Торо 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТОРО (TORО)

действующее вещество: кеторолак (ketorolac); 1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид; кислота лимонная, моногидрат; этанол безводный; вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор, светло-желтого цвета.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код ATX М01A В15. Фармакологические свойства Фармакодинамика Кеторолак является сильным анальгетическим средством и относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Не является опиоидом, поэтому не влияет на опиатные рецепторы. В основе обезболивающего действия кеторолака лежит его способность подавлять синтез фермента циклооксигеназы, в связи с чем в тканях организма не образуются простагландины, способствующие возникновению воспаления, лихорадки и боли. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие. Фармакокинетика Внутримышечное применение. После внутримышечного (в/м) введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме крови (C max) – 2,2 мкг /мл, которая достигается в среднем через 50 минут после введения однократной дозы 30 мг. Обзор данных о влиянии возраста, функции почек и печени на терминальный период полувыведения из плазмы крови и средний общий клиренс изложены в таблице ниже (получены после однократного в/м введения кеторолака в дозе 30 мг): Категория пациентов Общий клиренс (л/ч/кг) среднее значение (диапазон) Конечный период полураспада (часы) среднее значение (диапазон) Обычные пациенты (n=54) 0,023 (0,010–0,046) 5,3 (3,5–9,2) Пациенты с заболеванием печени (n=7) 0,029 (0,013–0,066) 5,4 (2,2–6,9) Пациенты с почечной недостаточностью (n=25) (креатинин сыворотки крови 160–430 мкмоль/л) 0,016 (0,005–0,043) 10,3 (5,9–19,2) Пациенты на диализе (n=9) 0,016 (0,003–0,036) 13,6 (8,0–39,1) Здоровые пациенты пожилого возраста (n=13) (средний возраст 72 лет) 0,019 (0,013–0,034) 7,0 (4,7–8,6) Внутривенное применение. После внутривенного (в/в) введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолака в плазме крови (C max) – 2,4 мкг /мл, которая достигается в среднем через 5,4 минуты после введения. Терминальный период полувыведения из плазмы крови (t ½) составляет 5,1 часа, средний объем распределения – 0,15 л/кг и общий клиренс в плазме крови – 0,35 мл/мин/кг. Фармакокинетика кеторолака у взрослых после однократного или многократных введений препарата является линейной. Равновесная концентрация в плазме крови достигается за 1 день при введении каждые 6 часов. После применения повторных доз клиренс не изменился. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов является почечный: в среднем 91,4 % введенной дозы выделяется с мочой и 6,1 % – с фекалиями. Более 99 % кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций. Клинические характеристики Показания Применять кратковременно при умеренной и сильной послеоперационной боли. Лечение следует начинать только в больнице. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня. Противопоказания Кеторолак противопоказан: - пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, к любому из вспомогательных веществ или НПВС, а также пациентам с аллергическими реакциями на аспирин или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). Такие реакции включали астму, ринит, ангионевротический отек или крапивницу; - пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе; - детям в возрасте до 16 лет; - пациентам с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением, язвенной болезнью или перфорацией в анамнезе; - как и другие НПВС, пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью (см. раздел «Особенности применения»); - пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости или дегидратации; - в период беременности, во время родовой деятельности и родов; в период грудного вскармливания (см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания»); - в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией из-за угнетения агрегации тромбоцитов и во время операции из-за повышенного риска кровотечения; - из-за угнетения функции тромбоцитов пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечений, таким как геморрагические диатезы, включая нарушения коагуляции; - пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500 – 5000 единиц каждые 12 часов); - при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2); - для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения из-за содержания алкоголя; - в комбинации с оксипентифиллином; - одновременное лечение с пробенецидом или солями лития; - пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %), связывание не зависит от концентрации. Лекарственные средства, которые нельзя применять одновременно с кеторолаком Другие НПВС и аспирин. Кеторолак не следует применять с препаратами ацетилсалициловой кислоты или с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку в таком случае может повыситься риск индукции серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС (см. раздел «Противопоказания»). Тромбоксан. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и увеличивает время кровотечения. В отличие от длительных эффектов аспирина, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после прекращения приема кеторолака. Антикоагулянты. Не рекомендуется сочетать кеторолак с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов усиливает антикоагуляционный эффект (см. раздел «Противопоказания»). Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения. Литий. У пациентов, применяющих препараты лития одновременно с НПВС, возможно угнетение выведения лития почками, что приводит к повышению концентраций последнего в плазме крови. Есть сообщения о повышении концентраций лития в плазме при одновременном применении с кеторолаком. Пробенецид. Одновременное применение кеторолака и пробенецида противопоказано, поскольку он уменьшает выведение кеторолака из плазмы и объем распределения, тем самым увеличивая концентрацию в плазме крови и период полувыведения. Мифепристон. НПВС не следует применять в период от 8 до 12 дней после последнего применения мифепристона, поскольку НПВС уменьшают его действие. Оксипентифиллин. Кеторолак нельзя применять одновременно с пентоксифиллином, поскольку повышается риск кровотечения. Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует применять с осторожностью Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска образования язв или кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»). Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышается риск кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»). Метотрексат. Сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность. Дигоксин, варфарин, салицилаты. Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг /мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови. Диуретики. У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с декомпенсацией сердечной недостаточности необходимо особое внимание. Одновременное применение с мочегонными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС. Циклоспорин. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска развития нефротоксического действия. Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности. Антигипертензивные и диуретические средства. НПВС могут ослаблять эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. При применении ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина-II в сочетании с НПВС риск острой почечной недостаточности, как правило обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов пожилого возраста). Поэтому такие комбинации следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Необходимо провести соответствующее титрование и уделить внимание мониторингу функции почек перед началом одновременного применения таких препаратов с периодическим контролем в дальнейшем. Сердечные гликозиды. НПВС могут усиливать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. Показано, что при применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетиков. Хинолоны. Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС могут повышать риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие НПВС и препараты группы хинолонов, могут иметь повышенный риск развития судорог. Зидовудин. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск развития гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен. Антациды. Не влияли на степень всасывания. Нет доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак мог бы изменить фармакокинетику других препаратов через индукцию или ингибирование ферментов. Особенности применения Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с некоторыми другими НПВС, особенно при использовании не по утвержденным показаниям и/или в течение длительного времени (см. разделы «Показания», «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»). Врачу следует знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут или даже дольше после внутривенного или внутримышечного введения лекарства. Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Нежелательные побочные реакции (ПР) можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу и в течение как можно более короткого периода времени для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски см. ниже). Язвы, кровотечение и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский надзор и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В нерандомизированном постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из ЖКТ наблюдались у пациентов в возрасте < 65 лет, получавших среднюю суточную дозу > 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоид. У пожилых людей наблюдается повышенная частота побочных реакций на фоне применения НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, в некоторых случаях с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при приеме более высоких доз НПВС, в том числе кеторолака, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых людей. Риск появления клинически серьезных желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Этим пациентам следует начинать лечение по возможности с наименьшей дозы. В таких случаях, а также при применении аспирина в низких дозах или других лекарств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, можно рассматривать дополнительное применение гастропротекторов, например, мизопростола, или ингибиторов протонной помпы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Возрастной риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации является общим для всех НПВС. По сравнению с пациентами более молодого возраста, пациенты пожилого возраста имеют увеличенный период полураспада в плазме крови и сниженный клиренс кеторолака в плазме крови. Рекомендуется более длительный интервал дозирования (см. раздел «Способ применения и дозы»). НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно в пожилом возрасте, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта), что важно на начальных стадиях лечения. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить. Особой осторожности следует придерживаться пациентам, одновременно применяющим лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, СИОЗС или антитромботические средства (например аспирин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Как и при применении с другими НПВС, частота и тяжесть нарушений ЖКТ могут увеличиваться при повышении дозы и продолжительности лечения внутривенным кеторолаком. Риск появления клинически серьезных желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу внутривенного кеторолака более 60 мг/сутки. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений во время терапии кеторолаком. Влияние на гемостаз Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. У пациентов, применяющих антикоагулянты, повышен риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Подробных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов широко не проводили, но это может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, применяющим антикоагулянты или принимающим гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак. Во время лечения кеторолаком необходимо тщательно наблюдать за пациентами, принимающими любые другие лекарства, влияющие на гемостаз. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1 %. Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечение его продолжительность увеличивается, но не превышает пределов нормы – от 2 до 11 минут. В отличие от длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются к норме в течение 24–48 часов после прекращения применения кеторолака. В пострегистрационный период получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака внутривенно или внутримышечно во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполный гемостаз. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз является важным, например, при косметических или амбулаторно проводимых операциях, резекции предстательной железы или тонзилэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, врачам следует учитывать его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста. Реакции кожи При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях – с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса–Джонсона и токсического эпидермального некролиза (см. раздел «Побочные реакции»). Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение кеторолака следует прекратить при первых проявлениях высыпаний на коже, повреждений слизистых оболочек и любых других признаков повышенной чувствительности. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита (см. раздел «Побочные реакции»). Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках. Следует проявлять осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, так как сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС. Задержка жидкости, гипертензия и отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших НПВС, в том числе кеторолак, поэтому кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с декомпенсацией сердечной недостаточности, гипертонией или аналогичными заболеваниями. Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, так как сообщалось о задержке жидкости и отеках на фоне терапии НПВС. По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы включить такой риск при применении кеторолака. Назначать кеторолак пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков такого лечения. Так же следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Пациенты с нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени Необходимо с осторожностью назначать пациентам с патологиями, которые могут привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение НПВС может дозозависимо стать причиной снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. Риск такой реакции наибольший у пациентов с нарушением водного баланса вследствие потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у пожилых людей и пациентов, принимающих диуретики. В этой группе необходимо контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВС состояние пациента возвращается к такому, каким было до начала лечения. Нарушенное восполнение утраченной жидкости/крови во время операции, вызывающее гиповолемию, может стать причиной почечной дисфункции, которая, в свою очередь, может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать снижение объема внеклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака приблизительно в два раза меньше нормы, а конечный период полураспада увеличен примерно в 3 раза (см. раздел «Противопоказания»). Влияние на функцию почек Как и другие НПВС, кеторолак следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он подавляет синтез простагландинов. Следует соблюдать осторожность, поскольку при применении кеторолака и других НПВС наблюдалась нефротоксичность у пациентов с патологиями, которые могли привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль при поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение кеторолака или других НПВС может дозозависимо стать причиной снижения продуцирования простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. В группу риска входят пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Обычно после прекращения лечения кеторолаком или другими НПВС состояние пациента возвращается к исходному, которое было до начала лечения. Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови, которые могут возникнуть после применения одной дозы препарата. Применение пациентам с нарушением функции почек Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке крови > 160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подбирать меньшие дозы (не более 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функцию почек. Применение пациентам с нарушением функции печени У пациентов с нарушенной функцией печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и конечный период полураспада клинически значимо не изменяются. Возможно увеличение одного или нескольких показателей пробы печени. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение АЛТ или АСТ (более чем в 3 раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить. Анафилактические (анафилактоидные) реакции Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпания, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут возникнуть как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Эти реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия, могут быть с летальным исходом. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»). Меры безопасности, связанные с фертильностью Как и при применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов, применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака. Задержка жидкости и отеки Сообщалось о задержке жидкости, гипертензии и отеке во время применения кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с декомпенсацией сердечной недостаточности, артериальной гипертензией или подобными состояниями. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата с препаратами, подавляющими синтез простагландинов, так как они уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность. Злоупотребление и зависимость от лекарственного средства Кеторолак не вызывает зависимости. Никаких симптомов, связанных с отменой препарата, после внезапного прекращения применения внутривенно кеторолака не наблюдалось. Этот лекарственный препарат содержит небольшое количество этанола (алкоголя), менее 100 мг/дозу. Это может быть вредным для страдающих алкоголизмом, и следует соблюдать осторожность при применении беременным и женщинам, кормящим грудью, детям и пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией. Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия. Применение в период беременности или грудного вскармливания Беременность. В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока) кеторолак противопоказан в период беременности, родовой деятельности и родов. Безопасность применения у беременных женщин не подтверждена. В исследованиях на крысах и кроликах в токсичных для матери дозах препарата тератогенное действие не выявлено. У крыс отмечено удлинение срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низка и не наблюдается какой-либо заметной тенденции. Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых аномалий увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и постимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщалось о повышенной заболеваемости врожденными пороками развития, в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза. Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и, как правило, является обратимым после его прекращения. Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во II триместре, которое в большинстве случаев проходило после прекращения лечения. Поэтому в I и II триместрах беременности кеторолак не следует назначать без неотложной необходимости. Если кеторолак применяют женщины, пытающиеся забеременеть, или в I и II триместрах беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче. Допологовый мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия кеторолака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока. В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию у плода следующих нарушений: – сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия); – почечной дисфункции, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидроамнионом. Ближе к концу беременности у матери и новорожденного: – возможность увеличения времени кровотечения, поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться при малых дозах; – ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам. Итак, кеторолак противопоказан в III триместре беременности (см. раздел «Противопоказания»). Родовая деятельность и роды. Применение кеторолака противопоказано во время родовой деятельности и родов, так как в результате ингибирующего действия на синтез простагландинов он может негативно влиять на кровообращение плода и подавлять сокращения матки, тем самым увеличивая риск кровотечения. Существует повышенная вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка (см. раздел «Противопоказания»). Грудное вскармливание. Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты проникают к плоду и в молоко животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому он противопоказан матерям, кормящим грудью. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, утомляемость, нарушения зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия после применения кеторолака. Если такие расстройства наблюдаются, пациенты не должны управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Способ применения и дозы Кеторолак предназначен для внутримышечной или болюсной внутривенной инъекции. Болюсные внутривенные введения должны длиться не менее 15 секунд. Препарат не следует применять для эпидурального или спинального введения. Скорость достижения обезболивающего эффекта при внутримышечном (в/м) и внутривенном (в/в) введении одинакова и составляет примерно 30 минут, максимальная интенсивность анальгезии наступает в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность обезболивания составляет 4–6 часов. Подбор и коррекцию дозы следует проводить в соответствии с интенсивностью боли и реакцией пациента на введение препарата. Постоянное внутривенное или внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака должно продолжаться не более 2 дней, так как при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»). Взрослые. Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 часов при необходимости. В начале послеоперационного периода, если необходимо, препарат можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо уменьшить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (например, морфин, петидин), чтобы достичь оптимального анальгетического эффекта в начале послеоперационного периода, когда боль сильнейшая. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При использовании в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, меньше обычной. Тем не менее, побочные реакции на опиоиды все еще следует учитывать, особенно при проведении небольших амбулаторных хирургических манипуляций. Пациенты пожилого возраста. У пожилых людей повышен риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВС считается необходимым, следует использовать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. Во время лечения НПВС следует регулярно контролировать у пациента функцию желудочно-кишечного тракта из-за возможных кровотечений. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (см. раздел «Особенности применения»). Нарушение функции почек. Препарат противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозирование (не выше 60 мг/сутки в/в или в/м) (см. раздел «Противопоказания»). Дети. Безопасность и эффективность применения лекарственного средства детям не установлены, поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям в возрасте до 16 лет. Передозировка Симптомы и признаки. Однократная передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и дисфункции почек, которые проходили после прекращения приема препарата. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Могут наблюдаться артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома после приема НПВС, хотя такие симптомы возникают редко. Также наблюдались: головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок. Сообщалось о редких случаях диареи и единичных судорогах. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций, которые могут возникать и при передозировке. Лечение. Пациенты должны получать симптоматическое лечение и лечение, поддерживающее жизненно важные функции после передозировки НПВС. Специфического антидота нет. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками. В течение 1 часа после применения препарата в потенциально токсичных дозах может быть применен активированный уголь или промывание желудка в качестве терапии взрослых пациентов при угрозе жизни. Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Также следует тщательно контролировать функции печени и почек. Пациенты должны находиться под наблюдением в течение по меньшей мере 4 часов после приема потенциально токсичного количества препарата. При возникновении повторных или продолжительных судорог рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Также возможно применение других терапевтических мер в зависимости от клинического состояния пациента. Побочные реакции Постмаркетинговый период. Следующие нежелательные реакции могут возникать у пациентов, получающих внутривенно кеторолак; частота неизвестна, поскольку это были добровольные сообщения из популяции неопределенного размера. Со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдаемыми нежелательными побочными реакциями являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Может возникать пептическая язва, язвы, перфорация или кровотечение желудочно-кишечного тракта, иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения сообщали о тошноте, рвоте, диарее, запоре, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, мелене, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальных кровотечениях, панкреатите, ощущении сухости во рту, ощущении переполнения желудка, обострении колита или болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). Реже наблюдался гастрит. Инфекции. Асептический менингит (особенно у пациентов с существующими аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация (см. раздел «Особенности применения»). Со стороны крови и лимфатической системы. Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдаются пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия. Со стороны иммунной системы. Анафилаксия, анафилактоидные реакции, подобные анафилаксии анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальный исход, реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, высыпания, гипотония, отек гортани. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком в анамнезе, бронхоспастическими реакциями (например, с астмой или полипами в носу). Со стороны обмена веществ и питания. Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Со стороны психики. Нарушения мышления, депрессия, бессонница, тревожность, нервозность, психотические реакции, необычные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушения способности к концентрации, сонливость. Наблюдались спутанность сознания и возбуждение. Со стороны нервной системы. Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, нарушения вкуса. Со стороны органов зрения. Нарушения зрения, нечеткость зрения, неврит, нарушения зрительного нерва. Со стороны органов слуха и равновесия. Шум в ушах, потеря слуха, головокружение. Со стороны почек и мочевыделительной системы. Острая почечная недостаточность, повышение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с или без крови в моче, с или без азотемии). Также, как и для других ингибиторов синтеза простагландина, сообщалось о признаках почечной недостаточности, включая (но не ограничиваясь) повышение уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после внутривенного введения одной дозы препарата. Сердечные нарушения. Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность. Со стороны сосудистой системы. Гипертензия, гипотензия, гематомы, приливы, бледность, послеоперационная кровоточивость ран. По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в высоких дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании препарата. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Женское бесплодие. Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения. Астма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдалось носовое кровотечение. Гепатобилиарные нарушения. Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей. Эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезные кожные реакции, в том числе синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некроли

2 лет. Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке для защиты от света при температуре не выше 25 ºС. Хранить в месте, недоступном для детей. Несовместимость: Препарат не следует смешивать в малом объеме (например, в шприце) с морфина сульфатом, петидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом и гидроксизина гидрохлоридом, так как возможно выпадение кеторолака в осадок. Кеторолака трометамол совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором Рингера-лактата или заменителями плазмы. Совместимость кеторолака с другими лекарственными средствами неизвестна. Упаковка: По 1 мл во флаконе; по 5 или по 10 флаконов в коробке.

По рецепту

Аспиро Фарма Лимитед / Aspiro Pharma Limited. Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности С.№321, Биотех парк, Фейз-III, Каркапатла Виладж, Маркук Мандал, Сиддипет Дист-502281, Телангана Стейт, Индия / Sy.No.321, Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist-502281, Telangana State, India.