Ципраміл 20 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ЦИПРАМИЛ (CIPRAMIL ®)

Действующее вещество: циталопрам (citalopram); 1 таблетка содержит циталопрама гидробромида в пересчёте на циталопрам 20 мг; вспомогательные вещества: крахмал кукурузный; лактоза, моногидрат; повидон; глицерол (85 %); целлюлоза микрокристаллическая; натрия кроскармеллоза; магния стеарат; оболочка: гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Основные физико-химические свойства: овальные, с делительной риской, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, с тиснением «С» и «N» симметрично относительно риски.

Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ N06A B04.

Механизм действия

Ципрамил является мощным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ). Толерантность к блокаде обратного захвата 5-НТ не вызывается длительным лечением циталопрамом. Циталопрам является чрезвычайно селективным ингибитором обратного захвата серотонина, влияние на обратный захват норадреналина, допамина или γ-аминомасляной кислоты отсутствует или минимально. В отличие от многих трициклических антидепрессантов и некоторых СИОЗС, циталопрам не имеет или имеет очень низкое сродство с другими сериями рецепторов, включая серотониновые 5‑HT 1А -, 5‑HT 2 -рецепторы, дофаминовые D 1 - и D 2 -рецепторы, a 1 ‑, a 2 ‑, β‑адренергические рецепторы, гистаминовые H 1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. Основными метаболитами циталопрама являются все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), хотя соотношение их активности и селективности ниже, чем у циталопрама. Тем не менее селективность метаболитов выше, чем у многих новых СИОЗС. Метаболиты не способствуют общему антидепрессивному эффекту.

Пригнетение фазы сна с быстрым движением глаз (БДГ) считается признаком антидепрессантной активности. Как трициклические антидепрессанты, другие ИОЗСС и ИМАО, циталопрам подавляет фазу БДГ и усиливает глубокий медленноволновой сон. Хотя циталопрам не связывается с опиатными рецепторами, он усиливает антиноцицептивный эффект опиоидных анальгетиков. У человека циталопрам не изменяет когнитивную и психомоторную деятельность и не проявляет или проявляет минимальные седативные свойства, даже в комбинации с алкоголем. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭКГ у здоровых добровольцев изменение уровня QTc (коррекция Фридericia) от исходного уровня составило 7,5 (90% ‑ 5,9 ‑ 9,1) мсек при дозе 20 мг/сутки и 16,7 (90% ‑ 15,0 ‑ 18,4) мсек при дозе 60 мг/сутки.

Абсорбция

Абсорбция практически полная и не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3 часа после приёма. Биодоступность эсциталопрама составляет приблизительно 80 %.

Распределение

Очевидный объём распределения (V d ) β составляет приблизительно 12 – 17 л / кг. Связывание с белками – менее 80 % и с его основными метаболитами.

Биотрансформация

Циталопрам метаболизируется в активный деметилциталопрам, дидеметилциталопрам, циталопрам-N-оксид и неактивные дезаминированные производные пропионовой кислоты. Все активные метаболиты также являются ИОЗСС, хотя более слабыми, чем исходное соединение. Неизменённый циталопрам является основным соединением в плазме крови. Концентрации деметилциталопрама и дидеметилциталопрама, как правило, составляют 30 – 50 % и 5 – 10 % от концентрации циталопрама соответственно.

Биотрансформация циталопрама опосредована CYP2C19 (приблизительно 38%), CYP3A4 (приблизительно 31%) и CYP2D6 (приблизительно 31%).

Элиминация

Период полувыведения составляет около 1½ дня, а системный плазматический клиренс (Cl s ) циталопрама составляет приблизительно 0,3 ‑ 0,4 л/мин, а оральный плазматический клиренс (Cl oral ) – около 0,4 л/мин. Циталопрам выводится главным образом через печень (85%), а остальное (15%) почками; 12 ‑ 23% суточной дозы выводится с мочой в неизменённом виде. Печёночный (остаточный) клиренс составляет приблизительно 0,3 л/мин, а почечный клиренс – около 0,05 ‑ 0,08 л/мин.

Линейность

Кинетика линейна. Стабильная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 недели от начала лечения. Средняя концентрация 300 нмоль/л (165 – 405 нмоль/л) достигается при суточной дозе 40 мг.

Пациенты пожилого возраста (> 65 лет)

У пациентов пожилого возраста период полувыведения длится дольше (1,5 – 3,75 суток) из-за меньшей скорости метаболизма, а равновесные стабильные концентрации примерно в 2 раза выше по сравнению с таковыми у пациентов более молодого возраста после приёма той же дозы.

Снижение функции печени

У пациентов со сниженной функцией печени циталопрам элиминируется медленнее. Показатели периода полувыведения и равновесных стабильных концентраций примерно в 2 раза превышают такие же показатели при той же дозе у пациентов с нормальной функцией печени.

Снижение функции почек

У пациентов со сниженной функцией почек лёгкой или умеренной степени циталопрам элиминируется медленнее, без значительного влияния на фармакокинетику. Информация о лечении пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) на сегодняшний день отсутствует.

Полиморфизм

В исследованиях in vivo у людей со сниженной активностью фермента CYP2D6 не было выявлено значимых изменений концентрации циталопрама в плазме крови. У лиц со сниженной активностью фермента CYP2C19 наблюдали вдвое большую концентрацию циталопрама в плазме крови. Поэтому при выявлении медленных метаболизаторов CYP2C19 в качестве меры предосторожности рекомендуется, чтобы начальная доза не превышала 10 мг.

Клинические характеристики.

Лечение депрессий различной этиологии и различных видов, профилактика рецидивов. Лечение панических расстройств, с агорафобией или без нее. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любым вспомогательным веществам. Одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). В некоторых случаях отмечались симптомы, похожие на таковые при серотониновом синдроме. Циталопрам не следует применять пациентам, которые одновременно получают ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), в т. ч. селективный ингибитор МАО-В селегилин в суточной дозе, превышающей 10 мг/сутки. Противопоказано применять в первые две недели после прекращения применения необратимого ИМАО. После отмены обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, например моклобемида, циталопрам не следует назначать в течение времени, определенного в инструкции по применению обратимого ИМАО. Лечение ИМАО следует начинать не ранее чем через 7 дней после прекращения приема циталопрама. Циталопрам противопоказан к применению в сочетании с линезолидом, если нет средств для тщательного контроля артериального давления. Противопоказано применять в сочетании с пимозидом. Циталопрам противопоказан пациентам с установленным удлиненным интервалом QT или врожденным синдромом удлиненного QT. Циталопрам противопоказано применять с лекарственными препаратами, которые, как известно, удлиняют интервал QT.

Фармакодинамические взаимодействия

Известно о нескольких случаях серотонинового синдрома при применении циталопрама с моклобемидом и буспироном.

Противопоказанные комбинации

Одновременное применение циталопрама и ИМАО может вызвать тяжёлые нежелательные эффекты, в т.ч. серотониновый синдром. Случаи серьёзных и иногда летальных реакций наблюдались при применении СИОЗС в комбинации с ИМАО, в т.ч. с селегилином, линезолидом и моклобемидом, а также у пациентов, которые начали приём ИМАО вскоре после прекращения применения СИОЗС. Некоторые случаи представлены с признаками, напоминающими серотониновый синдром. Симптомы нежелательного взаимодействия между циталопрамом и ИМАО: гипертермия, ригидность, миоклонус, вегетативная неустойчивость с возможными стремительными изменениями жизненных признаков, изменения ментального статуса в виде спутанности сознания, раздражительности, чрезвычайной тревожности, прогрессирующие до делириозного и коматозного состояния.

Удлинение QT-интервала

Исследования фармакокинетики и фармакодинамики при применении циталопрама и других лекарственных средств, удлиняющих QT-интервал, не проводились. Нельзя исключить аддитивный эффект циталопрама и этих лекарственных средств. Поэтому одновременное применение циталопрама с лекарственными средствами, удлиняющими QT-интервал, например с антиаритмическими средствами класса IA и III, антипсихотическими средствами (производными фенотиазина, пимозидом, галоперидолом), трициклическими антидепрессантами, некоторыми антимикробными средствами (спарфлоксацином, моксифлоксацином, эритромицином, пентамидином, антималярийными средствами, преимущественно галофантрином), некоторыми антигистаминными средствами (астемизолом, мизоластином) и т.д., противопоказано.

Пимозид

Одновременное однократное введение 2 мг пимозида субъектам, которые получали рацемический циталопрам в дозировке 40 мг/сутки в течение 11 дней, приводило к повышению AUC и Cmax пимозида, хотя и не систематически на протяжении всего исследования. Одновременное применение пимозида и циталопрама приводило к увеличению интервала QTc в среднем примерно на 10 мсек. Ввиду взаимодействия циталопрама с низкими дозами пимозида одновременное применение противопоказано.

Комбинации, требующие осторожности

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию/гипомагниемию

Следует с осторожностью одновременно применять лекарственные средства, индуцирующие гипокалиемию/гипомагниемию, поскольку это может увеличивать риск возникновения злокачественных аритмий.

Селегилин (селективный ИМАО типа Б)

Исследование фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия при одновременном введении циталопрама (20 мг ежедневно) и селегилина (10 мг в сутки) (селективного ингибитора ИМАО) не выявило клинически значимых взаимодействий. Одновременное применение циталопрама и селегилина в суточной дозе более 10 мг противопоказано.

Серотонинергические лекарственные средства

Одновременное применение с серотонинергическими лекарственными средствами (например, опиоидами (включая трамадол) и триптанами (включая суматриптан и окситриптан) может привести к усилению эффекта, связанного с 5-гидрокситриптамином. Пока не будет доступна дополнительная информация, одновременное применение циталопрама и агонистов 5-гидрокситриптамина, таких как суматриптан и другие триптаны, не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Литий и триптофан

В рамках исследований совместного применения циталопрама с литием взаимодействий на уровне фармакодинамики не выявлено. Однако зафиксированы случаи усиления эффектов при применении СИОЗС с литием и триптофаном, поэтому комбинацию циталопрама с этими средствами следует применять с осторожностью. Обычный мониторинг уровней лития следует продолжать.

Зверобой

Возможны динамические взаимодействия между СИОЗС и растительными средствами, содержащими зверобой продырявленный, в результате чего увеличивается риск нежелательных эффектов. Фармакокинетические взаимодействия не исследовались.

Лекарственные средства, влияющие на свёртывание крови

Необходимо с осторожностью применять пациентам, получающим одновременно антикоагулянты, лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и тиклопидин, или другие препараты (например, атипичные антипсихотические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты), которые могут увеличить риск кровотечения.

ЭСТ (электросудорожная терапия)

Клинических исследований, устанавливающих риски или преимущества комбинированного применения ЭСТ и циталопрама, нет.

Алкоголь

Исследования не выявили нежелательных фармакодинамических взаимодействий циталопрама с алкоголем, но комбинация СИОЗС с алкоголем нежелательна.

Лекарственные средства, снижающие судорожный порог

СИОЗС могут снижать судорожный порог. Комбинацию с другими средствами, снижающими судорожный порог (например, с антидепрессантами (трициклическими, СИОЗС), нейролептиками (фенотиазинами, тиоксантенами и бутирофенонами), мефлохином, бупропионом и трамадолом), следует применять с осторожностью.

Нейролептики

Опыт применения циталопрама не выявил клинически значимых взаимодействий с нейролептиками. Однако, как и для других СИОЗС, нельзя исключить фармакодинамическое взаимодействие.

Фармакокинетические взаимодействия

Биотрансформация циталопрама в демети лциталопрам опосредуется системой цитохрома Р450: изоферментами CYP2C19 (примерно 38%), CYP3A4 (примерно 31%) и CYP2D6 (примерно 31%). То, что циталопрам метаболизируется более чем одним цитохромом, означает, что ингибирование его биотрансформации маловероятно, поэтому при одновременном применении с другими лекарственными средствами фармакокинетические взаимодействия маловероятны.

Приём пищи

Сообщений о влиянии приёма пищи на абсорбцию и другие фармакокинетические свойства циталопрама нет.

Влияние других средств на фармакокинетику циталопрама

Комбинация с кетоконазолом (сильным ингибитором CYP3A4) не изменяет фармакокинетику циталопрама. Исследование фармакокинетического взаимодействия лития и циталопрама не выявило никаких фармакокинетических взаимодействий.

Циметидин (сильный ингибитор CYP2D6, 3A4 и 1A2) вызывает умеренное повышение средних равновесных уровней циталопрама. При совместном применении циталопрама с циметидином рекомендуется осторожность, возможна коррекция дозы.

Одновременное применение эсциталопрама (активного энантиомера циталопрама) и омепразола (ингибитора CYP2C19) в дозировке 30 мг 1 раз в сутки приводило к незначительному увеличению концентрации циталопрама в плазме крови (примерно на 50%). Поэтому требуется осторожность при одновременном применении с ингибиторами CYP2C19 (например, омепразолом, эзомепразолом, флуконазолом, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) или циметидином. На основании мониторинга побочных реакций при сопутствующем лечении, при необходимости возможно уменьшение дозы циталопрама.

Влияние циталопрама на другие лекарственные средства

Метопролол

Эсциталопрам (активный энантиомер циталопрама) ингибирует фермент CYP2D6. Рекомендуется с осторожностью применять циталопрам с препаратами, которые метаболизируются в основном этим ферментом и имеют узкий терапевтический индекс. Это касается, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (для лечения сердечной недостаточности) и различных активных в отношении центральной нервной системы препаратов, которые метаболизируются преимущественно CYP2D6 (например, антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, или антипсихотические средства, такие как рисперидон, тиоридазин и галоперидол). Также может потребоваться коррекция дозы. Одновременное применение с метопрололом приводило к удвоению уровня метопролола в плазме, но не к статистически значимому увеличению влияния метопролола на артериальное давление и сердечный ритм.

Левомепромазин, дигоксин, карбамазепин

Циталопрам и демети лциталопрам являются незначимыми ингибиторами CYP2C9, CYP3A4 и CYP2E1 и лишь слабыми ингибиторами CYP1A2, CYP2C19 и CYP2D6 по сравнению с другими СИОЗС, которые, как известно, являются значимыми ингибиторами. Не наблюдалось никаких изменений или лишь очень незначительные изменения, имеющие клиническое значение, при применении циталопрама с субстратами CYP1A2 (клозапин и теофиллин), CYP2C9 (варфарин), CYP2C19 (имипрамин и мефенитоин), CYP2D6 (спартеин, имипрамин, амитриптилин, рисперидон) и CYP3A4 (варфарин, карбамазепин и его эпоксидные метаболиты карбамазепин и триазолам). Фармакокинетическое взаимодействие между циталопрамом и левомепромазином или дигоксином не наблюдается (это означает, что циталопрам не активирует, не ингибирует Р-гликопротеин).

Дезипрамин, имипрамин

В фармакокинетических исследованиях влияние на уровни циталопрама или имипрамина не наблюдалось, хотя уровень дезипрамина, основного метаболита имипрамина, был увеличен. При сочетании дезипрамина с циталопрамом наблюдалось увеличение концентрации дезипрамина в плазме крови. Может потребоваться снижение дозы дезипрамина.

С осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, больным с нарушением функций почек и печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). Антидепрессант не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Нарушения поведения, связанные с самоубийством (попытка самоубийства и мысли о самоубийстве) и враждебностью (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев), чаще наблюдаются во время клинических испытаний у детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, учитывая клиническую необходимость, принимается решение о целесообразности лечения, необходимо тщательно следить за появлением суицидальных симптомов у пациента. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности для детей и подростков, касающиеся роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития. Парадоксальная тревожность У некоторых пациентов с паническими расстройствами в начале лечения могут усилиться симптомы тревожности. Эта парадоксальная реакция обычно проходит в течение первых двух недель после начала лечения. Для уменьшения вероятности парадоксального тревожного эффекта рекомендуется низкая начальная доза. Гипонатриемия При применении ИОЗСС сообщалось о гипонатриемии – редком побочном эффекте, возможно связанном с нарушением секреции антидиуретического гормона (SIADH), который обычно проходил после прекращения терапии. Группа риска включает преимущественно пожилых женщин. Риск суицида / суицидальных мыслей или клиническое ухудшение Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (суицидальные действия и проявления). Такой риск существует вплоть до достижения значительной ремиссии. Поскольку облегчение состояния может не наступить в течение первых недель лечения, следует тщательно наблюдать за пациентом до наступления значительного облегчения. Из клинического опыта известно, что риск суицида может усиливаться на начальных этапах выздоровления. Другие психические нарушения, по поводу которых назначается циталопрам, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных случаев. Кроме того, такие состояния могут сопровождать тяжелое депрессивное расстройство. Поэтому особенности применения циталопрама касаются также других психических расстройств. Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе или выраженным уровнем суицидальных идей ещё до начала лечения имеют высокий риск суицидальных попыток, мыслей, поэтому следует тщательно мониторировать их состояние в ходе терапии. Кроме того, существует вероятность повышенного риска суицидального поведения у молодых пациентов. Метаанализ плацебо-контролируемых клинических испытаний с участием взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимает плацебо. Лечение пациентов, особенно тех, кто имеет высокий риск суицидального поведения, следует сопровождать внимательным наблюдением, особенно в начале терапии и после изменения дозы. Пациентов и их близких следует предупреждать о необходимости внимательного мониторинга любых проявлений клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае развития таких симптомов. Акатизия / психомоторное беспокойство Применение ИОЗСС/ИОЗСиН связывают с развитием акатизии, которая характеризуется неприятным изнуряющим ощущением беспокойства и непоседливости вместе с неспособностью стоять или сидеть на одном месте. Такое состояние возможно в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозировки для пациентов с такими симптомами может быть вредным. Мания Следует с осторожностью применять циталопрам пациентам с манией/гипоманией. У пациентов с маниакально-депрессивным расстройством возможна смена фазы на маниакальную. Применение циталопрама пациенту с маниакальной фазой следует прекратить. Судороги Существует потенциальный риск развития судорог при применении антидепрессантов. У любого пациента при развитии судорог или увеличении их частоты следует прекратить применение циталопрама. Следует избегать применения циталопрама пациентам с нестабильной эпилепсией и тщательно контролировать состояние пациентов с контролируемой эпилепсией. Циталопрам следует прекратить, если наблюдается увеличение частоты приступов. Сахарный диабет У пациентов с сахарным диабетом применение ИОЗСС может изменять контроль гликемии. В этом случае может возникнуть необходимость в корректировке дозы инсулина и/или пероральных антидиабетических препаратов. Серотониновый синдром В редких случаях при применении ИОЗСС сообщалось о серотониновом синдроме. Комбинация таких симптомов, как тревожность, тремор, миоклонус и гипертермия, может означать развитие такого состояния. Лечение циталопрамом следует немедленно прекратить и начать симптоматическую терапию. Серотонинергические препараты Циталопрам не следует применять одновременно с лекарственными средствами, вызывающими серотонинергические эффекты, например с триптанами (включая суматриптан и окситриптан), опиоидами (включая трамадол) и триптофаном (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Кровотечения При приёме ИОЗСС возможно развитие и/или увеличение времени таких кровотечений, как экхимозы, гинекологические, желудочно-кишечные и другие кожные или слизистые кровотечения. ИОЗСС/ИОЗСиН могут увеличить риск возникновения послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью» и «Побочные реакции»). Необходимо с осторожностью назначать ИОЗСС, особенно тем пациентам, которые одновременно принимают средства, влияющие на свёртывание крови, или другие средства, которые увеличивают риск кровотечений, а также пациентам с кровотечениями в анамнезе. ЭСТ (электросудорожная терапия) Клинический опыт одновременного применения ИОЗСС и ЭСТ ограничен, поэтому рекомендуется быть осторожными. Психоз Лечение депрессивных эпизодов у пациентов с психозом может усилить психотические симптомы. Удлинение интервала QT Циталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. Случаи удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, в т.ч. пируэтной тахикардии, сообщались в период после регистрации преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией или существующим удлинением интервала QT, другими сердечными заболеваниями. Рекомендуется предостережение для пациентов со значительной брадикардией, недавним острым инфарктом миокарда или некомпенсированной сердечной недостаточностью. Электролитные нарушения, например гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск злокачественных аритмий и должны быть скорректированы перед началом лечения циталопрамом. Перед началом лечения циталопрамом у пациентов со стабильным сердечным заболеванием следует пересмотреть показатели ЭКГ. Следует провести ЭКГ и прекратить применение циталопрама, если в ходе лечения появляются признаки сердечной аритмии. Закрытоугольная глаукома ИОЗСС, включая циталопрам, могут влиять на размер зрачка, что приводит к возникновению мидриаза. Этот мидриатический эффект потенциально может сузить угол зрения, что приводит к повышению внутриглазного давления и закрытоугольной глаукоме, особенно у склонных к этому пациентов. Поэтому циталопрам следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой или глаукомой в анамнезе. Зверобой Одновременное применение циталопрама и растительных средств, содержащих зверобой, может привести к повышению частоты побочных реакций. Циталопрам и средства, содержащие зверобой, не следует применять одновременно. Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения ИОЗСС Обычно симптомы возникают после внезапного прекращения лечения циталопрамом. В ходе клинического исследования побочные проявления, наступившие после прекращения лечения, наблюдались в дальнейшем у 40% пациентов, получавших плацебо, в отличие от 20% пациентов, принимавших циталопрам. Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозирование и скорость уменьшения дозы. Наиболее частыми проявлениями являются головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна, тревожность, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, усиленное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно симптомы незначительны и преходящи, однако могут иметь тяжелое и/или длительное течение у некоторых пациентов. Симптомы могут возникнуть в первые несколько дней после прекращения терапии, однако сообщалось о очень редких случаях таких симптомов, если приём препарата пациентом был пропущен. Такие симптомы в целом проходят в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2 – 3 месяцев или больше). Поэтому рекомендуется постепенное уменьшение дозы в течение нескольких недель или месяцев для прекращения применения препарата в соответствии с потребностями пациента. Сексуальная дисфункция Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗСС) / ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСиН) могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции с симптомами, которые продолжались даже после прекращения применения ИОЗСС/ИОЗСиН. Вспомогательные вещества Таблетки содержат моногидрат лактозы. Пациентам с редкими наследственными нарушениями в виде непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать этот лекарственный препарат.

На основании данных исследований репродуктивной токсичности (фазы I, II и III) нет причин для особого беспокойства в отношении применения циталопрама женщинам репродуктивного возраста. Беременность Большое количество опубликованных данных о беременных женщинах (более 2500 продемонстрированных результатов) свидетельствуют об отсутствии тератогенной фето- и неонатальной токсичности. Циталопрам не следует назначать беременным, за исключением случаев, когда после тщательного рассмотрения всех недостатков и преимуществ была четко доказана необходимость назначения препарата. Рекомендуется тщательное обследование новорожденных, матери которых принимали циталопрам в течение периода беременности, особенно в III триместре. Следует избегать внезапного прекращения лечения. У новорожденных, матери которых принимали СИОЗС/СИОЗСН на поздних стадиях беременности, возможно возникновение таких симптомов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с вскармливанием, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервное возбуждение, раздражительность, апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Такие симптомы могут развиться либо вследствие избыточного серотонинергического действия, либо быть симптомами отмены. В большинстве случаев проявления осложнений возникают непосредственно или вскоре (до 24 часов) после родов. Эпидемиологические данные показали, что применение СИОЗС беременным, особенно на поздних сроках беременности, может повышать риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных (до 5 случаев на 1000 беременных по данным наблюдений), которая возникает в общей популяции в 1 – 2 случаях на 1000 беременных. Результаты наблюдений свидетельствуют о повышенном риске (в < 2 раза) послеродового кровотечения после применения СИОЗС или СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Побочные реакции» и «Особенности применения»). Лактация Циталопрам проникает в грудное молоко. Доза, которую получает младенец с молоком, составляет приблизительно 5 % от материнской ежедневной дозы циталопрама, рассчитанной по массе тела (мг/кг). Никаких или незначительных последствий у младенцев не наблюдалось. Однако имеющихся данных недостаточно для оценки риска для ребенка. Рекомендуется осторожность. Фертильность Исследования на животных показали, что циталопрам может влиять на качество спермы. Опыт применения некоторых СИОЗС мужчинам свидетельствует, что влияние на качество спермы обратимо. До сих пор влияние на фертильность человека не наблюдалось.

Циталопрам оказывает слабое или умеренное влияние на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. Пациентов, которым назначены психотропные препараты, следует предупреждать о некотором снижении общего внимания и концентрации, а также о влиянии препаратов на способность управлять автомобилем или другими механизмами.

Взрослым принимать циталопрам ежедневно 1 раз в сутки утром или вечером. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, можно принимать независимо от приёма пищи, но с достаточным количеством жидкости. Если рекомендуется дозировка 10 мг, таблетку 20 мг следует разделить пополам по делительной риске. Лечение депрессии В начале лечения взрослым нужно принимать 20 мг препарата перорально один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки. Антидепрессивный эффект обычно наступает через 2 – 4 недель. Лечение депрессии является симптоматическим, а потому длительным и должно продолжаться обычно ещё в течение 6 месяцев после выздоровления для предотвращения рецидива. У пациентов с рекуррентной (униполярной) депрессией поддерживающая терапия может длиться в течение нескольких лет для предупреждения новых эпизодов. Паническое расстройство Для избежания парадоксальных реакций (см. раздел «Особенности применения») рекомендуется начальная доза 10 мг перед увеличением дозы до 20 мг в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента дозу можно увеличить максимально до 40 мг в сутки. Максимальная эффективность циталопрама в лечении панических расстройств достигается примерно через 3 месяцев непрерывного лечения и поддерживается благодаря длительному лечению. В зависимости от индивидуальной реакции пациента лечение можно продолжать в течение месяцев. Данных клинических исследований эффективности, превышающих 6 месяцев, недостаточно. Лечение ОКР Терапевтический эффект при лечении ОКР наступает через 2–4 недель и усиливается со временем. Поскольку ОКР является хроническим заболеванием, пациентов следует лечить в течение достаточно длительного периода, чтобы гарантировать отсутствие симптомов. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки. Пациенты пожилого возраста (> 65 лет) Доза должна составлять половину рекомендуемой суточной дозы, то есть 10 – 20 мг в сутки, начальная доза должна составлять 10 мг в сутки. Максимальная рекомендуемая доза для пациентов пожилого возраста составляет 20 мг. Дети и подростки (в возрасте до 18 лет) Циталопрам не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет), так как безопасность и эффективность для этих возрастных групп не установлены. Дозирование при сниженной функции почек Дозовые ограничения не обязательны при почечной недостаточности незначительной или средней степени тяжести. Рекомендуется осторожность при тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина менее чем 30 мл/мин). Дозирование при сниженной функции печени Пациентам с поражением печени легкой или средней степени тяжести начальная рекомендуемая доза в течение 2 первых недель составляет 10 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки. Рекомендуется осторожность и крайне внимательная титрация дозы пациентам со сниженной функцией печени тяжёлой степени. Эти пациенты должны проходить клинический контроль. Снижение функции CYP2C19 Пациентам со сниженной функцией CYP2C19 начальная рекомендуемая доза в течение 2 первых недель составляет 10 мг в сутки. В зависимости от эффективности применения и индивидуальной переносимости пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки. Симптомы отмены ИОЗС Следует избегать внезапной отмены применения. Если лечение циталопрамом прекращается, дозу следует постепенно снижать в течение не менее 1 или 2 недель для уменьшения риска реакций отмены. При появлении нежелательных реакций после снижения дозы или прекращения лечения следует рассмотреть возможность возобновления применения в предыдущей дозе. Впоследствии можно продолжить снижать дозу, но медленнее.

Антидепрессанты не следует применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в ходе клинических исследований у детей и подростков, принимавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Если по клиническим соображениям решение о назначении всё же принято, необходимо обеспечить внимательное наблюдение за появлением суицидальных симптомов у пациента. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности для детей и подростков, касающиеся роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Токсичность. Исчерпывающие клинические данные о передозировке циталопрамом ограничены и во многих случаях сочетаются с передозировкой другими лекарственными средствами или алкоголем. Сообщалось о летальных случаях после передозировки при применении только циталопрама; однако большинство летальных случаев связано с передозировкой сопутствующими лекарственными средствами. Симптомы: судороги, тахикардия, сонливость, удлинение интервала QT, кома, рвота, тремор, артериальная гипотензия, остановка сердца, тошнота, серотониновый синдром, тревожность, брадикардия, головокружение, сердечная блокада, удлинение QRS, артериальная гипертензия, мидриаз, пируэтная тахикардия, ступор, повышенное потоотделение, цианоз, гипервентиляция, предсердная и желудочковая аритмия. Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Следует промыть желудок, применить активированный уголь, осмотическое слабительное средство (такое как натрия сульфат). При нарушении сознания пациента следует интубировать. Рекомендуется мониторинг ЭКГ и жизненных показателей. ЭКГ-мониторинг рекомендован при передозировке пациентам с застойной сердечной недостаточностью/брадиаритмиями, пациентам, применяющим средства, удлиняющие QT-интервал, или пациентам с нарушениями метаболизма, например с печеночными расстройствами.

Побочные эффекты циталопрама являются преходящими и незначительными. Чаще они наблюдаются в течение 1 или 2 недели лечения и постепенно исчезают. Установлена зависимость таких симптомов от дозы препарата: усиленное потоотделение, сухость во рту, бессонница, сонливость, диарея, тошнота и утомляемость. Частота побочных реакций, связанных с лечением ИОЗСС и/или циталопрамом, которые наблюдались у ≥ 1 % пациентов в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований или в пострегистрационный период, определяется как: очень частые (≥ 1/10), частые (≥ 1/100 до < 1/10), нечастые (≥ 1/1000 до < 1/100), редкие (≥ 1/10000 до < 1/1000), очень редкие (< 1/10000) или частота неизвестна (не может быть установлена). Система Частота Расстройство Со стороны системы крови и лимфатической системы Неизвестна Тромбоцитопения. Со стороны иммунной системы Неизвестна Гиперчувствительность, анафилактические реакции. Со стороны эндокринной системы Редкие Нарушения секреции антидиуретического гормона. Неизвестна Гиперпролактинемия. Нарушения метаболизма Частые Снижение аппетита, снижение массы тела. Нечастые Усиление аппетита, увеличение массы тела. Редкие Гипонатриемия. Неизвестна Гипокалиемия. Психические расстройства Частые Тревожность, снижение либидо, беспокойство, нервозность, спутанность сознания, аноргазмия (женщины), аномальные сновидения, нарушение концентрации внимания. Нечастые Агрессия, деперсонализация, галлюцинации, мания. Неизвестна Панические атаки, скрежетание зубами, беспокойство, суицидальные мысли, суицидальное поведение 1. Со стороны нервной системы Очень частые Бессонница, сонливость, тремор, вялость, нервозность, беспокойство, головная боль. Частые Парестезия, головокружение, нарушение внимания, дисгевзия, амнезия. Нечастые Обморок, экстрапирамидальные расстройства, судороги. Редкие Серотониновый синдром, акатизия. Очень редкие Судороги grand mal, дискинезия. Неизвестна Двигательные нарушения. Со стороны органов зрения Частые Расширение зрачков, затуманивание зрения. Со стороны органов слуха Частые Звон в ушах. Со стороны сердца Очень частые Усиленное сердцебиение. Частые Тахикардия. Нечастые Брадикардия. Неизвестна Удлинение QT на ЭКГ, желудочковые аритмии, в т.ч. torsade de pointes. Со стороны сосудов Частые Ортостатическая гипотензия. Редкие Кровотечение. Респираторные расстройства Частые Зевота, ринит. Нечастые Кашель. Неизвестна Носовое кровотечение. Со стороны желудочно-кишечного тракта Очень частые Сухость во рту, тошнота, запор. Частые Диарея, рвота, метеоризм, диспепсия, боль в животе, усиленное слюноотделение. Редкие Желудочно-кишечные кровотечения (в т.ч. ректальные). Со стороны печени и желчевыводящих путей Нечастые Аномальные показатели функции печени. Очень редкие Гепатит. Со стороны кожи и подкожной клетчатки Очень частые Усиленное потоотделение. Частые Зуд. Нечастые Крапивница, облысение, пурпура, фоточувствительность. Редкие Синяки. Очень редкие Ангионевротический отек. Со стороны скелетно-мышечной системы Частые Артралгия, миалгия. Со стороны почек и мочевыводящих путей Частые Задержка мочеиспускания. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез Частые Расстройства эякуляции, отсутствие эякуляции, импотенция. Нечастые Меноррагия (женщины). Очень редкие Галакторея. Неизвестна Метроррагия, послеродовые кровотечения 2 (женщины). Приапизм (мужчины). Общие расстройства Очень частые Астения. Частые Утомляемость. Нечастые Отек, недомогание. Редкие Гипертермия. Количество пациентов: Циталопрам / плацебо = 1346/545 1 О случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения сообщалось в ходе лечения циталопрамом или вскоре после его прекращения. 2 О таких случаях сообщалось для терапевтического класса ИОЗСС или ИОЗСНА (см. разделы «Применение в период беременности или грудного вскармливания», «Особенности применения»). Переломы костей Эпидемиологические исследования, преимущественно с участием пациентов в возрасте старше 50 лет, демонстрируют повышенный риск переломов костей при применении трициклических антидепрессантов и препаратов класса ИОЗСС. Механизм этого явления неизвестен. Удлинение интервала QT О случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, в т.ч. пируэтной тахикардии, сообщалось в пострегистрационный период преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией или существующим удлинением интервала QT с другими сердечными заболеваниями. Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения ИОЗСС Прекращение лечения циталопрамом (особенно внезапное) обычно приводит к симптомам отмены. Головокружение, сенсорные расстройства (включая парестезию), расстройства сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или тревожность, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, потливость, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и расстройства зрения являются наиболее частыми реакциями. Как правило, эти симптомы имеют легкую или умеренную тяжесть, являются преходящими, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. В связи с этим рекомендуется постепенное снижение дозы, когда лечение циталопрамом более не требуется. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https :// aisf . dec . gov . ua .

5 лет.

Хранить в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, № 28 (14×2) в блистерах в картонной коробке.

По рецепту

H. Лундбек А/С (H. Lundbeck A/S). Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Оттилиавей, 9, 2500, Вэлби, Дания (Ottiliavej 9, 2500 Valby, Denmark).