Ропівакаїн-Віста 7,5 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РОПИВАКАИН-ВИСТА (ROPIVACAINE-VISTA)

активное вещество: ропивакаин; 1 мл раствора содержит ропивакаина гидрохлорид (в форме ропивакаина гидрохлорида моногидрата) 7,5 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота хлористоводородная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Местные анестетики. Амиды. Код АТХ N01B B09.

Механизм действия. Ропивакаин-Виста содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также возможны на возбудимых мембранах мозга и миокарда. Ропивакаин обладает анестезирующим и аналгезирующим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшаются при добавлении адреналина.

Фармакодинамические эффекты. Ропивакаин in vitro оказывал меньший отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин. Определение влияния на сердечную деятельность, проведённое in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной. Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина. Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, отрицательный инотропизм и, в конечном итоге, аритмию и остановку сердца. В исследовании на собаках, в котором препараты вводили внутривенно до развития сердечно-сосудистого коллапса, реваскуляризация была легче и более успешной после применения ропивакаина, чем после применения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или при передозировке. Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец не была выше, чем у небеременных. После применения ропивакаина здоровые добровольцы, получавшие внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС у этих препаратов схожи, однако при применении бупивакаина они возникают при меньших дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей. При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (см. раздел «Передозировка»).

Ропивакаин имеет хиральный центр, и доступен чистый S-(-)-энантиомер. Ропивакаин является высокорастворимым в липидах соединением. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения − 141 (25 °С n-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно более низкую активность и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы лекарственного средства, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна дозе лекарственного средства. Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет примерно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения лекарственного средства.

Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет примерно 6 %. После внутривенного введения объем распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилидид) в плазме крови, зависящее от послеоперационного увеличения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньшим, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была примерно в 7−9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно. Ропивакаин проникает через плаценту, и по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации лекарственного средства в плазме крови у плода.

Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и путем N‑дealкилирования до РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРХ является активным метаболитом. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс примерно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения однократных доз лекарственного средства, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Лишь примерно 1 % однократной дозы ропивакаина выводится в неизменённом виде. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина – 8 л/мин, а почечный клиренс – 1 мл/мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после внутривенного введения лекарственного средства, а коэффициент промежуточной печёночной экстракции составляет примерно 0,4. Нарушенная функция почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и его несвязанной фракции, выраженными в виде AUC, и клиренсом креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает, помимо экскреции почками, внепочечное выведение. Некоторые пациенты с нарушенной функцией почек могут проявлять повышенный уровень экспозиции РРХ в результате низкого внепочечного клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС ниже для РРХ по сравнению с ропивакаином, клинические последствия такого воздействия при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике. Фармакокинетика ропивакаина основана на анализе данных объединённой популяционной группы пациентов, полученных в ходе проведения шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет. В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребёнка. Влияние возраста интерпретируется с учётом созревания печёночной функции; клиренс, нормализованный по массе тела, достигает максимума примерно в 1−3 года. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорождённых и с 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяц до примерно 8−16 л/ч/кг для детей в возрасте от 6 месяцев. Кроме того, объём распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 лет. Объём распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорождённых и с 26 л/кг у одномесячных младенцев до 42−66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев. Период полувыведения ропивакаина длиннее: 5−6 часов у новорождённых и одномесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста. Период полувыведения РРХ ещё больше: около 43 часов у новорождённых и 26 часов у одномесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста. В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорождённых и немного выше у младенцев в возрасте 1−6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозированию лекарственного средства для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсируют эту разницу.

Клинические характеристики.

• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
• блокада крупных нервов;
• блокада периферических нервов.

- Повышенная чувствительность к ропивакаину или к любому из вспомогательных веществ. - Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа. - Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется. - Внутривенная регионарная анестезия. - Парацервикальная анестезия в акушерстве. - Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Ропивакаин следует с осторожностью применять совместно с лекарственными средствами, которые по структуре похожи на местные анестетики, то есть антиаритмическими средствами IB класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты аддитивны. Одновременное применение лекарственного средства Ропивакаин-Виста с общими анестетиками или опиоидами может усиливать нежелательные эффекты обоих средств. Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например, амиодароном) не проводили, однако при одновременном применении рекомендуется проявлять осторожность (см. также раздел «Особенности применения»). Цитохром P 450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на величину до 77 % при его применении одновременно с флувоксамином, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и еноксацин, с данным лекарственным средством может вызвать метаболическое взаимодействие, что в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Поэтому следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, которых одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2 (см. также раздел «Особенности применения»). В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15 % при его применении одновременно с кетоконазолом, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения. В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но маловероятно, что он подавляет этот изофермент при применении лекарственного средства в концентрациях, которые были достигнуты в плазме крови в клинических условиях.

Регионарную анестезию всегда должен проводить опытный персонал в надлежащим образом оборудованном помещении. Оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть оперативно доступны. Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен предпринять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения лекарственного средства (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов/передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Одним из таких осложнений является случайное введение лекарственного средства в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения лекарственного средства, либо результатом быстрого всасывания из места инъекции. Применение чрезмерной дозы лекарственного средства, вводимого в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»). Необходима осторожность для предотвращения инъекций лекарственного средства в воспалённые участки. При введении ропивакаина путём внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных в ходе хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации лекарственного средства в плазме крови. Влияние на сердечно-сосудистую систему. Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно уменьшить, например, введением сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует лечить быстро с применением симпатомиметиков внутривенно, повторяя введение при необходимости. Пациенты, получающие антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга для таких пациентов из-за возможности аддитивных эффектов со стороны сердца. Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца при применении Ропивакаин-Виста для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения лекарственного средства пациентам пожилого возраста и пациентам с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была осложнена. В случае остановки сердца могут потребоваться продолжительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата. Блокады в области головы и шеи. Определённые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика. Большие блокады периферических нервов. Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объёмов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме крови. Повышенная чувствительность. Следует учитывать возможность развития перекрёстной повышенной чувствительности при применении лекарственного средства с другими местными анестетиками амидного типа (см. раздел «Противопоказания»). Гиповолемия. У пациентов с гиповолемией при проведении эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, по любой причине может развиться внезапная и тяжёлая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»). Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья. Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья из-за пожилого возраста и из-за наличия таких компрометирующих факторов, как атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжёлые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам. Пациенты с нарушениями функции печени и почек. Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени; из-за замедленного выведения лекарственного средства из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если лекарственное средство применяется для однократного введения или краткосрочного лечения. Ацидоз и сниженные концентрации белков плазмы крови, часто наблюдаемые у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности. Этот риск следует также учитывать у пациентов с недостаточным питанием и у пациентов, лечившихся от геповолемического шока. Острая порфирия. Раствор лекарственного средства Ропивакаин-Виста для инъекций может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только при отсутствии безопасного альтернативного варианта. Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожности. Хондролиз. После выпуска ропивакаина в продажу появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию лекарственного средства при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия определённого количества благоприятствующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена не была. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения лекарственного средства Ропивакаин-Виста. Длительное применение лекарственного средства. Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, получавшим сильнодействующие ингибиторы CYP1А2, такие как флувоксамин и еноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В связи с незрелостью определённых органов и функций новорождённые могут нуждаться в особом внимании. Большие колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся во время проведения клинических исследований у новорождённых, позволяют предположить, что в этой возрастной группе возможно повышение риска развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозам лекарственного средства для новорождённых основаны на ограниченных клинических данных. У новорождённых из-за замедленного выведения лекарственного средства из организма при применении ропивакаина необходим регулярный мониторинг в связи с возможностью развития системной токсичности (например, путём контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщения периферическим кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления), который следует продолжить после завершения инфузии. Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) лекарственного средства детям не регистрировались. Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 7,5 мг/мл детям в возрасте до 12 лет не установлены. Важная информация о вспомогательных веществах. Данное лекарственное средство содержит не более 3,7 мг натрия на 1 мл. Это следует принимать во внимание пациентам, находящимся на диете с контролируемым содержанием натрия.

Беременность. Помимо данных об эпидуральном введении лекарственного средства при применении в акушерской практике, достаточных данных о применении беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе исследований на животных, не указывают на прямое или косвенное вредное влияние на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или постнатальное развитие. О спинальном введении лекарственного средства во время кесарева сечения не сообщалось. Кормление грудью. На данный момент остается неизвестным, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики помимо прямого анестезирующего эффекта могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Ропивакаин-Виста должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимально возможные дозы лекарственного средства. Взрослые и дети от 12 лет. Ниже приводятся рекомендуемые дозы лекарственного средства; дозирование следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общим состоянием пациента. Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл. Взрослые и дети от 12 лет Таблица 1 Показания Концентрация (мг/мл) Объём (мл) Доза (мг) Начало действия (мин) Длительность действия (ч) АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства 7,5 мг/мл 15–25 мл 113–188 мг 10–20 мин 3–5 ч Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесарева сечения 7,5 мг/мл 15–20 мл 113–150 мг (1) 10–20 мин 3–5 ч Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады 7,5 мг/мл 5–15 мл в зависимости от уровня инъекции 38–113 мг 10–20 мин не применяется (2) Блокада плечевого сплетения 7,5 мг/мл 30–40 мл 225–300 (3) мг 10–25 мин 6–10 ч Блокада мелких и средних нервов и инфильтрационная анестезия 7,5 мг/мл 1–30 мл 7,5–225 мг 1–15 мин 2–6 ч КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ Внутрисуставная инъекция (например, разовая доза при артроскопии коленного сустава). 7,5 мг/мл 20 мл 150 мг - 2–6 ч Дозы, приведённые в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых. Существуют значительные индивидуальные колебания в отношении времени начала и длительности эффекта. 1 Должно использоваться пошаговое дозирование, начальная доза около 100 мг (97,55 мг = 13 мл, 105 мг = 14 мл) и вводиться в течение 3-5 мин. Две дополнительные дозы, суммарно дополнительно 50 мг, могут быть при необходимости. 2 Не применяется. 3) Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения лекарственного средства и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения возможно повышение частоты серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика (см. также раздел «Особенности применения»). Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым путём применения лекарственного средства. Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3−5 мл ксилокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При появлении симптомов интоксикации введение лекарственного средства следует немедленно прекратить. При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах необходимо применять разовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся. При блокаде плечевого сплетения путём введения 40 мл Ропивакаин-Виста с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались лёгкие симптомы токсического воздействия лекарственного средства на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл лекарственного средства Ропивакаин-Виста с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина). При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, вводимые в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, которые проводились после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного числа пациентов введение более высоких доз лекарственного средства (до 800 мг/сутки) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций. Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводить перед хирургическим вмешательством путём введения лекарственного средства Ропивакаин-Виста 10 мг/мл или 7,5 мг/мл либо после хирургического вмешательства путём эпидурального болюсного введения Ропивакаин-Виста 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживать эпидуральной инфузией ропивакаина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6−14 мл (12−28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причём в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная длительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия лекарственного средства, чтобы удалить катетер, как только болевой синдром это позволит. Данная методика позволяет значительно уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков. При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации свыше 7,5 мг/мл или спинальное применение не задокументированы. При проведении длительной блокады периферических нервов путём длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации лекарственного средства в плазме крови или возникновения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путём введения 300 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада – путём введения 225 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением ропивакаина в дозе 2 мг/мл. Скорости инфузий или периодические инъекции по 10−20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Токсичность. После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог. После спинального применения системной токсичности не ожидается, поскольку в этом случае необходимо применять низкую дозу лекарственного средства. Интратекальное применение очень высокой дозы ропивакаина может привести к тотальной спинальной блокаде, что, в свою очередь, приведет к тяжелому угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию дыхательной недостаточности.

Симптомы. Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением лекарственного средства, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа лекарственного средства как количественно, так и качественно. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позднее (через 15−60 минут после инъекции) вследствие более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение. При появлении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС (судорог и угнетения ЦНС) с целью поддержания хорошей вентиляции, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать подачу кислорода и при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15−20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1−3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. При остановке кровообращения немедленно следует начать проведение сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют важное значение. При угнетении сердечной функции (падение артериального давления/брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5−10 мг, которое можно повторить через 2−3 минуты) и/или инотропов. При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий. При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Профиль побочных эффектов ропивакаина похож на профиль побочных эффектов других длительно действующих местных анестетиков амидного типа. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, вызванных блокадой нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия) при спинальной/эпидуральной блокаде. Побочные реакции приводятся в таблице 2. Побочные реакции отображаются в пределах каждой системы органов со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000) и частота неизвестна (невозможно установить на основе имеющихся данных). Побочные реакции при периневральном и эпидуральном введении лекарственного средства Таблица 2 Система органов Частота Нежелательный эффект Со стороны иммунной системы Редко Аллергические реакции (анафилактические реакции, анафилактический шок, ангионевротический отек и крапивница) Со стороны психики Нечасто Тревожность Со стороны нервной системы Часто Парестезии, головокружение, головная боль Нечасто Симптомы токсического воздействия на ЦНС (судороги, большой эпилептический припадок, легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушения зрения, дизартрия, судорожные движения мышц, тремор*, гипестезия) Неизвестно Дискинезия, синдром Горнера Со стороны сердечно-сосудистой системы Часто Брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия Редко Остановка сердца, аритмии Очень часто Артериальная гипотензия а Нечасто Обморок Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения Нечасто Одышка Со стороны желудочно-кишечного тракта Очень часто Тошнота Часто Рвота b Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани Часто Боль в спине Со стороны почек и мочевыделительной системы Часто Задержка мочи Общие расстройства и реакции в месте введения Часто Повышение температуры, озноб Нечасто Гипотермия *Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения ропивакаина, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»). а Артериальная гипотензия является менее распространенной у детей (> 1/100). b Рвота очень распространена у детей (> 1/10). Побочные реакции на лекарственное средство, связанные с классом ропивакаина. Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика. Неврологические осложнения. Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко приводить к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией независимо от типа примененного местного анестетика. Краниальное распространение местного анестетика после эпидурального введения, особенно у беременных женщин, может иногда приводить к синдрому Горнера. Синдром включает в себя симптомы миоза, птоза, ангидроза. После прекращения лечения симптомы исчезают. Тотальная спинальная блокада. Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы лекарственного средства. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»). Острая системная токсичность. Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением лекарственного средства, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа лекарственного средства как количественно, так и качественно. Токсическое воздействие на центральную нервную систему. Токсическое воздействие на ЦНС представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический припадок, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода увеличивает и продлевает токсические эффекты местных анестетиков. Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство было введено в очень больших количествах. Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему. Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате внутривенной инфузии ропивакаина развивались признаки подавления проводимости и сокращения. Признаки развития токсического воздействия лекарственного средства на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками токсического воздействия ропивакаина на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникать у пациентов, получающих лекарственное средство для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты.

3 лет.

Хранить при температуре не выше 25 ° С. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. Подщелачивание раствора может вызвать преципитацию, поскольку ропивакаин плохо растворяется при рН выше 6,0.

По 10 мл раствора в ампуле; по 5 ампул в картонной коробке.

По рецепту

АЛТАН ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ, С.А.

Авда. де ла Конститусьон, 198-199, Полигоно Индустриаль Монте Бойаль, Казарубиос дель Монте, Толедо, 45950, Испания.