Вольтарен 75 мг/3 мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Вольтарен ® (VOLTAREN ®)

действующее вещество: диклофенак натрия; 3 мл раствора содержат 75 мг диклофенака натрия (25 мг/мл); вспомогательные вещества: маннитол (Е 421), натрия метабисульфит (E 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, вода для инъекций, натрия гидроксид.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до слабо-желтого цвета.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Вольтарен ® – нестероидный препарат с выраженными обезболивающими/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Простагландины играют ведущую роль в возникновении воспаления, боли и жара. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. Если препарат применяют одновременно с опиоидами для снятия послеоперационной боли, Вольтарен ® существенно уменьшает потребность в опиоидах.

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путём внутримышечной инъекции средняя максимальная концентрация в плазме, составляющая 2,5 мкг/мл, достигается примерно через 20 мин. В случае если 75 мг диклофенака вводят путём внутривенной инфузии в течение 2 часов, средняя максимальная концентрация в плазме составляет примерно 1,9 мкг/мл. Более короткое время инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональному показателю инфузии после 3−4 часов. После внутримышечной инъекции или приёма желудочно-резистентных таблеток либо применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального введения примерно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект «первого прохождения»). Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения. Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит. Распределение. 99,7 % диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Кажущийся объём распределения по расчётам составляет 0,12−0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация устанавливается через 2−4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через два часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остаётся более высокой в течение периода до 12 часов. Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающее в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сутки. Метаболизм. Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов фармакологически активны, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака. Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме составляет 1−2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы – 1−3 часа. Один метаболит, 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак, имеет гораздо более длительный период полувыведения, однако фактически неактивен. Примерно 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде метаболитов. Менее 1 % выводится в виде неизменённого вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с фекалиями. Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме демонстрирует линейную зависимость от дозы. Специальные группы пациентов. Пожилые пациенты. Никакой разницы в зависимости от возраста больного в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, за исключением того, что у пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации в плазме, чем это наблюдалось у молодых здоровых добровольцев. Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования нельзя ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии примерно в 4 раз выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью. Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени. Клинические характеристики.

При внутримышечном введении препарат предназначен для лечения: • воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма; • острых приступов подагры; • почечной и желчной колик; • боли и отёка после травм и операций; • тяжёлых приступов мигрени. Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата. • Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). • Активная форма пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки/кровотечения или рецидивирующая пептическая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения). • III триместр беременности. • Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отёка, крапивницы или острого ринита/назальных полипов, или симптомов, похожих на аллергические. • Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит). • Печеночная недостаточность. • Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м 2). • Сердечная недостаточность (NYHA II–IV). • Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвёртываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений. • Лечение послеоперационной боли при аорто-коронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения). • Ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенесённый инфаркт миокарда. • Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенёсших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак. • Заболевания периферических артерий. В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям. Только для внутривенного применения. • Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина). • Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтверждённое или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе. • Операции, связанные с высоким риском кровотечения. • Бронхиальная астма в анамнезе. • Умеренное или тяжёлое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови > 160 мкмоль/л). • Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении препарата Вольтарен® раствор для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака. Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке. Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови. Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного действия. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно больные пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, учитывая повышение риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»). Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровней калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще (см. раздел «Особенности применения»). Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать меры предосторожности, поскольку сопутствующее введение может повысить риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендовано тщательное наблюдение за состоянием таких пациентов. Другие НПВП и кортикостероиды. Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов (см. раздел «Особенности применения»). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее введение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»). Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического действия после введения диклофенака, требующие изменения дозирования антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек. Метотрексат. При введении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часов до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВП, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса вследствие влияния на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, не получающих циклоспорин или такролимус. Антибактериальные хинолины. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП. Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина. Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина. Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови. Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект. Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например с вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака. Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Общие Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), независимо от селективности к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупреждающих симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата Вольтарен ® с системными НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за возможности развития дополнительных побочных эффектов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Нежелательные эффекты можно минимизировать путём применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов. Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. Ввиду отсутствия сопоставимых данных клинических исследований по длительному лечению максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значимыми факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует вводить наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения. Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отёками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к повышенному риску развития гиповолемии. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьёзной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак. Последствия, как правило, более серьёзны у пациентов пожилого возраста. Следует быть осторожными при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для людей пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом Вольтарен ® , его применение следует прекратить. Как и другие НПВС, Вольтарен ® благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции. Метабисульфит натрия в растворе для инъекций также может привести к отдельным тяжёлым реакциям гиперчувствительности. Влияние на пищеварительную систему При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьёзные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить. Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации (см. раздел «Побочные реакции»). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении дозы НПВС, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в пищеварительном тракте). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной несостоятельности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен® после операции на желудочно-кишечном тракте. Влияние на печень Необходим тщательный медицинский надзор, если Вольтарен ® назначают пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться (см. раздел «Побочные реакции»). Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или более печёночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями в пределах нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных повышений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышенный уровень печёночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5 % случаев в вышеупомянутых клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов, как правило, обратима после прекращения применения препарата. У пациентов, получающих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если Вольтарен ® применяют пациентам с печёночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа. Влияние на почки Ввиду важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1−10 %) приводит к отёкам и артериальной гипертензии. Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отёке, особое внимание следует уделять больным с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например до или после серьёзного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях в качестве меры предосторожности при применении препарата Вольтарен ® рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению. Влияние на кожу В связи с применением НПВС, в том числе препарата Вольтарен ® , очень редко были зарегистрированы серьёзные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после неосторожного подкожного введения). При применении Вольтарена ® следует соблюдать соответствующий выбор иглы и технику инъекций (см. раздел «Несовместимость»). Очевидно, наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев – в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен ® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности. Аллергические реакции Как и при применении других НПВС, редко без предшествующего контакта с диклофенаком также могут возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции. Сообщалось о случаях синдрома Коуниса у пациентов, получавших НПВП. Синдром Коуниса включает сердечно-сосудистые симптомы вследствие аллергической реакции или реакции гиперчувствительности, включая сужение коронарных артерий, и потенциально может привести к инфаркту миокарда. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита. - Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты Назначать диклофенак пациентам со значимыми факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Лечение НПВС, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может быть связано с несколько повышенным риском серьёзных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт). Лечение препаратом Вольтарен ® , как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Вольтарен ® следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение длится более 4 недель. С осторожностью применять пациентам старше 65 лет. Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием назначать диклофенак не рекомендуется, при необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением). Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьёзных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупреждающих симптомов. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу. Влияние на гематологические показатели При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг анализа крови. Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями. Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе) У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отёком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к больным с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей. Особая осторожность рекомендуется при парентеральном применении препарата Вольтарен ® пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться. Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. Фертильность у женщин Применение препарата Вольтарен ® может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, стремящимся забеременеть. Для женщин, которые могут испытывать трудности с зачатием или которые проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Вольтарен ® .

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков повысился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Было показано, что у животных применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и гибели эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен® применяет женщина, которая стремится забеременеть, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно более низкой, а продолжительность лечения – как можно более короткой.

Олигогидрамнион / нарушение функции почек у новорожденных / сужение артериального протока

Применение НПВП с 20-й недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях – нарушение функции почек у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда проходит после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития лёгких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях нарушение функции почек у новорожденных требовало проведения инвазивных процедур, таких как обменное переливание крови или диализ. Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое в большинстве случаев исчезает после прекращения лечения. Если лечение препаратом Вольтарен® длится более 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодных вод и сердца плода. В случае возникновения олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен® и провести соответствующее лечение согласно клинической практике.

Третий триместр

В течение третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен® противопоказано. Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

· подвергать плод следующим рискам: o кардиопульмональная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и лёгочной гипертензией); o нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;

· подвергать мать и ребёнка следующим рискам: o возможное удлинение времени кровотечения – эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; o ингибирование сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Период грудного вскармливания

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, Вольтарен® не следует применять во время грудного вскармливания. Если лечение считается необходимым, ребёнка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Вольтарен® может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с зачатием, или те, кто проходил обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата Вольтарен®. На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом Вольтарен ® наблюдаются нарушения зрения, головокружение, головокружение (вертиго), сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение наиболее короткого времени, необходимого для контроля симптомов. Взрослые Препарат Вольтарен ® , раствор для инъекций, не применяют более чем 2 дня. В случае необходимости лечения можно продолжить гастрорезистентными таблетками или суппозиториями Вольтарен ® . Внутримышечная инъекция С целью предотвращения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие инструкции. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц, гипостезии и медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау). Доза обычно составляет 75 мг (одна ампула) в сутки, которую вводят путём глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжёлых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Вольтарен ® (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия. В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с первоначальным применением одной ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 75 мг в тот же самый день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 150 мг в первый день. Нет доступных данных о применении препарата Вольтарен ® для лечения приступов мигрени более одного дня. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде разделённых доз, введённых в форме суппозиториев). Внутривенные инфузии Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Вольтарен ® следует разводить в 100−500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Оба раствора сначала нужно буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Использовать можно только прозрачные растворы. Если в растворе есть кристаллы или осадок, его применять нельзя. Вольтарен ® , раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции. Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата Вольтарен ® , раствора для инъекций: - для лечения умеренной и тяжёлой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; в случае необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки; - для профилактики послеоперационной боли через 15 мин – 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25−50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию примерно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше) Для пациентов пожилого возраста коррекция начальной дозы, как правило, не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. раздел «Особенности применения»). Педиатрическая популяция (моложе 18 лет). Вольтарен ® в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам. Подтверждённое сердечно-сосудистое заболевание или серьёзные сердечно-сосудистые факторы риска Лечение препаратом Вольтарен ® в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить препаратом Вольтарен ® только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель (см. раздел «Особенности применения»). Почечная недостаточность Вольтарен ® противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 ; см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы дать невозможно. Вольтарен ® следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»). Печёночная недостаточность Вольтарен ® противопоказан пациентам с печёночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы дать невозможно. Вольтарен ® следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени от лёгкой до умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Вольтарен® в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Лечение. Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит главным образом из поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Особые мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП, включая диклофенак, вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/100, <1/1000); редко (≥ 1000, <1/10000); очень редко (< 10000), частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным). Нижеперечисленные нежелательные эффекты включают такие, которые связаны с введением препарата Вольтарен® в условиях краткосрочного и долгосрочного применения. Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции. Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз. Со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица). Психические расстройства: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства. Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусовых ощущений, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание. Со стороны органов зрения: очень редко – нарушение зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва. Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – вертиго; очень редко – звон в ушах, нарушение слуха. Со стороны сердца: нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, частота неизвестна – синдром Коуниса; *Частота отражает данные долгосрочного лечения высокими дозами (150 мг/сутки). Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит. Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит. Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без, гастроинтестинальным стенозом или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит. Гепатобилиарные расстройства: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожные высыпания; редко – крапивница; очень редко – буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха, зуд. Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз. Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция. Метаанализ данных клинических исследований и фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, в частности при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении (см. раздел «Особенности применения»). Зрительные нарушения. Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения, затемнение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию зрительных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин. Побочные реакции, полученные в постмаркетинговый период (частота неизвестна): Реакции в месте введения: медикаментозная эмболия кожи (синдром Николау).

2 лет. Приготовленные растворы для инфузии подлежат немедленному использованию.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C. Хранить в месте, недоступном для детей.

Несовместимость. Как правило, Вольтарен® раствор для инъекций нельзя смешивать с другими растворами для инъекций. Растворы натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % для инфузий без бикарбоната натрия в качестве добавки имеют риск пересыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие растворы для инфузии, кроме рекомендованных.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в картонной коробке.

За рецептом

Лек Фармасьютикалс д.д./Lek Pharmaceuticals d.d.

Веровшкова 57, 1526 Любляна, Словения/Verovskova 57, 1526 Ljubljana, Slovenia.