Тобрадекс, капли глазные

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТОБРАДЕКС Ò (ТОБРАДЕКС Ò)

действующие вещества: тобрамицин, дексаметазон; 1 мл суспензии содержит тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг; вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, динатрия эдетат, натрия хлорид, натрия сульфат безводный, тилоксапол, гидроксиэтилцеллюлоза, кислота серная и/или натрия гидроксид, вода очищенная.

Глазные капли. Основные физико-химические свойства: суспензия белого или почти белого цвета.

Противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации. Кортикостероиды и противомикробные средства в комбинации. Код АТХ S01C A01.

Дексаметазон

Эффективность кортикостероидов для лечения противовоспалительных состояний глаза хорошо известна. Кортикостероиды достигают своего противовоспалительного действия путем подавления адгезии молекул к эндотелиальным клеткам сосудов, циклооксигеназы I или II и высвобождения цитокинов. В результате этого уменьшается образование медиаторов воспаления и подавляется адгезия циркулирующих лейкоцитов к сосудистому эндотелию, что предотвращает их проникновение в воспаленные ткани глаза. Дексаметазон оказывает выраженное противовоспалительное действие при сниженной минералокортикоидной активности по сравнению с некоторыми другими стероидами и является одним из наиболее сильнодействующих противовоспалительных средств.

Тобрамицин

Тобрамицин – это высокоактивный быстродействующий бактерицидный антибиотик группы аминогликозидов, который противодействует как грамположительным, так и грамотрицательным микроорганизмам. Его механизм действия связан с подавлением комплекса полипептидов и синтеза в рибосомах бактериальных клеток. В целом действие тобрамицина описано in vitro путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК), которая определяет активность антибиотика в отношении каждого вида бактерий. Поскольку МПК тобрамицина очень низка в отношении большинства глазных патогенных организмов, он считается антибиотиком широкого спектра действия. Были определены критические значения МПК, определяющие чувствительность или резистентность бактериальной культуры к определенному антибиотику. Существующее критическое значение МПК для тобрамицина в отношении соответствующих видов бактерий учитывает присущую видам чувствительность, а также максимальную концентрацию и фармакокинетические значения зависимости время/концентрация, измеренные в сыворотке крови после перорального применения. Определение этих критических значений, которое разделяет микроорганизмы на чувствительные и резистентные, использовалось для определения клинической эффективности антибиотиков, применявшихся системно. Однако при местном применении антибиотика в высоких концентрациях непосредственно на место инфекции определение критических значений не используется. Большинство микроорганизмов, которые можно было бы классифицировать как устойчивые, путем определения критических значений при системном применении, на самом деле хорошо реагируют на местное лечение. С целью профилактики есть возможность приостановить развитие таких микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Во время клинических исследований раствор тобрамицина, применявшийся местно, показал эффективность против многих существующих штаммов патогенных для глаз организмов у пациентов, участвовавших в исследованиях. Считается, что некоторые из этих патогенных для глаз организмов являются устойчивыми, исходя из определения критических значений при системном применении. Во время клинических исследований было продемонстрировано, что тобрамицин эффективен для лечения поверхностных инфекций глаза, вызванных нижеперечисленными патогенными микроорганизмами.

Грамположительные бактерии: Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину или резистентные*) Staphylococcus epidermidis (чувствительные к метициллину или резистентные*) Другие коагулазо-отрицательные виды Staphylococcus Streptococcus pneumoniae (чувствительные к пенициллину или резистентные*) Другие виды Streptococcus

* Фенотип резистентности бета-лактамов (то есть, метициллина; пенициллина) не связан с фенотипом резистентности аминогликозидов, и оба не связаны с вирулентностью и фенотипами патогенных организмов. Выявлено, что многие стафилококки, устойчивые к метициллину, являются устойчивыми к тобрамицину (и другим аминогликозидным антибиотикам). Однако эти устойчивые стафилококковые культуры (как определено критическими значениями МПК) обычно успешно реагируют на лечение местно применяемым тобрамицином.

Грамотрицательные бактерии: Acinetobacter spp. Citrobacter spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Moraxella spp. Morganella morganii Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens

Исследования чувствительности бактерий продемонстрировали, что в некоторых случаях микроорганизмы, устойчивые к гентамицину, остаются чувствительными к тобрамицину. У значительной части микрофлоры резистентность к тобрамицину еще не развилась; однако бактериальная резистентность может развиться при длительном применении. Возможно возникновение перекрестной чувствительности к другим аминогликозидным антибиотикам. В случае возникновения повышенной чувствительности при применении препарата следует прекратить его применение и провести соответствующее лечение.

Дексаметазон Системное воздействие дексаметазона после местного офтальмологического применения глазных капель ТОБРАДЕКС ® низкое. Уровни пиковых концентраций в плазме крови колеблются от 220 до 888 пг/мл (в среднем 555 ± 217 пг/мл) после закапывания одной капли ТОБРАДЕКСа ® в каждый глаз 4 раза в сутки последовательно в течение двух дней. Дексаметазон выводится из организма путем метаболизма. Примерно 60 % дозы выделяется с мочой в виде 6-β-гидроксидексаметазона. Неизмененный дексаметазон в моче не был обнаружен. Период полувыведения из плазмы крови относительно короткий – 3–4 часа. Дексаметазон примерно на 77–84 % связывается с альбумином сыворотки крови. Клиренс колеблется от 0,111 до 0,225 л/ч/кг, а объем распределения колеблется от 0,576 до 1,15 л/кг. Биодоступность при пероральном применении составляет примерно 70 %. Тобрамицин Системное воздействие тобрамицина после местного офтальмологического применения глазных капель ТОБРАДЕКС ® низкое. Уровни концентрации тобрамицина в плазме крови не поддавались количественному определению у 9 из 12 пациентов, применявших глазные капли ТОБРАДЕКС ® по одной капле в каждый глаз 4 раза в сутки последовательно в течение двух дней. Наибольший измеряемый уровень составлял 0,25 мкг/мл, что в 8 раз ниже, чем концентрация 2 мкг/мл, которая, как известно, находится ниже границы риска возникновения нефротоксичности. Тобрамицин быстро и активно экскретируется с мочой путем гломерулярной фильтрации, главным образом в неизмененном виде. Период полувыведения из плазмы крови составляет примерно 2 часа с клиренсом 0,04 л/ч/кг и объемом распределения 0,26 л/кг. Связывание белка плазмы крови с тобрамицином незначительно – менее чем 10 %. Биодоступность при пероральном применении тобрамицина низкая (< 1 %). Доклинические данные по безопасности Данные по безопасности Данные по системной токсичности действующих веществ хорошо изучены. Системное воздействие тобрамицина при токсичных дозах, которые намного превышают дозу при местном применении в глаз, может быть связано с нефротоксичностью и ототоксичностью. Системное воздействие дексаметазона может быть связано с эффектами, имеющими отношение к глюкокортикостероидному дисбалансу. Исследования токсичности повторных доз глазных капель ТОБРАДЕКС ® у кроликов выявили системные эффекты, связанные с кортикостероидами, однако даже в дозах, существенно превышающих дозу для человека, этот проявление имеет незначительную клиническую релевантность. При применении ТОБРАДЕКС ® в рекомендованных дозах возникновение этих эффектов маловероятно. Мутагенность Исследования in vitro и in vivo каждого из действующих веществ мутагенного действия не выявили. Тератогенность Тобрамицин проникает через плаценту в кровоток плода и околоплодные воды. Исследования на животных при системном применении беременным животным больших доз тобрамицина во время органогенеза выявили почечную токсичность и ототоксичность плода. Другие исследования, проведенные на крысах и кроликах с применением тобрамицина в дозах свыше 100 мг/кг/день при парентеральном введении (>400 раз за максимальную клиническую дозу), не выявили никаких случаев нарушения фертильности или вредного воздействия на плод. Было установлено, что во время исследований на животных кортикостероиды оказывали тератогенное воздействие. Применение в глаз 0,1% дексаметазона беременным кроликам привело к увеличению случаев нарушения развития плода и задержки внутриутробного развития. Задержка развития плода и увеличение случаев смертности наблюдались у крыс при длительной терапии дексаметазоном. ТОБРАДЕКС ® следует применять во время беременности только тогда, когда потенциальная польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Не проводилось никаких исследований для оценки канцерогенного действия ТОБРАДЕКСа ® . Клинические характеристики.

Воспаление глаз у пациентов, чувствительных к стероидам, при которых показано применение кортикостероидов и имеется поверхностная бактериальная инфекция или риск развития бактериальной инфекции глаза. Эти воспалительные процессы могут возникнуть после хирургического вмешательства или могут быть вызваны инфекцией, попаданием в глаз инородного тела или глазной травмой.

Ÿ Повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому компоненту лекарственного средства. Ÿ Повышенная чувствительность к аминогликозидам. Ÿ Кератит, вызванный вирусом herpes simplex. Ÿ Коровья оспа, ветряная оспа и другие вирусные инфекции роговицы и конъюнктивы. Ÿ Грибковые заболевания структур глаза или нелеченые паразитарные инфекции глаза. Ÿ Микобактериальные инфекции глаза. Ÿ Инфекции или травмы, ограниченные поверхностным эпителием роговицы. Ÿ ТОБРАДЕКС® не следует применять после удаления без осложнений инородного тела из роговицы глаза. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Одновременное назначение стероидов для местного применения и НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) для местного применения может увеличить риск возникновения осложнений при заживлении ран роговицы. Сопутствующее и/или последовательное применение антибиотиков группы аминогликозидов (таких как тобрамицин) и других системных пероральных или лекарственных средств для местного применения, которые оказывают токсическое (вредное) воздействие на нервную систему, органы слуха или почки, может привести к аддитивной токсичности, поэтому, если это возможно, такое применение следует избегать. У пациентов, получавших ритонавир, концентрация дексаметазона в плазме может повыситься (см. раздел «Особенности применения»). Если местно применяется более одного офтальмологического средства, интервал между их применением должен составлять не менее 5 минут. Глазные мази следует применять в последнюю очередь. Ингибиторы CYP3A4 (включая ритонавир и кобицистат) могут уменьшить клиренс дексаметазона, что приведет к более тяжелым нежелательным явлениям и угнетению функции коры надпочечников/синдрому Кушинга. Такого сочетания следует избегать, если польза не превышает повышенный риск системных побочных эффектов кортикостероидов, и в этом случае следует контролировать системные нежелательные эффекты кортикостероидов у пациентов.

Только для офтальмологического применения. После первого открытия флакона следует снять защитное кольцо, предназначенное для контроля первого открытия. Ÿ У некоторых пациентов возможна повышенная чувствительность к местно применяемым аминогликозидам. Тяжесть реакций повышенной чувствительности может варьироваться от локальных эффектов до генерализованных реакций, таких как эритема, зуд, крапивница, кожные высыпания, анафилаксия, анафилактоидные реакции или буллезные реакции. При возникновении реакции повышенной чувствительности следует прекратить применение препарата. Ÿ Возможно возникновение перекрестной повышенной чувствительности к другим аминогликозидам. Следует учитывать вероятность того, что пациенты с повышенной чувствительностью к тобрамицину при местном применении могут быть также чувствительны и к другим аминогликозидам, назначаемым местно или системно. Ÿ Сообщалось о серьезных побочных реакциях, включая нейротоксичность, ототоксичность и нефротоксичность, у пациентов, получавших системную терапию аминогликозидами. При одновременном применении с системными аминогликозидами следует соблюдать осторожность. Ÿ Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Тобрадекс пациентам с известными подозрениями на нервно-мышечные расстройства, такие как миастения или болезнь Паркинсона. Аминогликозиды могут усилить мышечную слабость из-за потенциального влияния на нервно-мышечную функцию. Ÿ Длительное лечение кортикостероидами для местного офтальмологического применения может привести к офтальмогипертензии и/или глаукоме с повреждением зрительного нерва, ухудшением остроты зрения и поля зрения, а также к образованию субкапсулярной катаракты задней камеры глаза. У пациентов, которым кортикостероидная терапия применяется в глаз длительно, необходимо регулярно и многократно контролировать внутриглазное давление. Особенно это важно для детей в возрасте от 6 лет, поскольку риск возникновения повышенного внутриглазного давления, вызванного кортикостероидами, может быть большим у детей и проявиться раньше, чем у взрослых. Ÿ Риск возникновения повышенного внутриглазного давления, вызванного кортикостероидами, и/или риск образования катаракты, обусловленной применением кортикостероидов, возрастает у склонных к этому пациентов (например, у больных сахарным диабетом). Ÿ При системном и местном применении кортикостероидов возможны нарушения зрения. Если у пациента есть такие симптомы, как размытость зрения или другие нарушения зрения, его следует направить к офтальмологу для оценки возможных причин, которые включают катаракту, глаукому или такие редкие заболевания, как центральная серозная хориоретинопатия, наблюдавшиеся после применения системных и местных кортикостероидов. Ÿ Синдром Кушинга и/или подавление функции надпочечников, связанные с системной абсорбцией офтальмологического дексаметазона, могут возникнуть после интенсивной или длительной непрерывной терапии у склонных пациентов, включая детей и пациентов, получавших ингибиторы CYP3A4 (включая ритонавир и кобицистат). В этих случаях лечение следует прекращать постепенно. Ÿ Кортикостероиды могут снижать резистентность к бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекциям и препятствовать выявлению таких инфекций и маскировать клинические признаки инфекции. Ÿ При стойком образовании язв роговицы следует учитывать возможность грибковой инфекции. При возникновении грибковой инфекции терапию кортикостероидами следует прекратить. Ÿ Длительное применение антибиотиков, таких как тобрамицин, может вызывать чрезмерный рост нечувствительных микроорганизмов, включая грибы. При возникновении суперинфекции необходимо начать соответствующую терапию. Ÿ Кортикостероиды для офтальмологического применения могут замедлять заживление ран роговицы. Также известно, что НПВП для местного применения замедляют или задерживают заживление ран. Одновременное назначение НПВП для местного применения и стероидов для местного применения может увеличить риск возникновения осложнений при заживлении ран (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Ÿ При наличии заболеваний, приводящих к истончению роговицы или склеры, местное применение стероидов может вызвать перфорацию. Ÿ Не рекомендуется носить контактные линзы во время лечения воспаления или инфекции глаза. Ÿ ТОБРАДЕКС®, глазные капли, содержат бензалкония хлорид, который может вызывать раздражение глаза и обесцвечивать мягкие контактные линзы. Следует избегать контакта с мягкими контактными линзами. В случае, если пациенту разрешено носить контактные линзы, его следует предупредить о том, что необходимо снимать контактные линзы перед применением глазных капель ТОБРАДЕКС® и подождать не менее 15 минут, прежде чем снова надеть контактные линзы. Ÿ После применения глазных капель для уменьшения системной абсорбции: - держите веко закрытым в течение 2 минут; - закройте слезный проток пальцем на 2 минуты. Ÿ Лекарственное средство можно применять детям в возрасте от 2 лет.

Репродуктивная функция Исследования, целью которых была оценка влияния тобрамицина и дексаметазона на репродуктивную функцию человека или животных, не проводились. Клинические данные для оценки влияния дексаметазона на мужскую или женскую репродуктивную функцию ограничены. При применении дексаметазона у крыс, сенсибилизированных к хорионическому гонадотропину, не было отмечено нежелательных явлений со стороны репродуктивной системы. Беременность Данные о применении тобрамицина или дексаметазона беременным женщинам отсутствуют или их количество ограничено. После внутривенного введения беременным женщинам тобрамицин проникает через плаценту и воздействует на плод. In utero тобрамицин не вызывает ототоксичности. Длительное или повторное применение кортикостероидов во время беременности ассоциируется с повышенным риском задержки внутриутробного развития. За новорожденными, матери которых получали большие дозы кортикостероидов во время беременности, следует внимательно наблюдать на предмет появления признаков гипоадреналинемии. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность после местного применения дексаметазона и системного применения дексаметазона и тобрамицина. Не рекомендуется применение препарата ТОБРАДЕКС® во время беременности. Кормление грудью После системного применения тобрамицин попадает в грудное молоко. Данные о попадании дексаметазона в грудное молоко отсутствуют. Неизвестно, попадают ли тобрамицин и дексаметазон в грудное молоко при местном офтальмологическом применении. Маловероятно, что после местного применения препарата тобрамицин и дексаметазон будут обнаруживаться в грудном молоке или будут вызывать клинические эффекты у новорожденных. Нельзя исключать риска для ребенка, которого кормят грудью. Необходимо принять решение о прекращении кормления грудью или прекращении/воздержании от лечения, исходя из пользы кормления грудью для ребенка и пользы терапии для женщины. Поскольку многие лекарственные средства попадают в грудное молоко, следует рассмотреть возможность временного прекращения кормления грудью на время применения ТОБРАДЕКСА®.

ТОБРАДЕКС ® , глазные капли, не имеет или имеет незначительное влияние на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Временное затуманивание зрения или другие нарушения зрения могут влиять на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Если затуманивание зрения возникает во время закапывания, пациенту необходимо подождать, пока зрение прояснится, прежде чем управлять автотранспортом или другими механизмами.

Для офтальмологического применения. Применение взрослым, включая пациентов пожилого возраста, и детям в возрасте от 12 до 18 лет По 1 или 2 капли закапывать в конъюнктивальный мешок (-ки) каждые 4–6 часов. В течение первых 24–48 часов дозу можно увеличивать до 1 или 2 капель каждые 2 часа. Частоту применения препарата следует постепенно уменьшать при улучшении клинических признаков. Следует быть внимательным и не прекращать терапию преждевременно. При тяжёлых заболеваниях закапывать по 1 или 2 капли каждый час, пока воспаление не станет контролируемым, и постепенно уменьшать частоту применения до 1 или 2 капель каждые 2 часа в течение 3 дней; после этого закапывать по 1–2 капли каждые 4 часа в течение 5–8 дней и в конце – по 1–2 капле каждый день в течение последних 5–8 дней, при необходимости. После операции по удалению катаракты доза составляет по 1 капли 4 раза в день, начиная с дня операции и продолжая в течение 24 дней. Лечение можно начать за день до операции с 1 капли 4 раза в день, продолжая закапывать по 1 капли после операции, а затем 4 раза в день в течение 23 дней. При необходимости частоту применения препарата можно увеличить до 1 капли каждые 2 часа в течение первых двух дней терапии. Рекомендуется постоянно контролировать внутриглазное давление. Рекомендуется надавить на область слёзно-носового канальца и осторожно закрыть веки после закапывания. Это снижает системную абсорбцию препарата, введённого в глаз, что уменьшает вероятность возникновения системных побочных эффектов. Применение детям Полученные данные подтверждают безопасность и эффективность применения лекарственного средства детям в возрасте от 2 лет, которым применяли препарат в течение 7 дней для лечения поверхностных воспалений глаза бактериального происхождения. Возможно применение детям, которым необходимо провести хирургическое вмешательство по удалению катаракты. Применение при нарушениях функции печени и почек ТОБРАДЕКС ® не исследовался для этой категории пациентов. Однако из-за низкой системной абсорбции тобрамицина и дексаметазона после местного применения препарата нет необходимости в коррекции дозы. Способ применения Перед использованием флакон следует хорошо взболтать. Для предупреждения загрязнения кончика капельницы и содержимого флакона необходимо соблюдать осторожность и не касаться век, прилегающих участков и других поверхностей кончиком флакона-капельницы. Хранить флакон в вертикальном положении. Дети Полученные данные подтверждают безопасность и эффективность применения лекарственного средства детям в возрасте от 2 лет. Безопасность и эффективность применения детям до 2 лет не установлены. ТОБРАДЕКС ® можно применять детям в возрасте от 2 лет.

Учитывая характеристики данного препарата, предназначенного для местного применения, не ожидается какого-либо токсического эффекта как при его применении в офтальмологии в рекомендуемых дозах, так и при случайном проглатывании содержимого флакона. Возможные клинические признаки и симптомы передозировки препаратом (точечный кератит, эритема, повышенное слезотечение, отек и зуд век) могут быть схожими с побочными эффектами, наблюдавшимися у некоторых пациентов. В случае передозировки препарата ТОБРАДЕКС® при местном применении промыть избыток препарата из глаза (глаз) теплой водой.

Во время клинических исследований наиболее частыми побочными реакциями были боль в глазах, повышенное внутриглазное давление, раздражение глаз и зуд глаз, которые возникали у менее чем 1 % пациентов. При проведении клинических исследований глазных капель ТОБРАДЕКС ® были получены сообщения о нижеуказанных побочных реакциях, которые оценивались по следующей частоте: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 – < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 – < 1/100); редко (≥ 10 000 – < 1/1 000); единичные (< 1/10 000). В пределах каждой группы побочные эффекты представлены в порядке уменьшения их степени тяжести. Таблица 1 Классы систем органов Побочные реакции [соответствующий термин MedDRA (v.15.1)] Нарушения со стороны органов зрения Нечасто: повышение внутриглазного давления, боль в глазах, зуд глаз, дискомфорт в глазах, раздражение глаз. Редко: кератит, аллергия глаз, затуманивание зрения, сухость глаз, гиперемия глаз. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Редко: дисгевзия. По результатам постмаркетинговых исследований были выявлены нижеуказанные побочные реакции. На основании представленных данных невозможно рассчитать частоту их возникновения. Таблица 2 Классы систем органов Побочные реакции [соответствующий термин MedDRA (v.15.1)] Нарушения со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая реакция. Нарушения со стороны нервной системы: головокружение, головная боль. Нарушения со стороны органов зрения: отек век, эритема век, мидриаз, повышенное слезотечение, язвенный кератит, затуманивание зрения. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, дискомфорт в желудке. Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, отек лица, зуд, мультиформная эритема. Нарушения со стороны эндокринной системы: синдром Кушинга, подавление функции надпочечников. Описание некоторых побочных реакций Длительное местное применение кортикостероидов в глаз может привести к повышению внутриглазного давления с последующим повреждением зрительного нерва, ухудшением остроты зрения и нарушением поля зрения, а также к образованию задней субкапсулярной катаракты и замедлению заживления ран (см. раздел «Особенности применения»). Поскольку препарат содержит кортикостероид, при наличии заболеваний, приводящих к истончению роговицы или склеры, повышается риск перфорации, особенно после длительного применения (см. раздел «Особенности применения»). Возможно развитие вторичных инфекций после применения комбинаций, содержащих кортикостероиды и антимикробные вещества. Грибковые инфекции роговицы особенно активно развиваются при длительном применении стероидов (см. раздел «Особенности применения»). У пациентов, которым проводилась системная терапия тобрамицином, возникали серьезные побочные реакции, включая нейротоксичность, ототоксичность и нефротоксичность (см. раздел «Особенности применения»). Некоторые побочные реакции, такие как абразия роговицы, ухудшение зрения, отек конъюнктивы, нарушения со стороны век, выделения из глаз, зуд век, крапивница, дерматит, мадароз, лейкодерма, сухость кожи наблюдались во время терапии тобрамицином. Побочные реакции, такие как кератоконъюнктивит, окрашивание роговицы, фотофобия, образование чешуек по краям век, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, птоз век наблюдались во время терапии дексаметазоном. У некоторых пациентов возможна реакция повышенной чувствительности к аминогликозидам при местном применении (см. раздел «Особенности применения»).

2 лет . Срок хранения после первого вскрытия флакона – 1 месяц.

Хранить при температуре не выше 25 °C. Не замораживать. Хранить флакон в вертикальном положении в местах, недоступных для детей. Держать флакон плотно закрытым.

По 5 мл во флаконе-капельнице; по 1 флакону-капельнице в картонной коробке.

По рецепту

Novartis Manufacturing NV / Новартис Мэньюфэкчуринг НВ

Рейксвег 14, Пурс-Сент-Амандс, 2870, Бельгия / Rijksweg 14, Puurs-Sint-Amands, 2870, Belgium.