Телміста НD 80, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ТЕЛМИСТА Н 40 ТЕЛМИСТА Н 80 ТЕЛМИСТА НD 80 (TELMISTA® Н 40 TELMISTA® Н 80 TELMISTA® НD 80)

Действующие вещества: телмисартан, гидрохлоротиазид; 1 таблетка содержит 40 мг телмисартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида или 80 мг телмисартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида, или 80 мг телмисартана и 25 мг гидрохлоротиазида; вспомогательные вещества: меглумин, натрия гидроксид, повидон, лактозы моногидрат, сорбитол (Е 420), магния стеарат, маннитол (Е 421), маннитол DC (Е 421), гидроксипропилцеллюлоза, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия стearилфумарат, железа оксид красный (Е 172) – для таблеток Телмиста Н 40, Телмиста Н 80, железа оксид желтый (Е 172) – для таблеток Телмиста НD 80.

Таблетки. Основные физико-химические свойства: Телмиста Н 40: двуслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки от белого до почти белого или розово-белого цвета с одной стороны и розово-мраморные с другой стороны. Телмиста Н 80: двуслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки от белого до почти белого или розово-белого цвета с одной стороны и розово-мраморные с другой стороны. Телмиста НD 80: двуслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки от белого до желтовато-белого цвета с одной стороны и желто-мраморные с другой стороны.

Блокаторы ангиотензина II и диуретики. Код АТХ C09D A07.

Фиксированная комбинация телмисартан/гидрохлоротиазид – это комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II телмисартана и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Комбинация этих компонентов проявляет дополнительный антигипертензивный эффект, снижая артериальное давление в большей степени, чем каждый из компонентов по отдельности. Телмисартан/гидрохлоротиазид при применении 1 раз в сутки в пределах терапевтических доз приводит к эффективному и постепенному снижению артериального давления. Механизм действия Телмисартан эффективен при пероральном применении и является специфическим блокатором рецепторов ангиотензина II (субтип АТ1). Обладая очень высоким сродством к данному субтипу рецепторов, телмисартан вытесняет ангиотензин II из его связей с АТ1-рецепторами. Не проявляет какого-либо частичного агонистического влияния на АТ1-рецепторы. Телмисартан избирательно связывается с АТ1-рецепторами. Связывание является длительным. Телмисартан не проявляет сродства к другим рецепторам, включая АТ2 и другие менее охарактеризованные АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, как неизвестен эффект их возможной «сверхстимуляции» ангиотензином II, уровень которого повышается под влиянием телмисартана. Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови. Телмисартан не ингибирует ренин плазмы крови человека и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (киназу II), фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому не следует ожидать потенцирования побочных эффектов, опосредованных брадикинином. Препарат в дозе 80 мг почти полностью подавляет гипертензивное действие ангиотензина II у человека. Действие препарата длится более 24 часов и наблюдается до 48 часов. Гидрохлоротиазид – это тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков до сих пор не до конца выяснен. Тиазидные диуретики влияют на механизм реабсорбции электролитов в почечных канальцах, тем самым непосредственно повышают экскрецию натрия и хлорида в приблизительно эквивалентных объемах. Благодаря диуретическому действию гидрохлоротиазида уменьшается объем плазмы крови, повышается активность ренина в плазме крови, повышается секреция альдостерона с соответствующим увеличением выведения калия и бикарбонатов с мочой и снижением уровня калия в сыворотке крови. Возможно, вследствие блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) совместное применение телмисартана способствует обратному процессу потери калия, связанному с этими диуретиками. При применении гидрохлоротиазида начало диуреза наступает через 2 часа, максимальный эффект достигается примерно через 4 часа, тогда как действие длится примерно 6-12 часов. Клиническая эффективность и безопасность После применения первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3 часов. Максимальное снижение артериального давления выявляется через 4-8 недель после начала лечения и поддерживается при длительной терапии. Гипотензивный эффект сохраняется постоянно в течение 24 часов после приема препарата, включая последние 4 часа перед приемом следующей дозы. Это подтверждается измерением артериального давления в точке максимального эффекта и непосредственно перед приемом следующей дозы (отношение наименьших и максимальных показателей выше 80 % после приема доз 40 и 80 мг телмисартана в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований). У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое давление без влияния на частоту пульса. Антигипертензивная эффективность телмисартана сопоставима с таковой других классов антигипертензивных препаратов (продемонстрировано в ходе клинических исследований при сравнении телмисартана с амлодипином, атенололом, эналаприлом, гидрохлоротиазидом, лозартаном и лизиноприлом). При внезапном прекращении лечения телмисартаном артериальное давление постепенно в течение нескольких дней возвращается к параметрам, которые предшествовали лечению, без вероятности синдрома отмены. Влияние телмисартана на уровень смертности и сердечно-сосудистую заболеваемость до сих пор неизвестно. Эпидемиологические исследования выявили, что длительное лечение гидрохлоротиазидом уменьшает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Влияние фиксированной комбинации телмисартан/гидрохлоротиазид на смертность и сердечно-сосудистые заболевания неизвестно. Немеланомный рак кожи (НМРК) Доступные данные эпидемиологических исследований продемонстрировали связь между кумулятивной дозой гидрохлоротиазида и НМРК.

Одновременное применение гидрохлоротиазида и телмисартана не влияет на фармакокинетику каждого из препаратов у здоровых добровольцев. Всасывание Телмисартан. После перорального применения максимальная концентрация телмисартана (C max) достигается через 0,5-1,5 часа. Абсолютная биодоступность телмисартана в дозе 40 мг и 160 мг составляет 42 % и 58 % соответственно. Пища незначительно снижает биодоступность телмисартана, снижение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) для телмисартана варьируется примерно от 6 % (доза 40 мг) до примерно 19 % (доза 160 мг). Через 3 часа после применения лекарственного средства концентрация в плазме крови одинакова и не зависит от того, как принимают телмисартан, – натощак или с пищей. Считают, что небольшое снижение AUC не вызывает уменьшения терапевтической эффективности. Телмисартан не накапливается в плазме крови в значительной степени при повторных назначениях. Гидрохлоротиазид. После перорального применения комбинации телмисартана/гидрохлоротиазида C max гидрохлоротиазида достигается через 1–3 часа. Вследствие суммарной ренальной экскреции гидрохлоротиазида абсолютная биодоступность составляет примерно 60 %. Распределение Телмисартан. Телмисартан сильно связывается с белками плазмы крови (> 99,5 %), главным образом с альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином. Объем распределения составляет примерно 500 л, что указывает на повышенное связывание с тканями. Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид связывается с белками плазмы крови на 64 %, объем распределения составляет 0,8±0,3 л/кг. Биотрансформация Телмисартан метаболизируется путем конъюгации с образованием фармакологически неактивного ацилглюкуронида. Глюкуронид исходного соединения является единственным метаболитом, идентифицированным у человека. После применения однократной дозы 14 С-меченого телмисартана глюкуронид демонстрирует примерно 11 % измеренной радиоактивности в плазме крови. Изоферменты цитохрома Р450 не участвуют в метаболизме телмисартана. Гидрохлоротиазид. У человека не метаболизируется. Выведение Телмисартан. После внутривенного или перорального применения 14 С-меченого телмисартана большая часть дозы (> 97 %) выводится с калом путем билиарной экскреции. Только незначительный объем был обнаружен в моче. Общий плазменный клиренс телмисартана после перорального применения составляет > 1500 мл/минуту. Конечный период полувыведения составляет более 20 часов. Гидрохлоротиазид выводится почти полностью в неизмененной форме с мочой. Примерно 60 % пероральной дозы выводится в неизмененном виде в течение 48 часов. Ренальный клиренс составляет примерно 250-300 мл/минуту. Конечный период полувыведения – 10-15 часов. Линейность/нелинейность Телмисартан. Фармакокинетика перорально применяемого телмисартана нелинейна в дозах от 20 до 160 мг с более чем пропорциональным повышением концентрации в плазме крови (C max и AUC) при увеличении доз. Телмисартан не накапливается в плазме крови в значительной степени при повторных применениях. Гидрохлоротиазид демонстрирует линейную фармакокинетику. Особые категории больных Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не отличается у пациентов пожилого возраста и пациентов до 65 лет. Пол. Концентрация телмисартана в плазме крови у женщин в целом в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Однако, по данным клинических исследований, уровень снижения артериального давления у женщин существенно не возрастает, как и количество случаев ортостатической гипотензии. Необходимости в коррекции дозы нет. У женщин наблюдается тенденция к большей, чем у мужчин, концентрации гидрохлоротиазида, но клинического значения это не имеет. Пациенты с нарушениями функции почек. Более низкие концентрации в плазме крови наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью на диализе. У пациентов с почечной недостаточностью телмисартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови и не выводится с помощью диализа. Период полувыведения неизменен у пациентов с нарушениями функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью скорость элиминации гидрохлоротиазида уменьшается. В типичном исследовании у пациентов со средним клиренсом креатинина 90 мл/мин период полувыведения гидрохлоротиазида возрастал. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой период полувыведения составляет примерно 34 часов. Пациенты с нарушениями функции печени. Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями функции печени выявили рост абсолютной биодоступности почти на 100 %. Период полувыведения у этих пациентов не изменяется. Клинические характеристики.

Артериальная гипертензия. Препарат Телмиста Н 40 или Телмиста Н 80, таблетки в фиксированной дозовой комбинации (40 мг или 80 мг телмисартана/12,5 мг гидрохлоротиазида), показан для применения взрослым пациентам, если приём телмисартана в качестве монотерапии не обеспечивает надлежащего контроля артериального давления. Препарат Телмиста НD 80 (80 мг телмисартана/25 мг гидрохлоротиазида) показан для применения взрослым пациентам, если приём препарата Телмиста Н 80 (80 мг телмисартана/12,5 мг гидрохлоротиазида) не обеспечивает надлежащего контроля артериального давления, или взрослым пациентам, артериальное давление которых ранее стабилизировалось при применении телмисартана и гидрохлоротиазида отдельно.

· Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из компонентов препарата. · Гиперчувствительность к другим производным сульфонамида (гидрохлоротиазид – производное сульфонамида). · Беременность и планирование беременности (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). · Холестатические и билиарные обструктивные нарушения. · Тяжелые нарушения функции печени. · Анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл мл/мин). · Рефрактерная гипокалиемия/гипонатриемия, гиперкальциемия. Период кормления грудью. Симптомная гиперурикемия (подагра). Детский возраст (до 18 лет). Одновременное применение телмисартана/гидрохлоротиазида с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл мл/мин/1,73 м 2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»).

Литий. При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ зарегистрировано обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и повышение его токсичности. О таких редких случаях взаимодействия сообщалось при применении блокаторов рецепторов ангиотензина II (включая телмисартан/гидрохлоротиазид). Одновременное применение лития и препарата Телмиста Н, Телмиста HD не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если доказана эффективность данной комбинации при одновременном применении, рекомендуется тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови. Лекарственные средства, ассоциированные с потерей калия и гипокалиемией (например, другие диуретики, выводящие калий, слабительные средства, кортикостероиды, адренокортикотропный гормон (АКТГ), амфотерицины, карбеноксолон, пенициллин G натрия, салициловая кислота и производные). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией гидрохлоротиазида/телмисартана рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови. Указанные лекарственные средства могут усиливать воздействие гидрохлоротиазида на уровень калия в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»). Йодсодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных средств. Пациентам необходима регидратация до введения йодсодержащих препаратов. Лекарственные средства, которые могут повышать уровень натрия и вызывать гиперкалиемию (например, лекарственные средства, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему, калийсберегающие диуретики, калиевые добавки, заменители соли, содержащие калий, циклоспорин или другие лекарственные средства, такие как гепарин натрия). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией гидрохлоротиазида/телмисартана рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови. Исходя из опыта применения других лекарственных средств, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему, одновременное применение указанных лекарственных средств может привести к повышению уровня калия в сыворотке крови, поэтому не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Лекарственные средства, вызывающие нарушения уровня калия в сыворотке крови. Рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и снимать ЭКГ при применении препарата Телмиста Н, Телмиста HD с нижеуказанными препаратами, вызывающими нарушения уровня калия в сыворотке крови (например, с гликозидами дигиталиса, антиаритмическими препаратами) и лекарственными средствами, стимулирующими мерцание желудочков сердца (включая некоторые антиаритмические препараты), гипокалиемию, которая является провоцирующим фактором мерцания желудочков: - антиаритмические лекарственные средства Ia класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); - антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид); - некоторые антипсихотики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол); - прочие (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин IV, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин IV). Гликозиды дигиталиса. Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванные тиазидами, приводят к возникновению сердечной аритмии, вызванной дигиталисом (см. раздел «Особенности применения»). Дигоксин. При одновременном применении телмисартана с дигоксином зафиксировано повышение средних значений максимальной (49 %) и минимальной (20 %) концентрации дигоксина в плазме крови. В начале применения, при корректировке дозы и при отмене терапии телмисартаном необходимо контролировать уровень дигоксина, чтобы поддерживать его в терапевтических пределах. Другие антигипертензивные препараты. Телмисартан может усиливать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов. Клинические данные показали, что двойная блокада РААС с помощью комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой возникновения таких побочных реакций, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (вплоть до острой почечной недостаточности), по сравнению с применением одного РААС-действующего агента (см. разделы «Фармакологические свойства», «Противопоказания» и «Особенности применения»). Антидиабетические лекарственные средства (пероральные препараты и инсулин). Может возникнуть необходимость в коррекции дозы антидиабетического лекарственного средства (см. раздел «Особенности применения»). Метформин. Метформин следует с осторожностью применять из-за риска развития лактоацидоза при одновременном применении с гидрохлоротиазидом. Холестирамин и колестипол смолы. Абсорбция гидрохлоротиазида ослабляется при наличии анионообменных смол. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2, неселективные НПВП) могут уменьшить диуретическое, натрийуретическое и антигипертензивное действие тиазидных диуретиков и антигипертензивный эффект блокаторов рецепторов ангиотензина II. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (у пациентов с обезвоживанием или пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение блокаторов рецепторов ангиотензина II и агентов, подавляющих циклооксигеназу, может вызвать нарушение функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. После начала терапии комбинацией лекарственных средств и периодически далее пациентам необходимо обеспечить адекватную гидратацию и проводить тщательный контроль функции почек. В ходе одного из исследований одновременное применение телмисартана и рамиприла привело к увеличению в 2,5 раза AUC и C max рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость этого наблюдения остается неизвестной. Вазопрессорные амины (например, норадреналин). Действие вазопрессорных аминов может быть уменьшено. Недеполяризующие миорелаксанты скелетных мышц (например, тубокурарин). Действие недеполяризующих миорелаксантов скелетных мышц может быть усилено гидрохлоротиазидом. Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (например, пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть необходимость в коррекции дозы препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлоротиазид может повысить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Может быть необходимым увеличение дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазида может увеличить частоту возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу. Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повысить уровень кальция в сыворотке крови вследствие снижения экскреции. В случае необходимости назначения добавок кальция или лекарственных средств, сохраняющих кальций (например, терапия витамином D), следует проводить мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и соответственно корректировать дозу. Бета-адреноблокаторы и диазоксид. Гипергликемическое действие бета-адреноблокаторов и диазоксида может усиливаться тиазидами. Антихолинергические лекарственные средства (например, атропин, бипериден) могут увеличить биодоступность тиазидных диуретиков путем повышения гастроинтестинальной моторики и степени опорожнения желудка. Амантадин. Тиазиды могут увеличить риск побочного действия, вызванного амантадином. Цитотоксические лекарственные средства (например, циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшить ренальную экскрецию цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивный эффект. Учитывая фармакологические свойства, ожидается, что баклофен и амифостин могут усиливать гипотензивное действие всех антигипертензивных лекарственных средств, включая телмисартан. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться при употреблении алкоголя, приеме барбитуратов, наркотических средств или антидепрессантов. Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на центральную нервную систему. Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы. Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений, например, подагры. Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Вследствие влияния на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез (см. раздел «Особенности применения»). Карбамазепин. Ввиду риска симптоматической гипонатриемии необходим клинический и биологический мониторинг. Йодсодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных средств. Пациентам необходима регидратация до введения йодсодержащих препаратов. Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ и стимулирующие слабительные средства. Гидрохлоротиазид усиливает нарушения электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.

Беременность. Противопоказано начинать терапию блокаторами рецепторов ангиотензина II во время беременности. Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на прием альтернативных антигипертензивных препаратов, которые имеют установленный профиль безопасности при применении во время беременности. При установлении беременности прием блокаторов рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и в случае необходимости начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). Нарушение функции печени. Препарат Телмиста Н, Телмиста НD не назначают пациентам с холестазом, билиарными обструктивными нарушениями или тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»), так как телмисартан выводится главным образом с желчью. У этих пациентов ожидается снижение клиренса телмисартана в печени. Препарат Телмиста Н, Телмиста НD следует применять с осторожностью при лечении пациентов с нарушениями функции печени или с прогрессирующим заболеванием печени, поскольку этот препарат может вызвать внутрипеченочный холестаз, а даже незначительные изменения водно-солевого баланса могут привести к печеночной коме. Клинический опыт применения телмисартана/гидрохлоротиазида для лечения пациентов с печеночной недостаточностью отсутствует. Почечная гипертензия. Существует повышенный риск тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, если пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки применяют препараты, которые влияют на РААС. Почечная недостаточность и трансплантация почки. Телмисартан/гидрохлоротиазид противопоказано назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»). Отсутствует опыт назначения препарата Телмиста Н, Телмиста НD пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или с недавно трансплантированной почкой. Существует небольшой опыт применения препарата для лечения пациентов со слабой и умеренной почечной недостаточностью, поэтому рекомендуется периодический мониторинг уровня калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови. У пациентов с нарушениями функции почек может возникнуть азотемия, связанная с тиазидными диуретиками. Телмисартан не удаляется из крови с помощью гемофильтрации и не поддается диализу. Пациенты со сниженным внутрисосудистым объемом жидкости и/или натрием. Симптоматическая гипотензия, особенно после первой дозы, может возникать у пациентов со сниженным объемом жидкости и/или натрия вследствие диуретической терапии, солевых ограничений в диете, диареи или рвоты. Перед применением препарата Телмиста Н, Телмиста НD такие состояния, особенно снижение внутрисосудистого объема жидкости и/или натрия, необходимо корректировать. При применении гидрохлоротиазида наблюдались единичные случаи гипонатриемии, сопровождавшиеся неврологическими симптомами (тошнота, прогрессирующая дезориентация, апатия). Двойная блокада РААС. Существуют доказательства, что сопутствующее применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и снижает функцию почек (вплоть до острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если двойная блокада считается абсолютно необходимой, ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии постоянного тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует назначать одновременно пациентам с диабетической нефропатией. Другие состояния, требующие стимуляции РААС. У пациентов, сосудистый тонус и функция почек которых зависят главным образом от активности РААС (например, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или выраженной болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), применение других лекарственных средств, влияющих на РААС, может быть связано с острой артериальной гипотензией, гипераэотемией, олигурией, редко – с острой почечной недостаточностью (см. раздел «Побочные реакции»). Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом в целом не реагируют на антигипертензивные препараты, действующие путем блокады ренин-ангиотензиновой системы, поэтому применение данного лекарственного средства таким пациентам не рекомендуется. Стеноз аорты и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и в отношении других вазодилататоров, необходима особая осторожность при лечении пациентов со стенозом аорты и митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Метаболическое и эндокринное действие. Терапия тиазидом может уменьшить толерантность к глюкозе, тогда как у пациентов с диабетом, принимающих инсулин или антидиабетическую терапию и применяющих телмисартан, может возникнуть гипогликемия. Поэтому у этих пациентов следует контролировать уровень глюкозы в крови; может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина или гипогликемических препаратов. Во время терапии тиазидами может выявиться латентный сахарный диабет. Повышение уровня холестерина и триглицеридов связывают с диуретической терапией тиазидами, однако при применении препарата, содержащего 12,5 мг гидрохлоротиазида, наблюдали минимальное повышение уровня холестерина и триглицеридов или не наблюдали вовсе. У некоторых пациентов, получающих тиазидную терапию, может возникнуть гиперурикемия или явная подагра. Нарушение электролитного баланса. Всем пациентам, применяющим диуретики, следует периодически определять уровень электролитов в сыворотке крови. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушения водно-солевого баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), которые могут развиваться при одновременном возникновении диареи и рвоты. Признаками нарушения водно-солевого баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, боль в мышцах или судороги, мышечная утомляемость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и гастроинтестинальные нарушения, такие как тошнота и рвота (см. раздел «Побочные реакции»). - Гипокалиемия. Несмотря на то что в результате применения тиазидных диуретиков возможно возникновение гипокалиемии, сопутствующая терапия телмисартаном может снизить гипокалиемию, вызванную диуретиками. Риск гипокалиемии наибольший у больных циррозом печени, у пациентов со значительным диурезом, у пациентов, применяющих неадекватные пероральные дозы электролитов, и у пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами или АКТГ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). - Гиперкалиемия. Напротив, вследствие антагонизма рецепторов ангиотензина II (АТ1), вызванного телмисартаном – компонентом препарата Телмиста Н, Телмиста НD, может возникнуть гиперкалиемия. Однако клинически значимая гиперкалиемия вследствие приема препарата Телмиста Н, Телмиста НD не была документально подтверждена; факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность и/или сердечную недостаточность и сахарный диабет. Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или заменители соли, содержащие калий, следует с осторожностью назначать одновременно с препаратом Телмиста Н, Телмиста НD (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). - Гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз. Нет доказательств, что телмисартан/гидрохлортиазид будет снижать гипонатриемию, вызванную диуретиками, или предотвращать ее. Дефицит хлора в основном слабый и обычно не требует лечения. - Гиперкальциемия. Тиазиды могут снизить выведение кальция с мочой и вызвать скачкообразное и незначительное повышение уровня кальция в сыворотке крови при отсутствии известных нарушений обмена кальция. Значительная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением анализа функций паращитовидной железы. - Гипомагниемия. Тиазиды продемонстрировали повышение выведения магния с мочой, что может приводить к гипомагниемии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Сорбит и лактозы моногидрат. Лекарственное средство содержит лактозы моногидрат и сорбит, поэтому пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы и/или наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или нарушениями всасывания глюкозы-галактозы не следует принимать это лекарственное средство. Расовая принадлежность. Как и при применении других блокаторов рецепторов ангиотензина II, телмисартан, вероятно, менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов с темным цветом кожи, очевидно, из-за распространенного низкого ренинового статуса у этой популяции больных артериальной гипертензией. Ишемическая болезнь сердца. Как и при применении любого другого антигипертензивного препарата, значительное снижение артериального давления у больных ишемической кардиопатией или у пациентов с ишемией миокарда может привести к инфаркту миокарда или инсульту. Общие сведения. Более высокая вероятность возникновения реакций гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду у пациентов с наличием аллергии или бронхиальной астмы, но это более вероятно у пациентов с такими заболеваниями в анамнезе. Обострение или активация системной красной волчанки (СКВ) наблюдалась при применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид. При применении тиазидных диуретиков наблюдались случаи реакций фоточувствительности (см. раздел «Побочные реакции»). Если реакции фоточувствительности возникают во время лечения, рекомендуется прекратить применение препарата. Если считается необходимым повторное применение диуретиков, рекомендуется защищать открытые участки от воздействия солнца или искусственного ультрафиолетового излучения. Хориоидальный выпот, острая миопия и закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид, как и сульфонамид, может вызвать реакцию повышенной чувствительности и, как следствие, – хориоидальный выпот с дефектом поля зрения, острую преходящую миопию и острую закрытоугольную глаукому. Симптомы включают внезапное начало снижения остроты зрения или глазную боль и обычно наблюдаются от нескольких часов до нескольких недель после начала лечения. Нелеченая острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. Необходимо отменить лечение гидрохлоротиазидом как можно быстрее. Может возникнуть необходимость неотложного медицинского, в том числе хирургического, лечения в случае, если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию на сульфонамид или пенициллин в анамнезе. Немеланомный рак кожи (НМРК). В двух эпидемиологических исследованиях на базе датского Национального Реестра Рака наблюдался повышенный риск НМРК (базальноклеточный рак (БКР) и плоскоклеточный рак (ПКР)) с увеличением кумулятивной дозы гидрохлоротиазида. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может быть механизмом развития НМРК. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске НМРК и должны регулярно проверять свою кожу на наличие новых поражений и своевременно сообщать о любых подозрительных поражениях кожи. Возможны профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечных и ультрафиолетовых лучей. Пациентам необходимо рекомендовать адекватную защиту от такого воздействия, чтобы минимизировать риск возникновения рака кожи. Подозрительные поражения кожи необходимо незамедлительно изучить, в том числе и путем гистологического исследования биоптата. Применение гидрохлоротиазида также необходимо пересмотреть у пациентов, которые в прошлом имели НМРК (см. раздел «Побочные реакции»). Острая респираторная токсичность. Сообщалось о очень редких тяжелых случаях острой респираторной токсичности, включая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), после приема гидрохлоротиазида. Отек легких обычно развивается в течение нескольких минут или часов после приема гидрохлоротиазида. В начале заболевания симптомы включают одышку, лихорадку, ухудшение легочной функции и гипотензию. При подозрении на ОРДС применение телмисартана/гидрохлоротиазида следует прекратить и назначить соответствующее лечение. Гидрохлоротиазид не следует назначать пациентам, ранее перенесшим ОРДС после приема гидрохлоротиазида. Кишечный ангионевротический отек. Сообщалось о кишечном ангионевротическом отеке у пациентов, получавших блокаторы рецепторов ангиотензина II (см. раздел «Побочные реакции»). У этих пациентов наблюдались такие симптомы, как боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Симптомы исчезали после прекращения приема блокаторов рецепторов ангиотензина II. Если у пациента диагностирован кишечный ангионевротический отек, применение лекарственного средства следует прекратить и начать соответствующий мониторинг до полного исчезновения симптомов. Препарат может влиять на результаты некоторых лабораторных анализов: − препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови; − лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования с целью оценки функции паращитовидных желез; − препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.

Беременность

Лекарственный препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим забеременеть. Если во время применения данного лекарственного препарата подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным препаратом, разрешенным к применению беременным. Нет данных о применении комбинации телмисартан/гидрохлоротиазид беременным. Эпидемиологические доказательства риска тератогенности после применения ингибиторов во время I триместра беременности не окончательны, однако незначительное увеличение риска нельзя исключать. Лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II во время II и III триместра беременности вызывает фетотоксичность у людей (ослабление функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). В случае применения блокаторов рецепторов ангиотензина II со II триместра беременности рекомендуется проводить ультразвуковую проверку функции почек и состояния черепа плода. За новорожденными, матери которых принимали блокаторы рецепторов ангиотензина II, следует установить тщательное наблюдение на наличие артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в течение I триместра. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. С учетом фармакологического механизма действия гидрохлоротиазида, применение препарата во время II и III триместров может нарушить перфузию плод-плацента и привести к таким внутриутробным и неонатальным эффектам, как желтуха, нарушение электролитного баланса у плода и тромбоцитопения. Гидрохлоротиазид не следует применять при отеках, артериальной гипертензии, обусловленных беременностью, или при позднем токсикозе из-за риска уменьшения объема плазмы крови и плацентарной гипоперфузии без положительного эффекта на течение заболевания. Гидрохлоротиазид не следует применять при значительной артериальной гипертензии беременным, за исключением редких случаев, когда невозможно применить другое лечение.

Период кормления грудью

Поскольку отсутствует информация о применении препарата Телмиста Н, Телмиста НD во время кормления грудью, противопоказано принимать препарат в период кормления грудью; следует отдать предпочтение альтернативной терапии с применением препаратов с лучше изученным профилем безопасности, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных детей. Гидрохлоротиазид в незначительных количествах выделяется в грудное молоко. Тиазиды в высоких дозах, вызывая интенсивный диурез, могут подавлять образование грудного молока.

Фертильность

Исследований фертильности у людей при применении фиксированной дозовой комбинации или отдельных компонентов не проводилось. Доклинические исследования не выявили влияния телмисартана и гидрохлоротиазида на фертильность мужчин и женщин.

Препарат Телмиста Н, Телмиста НD может влиять на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. При лечении антигипертензивными препаратами, в частности комбинацией телмисартана и гидрохлоротиазида, может возникать головокружение или синкопе. Пациентам, у которых возникают эти побочные реакции, следует избегать потенциально опасных видов деятельности, таких как управление автотранспортом или работа с механизмами.

Дозирование

Фиксированную дозовую комбинацию назначают пациентам, у которых артериальное давление недостаточно поддаётся контролю при применении телмисартана или гидрохлоротиазида по отдельности. Перед переходом на лечение препаратом Телмиста Н, Телмиста HD следует определить дозу каждого из компонентов. Может быть рассмотрена непосредственная замена монотерапии на фиксированные комбинации.

Препарат Телмиста Н 40 можно назначать 1 раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно поддаётся контролю при применении таблеток телмисартана 40 мг. Препарат Телмиста Н 80 можно назначать 1 раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно поддаётся контролю при применении таблеток телмисартана 80 мг. Препарат Телмиста Н D 80 можно назначать 1 раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно поддаётся контролю при применении препарата Телмиста Н 80, или пациентам, артериальное давление которых ранее стабилизировалось при применении телмисартана и гидрохлоротиазида по отдельности.

Пациенты пожилого возраста. Нет необходимости в коррекции дозы для пациентов пожилого возраста.

Нарушение функции почек. Опыт применения лекарственного средства пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции почек ограничен, но не указывает на неблагоприятное влияние на почки, поэтому коррекция дозы не считается необходимой. Рекомендуется проводить периодический мониторинг функции почек (см. раздел «Особенности применения»). Из-за наличия в составе гидрохлоротиазида фиксированная комбинация противопоказана пациентам с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»). Телмисартан не выводится из крови путём гемофильтрации и не поддаётся диализу.

Нарушение функции печени. Пациентам с печёночной недостаточностью лёгкой и умеренной степени препарат Телмиста Н, Телмиста HD следует применять с осторожностью. Для телмисартана доза не должна превышать 40 мг 1 раз в сутки. Фиксированная дозовая комбинация противопоказана пациентам с тяжёлыми нарушениями функции печени (см. раздел «Противопоказания»). Тиазиды следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Способ применения. Препарат Телмиста Н, Телмиста HD следует принимать перорально 1 раз в сутки, проглатывая таблетку целиком и запивая жидкостью. Можно принимать независимо от приёма пищи.

Безопасность и эффективность применения препарата Телмиста Н, Телмиста НD детям (в возрасте до 18 лет) не установлены. Применение детям противопоказано.

Информация о передозировке телмисартаном у людей ограничена. Степень выведения гидрохлоротиазида путём гемодиализа неизвестна.

Симптомы. Наиболее вероятными ожидаемыми проявлениями передозировки телмисартаном являются артериальная гипотензия и тахикардия; также наблюдались брадикардия, головокружение, рвота, повышение креатинина сыворотки крови и острая почечная недостаточность. Передозировка гидрохлоротиазидом связана со снижением электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия) и гиповолемией вследствие чрезмерного диуреза. Наиболее распространёнными признаками и симптомами передозировки являются тошнота и сонливость. Гипокалиемия может привести к спазму мышц и/или к обострению сердечной аритмии, связанной с одновременным применением гликозидов дигиталиса или определённых антиаритмических препаратов.

Лечение. Телмисартан не выводится с помощью гемофильтрации и не поддаётся диализу. Следует проводить тщательный мониторинг состояния пациентов. Лечение при возникновении симптомов передозировки должно быть симптоматическим и поддерживающим. Терапия зависит от времени приёма таблетки и тяжести симптомов. Поддерживающие мероприятия включают индукцию рвоты и/или промывание желудка. При лечении передозировки может быть полезным применение активированного угля. Следует часто проводить мониторинг уровня электролитов и креатинина в сыворотке крови. При возникновении артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину и проводить терапию, направленную на быстрое восполнение соли и объёма жидкости в организме.

Профиль безопасности: Наиболее частой побочной реакцией является головокружение. Серьёзный ангионевротический отёк возможен редко (≥1/10000 – < 1/1000). Частоту и характер сообщений о побочных реакциях для препарата Телмиста Н 80 можно сравнить с количеством сообщений для препарата Телмиста НD 80. Количество побочных реакций не зависит от дозы и не имеет взаимосвязи с полом, возрастом или расой пациента. Перечень побочных реакций в виде таблицы: Побочные реакции, о которых сообщалось во всех клинических исследованиях и которые возникали чаще (p ≤ 0,05) при применении телмисартана и гидрохлоротиазида, чем при плацебо, приведены ниже в соответствии с системами органов. Известные побочные реакции, которые возникают при применении каждого компонента отдельно, но не наблюдались в клинических исследованиях, потенциально могут возникать при применении препарата Телмиста Н, Телмиста НD. Побочные реакции указаны по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 - <1/10), нечасто (≥1/1000 - <1/100), редко (≥1/10000 – <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (нельзя установить по имеющимся данным). В каждой группе побочные реакции приведены в порядке уменьшения серьёзности. Таблица 1 Побочные реакции (согласно MedDRA, по данным плацебо-контролируемых исследований и сообщений в ходе постмаркетингового применения) Класс системы органов MedDRA Побочные реакции Частота Телмисартан + ГХТЗ Телмисартан a ГХТЗ Инфекции и инвазии Сепсис, включая летальный исход редко 2 Бронхит редко Фарингит редко Синусит редко Инфекции верхних дыхательных путей нечасто Инфекции мочевыводящих путей нечасто Цистит нечасто Доброкачественные, злокачественные и неуточнённые новообразования (в том числе кисты и полипы) Немеланомный рак кожи (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) частота неизвестна 2 Со стороны крови и лимфатической системы Анемия нечасто Эозинофилия редко Тромбоцитопения редко редко Тромбоцитопения с пурпурой редко Апластическая анемия частота неизвестна Гемолитическая анемия очень редко Угнетение функции костного мозга очень редко Лейкопения очень редко Агранулоцитоз очень редко Со стороны иммунной системы Анафилактические реакции редко Гиперчувствительность редко очень редко Аллергические реакции Со стороны обмена веществ и питания Гипокалиемия нечасто очень часто Гиперурикемия редко часто Гипонатриемия редко редко часто Гиперкалиемия нечасто Гипогликемия (у пациентов с диабетом) редко Гипомагниемия часто Гиперкальциемия редко Гипохлоремический алкалоз очень редко Снижение аппетита часто Гиперлипидемия очень часто Гипергликемия редко Потеря контроля над диабетом редко Психические расстройства Тревога нечасто редко Депрессия редко нечасто редко Бессонница редко нечасто Нарушения сна редко редко Со стороны нервной системы Головокружение часто редко Синкопе нечасто нечасто Парестезия нечасто редко Сонливость редко Головная боль редко Со стороны органов зрения Нарушение зрения редко редко редко Нечёткость зрения редко Острая закрытоугольная глаукома частота неизвестна Хориоидальный выпот частота неизвестна Со стороны органов слуха и лабиринта Головокружение нечасто нечасто Со стороны сердца Тахикардия нечасто редко Аритмия нечасто редко Брадикардия нечасто Со стороны сосудов Артериальная гипотензия нечасто нечасто Ортостатическая гипотензия нечасто нечасто часто Некротический васкулит очень редко Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Диспноэ нечасто нечасто Респираторный дистресс-синдром редко очень редко Пневмонит редко очень редко Отёк лёгких редко очень редко Кашель нечасто Интерстициальное заболевание лёгких очень редко 1,2 Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (см. раздел «Особенности применения») очень редко Со стороны желудочно-кишечного тракта Диарея нечасто нечасто часто Сухость во рту нечасто редко Метеоризм нечасто нечасто Абдоминальная боль редко нечасто Запор редко редко Диспепсия редко нечасто Рвота редко нечасто часто Гастрит редко Дискомфорт в желудке редко редко Тошнота часто Панкреатит очень редко Со стороны печени и желчевыводящих путей Нарушение функции печени/расстройства функции печени редко 2 редко 2 Желтуха редко Холестаз редко Со стороны кожи и подкожной клетчатки Ангионевротический отёк редко редко Эритема редко редко Зуд редко нечасто Сыпь редко нечасто часто Гипергидроз редко нечасто Крапивница редко редко часто Экзема редко Медикаментозный дерматит редко Токсический дерматит редко Волчаночноподобный синдром очень редко Реакция фоточувствительности редко Токсический эпидермальный некролиз очень редко Мультиформная эритема частота неизвестна Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани и костей Боль в спине нечасто нечасто Судороги мышц (судороги в ногах) нечасто нечасто частота неизвестна Миалгия нечасто нечасто Артралгия редко редко Боль в конечностях (боль в ногах) редко редко Боль в сухожилиях (симптомы тендинита) редко Системная красная волчанка редко 1 очень редко Со стороны почек и мочевыводящих путей Нарушение функции почек нечасто частота неизвестна Острая почечная недостаточность нечасто нечасто Глюкозурия редко Со стороны репродуктивной системы и молочных желёз Эректильная дисфункция нечасто часто Общие нарушения и реакции в месте введения Боль в груди нечасто нечасто Симптомы, похожие на грипп редко редко Боль редко Астения (слабость) нечасто частота неизвестна Пропасница частота неизвестна Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований Повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови нечасто редко Повышение уровня креатинина в плазме крови редко нечасто Повышение уровня креатинфосфокиназы в плазме крови редко редко Повышение уровня ферментов печени редко редко Снижение уровня гемоглобина редко 1 На основании сообщений в ходе постмаркетингового применения. 2 См. ниже приведённые подразделы для дополнительной информации. а Побочные реакции возникали с подобной частотой у пациентов, получавших плацебо и телмисартан. Общая частота побочных реакций, о которых сообщалось при применении телмисартана (41,4 %), обычно была сопоставима с плацебо (43,9 %) в плацебо-контролируемых испытаниях. Перечисленные выше побочные реакции были зарегистрированы во всех клинических испытаниях с участием пациентов, получавших телмисартан по причине артериальной гипертензии, или пациентов в возрасте от 50 лет с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Описание отдельных побочных реакций. Нарушение функции печени/расстройства функции печени. Большинство случаев нарушения функции печени/расстройства функции печени, о которых сообщалось в постмаркетинговый период при применении телмисартана, наблюдались у пациентов японской национальности. Последние более склонны к этим побочным реакциям. Сепсис. В ходе исследования среди пациентов, принимавших телмисартан, наблюдался более высокий уровень случаев сепсиса, чем среди получавших плацебо. Это может быть как случайностью, так и признаком процесса, сущность которого до сих пор неизвестна. Интерстициальное заболевание лёгких. О случаях интерстициального заболевания лёгких, связанного с приёмом телмисартана, сообщалось в ходе постмаркетингового применения. Однако причинно-следственная связь установлена не была. Немеланомный рак кожи. На основании имеющихся данных эпидемиологических исследований наблюдается совокупная дозозависимая связь между гидрохлоротиазидом и НМРК (см. разделы «Фармакодинамика» и «Особенности применения»). Кишечный ангионевротический отёк. Сообщалось о случаях кишечного ангионевротического отёка после применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (см. раздел «Особенности применения»). Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

3 лет.

Хранить при температуре не выше 30 °C в оригинальной упаковке для защиты от действия света. Хранить в недоступном для детей месте.

По 7 таблеток в блистере; по 2 или 4, или 8, или 12, или 14 блистеров в картонной коробке. По 10 таблеток в блистере; по 3 или 6, или 9, или 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia

Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.