Статорем-Н 20/12,5 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства СТАТОРЕМ ® -Н (STATORAM ® -H)

действующие вещества: лизиноприл (lisinopril), гидрохлоротиазид (hydrochlorothiazide); 1 таблетка содержит лизиноприла дигидрата в пересчете на лизиноприл 20 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг; вспомогательные вещества: маннит (Е 421), кальция гидрофосфат, крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.

Таблетки. Основные физико-химические свойства: белые или почти белые круглые плоские таблетки с гравировкой «К» с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики. Код АТХ С09В А03. Фармакологические свойства

Статорем ® -Н — это комбинированный препарат с фиксированной дозировкой, который содержит лизиноприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и гидрохлоротиазид (ГХТЗ) — тиазидный диуретик . Оба компонента имеют разный тип действия и проявляют суммарный гипотензивный эффект, взаимно дополняющий друг друга.

Лизиноприл

Лизиноприл — это ингибитор пептидилдипептидазы . Он подавляет АПФ, который является катализатором превращения ангиотензина I в ангиотензин II — сосудосуживающий пептид. Ангиотензин II также стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Подавление АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, что уменьшает сосудосуживающую активность и секрецию альдостерона. Уменьшение его секреции может привести к повышению концентрации калия в сыворотке крови. Лизиноприл снижает артериальное давление главным образом за счет подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Вместе с тем лизиноприл является антигипертензивным средством даже у пациентов с низкорениновой артериальной гипертензией. АПФ идентичен кининазе II — ферменту, который способствует распаду брадикинина . Остается неопределенным, играет ли определенную роль в терапевтическом эффекте лизиноприла повышенный уровень брадикинина , который является мощным сосудорасширяющим пептидом.

Гидрохлоротиазид

ГХТЗ — это диуретический и антигипертензивный препарат. Он влияет на механизм реабсорбции электролитов дистальными канальцами почек и повышает выведение натрия и хлорида примерно в эквивалентных количествах. Натрийурез может сопровождаться некоторой потерей калия и бикарбоната. Механизм гипотензивного эффекта тиазидов неизвестен. Тиазиды обычно не влияют на нормальное артериальное давление.

Немеланомный рак кожи

Результаты двух фармакоэпидемиологических исследований, основанных на данных Датского национального реестра онкологических заболеваний, продемонстрировали кумулятивную дозозависимую связь между ГХТЗ и возникновением базальноклеточной карциномы (БКК) и плоскоклеточной карциномы (ПКК). Одно исследование включало популяцию из 71 533 пациентов с БКК и 8 629 пациентов с ПКК, которых сравнивали с 1 430 833 и 172 462 пациентами из контрольной популяции соответственно. Применение высоких доз ГХТЗ (≥ 50 000 мг кумулятивно) было связано со скорректированным коэффициентом риска (КР) 1,29 (95 % доверительный интервал (ДИ): 1,23–1,35) для БКК и 3,98 (95 % ДИ: 3,68–4,31) для ПКК. Четкая кумулятивная дозозависимая связь наблюдалась как для БКК, так и для ПКК. Другое исследование показало возможную связь между раком губы (ПКК) и применением ГХТЗ: 633 случаев рака губы (ПКК) сравнивали с 63 067 пациентами контрольной популяции, используя стратегию случайной выборки. Кумулятивная дозозависимая связь была продемонстрирована со скорректированным КР 2,1 (95 % ДИ: 1,7–2,6), который увеличивался до КР 3,9 (3,0–4,9) для высоких доз (~25 000 мг) и КР 7,7 (5,7–10,5) для наивысшей кумулятивной дозы (~100 000 мг) (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетика

Нет никакого клинически значимого фармакокинетического взаимодействия между лизиноприлом и ГХТЗ. Комбинированная таблетка биоэквивалентна одновременному приему отдельных компонентов.

Лизиноприл

Абсорбция

После перорального применения лизиноприла его максимальная концентрация в сыворотке крови (C max ) достигается примерно через 7 часов, хотя у пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдается тенденция к небольшой задержке во времени, необходимом для достижения C max . Средний уровень абсорбции лизиноприла составляет примерно 25 % с индивидуальной вариабельностью (6–60 %) при всех испытанных дозах (5–80 мг). Абсолютная биодоступность уменьшается примерно на 16 % у пациентов с сердечной недостаточностью. Приём пищи не влияет на абсорбцию лизиноприла.

Распределение

Лизиноприл не связывается с другими белками сыворотки крови, кроме циркулирующего АПФ. По данным доклинических исследований, установлено, что лизиноприл плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Элиминация

Лизиноприл не биотрансформируется и выводится полностью в неизменённом виде с мочой. После многократного приёма лизиноприла период полувыведения составляет 12,6 часов. Клиренс лизиноприла у здоровых добровольцев составляет примерно 50 мл/мин. Снижение концентрации в сыворотке крови демонстрирует пролонгированную конечную фазу, что не способствует накоплению препарата. Эта конечная фаза, возможно, отражает насыщенное связывание с АПФ и не является пропорционально зависимой от дозы.

Нарушение функции печени

Нарушение функции печени у пациентов с циррозом приводит к снижению (примерно на 30 %) абсорбции лизиноприла и увеличению (примерно на 50 %) его экспозиции по сравнению со здоровыми добровольцами (вследствие уменьшения клиренса).

Нарушение функции почек

Нарушение функции почек уменьшает выведение лизиноприла, который экскретируется почками, но такое уменьшение становится клинически значимым в случае, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет ниже 30 мл/мин. При клиренсе креатинина 30–80 мл/мин средняя площадь под кривой «концентрация — время» (AUC) повышается только на 13 %, тогда как при клиренсе креатинина 5–30 мл/мин AUC возрастает в 4–5 раз. Лизиноприл выводится при гемодиализе. В течение 4 часов гемодиализа концентрация лизиноприла в плазме крови уменьшалась в среднем на 60 %, а диализный клиренс находился в пределах 40–55 мл/мин.

Сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью более чувствительны к воздействию лизиноприла по сравнению со здоровыми добровольцами (AUC увеличивается в среднем на 125 %), но на основании данных о выведении лизиноприла с мочой выяснилось, что у пациентов с сердечной недостаточностью абсорбция препарата примерно на 16 % снижена по сравнению со здоровыми добровольцами.

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста имеют более высокую (примерно на 60 %) концентрацию лизиноприла в крови и значения AUC по сравнению с молодыми пациентами.

Гидрохлоротиазид

Абсорбция

Когда уровень ГХТЗ в плазме крови поддерживался не менее 24 часов, период его полувыведения из плазмы крови находился в диапазоне от 5,6 до 14,8 часа.

Распределение

Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Элиминация

Не менее 61 % дозы ГХТЗ выводится в неизменённом виде в течение 24 часов. После перорального применения выведение ГХТЗ с мочой начинается в пределах 2 часов, достигает пика примерно через 4 часа и продолжается 6–12 часов.

Клинические характеристики

Лекарственный препарат Статорем® -Н показан для лечения артериальной гипертензии легкой или средней степени тяжести у пациентов, состояние которых было стабилизировано в результате применения отдельных компонентов в таких же пропорциях.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам лекарственного препарата. Повышенная чувствительность к любому другому ингибитору АПФ. Повышенная чувствительность к любым сульфаниламидным препаратам. Противопоказано одновременное применение с сакубитрилом / валсартаном. Лечение препаратом Статорем®-Н можно начинать только через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила / валсартана (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»). Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ. Наследственный или идиопатический ангионевротический отек. Не применять беременным и женщинам, планирующим забеременеть (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»). Не применять в период грудного вскармливания (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»). Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Анурия. Тяжелая печеночная недостаточность. Одновременное применение лекарственного препарата Статорем®-Н с лекарственными средствами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл / мин / 1,73 м 2) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Антигипертензивные средства. В сочетании с другими антигипертензивными препаратами лекарственный препарат Статорем®-Н может привести к снижению артериального давления. Одновременное применение нитроглицерина и других нитратов или других сосудорасширяющих средств может еще больше уменьшить артериальное давление. Сочетание лизиноприла с алискиренсодержащими препаратами необходимо избегать (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и алискирена связана с более высокой частотой побочных реакций, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в том числе острая почечная недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, действующего на РААС (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания» и «Особенности применения»). Препараты, повышающие риск развития ангионевротического отека. Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом / валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например, с сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) или вилдаглиптином повышает риск развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное лечение тканевыми активаторами плазминогена увеличивает риск развития ангионевротического отека. Литий. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и, соответственно, его токсичности при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Диуретики и ингибиторы АПФ снижают почечный клиренс лития и вызывают высокий риск токсичности лития. Комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида с литием не рекомендуется; если их совместное применение необходимо, также следует проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»). Пищевые добавки, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, заменители соли, содержащие калий, и другие лекарственные средства, которые могут влиять на уровень калия в сыворотке крови. Влияние тиазидных диуретиков на потерю калия обычно ослабляется калийсберегающим эффектом лизиноприла. Хотя обычно уровень калия в сыворотке крови остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, применяющих данный лекарственный препарат, может возникнуть гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спironолактон, триамтерен или амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий, могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушениями функции почек или сахарным диабетом. Необходимо также проявлять осторожность при одновременном применении лекарственного препарата Статорем®-Н с другими лекарственными средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и котримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик амилорид. Поэтому не рекомендуется сочетание лекарственного препарата Статорем®-Н с вышеуказанными лекарственными средствами. Если одновременное применение необходимо, их следует применять с осторожностью на фоне частого контроля содержания калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»). Лекарственные средства, способные вызывать желудочковую аритмию (torsades de pointes). Из-за повышения риска развития гипокалиемии при одновременном приеме ГХТЗ и лекарственных средств, вызывающих желудочковую аритмию (например, антиаритмические препараты, некоторые антидепрессанты и т. д.), их следует применять с осторожностью. Трициклические антидепрессанты / антипсихотики / анестетики. Одновременное применение некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических лекарственных средств с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению артериального давления (см. раздел «Особенности применения»). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту. Длительное применение НПВП (селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, ацетилсалициловая кислота (> 3 г в сутки) и неселективные НПВП) может уменьшить антигипертензивный и диуретический эффекты ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков. Кроме того, НПВП и ингибиторы АПФ могут оказывать аддитивное влияние на повышение уровня калия в сыворотке крови и могут приводить к нарушению функции почек. Такие эффекты обычно обратимы. Редко может возникнуть острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушениями функции почек (пациенты пожилого возраста или пациенты с обезвоживанием). Препараты золота. Нитритоидные реакции (симптомы вазодилатации, включая приливы, тошноту, головокружение, артериальную гипотензию, которая может быть очень тяжелой) после инъекции препаратов золота (например, натрия ауротиомалата) отмечались чаще у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. Симпатомиметики. Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Тиазиды могут снижать артериальную чувствительность к норадреналину, но недостаточно для того, чтобы исключить эффект лекарственного средства, повышающего артериальное давление. Антидиабетические препараты. Лечение тиазидными диуретиками может ухудшить толерантность к глюкозе. Развитие этого феномена более вероятно в течение первых 2 недель комбинированной терапии и у пациентов с нарушениями функции почек. Может возникнуть необходимость в корректировке дозы инсулина или пероральных гипогликемических средств для пациентов с сахарным диабетом. Тиазидные диуретики могут усиливать гипергликемический эффект диазоксида. Амфотерицин В (парентерально), карбеноксолон, кортикостероиды, кортикотропин или слабительные средства. Гипокалиемический эффект ГХТЗ могут усиливать лекарственные средства, влияющие на уровень калия и гипокалиемию (например, другие калийуретические диуретики, слабительные средства, амфотерицин, карбеноксолон, производные салициловой кислоты). Гипокалиемия может развиться при одновременном применении стероидов или адренокортикотропного гормона (АКТГ). Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повышать уровень кальция в сыворотке крови из-за снижения его экскреции. Если необходимо назначать добавки кальция или витамин D, следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови и соответствующим образом корректировать дозу. Сердечные гликозиды. Гипокалиемия может увеличивать чувствительность или реакцию сердца на токсические эффекты, вызванные препаратами наперстянки (в том числе повышение возбудимости желудочков). Холестирамин и холестипол. Абсорбция ГХТЗ снижается под влиянием холестипола или холестирамина. Поэтому сульфонамидные диуретики необходимо принимать за 1 час до или через 4–6 часов после приема данных лекарственных средств. Недеполяризующие миорелаксанты. Тиазиды могут повысить чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам (например, к тубокурарину). Триметоприм. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидов вместе с триметопримом повышает риск развития гиперкалиемии. Соталол. Вызванная тиазидами гипокалиемия повышает риск развития аритмии при применении соталола. Аллопуринол. При одновременном применении ингибиторов АПФ с аллопуринолом повышается риск поражения почек и развития лейкопении. Циклоспорин. Одновременное применение ингибиторов АПФ и циклоспорина повышает риск поражения почек и гиперкалиемии. Рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови. Сопутствующее лечение циклоспорином повышает риск гиперурикемии и осложнений подагрического типа. Гепарин. При одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином может возникнуть гиперкалиемия. Рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови. Ловастатин. Одновременное применение ингибиторов АПФ и ловастатина повышает риск развития гиперкалиемии. Цитостатики, иммуносупрессоры, прокainамид. Тиазиды могут уменьшать экскрецию цитотоксических препаратов почками (например, циклофосфамида, метотрексата) и потенцировать их миелосупрессивные эффекты (см. раздел «Особенности применения»). Амантадин. Тиазиды, в том числе ГХТЗ, увеличивают риск возникновения побочных реакций амантадина. Ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол). Пациенты, одновременно принимающие ко-тримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол), могут иметь повышенный риск гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»). Алкоголь, барбитураты или анестетики. Постуральная гипотензия может усиливаться при одновременном приеме алкоголя, барбитуратов или анестетиков.

Особенности применения

Немеланомный рак кожи (НМРК). В двух эпидемиологических исследованиях, основанных на данных Датского национального реестра пациентов со злокачественными новообразованиями, было выявлено увеличение риска развития НМРК (БКК и ПКК) при увеличении суммарной дозы гидрохлоротиазида. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может выступать как возможный механизм развития НМРК. Пациентов, принимающих ГХТЗ, следует проинформировать о риске развития НМРК, а также о необходимости регулярно проверять кожные покровы на наличие новых очагов и немедленно сообщать о любых подозрительных поражениях кожи. С целью минимизации риска развития рака кожи пациентам следует порекомендовать принимать профилактические меры, в том числе ограничить воздействие солнечных и УФ-лучей, а также использовать соответствующие защитные средства. Подозрительные поражения кожных покровов необходимо обследовать в кратчайшие сроки, включая гистологическое исследование биопсийного материала. Кроме того, следует пересмотреть возможность применения ГХТЗ для пациентов с НМРК в анамнезе (см. раздел «Побочные реакции»). Симптоматическая артериальная гипотензия. Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Снижение артериального давления наиболее вероятно у пациентов со снижением объема циркулирующей крови, например на фоне терапии диуретиками, при соблюдении диеты с ограничением соли, вследствие гемодиализа, диареи или рвоты, или если у пациента имеется тяжелая ренинзависимая гипертензия (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). У таких пациентов следует регулярно контролировать содержание электролитов в сыворотке крови. Подбор доз и лечение пациентов с повышенным риском развития клинически выраженной артериальной гипотензии начинают под пристальным медицинским наблюдением. Пациентам с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями препарат следует применять с особой осторожностью, поскольку чрезмерное снижение артериального давления может привести к развитию инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить на спину и при необходимости провести внутривенную инфузию физиологического раствора. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для приема следующей дозы. После восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального давления терапию можно возобновить в меньших дозах или начать применение любого из компонентов препарата как монотерапии. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью, но с нормальным или сниженным артериальным давлением на фоне применения лизиноприла возможно снижение системного артериального давления. Этот эффект ожидаем и обычно не является основанием для отмены препарата. При развитии клинически выраженной артериальной гипотензии может потребоваться снижение дозы или отмена терапии лизиноприлом и гидрохлоротиазидом. Стеноз аортального и митрального клапана / гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл следует с осторожностью применять пациентам со стенозом митрального клапана и с обструкцией выходного тракта левого желудочка (например, вследствие аортального стеноза или гипертрофической кардиомиопатии). Двойная блокада РААС. Известно, что при одновременном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена возрастает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем одновременного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакологические свойства»). Если двойная блокада абсолютно необходима, то ее следует проводить под наблюдением специалиста и при регулярном контроле функции почек, содержания электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно пациентам с диабетической нефропатией. Нарушения функции почек. Тиазиды не рекомендуется применять пациентам с нарушениями функции почек; тиазиды неэффективны при значениях клиренса креатинина 30 мл/мин или ниже (что соответствует умеренной или тяжелой почечной недостаточности). Комбинацию лизиноприла и ГХТЗ не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 80 мл/мин), пока не будут подобраны дозы отдельных компонентов, соответствующие дозам в комбинированном препарате. Артериальная гипотензия, возникающая после начала лечения ингибиторами АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, может привести к дальнейшему нарушению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности (обычно обратимой). У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки на фоне применения ингибиторов АПФ возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно обратимое после отмены терапии. Вероятность развития данного состояния выше у пациентов с почечной недостаточностью. При наличии ваноренальной гипертензии существует повышенный риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов начинают под пристальным медицинским наблюдением с применением низких доз препарата с последующим осторожным подбором доз. В течение первых недель лечения комбинацией лизиноприла и ГХТЗ следует тщательно контролировать функцию почек, поскольку диуретики вызывают вышеуказанные изменения. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией (без выраженных фоновых заболеваний почек) при одновременном применении лизиноприла и диуретика возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Вероятность развития этих нарушений выше у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В таких случаях может потребоваться уменьшение дозы и (или) отмена терапии лизиноприлом и (или) диуретиком. Предшествующая терапия диуретиками. Прием диуретиков следует прекратить за 2−3 дня до начала применения комбинации лизиноприла и ГХТЗ. Если это невозможно, лечение нужно начинать с монотерапии лизиноприлом в дозе 5 мг. Пациенты с трансплантацией почек. Поскольку нет опыта применения комбинации лизиноприла и ГХТЗ пациентам после трансплантации почки, назначать лекарственный препарат Статорем®-Н этой группе пациентов не рекомендуется. Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Применение комбинации лизиноприла и ГХТЗ не показано для лечения пациентов с почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа. Есть сообщения о развитии анафилактоидных реакций у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, при проведении определенных видов гемодиализа (например, с использованием высокопроницаемых мембран AN69 и при проведении аферезу липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстрана сульфата). В таких случаях следует использовать диализные мембраны другого типа или применять антигипертензивные средства других классов. Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на аферезе ЛПНП. В единичных случаях у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ, при проведении аферезу ЛПНП с использованием декстрана сульфата наблюдались угрожающие для жизни анафилактические реакции. Для предотвращения развития анафилактических реакций следует временно прекращать терапию ингибиторами АПФ перед каждой процедурой аферезу. Нарушения функции печени. Пациентам с нарушениями функции печени или с прогрессирующим заболеванием печени тиазидные диуретики следует применять с осторожностью, поскольку незначительные изменения водно-электролитного баланса могут спровоцировать развитие печеночной комы (см. раздел «Противопоказания»). В редких случаях на фоне применения ингибиторов АПФ наблюдался синдром развития холестатической желтухи или гепатита с переходом в фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. В случае, если на фоне применения комбинации лизиноприла и ГХТЗ отмечено появление желтухи или значительное повышение уровня печеночных ферментов, прием лекарственного препарата Статорем®-Н следует прекратить; пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением. Хирургические вмешательства, анестезия. При проведении хирургических вмешательств или во время анестезии с применением лекарственных средств, вызывающих артериальную гипотензию, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. При развитии артериальной гипотензии, которую можно объяснить указанным механизмом, показано восполнение объема циркулирующей крови. Влияние на метаболизм и эндокринную систему. На фоне применения ингибиторов АПФ и тиазидов возможно нарушение толерантности к глюкозе. Может возникнуть потребность в регулировании дозы антидиабетических препаратов, в том числе инсулина. У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует тщательно контролировать уровень гликемии. На фоне применения тиазидных диуретиков возможен переход латентной формы сахарного диабета в манифестную. На фоне терапии тиазидами может повышаться концентрация холестерина и триглицеридов. У некоторых пациентов терапия тиазидами может провоцировать развитие гиперурикемии и (или) подагры. Однако лизиноприл может ускорять выведение мочевой кислоты почками, тем самым ослабляя гиперурикемическое действие ГХТЗ. Нарушения электролитного баланса. При лечении диуретиками показано регулярное определение содержания электролитов в сыворотке крови пациента. При применении тиазидов, в том числе ГХТЗ, возможно нарушение водного или электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз). К признакам нарушения водного или электролитного баланса относятся: сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, мышечная боль или спазмы, мышечная усталость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота). У пациентов с отеками в жаркую погоду может развиваться гиперволемическая гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно бывает незначительным и не требует лечения. Известно, что тиазиды увеличивают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии. Тиазиды могут снижать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное периодическое повышение содержания кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез тиазидные диуретики следует отменить. Гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ могут вызвать развитие гиперкалиемии, поскольку они подавляют выделение альдостерона. Обычно данный эффект клинически незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушениями функции почек, сахарным диабетом II типа и (или) у пациентов, принимающих пищевые добавки, содержащие калий (в т. ч. заменители соли), калийсберегающие диуретики (например, спironолактон, триамтерен или амилорид), а также у пациентов, применяющих лекарственные средства, способные повысить уровень калия в сыворотке крови (такие как гепарин, триметоприм или комбинированный лекарственный препарат ко-тримоксазол [триметоприм / сульфаметоксазол] и, особенно, антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина), может развиться гиперкалиемия. При необходимости одновременного применения вышеуказанных препаратов рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови и функциональное состояние почек (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациенты с сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует тщательно контролировать уровень гликемии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Гиперчувствительность, ангионевротический отек. На фоне применения ингибиторов АПФ, включая лизиноприл, в единичных случаях возможно развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки и (или) гортани в любой период лечения. При развитии подобной реакции лизиноприл следует немедленно отменить, пациент должен получать соответствующую терапию и находиться под медицинским наблюдением до полного исчезновения симптомов. Даже тогда, когда наблюдается только отек языка (без нарушения дыхательной функции), пациенту показано длительное наблюдение, поскольку применение антигистаминных средств и кортикостероидов может быть неэффективным. В редких случаях ангионевротический отек гортани или языка может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В подобных случаях показана экстренная терапия. Может потребоваться введение раствора адреналина и (или) обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов. У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отек наблюдается чаще, чем у представителей других рас. Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, могут быть в большей степени склонны к развитию ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ (см. раздел «Противопоказания»). Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом / валсартаном противопоказано в связи с увеличением риска развития ангионевротического отека. Лечение сакубитрилом / валсартаном следует начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы лекарственного препарата Статорем®-Н. Применение лекарственного препарата Статорем®-Н нужно начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила / валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, с сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином повышает риск развития ангионевротического отека (в том числе отека дыхательных путей или языка, с дыхательной недостаточностью или без нее) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам, уже принимающим ингибиторы АПФ, начинать лечение рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например, сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином следует с осторожностью. Тиазиды. У пациентов, получающих тиазиды, реакции гиперчувствительности могут развиваться независимо от наличия аллергии или бронхиальной астмы в анамнезе. Описаны случаи возникновения или обострения системной красной волчанки на фоне применения тиазидных диуретиков. Десенсибилизация. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут возникать анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации (например, ядом перепончатокрылых). Указанных реакций можно избежать, если временно прекратить прием ингибитора АПФ, однако побочные реакции могут возникнуть снова при случайном повторном применении препарата. Нейтропения / агранулоцитоз. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи развития нейтропении (агранулоцитоза), тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягчающих факторов нейтропения развивается редко. Нейтропения и агранулоцитоз имеют обратимый характер и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Лизиноприл следует применять с исключительной осторожностью пациентам с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне терапии иммунодепрессантами, при терапии аллопуринолом или прокаинамидом, особенно пациентам с нарушениями функции почек. Иногда у этой категории пациентов наблюдалось развитие серьезных инфекций, в том числе таких, которые не отвечали на интенсивную антибиотикотерапию. При назначении лизиноприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать содержание лейкоцитов в крови. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости немедленно сообщать врачу о любых признаках инфекции. Этническая принадлежность. У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отек наблюдается чаще, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективно снижает артериальное давление у представителей негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Вероятно, это связано с преимущественно низким содержанием ренина у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией. Кашель. На фоне лечения ингибиторами АПФ возможно развитие кашля. Кашель по своему характеру является непродуктивным, стойким и прекращается после отмены терапии. При дифференциальной диагностике следует учитывать кашель, возникающий на фоне применения ингибиторов АПФ. Препараты лития. Обычно не рекомендуется одновременное применение ингибиторов АПФ и препаратов лития (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Антидопинговый тест. Лекарственный препарат Статорем®-Н содержит ГХТЗ, применение которого может вызвать положительные результаты антидопинговой пробы. Беременность. Не следует начинать прием ингибиторов АПФ в период беременности. Пока продолжение терапии ингибиторами АПФ считается необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативную антигипертензивную терапию препаратами с подтвержденной безопасностью для применения в период беременности. Если наступила беременность, лечение ингибиторами АПФ нужно немедленно прекратить и, если это возможно, начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). Хориоидальная эффузия, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома. Препараты, содержащие сульфонамид или производные сульфонамида, могут вызвать идиосинкразическую реакцию, приводящую к хориоидальной эффузии с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боль в глазу и обычно возникают в течение нескольких часов или недель с начала применения препарата. Нелеченая острая закрытоугольная глаукома может привести к окончательной потере зрения. Основное лечение — это как можно скорее прекратить применение лекарственных средств. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, возможно, необходимо использовать оперативные медикаментозные или хирургические методы лечения. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергия на сульфонамид или пенициллин в анамнезе. Острая респираторная токсичность. После приема ГХТЗ сообщалось о очень редких тяжелых случаях острой респираторной токсичности, включая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Отек легких обычно развивается в течение нескольких минут или часов после приема ГХТЗ. В начале заболевания симптомы включают одышку, лихорадку, ухудшение состояния легких и артериальную гипотензию. При подозрении на ОРДС прием лекарственного препарата Статорем®-Н следует прекратить и провести соответствующее лечение. Лекарственный препарат Статорем®-Н не следует назначать пациентам, которые ранее перенесли ОРДС после приема ГХТЗ.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. Лекарственный препарат противопоказан беременным и женщинам, планирующим забеременеть (см. раздел «Противопоказания»). Следует избегать применения ингибиторов АПФ во время беременности, поскольку это может вызвать нарушения с летальными исходами у плода и новорожденного. При выявлении беременности прием лекарственного препарата следует прекратить как можно скорее. Применение ингибиторов АПФ во втором и третьем триместрах беременности приводило к таким нарушениям у плода и новорожденного, как артериальная гипотензия, неонатальная гипоплазия черепа, анурия, обратимая или необратимая почечная недостаточность, включая летальный исход. Также сообщалось об олигогидрамнионе, который, предположительно, является следствием снижения функции почек плода, вызывающим контрактуры конечностей плода, черепно-лицевую деформацию и гипопластическое развитие легких. Кроме того, известны случаи недоношенности, открытой артериальной протоки и других структурных пороков развития сердца, а также неврологических пороков развития, связанных с воздействием ингибиторов АПФ в первом триместре беременности. Младенцы, подвергшиеся внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, должны находиться под тщательным наблюдением относительно гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Если возникает олигурия, следует уделить внимание поддержанию артериального давления и почечной перфузии. Для коррекции артериальной гипотензии и (или) компенсации нарушенной функции почек можно применить обменное переливание крови или диализ, однако ограниченный опыт не показал значимой клинической пользы этих процедур. Лизиноприл выводился из кровообращения новорожденных с помощью перитонеального диализа. Период грудного вскармливания. Ингибиторы АПФ были выявлены в женском молоке. Тиазиды также проникают в грудное молоко человека. Применение лекарственного препарата противопоказано женщинам во время кормления грудью (см. раздел «Противопоказания»).

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Как и другие антигипертензивные средства, лизиноприл / ГХТЗ может слабо или умеренно влиять на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. Риск увеличивается в начале лечения или при изменении дозы, а также если прием комбинированного препарата сочетается с употреблением алкоголя, однако данное влияние зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Следует учитывать возможность развития головокружения и утомляемости при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Эссенциальная гипертензия. Обычная доза составляет 1 таблетку 1 раз в сутки. Лекарственный препарат Статорем®-Н следует принимать примерно в одно и то же время каждый день. Если ожидаемый терапевтический эффект не может быть достигнут в течение 2–4 недель, доза может быть увеличена до 2 таблеток 1 раз в сутки.

Нарушения функции почек

Тиазиды не следует применять пациентам с нарушениями функции почек — они неэффективны при умеренной или тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин). Лекарственный препарат Статорем®-Н не применять для начального лечения пациентов с почечной недостаточностью. Для пациентов с клиренсом креатинина > 30 и < 80 мл/мин лекарственный препарат Статорем®-Н можно применять после подбора доз отдельных компонентов. Рекомендуемая начальная доза для монотерапии лизиноприлом для таких пациентов составляет 5–10 мг.

Предшествующая терапия диуретиками

После применения первой дозы лекарственного препарата Статорем®-Н может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. В основном это касается дегидратированных пациентов (например, в результате лечения диуретиками). Терапию диуретиками нужно прекратить за 2–3 дня до начала применения лекарственного препарата Статорем®-Н. Если это невозможно сделать, лечение следует начинать только с назначения лизиноприла в дозе 5 мг.

Пациенты пожилого возраста

Пожилым пациентам не требуется коррекции дозы. При применении лизиноприла / ГХТЗ не было выявлено никаких изменений в эффективности или переносимости препарата, связанных с возрастом. Лизиноприл в суточной дозе 20–80 мг был одинаково эффективен у пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) и взрослых пациентов более молодого возраста. Монотерапия лизиноприлом имела такую же эффективность в отношении снижения диастолического артериального давления, как и монотерапия ГХТЗ или атенололом. Возраст не влиял на переносимость лизиноприла.

Безопасность и эффективность комбинации лизиноприл / ГХТЗ у детей не установлены. Передозировка Симптомы Данные о передозировке у людей ограничены. Наиболее вероятные симптомы передозировки ингибиторами АПФ: артериальная гипотензия, циркуляторный шок, электролитные нарушения, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, усиленное сердцебиение, брадикардия, головокружение, тревожность, кашель. Дополнительно могут наблюдаться симптомы передозировки ГХТЗ: повышение диуреза, угнетение сознания (включая кому), судороги, парез, аритмия, почечная недостаточность. В случае одновременного приёма препаратов наперстянки может развиться гипокалиемия, повышающая риск возникновения аритмии. Лечение Для лечения передозировки рекомендуется внутривенное применение физиологического раствора. В случае развития тяжёлой артериальной гипотензии пациента следует положить на спину. Следует рассмотреть возможность инфузии ангиотензина II или внутривенного введения катехоламина. Если приём препарата произошёл недавно, следует принять меры, направленные на выведение лизиноприла из организма (рвота, промывание желудка, применение абсорбентов и сульфата натрия). Лизиноприл может быть удалён из общего кровотока путём гемодиализа (см. раздел «Фармакологические свойства»). Для лечения резистентной брадикардии показана установка кардиостимулятора. Следует проводить тщательный мониторинг основных показателей жизнедеятельности, электролитов и креатинина сыворотки крови. Брадикардию или чрезмерные вагальные реакции также можно уменьшить путём приёма атропина. Побочные реакции Ниже приведены побочные реакции, о которых сообщали при лечении лизиноприлом и/или ГХТЗ. Побочные реакции распределены по системам органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи), частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных). Чаще всего при применении лизиноприла и/или ГХТЗ наблюдались следующие побочные реакции: кашель, головокружение, артериальная гипотензия и головная боль. Лизиноприл Со стороны крови и лимфатической системы: редко — снижение содержания гемоглобина, снижение гематокрита; очень редко — угнетение функции костного мозга, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз (см. раздел «Особенности применения»), гемолитическая анемия, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания. Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — анафилактические/анафилактоидные реакции. Со стороны эндокринной системы: редко — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Со стороны метаболизма и питания: очень редко — гипогликемия. Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль, синкопе; нечасто — парестезия, вертиго, нарушения вкуса, нарушения сна; редко — нарушения обоняния. Психические нарушения: нечасто — изменения настроения, депрессия; редко — спутанность сознания; частота неизвестна — галлюцинации. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипотензия (в том числе ортостатическая); нечасто — инфаркт миокарда или инсульт вследствие значительной артериальной гипотензии у пациентов с высоким риском (см. раздел «Особенности применения»), пальпитация, тахикардия, синдром Рейно; частота неизвестна — приливы. Со стороны респираторной системы, органов средостения и грудной клетки: часто — кашель (см. раздел «Особенности применения»); нечасто — ринит; очень редко — бронхоспазм, синусит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония. Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — диарея, рвота; нечасто — тошнота, боль в животе, диспепсия; редко — сухость во рту; очень редко — панкреатит, интестинальный ангионевротический отёк. Гепатобилиарные нарушения: нечасто — повышение активности печёночных ферментов и билирубина сыворотки крови; очень редко — гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, печёночная недостаточность (см. раздел «Особенности применения»)*. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — высыпания, зуд; редко — гиперчувствительность/ангионевротический отёк (лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани) (см. раздел «Особенности применения»), крапивница, алопеция, псориаз; очень редко — усиленное потоотделение, пузырчатка, тяжёлые кожные нарушения (пемфигоид, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема, кожная псевдолимфома**). Со стороны мочеполовой системы: часто — нарушения функции почек; редко — уремия, острая почечная недостаточность; очень редко — олигурия/анурия. Со стороны репродуктивной системы и молочных желёз: нечасто — импотенция; редко — гинекомастия. Общие расстройства: нечасто — повышенная утомляемость, астения. Лабораторные исследования: нечасто — повышение уровня мочевины крови, повышение концентрации креатинина сыворотки крови, гиперкалиемия; редко — гипонатриемия. * Очень редко сообщали о пациентах, у которых гепатит приводил к печёночной недостаточности. Пациентам, у которых на фоне терапии развились желтуха или значительное повышение активности печёночных ферментов, необходимо прекратить приём препарата и пройти надлежащее медицинское обследование. ** Сообщали о развитии симптомокомплекса, который может включать одно или несколько из следующих явлений: лихорадка, васкулит, миалгия, артралгия/артрит, положительный антинуклеарный фактор (АНФ), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия и лейкоцитоз, высыпания, фотосенсибилизация или другие дерматологические проявления. Гидрохлоротиазид Инфекции и инвазии: частота неизвестна — сиаладенит. Доброкачественные, злокачественные и неуточнённые новообразования, включая кисты и полипы: частота неизвестна — НМРК (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточный рак кожи). Со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна — лейкопения, нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, угнетение функций костного мозга. Со стороны метаболизма и питания: частота неизвестна — анорексия, гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, электролитный дисбаланс (в том числе гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия), повышение уровня холестерина и триглицеридов, подагра. Психические нарушения: частота неизвестна — беспокойство, депрессия, нарушения сна. Со стороны нервной системы: частота неизвестна — потеря аппетита, парестезия, головокружение. Со стороны органов зрения: частота неизвестна — ксантопсия, временные нарушения зрения, острая миопия, острая закрытоугольная глаукома, хориоидальный выпот. Со стороны органов слуха и равновесия: частота неизвестна — вертиго. Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна — ортостатическая артериальная гипотензия, некротизирующий ангиит (васкулит, кожный васкулит). Со стороны респираторного тракта, органов средостения и грудной клетки: очень редко — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (см. раздел «Особенности применения»); частота неизвестна — респираторный дистресс-синдром, включая пневмонит и отёк лёгких. Со стороны желудочно-кишечного тракта: частота неизвестна — раздражение слизистой оболочки желудка, диарея, запор, панкреатит. Гепатобилиарные нарушения: частота неизвестна — желтуха (внутрипечёночная холестатическая желтуха). Со стороны кожи и подкожной клетчатки: частота неизвестна — реакции фоточувствительности, высыпания, системная красная волчанка, кожные волчаноподобные реакции, реактивация кожных проявлений системной красной волчанки, крапивница, анафилактические реакции, токсический эпидермальный некролиз. Со стороны опорно-двигательной и соединительной ткани: частота неизвестна — спазмы мышц, мышечная слабость. Со стороны мочеполовой системы: частота неизвестна — нарушения функции почек, интерстициальный нефрит. Общие расстройства: частота неизвестна — лихорадка, слабость. Описание некоторых побочных реакций Немеланомный рак кожи (НМРК): на основании имеющихся данных, полученных в эпидемиологических исследованиях, описана взаимосвязь между суммарной дозой ГХТЗ и НМРК (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Особенности применения»). Сообщения о предполагаемых побочных реакциях Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях предполагаемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

3 лет. Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в месте, недоступном для детей. Упаковка: По 10 таблеток в блистере. По 3 или по 6 блистеров в картонной упаковке. По 14 таблеток в блистере. По 2 или по 6 блистеров в картонной упаковке.

По рецепту

ООО «КУСУМ ФАРМ».

40020, Украина, Сумская область, г. Сумы, ул. Скрябина, 54. или