Варфарин-ФС 3 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ВАРФАРИН-ФС (WARFARIN-PS)

действующее вещество: варфарина натрия клатрат; 1 таблетка содержит варфарина натрия клатрата в пересчете на 2,5 мг варфарина натрия или 3 мг варфарина натрия; вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, индигокармин (Е 132), магния стеарат.

Таблетки. Основные физико-химические свойства: таблетки по 2,5 мг: таблетки голубого цвета с вкраплениями, с плоской поверхностью, круглой формы с фаской, с насечкой в виде креста с одной стороны; таблетки по 3 мг: таблетки голубого цвета с вкраплениями, с двояковыпуклой поверхностью, круглой формы, с риской с одной стороны.

Антитромботические средства. Антагонисты витамина K. Код АТХ В01А А03.

Варфарин, или 4-гидроксикумарин, — антикоагулянт, который блокирует зависимый от витамина K синтез факторов свёртывания крови. Среди изомеров S-варфарин примерно в 5 раз сильнее R-варфарина. Эффективность варфарина основана на способности блокировать действие витамина K на синтез факторов свёртывания крови II, VII, IX и X. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свёртывания на 30–50 % и снижает также их биологическую активность. Полный эффект наступает на 2–7-й день (в течение этого времени факторы свёртывания, уже циркулирующие в крови, выводятся из организма). В исследованиях вариация гена VKORC1, кодирующего эпоксидредуктазный комплекс витамина K (мишень варфарина), показала повышенную чувствительность к варфарину. Сообщалось о разнице примерно в два раза между самой высокой и самой низкой средней дозой для различных групп гаплотипов. Представители европейской расы относительно равномерно распределены между группами, в то время как азиаты в основном имеют гены, требующие снижения дозы. Генотипирование может быть целесообразным при лечении особо чувствительных пациентов, для которых очень важно избегать чрезмерного антикоагулянтного эффекта.

Абсорбция. После перорального применения биодоступность варфарина выше 90 % и максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,2 часа. Одновременное употребление пищи замедляет всасывание, но не уменьшает абсорбцию количественно, за счёт наличия энтерогепатической циркуляции. Распределение. Варфарин практически полностью связывается с сывороточным альбумином, свободная фракция варьирует от 0,5 % до 3 %. Объём распределения составляет примерно 0,14 л/кг. Варфарин проникает через плаценту, но не проникает в грудное молоко. Метаболизм и элиминация. Варфарин метаболизируется в печени с помощью катализа CYP2C9 (S-варфарин), CYP1A2 и CYP3A (R-варфарин) — он превращается в неактивные метаболиты, которые выводятся с мочой. Период полувыведения S-варфарина составляет 18–35 часов, а R-варфарина — от 20 до 70 часов. Генотип CYP2C9: основным катализатором метаболизма для S-(варфарина) является фермент CYP2C9, который характеризуется генетическим полиморфизмом. Аллели *1, *2 и *3 являются наиболее распространёнными у представителей европейской расы. Аллель *1 обеспечивает «нормальную» активность фермента. Аллели *2 и *3 обеспечивают сниженную активность фермента и, таким образом, снижается клиренс (и увеличивается время полувыведения) варфарина. Наиболее выраженное снижение клиренса достигается у больных с двумя аллелями *3. Среди представителей европейской расы этот генотип распространён у 0,5 % населения. Метаанализ показал, что средняя суточная доза варфарина была на 20 % ниже у пациентов с аллелями CYP2C9*2 и на 34 % ниже у пациентов с аллелями CYP2C9*3. Для пациентов с двумя такими генами (гомозиготность) следует уменьшить дозу на 36 % (CYP2C9*2) или на 78 % (CYP2C9*3). Может потребоваться больше времени, чтобы достичь стационарного состояния и терапевтического эффекта варфарина. Генотипирование может быть целесообразным при лечении особенно чувствительных пациентов, для которых очень важно избежать чрезмерного эффекта антикоагулянта. Клинические характеристики.

Для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Для вторичной профилактики инфаркта миокарда и профилактики тромбоэмболических осложнений (церебральная эмболия или системная эмболия) после инфаркта миокарда. Для профилактики тромбоэмболических осложнений (церебральная эмболия или системная эмболия) у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца.

Повышенная чувствительность к варфарину или к любым вспомогательным компонентам лекарственного средства, склонность к кровотечениям (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов), острое кровотечение; для предотвращения развития тяжелых кровотечений не применять в течение 72 часов после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 часов в послеродовом периоде; беременность; тяжелая почечная и печеночная недостаточность и цирроз печени; нелеченая или неконтролируемая артериальная гипертензия; недавно перенесенный внутричерепной инсульт; состояние здоровья, обусловливающее внутричерепное кровоизлияние, например аневризма мозговых артерий, аневризма аорты; склонность к падению; люмбальная пункция; операции на центральной нервной системе или операции на глазах; желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения; дивертикулез; злокачественные опухоли; варикозное расширение вен пищевода; инфекционный эндокардит или перикардит (в том числе экссудативный), деменция, психозы, алкоголизм и другие ситуации, когда комплаентность может быть недостаточной и терапию антикоагулянтами невозможно проводить достаточно безопасно.

Варфарин имеет небольшой терапевтический индекс, другие лекарственные средства могут влиять на действие варфарина. Перед началом лечения, при изменении дозировки или в случае окончания курса лечения обязательно необходимо проконсультироваться с врачом. Влияние других лекарственных средств обусловливается фармакодинамическими и/или фармакокинетическими свойствами. В печени варфарин метаболизируется при катализе CYP2C9 (S-варфарин) и CYP1A2 и CYP3A4 (R-варфарин). Варфарин взаимодействует со многими другими лекарственными препаратами. При совместном применении с антитромботическими или гемостатическими средствами могут усиливаться фармакологические эффекты варфарина, что повышает риск возникновения кровотечений. Стрептокиназа и алтеплаза противопоказаны пациентам, принимающим варфарин. При применении варфарина следует избегать приема ингибиторов тромбина, нефракционированных гепаринов и их производных, гепаринов с низкой молекулярной массой, фондапаринукса, ривароксабана, антагонистов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, простациклина, ингибиторов обратного захвата серотонина, эрлотиниба, метилфенидата, пероральных контрацептивов. Если это невозможно, указанные лекарственные средства следует применять осторожно с усиленным клиническим и лабораторным контролем. Всасывание и энтерогепатическая циркуляция варфарина могут изменяться под влиянием некоторых лекарственных препаратов, например холестирамина. Возможно как усиление (противоэпилептические или противотуберкулезные препараты), так и подавление (амиодарон или метронидазол) эффекта варфарина. В некоторых случаях прекращение индукции или ингибирования печеночных ферментов может также изменить баланс терапии варфарином. Некоторые лекарственные препараты могут вытеснять варфарин из соединений с белками плазмы крови, что увеличивает свободную фракцию и, как следствие, метаболизм и выведение варфарина усиливаются, приводя к снижению эффекта (кроме пациентов с заболеваниями печени). Фармакодинамическое взаимодействие наблюдается при одновременном приеме с препаратами, влияющими на тромбоциты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, тирофибан, пероральные антикоагулянты прямого действия, такие как дабигатран и апиксабан, и нестероидные противовоспалительные препараты). Первичный и вторичный гемостаз может приводить к склонности пациента к сильным кровотечениям. Пенициллины в больших дозах оказывают такое же действие. Анаболические стероиды, азапропазон, эритромицин и некоторые цефалоспорины непосредственно снижают уровень витамин-K-зависимого синтеза факторов свертывания и усиливают эффект варфарина. Прием витамина K с пищей уменьшает эффект варфарина. Уменьшение абсорбции витамина K, обусловленное, например, диареей, может потенцировать действие варфарина. Пациенты, получающие недостаточное количество пищевых продуктов с содержанием витамина K, зависят от витамина K 2, продуцируемого кишечной микрофлорой. У таких пациентов большинство антибиотиков может уменьшить способность кишечной микрофлоры вырабатывать витамин K 2, что приводит к усилению эффекта варфарина. При алкоголизме с сопутствующими поражениями печени усиливается действие варфарина. Хинин, содержащийся в напитке тоник, также может усиливать эффект варфарина. Лактулоза может потенцировать эффект варфарина при длительном применении. Ингибиторы протеазы (например ритонавир, лопинавир) могут изменять концентрацию варфарина в плазме крови. При их совместном применении с варфарином следует осуществлять мониторинг уровня МНО (международное нормализованное отношение). Антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата норадреналина (например венлафаксин, дулоксетин) и серотонина (например флуоксетин, сертралин) повышают риск кровотечения при одновременном применении с варфарином. Следует избегать одновременного применения с клюквенным соком и другими продуктами, содержащими клюкву, поскольку они значительно усиливают эффект варфарина. При необходимости временного обезболивания пациентам, получающим варфарин, рекомендуется назначать парацетамол или опиаты. Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины. Лекарственные препараты, изменяющие эффект варфарина Усиление действия варфарина отмечается при его совместном применении с такими препаратами: аллопуринол, амиодарон, амоксициллин, аргатробан, ацетилсалициловая кислота, азапропазон, азитромицин, витамин А, безафибрат, декстropропоксифен, дигоксин, дисульфирам, доксициклин, эритромицин, этопозид, витамин Е, фенофибрат, фенилбутазон, фепразон, флуконазол, фторурацил, флутамид, флувастатин, флуvoxамин, гатифлоксацин, гемфиброзил, грепафлоксацин, ифосфамид, противогриппозная вакцина, альфа- и бета-интерферон, изониазид, итраконазол, капецитабин, карбоксиуридин, цефамандол, цефалексин, цефметазол, цефменоксим, цефоперазон, цефуроксим, кетоконазол, хинидин, хинин, кларитромицин, клиндамицин, клофибрат, хлоралгидрат, кодеин, латамоксеф, лефлуномид, лепирудин, левофлоксацин, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (также гель оральный), моксалактам, моксифлоксацин, налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, оксифенбутазон, циметидин, ингибиторы протонной помпы (например омепразол), парацетамол (эффект очевиден после 1–2 недель постоянного приема), прогуанил, пропафенон, пропранолол, рофекоксиб, рокситромицин, целекоксиб, циметидин, симвастатин, ципрофлоксацин, сульфафеназол, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфинпиразон, сульфофенур, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические или андрогенные), циклофосфамид, тамоксифен, тегафур, тетрациклин, толметин, трамадол, ингибиторы EGFR (например гефитиниб), моноклональные антитела (например трастузумаб), троглитазон, зафирлукаст, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (такие как ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, индометацин и пироксикам), (декстро)тироксин, вальпроат. Сообщалось о повышении уровней МНО (международное нормализованное отношение) при одновременном применении с носкапином или хондроитина сульфатом. Сообщалось о повышении уровня МНО у пациентов, принимавших глюкозамин и пероральные антагонисты витамина K. Поэтому пациенты, принимающие пероральные антагонисты витамина K, должны находиться под тщательным наблюдением перед началом лечения и в случае прекращения терапии глюкозамином. Одновременное применение мелатонина и варфарина может привести к увеличению антикоагуляции, поэтому рекомендуется мониторинг МНО. Может потребоваться уменьшение дозы варфарина. Снижение эффекта варфарина отмечается при его совместном применении с такими препаратами: азатиоприн, барбитураты, апрепитант, бозентан, витамин С, диклоксациллин, дизопирамид, фенобарбитал, гризеофульвин, карбамазепин, клоксациллин, хлорталидон, хлордиазепоксид, меркаптопурин, месалазин, митотан, нафциллин, невирапин, примидон, рифампицин, циклоспорин, спиронолактон, тразодон. Препараты растительного происхождения также могут усиливать эффект варфарина, например: экстракт гинкго двулопастного (Ginkgo biloba), экстракт чеснока (Allium sativum), препараты дудника китайского (Angelica sinensis, содержит кумарины), экстракт папайи (Carica papaya), экстракт шалфея многокорневого (Salvia miltiorrhiza) — или снижать, например: женьшень (Panax spp.), экстракт зверобоя обыкновенного (Hypericum perforatum). Зверобой индуцирует ферменты, метаболизирующие лекарственные препараты. Поэтому препараты растительного происхождения, содержащие зверобой, не рекомендуется принимать одновременно с варфарином. Эффект может длиться в течение 2 недель после прекращения приема препаратов растительного происхождения. Если пациент уже принимает экстракт зверобоя, необходимо определить МНО и прекратить применение экстракта зверобоя. Поскольку МНО может повыситься в случае прекращения приема экстракта зверобоя, этот показатель следует тщательно контролировать. Может возникнуть необходимость в корректировке дозы варфарина. Во время терапии варфарином уровень потребления витамина K с пищей должен оставаться неизменным. Больше всего витамина K содержится в зеленых овощах и зелени, таких как: листья чая (но не заваренный чай), зелень щирицы, авокадо, цикорий салатный, горох, чайот, капуста кочанная, зеленый лук, плоды киви, кориандр, кожура огурца (но не огурец без кожуры), капуста листовая, салат-латук, репа, листья мяты, оливковое масло, брокколи, петрушка, шпинат, фисташки, красные морские водоросли, лук, брюссельская капуста, масло рапса, листья горчицы, соевые бобы, соевое масло, водяной кресс. Курение может усилить выведение варфарина, поэтому курящим пациентам может потребоваться увеличение дозы варфарина. С другой стороны, прекращение курения может повышать эффект варфарина. Таким образом, пациенту, который после длительного курения бросает курить, необходим тщательный мониторинг МНО.

Кальцифилаксия — редкий синдром кальцификации сосудистой стенки с некрозом кожи, ассоциирующийся с высоким количеством летальных исходов. Это состояние наблюдается преимущественно у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, находящихся на диализе, или у пациентов с имеющимися факторами риска, такими как недостаточность протеина C и S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Зафиксированы также редкие случаи развития кальцифилаксии у пациентов, принимающих варфарин, без нарушений функции почек. При диагностировании кальцифилаксии необходимо начать надлежащее лечение и рассмотреть вопрос о прекращении применения варфарина. Нефропатия, связанная с антикоагулянтами. У пациентов с поврежденной целостностью клубочков или с заболеванием почек в анамнезе может возникнуть острое поражение почек, возможно, в связи с эпизодами чрезмерного антикоагулянтного действия и гематурией. Сообщалось о нескольких случаях поражения почек у пациентов, которые не имели заболевания почек в анамнезе. Пациентам с супратерапевтическим Международным нормализованным отношением (МНО) и гематурией (включая микроскопическую) рекомендуется тщательный мониторинг, включая оценку функции почек. Обязательным условием терапии препаратом Варфарин-ФС является строгое соблюдение приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть не способны соблюдать необходимый режим приема варфарина. Употребление большого количества алкоголя увеличивает опасность гипотромбинемии и развития кровотечений. Резистентность к варфарину возникает очень редко. В таком случае пациенту для достижения терапевтического эффекта требуется от 5 до 20 обычных доз варфарина. Если лечение варфарином недостаточно эффективно, более вероятными причинами могут быть: отсутствие приема препарата, взаимодействие с другими лекарственными препаратами или пищевыми продуктами, а также лабораторные ошибки. Если требуется быстрый антитромботический эффект, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина. Затем введение гепарина продолжать с одновременным приемом варфарина в течение 5–7 дней, пока МНО не будет сохраняться на целевом уровне в течение как минимум двух дней. Во время приема пероральных антикоагулянтов наиболее часто возникает такая побочная реакция, как кровотечение. Варфарин следует назначать с осторожностью пациентам, у которых существует риск возникновения серьезных кровотечений (например, при одновременном применении НПВП, после недавно перенесенного ишемического инсульта, бактериального эндокардита, желудочно-кишечного кровотечения). Наиболее вероятными факторами риска возникновения кровотечений являются высокий уровень антикоагуляции (МНО > 4,0); возраст от 65 лет; нестабильное МНО; недавно перенесенные желудочно-кишечное кровотечение, неконтролируемая артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, серьезные болезни сердца, склонность к падению, анемия, злокачественная опухоль, травма; почечная недостаточность; сопутствующий прием других лекарственных средств (например, НПВС). У всех пациентов, принимающих варфарин, следует регулярно определять МНО, что является крайне важным. Пациентам с повышенным риском возникновения кровотечений требуется более частое определение МНО, более тщательный подбор дозы для достижения желаемого МНО и меньшая продолжительность терапии. Следует проинформировать пациентов о мерах по минимизации риска возникновения кровотечения. Пациенты должны немедленно сообщать врачу о появлении кровотечения или его симптомов. Крайне важны определение МНО, консультация врача и снижение дозы или прекращение применения препарата. Если МНО высокое, следует снизить дозу или прекратить терапию варфарином. Иногда необходима реверсивная терапия антикоагулянтами. МНО необходимо определять в течение 2–3 дней, чтобы убедиться в его снижении. Другие антитромбоцитарные лекарственные средства следует применять с особой осторожностью из-за повышенного риска возникновения кровотечения. Кровотечение может свидетельствовать о передозировке варфарина. В случае неожиданного кровотечения во время приема терапевтических доз необходимо провести его исследование и контролировать МНО. Антикоагулянтная терапия сразу после перенесенного ишемического инсульта повышает риск вторичного кровоизлияния в мозг. Оправданным является перерыв в лечении после ишемического инсульта и у пациентов с долговременной терапией варфарином при фибрилляции предсердий, учитывая низкий риск ранней рецидивной эмболии. Лечение варфарином следует начинать заново через 2-14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и артериального давления. У пациентов с эмболическими инсультами лечение варфарином следует прекратить на 14 дней. Хирургические операции возможны в случаях с МНО < 2,5, если нет риска возникновения серьезного кровотечения. Перед хирургическими операциями, если существует риск серьезного кровотечения, прием варфарина необходимо прекратить за 3 дня до операции. При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии, например при угрожающей жизни тромбоэмболии, МНО необходимо снизить до < 2,5 и начать терапию гепарином. Если операция необходима и прием варфарина невозможно прекратить за 3 дня до операции, отмену антикоагулянтной терапии следует проводить с помощью низких доз витамина K. Возобновление терапии варфарином зависит от риска возникновения послеоперационного кровотечения. Прием варфарина не следует прекращать перед рутинными стоматологическими операциями, такими как удаление зуба. Лечение пациентов с пептической язвой желудка требует особой осторожности ввиду высокого риска возникновения кровотечения. Такие пациенты должны регулярно обследоваться и быть проинформированы о том, как распознать кровотечение, а в случае его возникновения — какие меры необходимо принять. У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи. У таких пациентов терапию необходимо начинать без нагрузочной дозы варфарина, даже если пациенту вводят гепарин. Пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина S также рекомендуется начинать терапию варфарином медленно. Вероятность кровотечений и геморрагических осложнений возрастает, если МНО поднимается значительно выше целевого терапевтического уровня. Если геморрагические осложнения возникают, когда МНО на целевом терапевтическом уровне, это, как правило, является признаком какого-либо другого состояния, и необходимо определить причину кровотечения. Чтобы предотвратить кумариновый некроз, пациентов с врожденным дефицитом антитромботического белка C или S сначала следует лечить гепарином. Последующая начальная насыщающая доза варфарина не должна превышать 5 мг в сутки. Применение гепарина следует продолжать 5–7 дней. Лечение пациентов пожилого возраста необходимо проводить с особой осторожностью. Следует убедиться в способности пациента соблюдать строгие правила во время приема препарата. Печеночный метаболизм, так же как и синтез факторов свертывания у лиц пожилого возраста снижается. Вследствие этого может легко возникнуть чрезмерный эффект варфарина. Многие лекарственные средства и продукты питания взаимодействуют с варфарином и влияют на протромбиновое время. Прием любых лекарственных средств, включая безрецептурные препараты, является основанием для усиления контроля МНО. Пациент должен информировать врача перед началом приема любых лекарственных средств, в т. ч. растительных лекарственных средств и витаминных препаратов. Многие условия и факторы, например: лихорадка, диарея, рвота, гипер-/гипотиреоз, сердечная недостаточность, нарушения всасывания и употребление очень малого или очень большого количества витамина K в связи с изменением диеты — могут повлиять на эффективность терапии варфарином. Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы применяемых препаратов без консультации с врачом. Гипертиреоз, лихорадка и декомпенсированная сердечная недостаточность могут усиливать эффект варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью эффект варфарина усиливается. При почечной недостаточности или нефротическом синдроме повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, что в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить к усилению или снижению эффекта варфарина. Во всех этих случаях следует осуществлять мониторинг клинического состояния пациента и уровня МНО. Такие факторы, как потеря массы тела, острое заболевание, прекращение курения, могут усиливать эффект варфарина и требовать изменения дозы варфарина в сторону уменьшения. Привести к уменьшению эффекта варфарина и требовать увеличения дозы могут: увеличение массы тела, диарея, рвота. Элиминация варфарина происходит медленнее у пациентов с определенным генетическим изменением фермента CYP2C9, метаболизирующего (S)-варфарин. Такие пациенты имеют риск чрезмерного кровотечения, если они получают высокую начальную дозу, и должны принимать только низкую поддерживающую дозу. Кроме того, требуется больше времени, чтобы достичь нового терапевтического уровня после коррекции дозы. Пациенты с генетической вариацией фермента VKOR также могут нуждаться в более низких дозах из-за повышенной чувствительности к варфарину. Препарат содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции применение Варфарина-ФС противопоказано.

Беременность. При применении препарата во время беременности варфарин может привести к врождённым порокам развития и гибели плода. Женщины детородного возраста должны применять эффективные методы контрацепции во время лечения. Варфарин проникает через плаценту. Терапия варфарином у беременных женщин может вызвать варфариновую эмбриопатию (назальная гипоплазия и хондродисплазия), если варфарин принимать в период органогенеза (с 6 по 12 неделю), и даже после этого он может быть причиной нарушений в развитии центральной нервной системы. Данные нарушения характеризуются полосатостью хряща на рентгеновских снимках (в частности, на позвоночнике и длинных трубчатых костях), маленькими пальцами рук и кистей, атрофией зрительного нерва, микроцефалией, олигофренией и задержкой роста, катарактой, что может привести к полной или частичной слепоте. Также может наступить гибель плода. Варфарин может вызвать кровотечения у плода, особенно в конце беременности и во время родов. Варфариновая эмбриопатия, как описано, встречается в 4-6% случаев, если варфарин применять в период беременности, и вероятность её возникновения повышается при приёме суточной дозы свыше 5 мг. Поэтому варфарин противопоказан в период беременности. Опасность приёма варфарина для плода следует тщательно оценивать в отношении риска для матери в случае неприменения варфарина. Антитромботическую терапию в период беременности следует проводить индивидуально под тщательным наблюдением соответствующих специалистов. Период грудного вскармливания. Варфарин не проникает в молоко, поэтому грудное вскармливание можно продолжать во время терапии варфарином.

Препарат не влияет на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Целевой уровень МНО для пероральной антикоагулянтной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца: МНО 2,5-3,5. Другие показания: МНО 2,0-3,0. Взрослые: пациентам с нормальной массой тела и спонтанным МНО ниже 1,2 назначать 10 мг варфарина в течение следующих трех дней. Затем дозу рассчитать по приведенной ниже таблице в соответствии с МНО на четвертый день. При амбулаторном лечении и в случае наследственной недостаточности протеина С или S рекомендованная начальная доза составляет 5 мг варфарина в течение следующих трех дней. Затем дозу рассчитывать по приведенной ниже таблице в соответствии с МНО на четвертый день. У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина С в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи. У таких пациентов применение препарата необходимо начинать без нагрузочной дозы варфарина, даже если пациенту вводят гепарин. В случае развития некроза кожи следует прекратить применение варфарина. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным МНО выше 1,2 или тех, которые имеют сопутствующие заболевания или получают любые лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендованная начальная доза составляет 5 мг варфарина в течение двух следующих дней. Затем доза рассчитывается по приведенной ниже таблице в соответствии с измерениями МНО на третий день. Таблица 1 День МНО Доза Варфарина-ФС (мг/сутки) 1 – 10 (5,0) 2 – 10 (5,0) 3 < 2,0 10 (5,0) от 2,0 до 2,4 5,0 от 2,5 до 2,9 3,0 от 3,0 до 3,4 2,5 от 3,5 до 4,0 1,5 > 4,0 пропустить один день приема 4-6 < 1,4 10,0 от 1,4 до 1,9 7,5 от 2,0 до 2,4 5,0 от 2,5 до 2,9 4,5 от 3,0 до 3,9 3,0 от 4,0 до 4,5 пропустить один день приема, затем 1,5 > 4,5 пропустить два дня приема, затем 1,5 7 Недельная доза Варфарина-ФС: от 1,1 до 1,4 повышается на 20 % от 1,5 до 1,9 повышается на 10 % от 2,0 до 3,0 доза сохраняется от 3,1 до 4,5 снижается на 10 % > 4,5 пропустить прием, пока МНО не станет < 4,5, затем продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20 %. Измерение МНО проводить ежедневно, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5–6-й день лечения. Затем измерение МНО проводить еженедельно, достигая 4-недельного интервала. При больших отклонениях в уровне МНО или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина K, интервалы измерений могут быть менее 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимавшихся лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО. При длительной терапии коррекция проводится к недельной дозе варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует коррекции, то следующее измерение МНО следует проводить через 1 или 2 недели после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов. Плановые операции: до-, во время и после операционную антикоагулянтную терапию проводить так, как указано ниже. Определить МНО за неделю до запланированной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводить низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекратить: – за 5 дней до операции, если МНО > 4,0; – за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0; – за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0. Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина K 1 перорально или внутривенно, если МНО > 1,8. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим возобновлением приема варфарина. Продолжить прием варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после небольших операций и днем, когда пациент начинает получать энтеральное питание после больших операций.

Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведённой ниже таблицей 2. Таблица 2 День 1-й, если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3 начальная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела Дни с 2-го по 4-й, если значение МНО : Поддерживающая доза: от 1,1 до 1,3 повторить начальную дозу от 1,4 до 1,9 50 % от начальной дозы от 2,0 до 3,0 50 % от начальной дозы от 3,1 до 3,5 25 % от начальной дозы > 3,5 прекратить приём препарата до достижения МНО < 3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50 % от предыдущей дозы Поддерживающая терапия, если значение МНО : Меры (недельная доза) от 1,1 до 1,4 повысить дозу на 20 % от 1,5 до 1, 9 повысить дозу на 10 % от 2,0 до 3,0 без изменений от 3,1 до 3,5 уменьшить дозу на 10 % > 3,5 прекратить приём препарата до достижения МНО < 3,5, затем возобновить лечение дозой на 20 % меньшей предыдущей Печёночная недостаточность: эффект варфарина усиливается при умеренной печёночной недостаточности. Клинический статус пациента и МНО следует тщательно контролировать. Варфарин противопоказан пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью. Почечная недостаточность: уровень свободного варфарина в плазме крови может быть повышен при почечной недостаточности и нефротическом синдроме (в зависимости от других основных условий, это приводит к повышению или снижению эффекта). Клинический статус пациента и МНО следует тщательно контролировать. Пациенты с генетическим изменением фермента: существенное отклонение ответа МНО может быть связано с генетическими факторами, в частности с генетически обусловленным снижением активности фермента CYP2C9 и повышенной чувствительностью к ферменту VKOR (фармакологическая мишень варфарина). У пациентов с аллелями CYP2C9*2 или CYP2C9*3 снижается метаболизм (S)-варфарина, и поэтому может потребоваться применение более низких начальных и поддерживающих доз.

Повышенный уровень МНО является основным показателем передозировки варфарина, вследствие чего увеличивается риск возникновения кровотечений. Повышение уровня МНО коррелирует с периодом полураспада фактора свертывания крови VII. Повышенный уровень МНО проявляется в течение 24 часов и достигает максимального значения в течение 36-72 часов после приема препарата. Клинические проявления наступают через несколько дней или недель после приема препарата и характеризуются носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, бледностью, гематомами вокруг суставов и ягодиц, наличием крови в моче и кале. Другими симптомами могут быть боль в спине, кровоточивость губ, кровоточивость слизистых оболочек, боль в животе, рвота и петехии. В дальнейшем может возникать центральный паралич вследствие кровотечений, обильные кровотечения и летальный исход. Лечение. В случаях постепенной передозировки достаточно прекратить лечение. При острой передозировке не рекомендуется опорожнение желудка из-за опасности кровотечения, для предотвращения всасывания и энтерогепатической циркуляции варфарина целесообразно назначить активированный уголь. В случае назначения активированного угля витамин K, который может понадобиться позже, следует вводить парентерально (внутривенно). В случае кровотечения действие варфарина может быть прекращено введением витамина K, концентрата фактора свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны в будущем, следует избегать больших доз витамина K, превышающих 10 мг, поскольку пациенты становятся резистентными к варфарину в течение двух недель. При терапии передозировки принимать следующие меры: При отсутствии клинически значимого кровотечения МНО Рекомендации <5,0 Пропустить следующую дозу варфарина и возобновить терапию более низкой дозой при достижении целевого уровня МНО. 5,0-9,0 Пропустить 1-2 дозы варфарина и возобновить терапию более низкой дозой при достижении целевого уровня МНО или пропустить 1 дозу варфарина и назначить витамин K 2,5 мг перорально. >9,0 Прекратить прием варфарина, назначить витамин K от 3 мг до 5 мг перорально. Показана быстрая отмена (например, перед операцией) МНО Рекомендации 5,0-9,0 и операция плановая Прекратить прием варфарина и назначить витамин K от 2 мг до 4 мг перорально. Примерно за 24 часа перед операцией можно дать дополнительную дозу от 1 мг до 2 мг перорально. Показана очень быстрая отмена МНО Рекомендации Сильное кровотечение или сильная передозировка (напр. МНО >20,0) Назначить витамин K в дозе 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Также в зависимости от срочности ситуации показаны свежезамороженная плазма или концентрат протромбинового комплекса. При необходимости можно повторить введение витамина K каждые 12 часов.

Нежелательные эффекты по частоте возникновения классифицируют по следующим категориям: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и <1/100), редко (≥ 1/10000 и < 1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна. Со стороны крови и лимфатической системы: часто — кровотечения; нечасто — анемия; редко — кумариновый некроз, синдром пурпурных пальцев, эозинофилия; очень редко — васкулит. Со стороны метаболизма и питания: частота неизвестна — кальцифилаксия. Со стороны пищеварительного тракта: часто — рвота, абдоминальная боль, тошнота, диарея. Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: очень редко — кальцификация трахеи. Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — повышение уровня печеночных ферментов, холестатический гепатит, желтуха. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — некроз кожи, обратимая алопеция, сыпь, крапивница. Со стороны почек и мочеполовой системы: очень редко — нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз, приапизм; частота неизвестна — антикоагулянтная нефропатия (см. раздел «Особенности применения»). Со стороны сосудистой системы: частота неизвестна — холестериновая эмболия. Общие нарушения и реакции в месте введения: очень редко — аллергические реакции (обычно сыпь), зуд. В постмаркетинговом периоде при применении варфарина наблюдались следующие побочные реакции: снижение гематокрита; лихорадка, панкреатит, пурпура, субдуральная гематома, гемоторакс, кровотечение из носа, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение из прямой кишки, рвота кровью, мелена, эритематозный отек кожи, приводящий к экхимозу, инфаркту и некрозу кожи, гематурия. Наиболее частыми проявлениями побочных реакций варфарина являются кровоизлияния и кровотечения, в частности: кровотечение из носа, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, появление синяков, вагинальные кровотечения, кровоизлияние в конъюнктиву глаза, желудочно-кишечные кровотечения, длительные и обильные кровотечения после оперативных вмешательств и после травм. Кровотечения могут иметь серьезный характер и привести к летальному исходу, госпитализации, переливанию крови пациентам, находившимся на длительном антикоагуляционном лечении. На риск развития кровотечений при лечении варфарином влияют следующие факторы: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений, коморбидные расстройства, мерцательная аритмия, а также пациенты с полиморфизмом гена CYP2C9. Наиболее частый фактор риска возникновения внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, это означает наличие других сопутствующих условий, которые необходимо исследовать. Острое повреждение почек. После перорального применения антикоагулянтов может возникнуть острое повреждение почек. Сообщалось о случаях острого повреждения почек после применения варфарина, когда отмечались гематурия и/или сверхтерапевтическое значение МНО, а биопсия почек показала многочисленные эритроцитарные слепки в почечных канальцах. Кумариновый некроз — редкое осложнение при терапии варфарином. Некроз обычно начинается с припухлости кожи нижних конечностей или ягодиц, которая темнеет, но может появляться и в других местах. Позднее такие поражения становятся некротическими. 90 % таких пациентов — женщины. Поражения наблюдаются с 3-го по 10-й день приема, этиология предполагает недостаточность антитромботического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этой причине прием варфарина следует начинать одновременно с введением гепарина в малых начальных дозах. Если возникает осложнение, то прием варфарина следует прекратить и продолжать введение гепарина до заживления или рубцевания поражений. Синдром пурпурных пальцев — редкое осложнение при приеме варфарина. Это характерно для пациентов-мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Предполагают, что варфарин вызывает геморрагии атеromатозных бляшек, которые приводят к микроэмболии. Могут возникать также симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, и такие поражения сопровождаются жгучей болью. Прием варфарина следует прекратить, поражения кожи обычно постепенно исчезают. Если пациент имеет генетический полиморфизм ферментов CYP2C9 и VKOR, увеличивающий чувствительность к варфарину, вероятность чрезмерного антикоагулянтного эффекта варфарина повышается. Это увеличивает риск развития геморрагических осложнений. У таких пациентов следует тщательно контролировать уровень гемоглобина и МНО.

3 лет.

Хранить в недоступном для детей месте, в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

По 10 таблеток в блистере; по 1, 3 или 10 блистеров в картонной пачке.

По рецепту

ООО «Фарма Старт».

Украина, 03124, г. Киев, бульвар Вацлава Гавела, 8. В случае возникновения побочных реакций или вопросов по безопасности и эффективности применения лекарственного средства просим обращаться в отдел фармаконадзора ООО «АСИНО УКРАИНА» по адресу: бульвар Вацлава Гавела, 8, г. Киев, 03124, тел/факс: +38 044 281 2333.