Реміфентаніл-Віста 2 мг, порошок для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства РЕМИФЕНТАНИЛ-ВИСТА REMIFENTANIL-VISTA

активное вещество: ремифентанила гидрохлорид; 1 флакон содержит ремифентанила гидрохлорида 1 мг, 2 мг или 5 мг; вспомогательные вещества: глицин, кислота хлористоводородная, вода для инъекций *; * содержится в остаточных количествах после сублимационной сушки.

Порошок для концентрата для раствора для инъекций или инфузий. Основные физико-химические свойства: Белый или почти белый порошок.

Средства, действующие на нервную систему. Анестетики. Средства общей анестезии. Средства для опиоидной анестезии. Опиоидные анестетики. Код АТХ N01A H06.

Ремифентанил – селективный мю-опиоидный агонист с быстрым началом и очень короткой продолжительностью действия. Мю-опиоидная активность ремифентанила антагонизируется наркотическими антагонистами, такими как налоксон. Анализы на наличие гистамина у пациентов и здоровых добровольцев не показали повышения уровня гистамина после приёма ремифентанила в болюсных дозах до 30 мкг /кг. Новорождённые/грудные дети (возрастом до 1 года). В рандомизированном (соотношение 2:1, ремифентанил:галотан) открытом, многоцентровом исследовании с участием 60 новорождённых и новорождённых в возрасте ≤8 недель (в среднем 5,5 недели) с физическим статусом ASA I‑II, у которых во время проведения пилоромиотомии оценивали эффективность и безопасность применения ремифентанила (0,4 мкг/кг/мин в виде начальной непрерывной инфузии плюс дополнительные дозы одновременно с изменением скорости инфузии при необходимости), сравнивали с галотаном. Поддержание анестезии было достигнуто дополнительным введением 70 % закиси азота (N20) плюс 30 % кислорода. Время восстановления было лучше при применении ремифентанила по сравнению с группами галотана. Применение для тотальной внутривенной анестезии (ТВА) детям в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. В трёх рандомизированных открытых исследованиях применение ТВА с ремифентанилом в детской хирургии сравнивали с ингаляционной анестезией (см. таблицу 1). Таблица 1 Хирургическое вмешательство Возраст (лет) (N) Условия исследования (поддержание) Экстубация (мин) (среднее (SD)) Хирургия нижней брюшной полости/хирургическая урология 0,5‑16 (120) ТВА: пропофол (5‑10 мг/кг/ч) + ремифентанил (0,125‑1,0 мкг/кг/мин) 11,8(4.2) Ингаляционная анестезия: севофлуран (1,0‑1,5 MAC) и ремифентанил (0,125‑1,0 мкг/кг/мин) 15.0(5.6) (p<0.05) ЛОР-хирургия 4‑11 (50) ТВА: пропофол (3 мг/кг/ч) + ремифентанил (0,5 мкг/кг/мин) 11(3.7) Ингаляционная анестезия: десфлуран (1,3 MAC) и смесь N 2 O 9,4 (2.9) Не существенно Общая и ЛОР-хирургия 2‑12 (153) ТВА: ремифентанил (0.2‑0.5 мкг/кг/мин) + пропофол (100‑200 мкг/кг/мин) Сопоставимое время экстубации (на основе ограниченных данных) Ингаляционная анестезия: севофлуран (1‑1,5 MAC) + смесь N 2 O В исследовании по применению в абдоминальной/урологической хирургии, в котором сравнивали ремифентанил/пропофол и ремифентанил/севофлуран, гипотензия наблюдалась чаще при применении ремифентанила/севофлурана, а брадикардия наблюдалась чаще при применении ремифентанила/пропофола. В исследовании в ЛОР-хирургии, в котором сравнивали ремифентанил/пропофол и десфлуран/закись азота, наблюдали значительно более высокую частоту сердечных сокращений у пациентов, получавших десфлуран/закись азота, по сравнению с пациентами, получавшими ремифентанил/пропофол, и с исходными значениями.

После введения рекомендованных доз ремифентанила эффективный биологический период полувыведения составлял 3‑10 минут. Средний клиренс ремифентанила у здоровых молодых добровольцев составлял 40 мл/мин/кг, центральный объём распределения – 100 мл/кг, а равновесный объём распределения – 350 мл/кг. У детей в возрасте от 1 до 12 лет клиренс ремифентанила и объём распределения уменьшаются с увеличением возраста; значения этих параметров у новорождённых примерно в два раза выше, чем у здоровых молодых взрослых добровольцев. Концентрация ремифентанила в крови пропорциональна вводимой дозе. На каждые 0,1 мкг /кг/мин увеличения скорости инфузии концентрация ремифентанила в крови будет возрастать на 2,5 нг/мл. Ремифентанил примерно на 70 % связывается с белками плазмы крови. Биотрансформация. Ремифентанил – это опиоид, метаболизирующийся эстеразой, подверженный метаболизму неспецифическими кровяными и тканевыми эстеразами. Метаболизм ремифентанила приводит к образованию по существу неактивного метаболита карбоновой кислоты, который у собак имеет активность в 1/4600 раз большую, чем у ремифентанила. Исследования с участием людей показывают, что вся фармакологическая активность связана с исходным соединением. Поэтому активность этого метаболита не имеет клинических последствий. Период полувыведения метаболита у здоровых взрослых добровольцев составляет 2 часа. У пациентов с нормальной функцией почек время выведения 95 % основного метаболита ремифентанила почками составляет примерно 7-10 часов. Ремифентанил не является субстратом холинэстеразы плазмы крови. Сердечная анестезия. При оперативных вмешательствах с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) в условиях гипотермии (28 °C) клиренс препарата уменьшается до 20 %. Снижение температуры тела пациента на 1 °C приводит к уменьшению клиренса на 3 %. Нарушение функции почек. Быстрое восстановление после седации и анальгезии на основе ремифентанила не зависит от состояния почек. Фармакокинетика ремифентанила существенно не меняется у пациентов с различной степенью почечной недостаточности, даже после 3-дневного применения в условиях интенсивной терапии. Клиренс метаболита карбоновой кислоты уменьшается у пациентов с почечной недостаточностью. У некоторых пациентов, особенно с умеренной/тяжёлой почечной недостаточностью, находящихся в отделениях интенсивной терапии, концентрация метаболита карбоновой кислоты может превышать равновесный уровень ремифентанила в 250 раз. Клинические данные демонстрируют, что накопление метаболита не приводит к клинически значимым эффектам мю-опиоидов у таких пациентов даже после приёма ремифентанила в течение 3 дней. Нет доказательств того, что ремифентанил экстрагируется при заместительной почечной терапии. Метаболит карбоновой кислоты выводится при гемодиализе не менее чем на 30 %. Нарушение функции печени. Фармакокинетика ремифентанила не меняется у пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени, ожидающих трансплантацию печени, или во время печёночной фазы операции по трансплантации печени. Пациенты с тяжёлой печёночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к угнетающему дыхание действию ремифентанила. За такими пациентами следует тщательно наблюдать, а дозу ремифентанила следует титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Педиатрические пациенты. Средний клиренс и равновесный объём распределения ремифентанила увеличиваются у детей младшего возраста и снижаются до значений молодых здоровых взрослых к 17 годам. Период полувыведения ремифентанила у новорождённых существенно не отличается от периода полувыведения у здоровых молодых людей. Изменения анальгетического эффекта после изменения скорости инфузии ремифентанила должны быть быстрыми и аналогичными тем, что наблюдаются у здоровых молодых людей. Фармакокинетика метаболита карбоновой кислоты у педиатрических пациентов в возрасте 2‑17 лет аналогична наблюдаемой у взрослых после коррекции различий в массе тела. Пациенты пожилого возраста. Клиренс ремифентанила несколько снижен у пациентов пожилого возраста (>65 лет) по сравнению с более молодыми пациентами. Фармакодинамическая активность ремифентанила возрастает с увеличением возраста. У пациентов пожилого возраста EC 50 ремифентанила для формирования дельта-волн на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) на 50 % ниже, чем у молодых пациентов, поэтому начальную дозу ремифентанила следует уменьшить на 50 % у пациентов пожилого возраста, а затем тщательно титровать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Экскреция через плаценту и/или материнское молоко. Исследования проникновения через плаценту у крыс и кроликов показали, что потомство подвергается воздействию ремифентанила и/или его метаболитов в период роста и развития. Родственный ремифентанилу материал проникает в молоко крыс в период лактации. В клинических исследованиях на людях концентрация ремифентанила в крови плода составляла примерно 50 % от концентрации в крови матери. Среднее пуповинно-артериально-венозное соотношение концентраций ремифентанила составляло примерно 30 %, что свидетельствует о метаболизме ремифентанила у новорождённых. Клинические характеристики.

- Лекарственное средство показано в качестве обезболивающего средства для применения при индукции и/или поддержании общей анестезии под строгим медицинским контролем. - Лекарственное средство показано для обезболивания у пациентов в возрасте от 18 лет, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

- Повышенная чувствительность к ремифентанилу или к другим аналогам фентанила, а также к любому вспомогательному веществу лекарственного средства. - Лекарственное средство содержит глицин, поэтому противопоказано для проведения эпидуральной и спинальной блокады. - Лекарственное средство противопоказано к использованию в качестве единственного средства для индукции анестезии.

Ремифентанил не метаболизируется плазменной холинэстеразой, поэтому взаимодействий с препаратами, которые метаболизируются этим ферментом, не ожидается. Как и в случае взаимодействия с другими опиоидами, ремифентанил, вводимый путем инфузии, контролируемой вручную, или с помощью TCI, уменьшает дозу ингаляционных и внутривенных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Если дозы одновременно вводимых лекарственных средств, угнетающих ЦНС, не уменьшают, увеличивается риск возникновения случаев побочных реакций, связанных с этими лекарственными средствами. Седативные лекарственные средства, такие как бензодиазепины или другие аналогичные лекарственные средства. При одновременном применении опиоидов с седативными лекарственными средствами, такими как бензодиазепины или другие аналогичные лекарственные средства, увеличивается риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода вследствие аддитивного эффекта депрессанта ЦНС. Поэтому дозу и продолжительность одновременного применения данных лекарственных средств следует ограничить (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) повышает риск передозировки опиоидов, угнетения дыхания и смерти. Сердечно-сосудистые эффекты ремифентанила (гипотония и брадикардия) могут усиливаться у пациентов, которые одновременно получают кардиодепрессанты, такие как бета-адреноблокаторы и средства, блокирующие кальциевые каналы. Одновременное применение ремифентанила с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) или ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), может повысить риск развития серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния. С осторожностью следует применять одновременно с ингибиторами МАО. Прием необратимых ингибиторов МАО следует прекратить не менее чем за 2 недель до начала применения ремифентанила. После применения ремифентанила желательно избегать употребления алкогольных напитков.

Лекарственное средство следует вводить только в условиях, полностью оборудованных для мониторинга и поддержания дыхательной и сердечно-сосудистой функции. Это должны выполнять соответствующие специалисты, прошедшие специальную подготовку по применению анестезирующих средств, а также распознаванию и лечению ожидаемых побочных эффектов сильнодействующих опиоидов, включая сердечно-легочную реанимацию. Такое обучение должно включать создание и поддержание дыхательных путей и вспомогательную вентиляцию. Применение лекарственного средства пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких, не должно превышать 3 суток. У пациентов с известной повышенной чувствительностью к опиоидам другого класса может возникать реакция повышенной чувствительности после приёма ремифентанила. При применении ремифентанила этим пациентам следует соблюдать осторожность. Быстрое завершение действия препарата/переход к альтернативному обезболиванию. Из-за очень быстрого окончания действия ремифентанила остаточная опиоидная активность не будет наблюдаться уже в течение 5‑10 минут после прекращения применения лекарственного средства. Пациентам, которым проводят хирургическое вмешательство, при котором предполагается послеоперационная боль, до прекращения применения ремифентанила следует вводить анальгетики. При применении лекарственного средства в отделении интенсивной терапии необходимо учитывать возможность толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений. До прекращения применения ремифентанила пациентам следует вводить альтернативные обезболивающие и седативные средства. Необходимо обеспечить достаточное время для достижения терапевтического эффекта обезболивающего средства более продолжительного действия. Выбор средства(-в), дозы и времени применения следует планировать заранее и индивидуально с учетом хирургических процедур пациента и ожидаемого уровня послеоперационной помощи. Когда другие опиоидные средства вводятся как часть режима перехода к альтернативному обезболиванию, польза от адекватного послеоперационного обезболивания всегда должна быть сбалансирована с потенциальным риском угнетения дыхания этими лекарственными средствами. Риск от одновременного применения седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или другие аналогичные лекарственные средства. Одновременное применение ремифентанила и седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или другие аналогичные лекарственные средства, может привести к углублению седации, угнетению дыхания, коме и летальному исходу. Из-за этих рисков сопутствующее назначение этих седативных лекарственных средств возможно только для пациентов, для которых альтернативные варианты лечения невозможны. Если принимается решение о назначении ремифентанила одновременно с седативными лекарственными средствами, следует применять наименьшую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами на предмет выявления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. Рекомендуется информировать пациентов и лиц, которые за ними ухаживают, о проявлениях этих симптомов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Прекращение лечения и синдром отмены. Повторное применение с короткими интервалами в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения терапии. Симптомы отмены ремифентанила, включая тахикардию, гипертензию и возбуждение, развивались при внезапном прекращении, особенно после длительного (более 3 суток) применения лекарственного средства. В тех случаях, когда возникали симптомы отмены, полезно повторное введение ремифентанила и постепенное снижение дозы. Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, не рекомендуется применять ремифентанил дольше 3 суток. Непреднамеренное введение. В мертвом пространстве инфузионной линии и/или канюли может находиться достаточное количество ремифентанила, чтобы вызвать угнетение дыхания, апноэ и/или ригидность мышц, если линию промывать внутривенными растворами или растворами других лекарственных средств. Этого можно избежать, вводя лекарственное средство в отдельную внутривенную/инфузионную линию, которую следует удалить после прекращения введения препарата. Ригидность мышц (профилактика и лечение). Даже при рекомендованных дозах может наблюдаться ригидность мышц. Как и в случае с другими опиоидами, частота мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому болюсные инъекции следует вводить в течение не менее 30 секунд. Ригидность мышц, вызванная ремифентанилом, должна лечиться с учетом клинического состояния пациента с помощью соответствующих поддерживающих мероприятий. Чрезмерную ригидность мышц, возникающую во время введения анестезии, следует лечить введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных снотворных средств. Ригидность мышц, наблюдаемая при применении ремифентанила в качестве обезболивающего, может быть устранена путем прекращения или уменьшения скорости введения ремифентанила. Исчезновение ригидности мышц после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. В качестве альтернативы можно ввести опиоидный антагонист, однако это может ослабить обезболивающий эффект ремифентанила. Угнетение дыхания (профилактика и лечение состояния). Как и при применении всех сильнодействующих опиоидов, глубокое обезболивание сопровождается выраженной депрессией дыхания. Поэтому ремифентанил следует применять в медицинских учреждениях, где есть все необходимые средства для мониторинга и поддержания сердечно-легочной деятельности. Особую осторожность следует проявлять пациентам с нарушением дыхательной функции. При первых проявлениях угнетения дыхания следует отреагировать надлежащим образом, включая снижение скорости инфузии на 50 % или временное прекращение инфузии. В отличие от других аналогов фентанила, не было показано, что ремифентанил вызывает рецидивирующее угнетение дыхания даже после длительного приёма. Однако, поскольку многие факторы могут повлиять на послеоперационное восстановление, важно обеспечить полное сознание и надлежащую спонтанную вентиляцию до выписки пациента. Толерантность и расстройства, связанные с употреблением опиоидов (РУО) (злоупотребление и зависимость). Толерантность, физическая и психологическая зависимость и РУО могут развиться при повторном приёме опиоидов. Злоупотребление или намеренное неправильное применение опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО повышен у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родители или братья и сестры) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто в настоящее время употребляет табачные изделия, или у пациентов с другими психическими расстройствами в анамнезе (например, тяжелая депрессия, тревожность и расстройства личности). Сердечно-сосудистые эффекты. Риск сердечно-сосудистых эффектов, таких как гипотония и брадикардия (см. раздел «Побочные реакции»), которые редко могут привести к асистолии/остановке сердца, может быть уменьшен за счет снижения скорости инфузии ремифентанила или доз одновременно применяемых анестетиков, внутривенных растворов, вазопрессорных или антихолинергических средств, в зависимости от необходимости. Ослабленные пациенты, пациенты пожилого возраста, а также пациенты с гиповолемией могут быть более чувствительны к сердечно-сосудистым эффектам применения ремифентанила. Новорожденные/младенцы. Существует ограниченное количество данных о применении лекарственного средства новорожденным/младенцам в возрасте до 1 года (см. разделы «Фармакодинамика» и «Способ применения и дозы»).

Беременность. Не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. Реми­фентанил следует применять во время беременности только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Период грудного вскармливания. Неизвестно, выводится ли реми­фентанил в грудное молоко. Однако, поскольку имеются данные о том, что аналоги фентанила выводятся в грудное молоко, а метаболиты реми­фентанила обнаруживаются в молоке крыс после введения реми­фентанила, необходимо рекомендовать прекратить грудное вскармливание на 24 часа после применения реми­фентанила. Роды и родоразрешение. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать реми­фентанил для применения во время родов и кесарева сечения. Известно, что реми­фентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать угнетение дыхания у ребёнка. В случае, если реми­фентанил всё же применяется, пациентка и новорождённый должны находиться под наблюдением для выявления признаков чрезмерной седации или угнетения дыхания (см. раздел «Особые указания»).

Лекарственное средство может влиять на способность пациента управлять транспортными средствами, автомобилем или механизмами, поскольку способность к реакции снижается. Пациентов следует предупредить о том, что им не следует управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами, пока не исчезнут эффекты анестезии.

Реміфентаніл слід вводити лише в умовах, які призначені та мають все необхідне для проведення моніторингу та підтримки функції дихання та серцево-судинної системи, також це має робити персонал, що має відповідний досвід застосування анестетиків і вміє розпізнавати та відповідним чином реагувати та керувати очікуваними побічними ефектами сильнодіючих опіоїдів, включаючи дихальну та серцеву реанімацію. Таке навчання має включати створення та підтримку дихальних шляхів і допоміжну вентиляцію. Безперервні інфузії реміфентанілу потрібно вводити каліброваним інфузійним пристроєм у швидку внутрішньовенну систему або через окрему внутрішньовенну систему. Цю внутрішньовенну систему слід під’єднати до венозної канюлі або близько до неї та заповнити, щоб мінімізувати потенційний мертвий простір. Реміфентаніл призначений лише для внутрішньовенного введення і не повинен вводитися шляхом епідуральної або інтратекальної ін’єкції. Розведення. Реміфентаніл можна додатково розводити після розчинення (див. інформацію у підрозділі « Спеціальні запобіжні заходи щодо утилізації та іншого поводження» та розділі «Несумісність» щодо умов зберігання відновленого/розведеного лікарського засобу та рекомендованих до застосування розчинників). Для інфузій, що контролюються вручну, реміфентаніл може бути розведений до концентрацій від 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл – рекомендоване розведення для дорослих, 20‑25 мкг/мл – для педіатричних пацієнтів віком від 1 року). Для інфузії реміфентанілу, що вводиться автоматизованою інфузійною системою, рекомендоване розведення реміфентанілу становить від 20 до 50 мкг/мл. Загальна анестезія. Введення реміфентанілу повинно бути індивідуальним на основі реакції пацієнта. Окремі вказівки щодо дозування для кардіохірургічних пацієнтів наведені в таблиці 2. Дорослі. Введення шляхом звичайної інфузії (керованої вручну). У таблиці 2 підсумовано початкові швидкості інфузії та діапазон доз. Таблиця 2 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДОЗУВАННЯ ДЛЯ ДОРОСЛИХ Показання БОЛЮСНА ІН’ЄКЦІЯ (мкг/кг) Безперервна інфузія (мкг/кг/хв) Стартова доза Діапазон Індукція анестезії 1 (не менше 30 секунд) 0,5‑1 - Підтримання анестезії у пацієнтів, які підключені до апарату ШВЛ • Оксид азоту (66 %) 0,5‑1 0,4 0,1‑2 • Ізофлуран (початкова доза 0,5 MAC) 0,5‑1 0,25 0,05‑2 • Пропофол (початкова доза 100 мкг/кг/хв) 0,5‑1 0,25 0,05‑2 При використанні болюсної ін’єкції під час індукції реміфентаніл слід вводити протягом не менше 30 секунд. У дозах, рекомендованих вище, реміфентаніл значно зменшує кількість анестезуючих засобів, необхідних для підтримання анестезії. Отже, ізофлуран та пропофол слід вводити, як рекомендовано вище, щоб уникнути посилення гемодинамічних ефектів, таких як гіпотонія та брадикардія. Немає даних щодо рекомендацій дозування для одночасного застосування інших засобів анестезії, окрім тих, що вказані в таблиці 2. Індукція анестезії. Реміфентаніл потрібно вводити зі стандартною дозою анестезуючого засобу, такого як пропофол, тіопентон або ізофлуран, для індукції анестезії. Введення реміфентанілу після анестезуючого засобу зменшить частоту ригідності м’язів. Реміфентаніл можна вводити зі швидкістю інфузії від 0,5 до 1 мкг/кг/хв з початковою повільною болюсною ін’єкцією 1 мкг/кг або без неї протягом не менше 30 секунд. Якщо ендотрахеальна інтубація має відбутися більше ніж через 8‑10 хвилин після початку інфузії реміфентанілу, то болюсна ін’єкція не потрібна. Підтримання анестезії у пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легень. Після ендотрахеальної інтубації швидкість інфузії реміфентанілу необхідно зменшити відповідно, як зазначено у таблиці 2. Завдяки швидкому початку та короткій тривалості дії реміфентанілу швидкість введення під час анестезії можна титрувати збільшуючи дозу з кроком від 25 % до 100 % або зменшуючи дозу, зменшуючи від 25 % до 50 % кожні 2‑5 хвилин для досягнення бажаного рівня мю-опіоїдної відповіді. Залежно від відповіді на легку анестезію додаткові повільні болюсні ін’єкції можна вводити кожні 2–5 хвилин. Анестезія у пацієнтів з інгаляційним наркозом (зі збереженим самостійним диханням) із захищеними дихальними шляхами (наприклад, за допомогою ларингеальної маски). У пацієнтів з інгаляційним наркозом, які дихають самостійно із захищеними дихальними шляхами, може виникнути пригнічення дихання . Потрібна особлива обережність для пристосування дози до потреб пацієнта, також може знадобитися вентиляційна підтримка. Рекомендована початкова швидкість інфузії для додаткового знеболення у пацієнтів із інгаляційним наркозом становить 0,04 мкг/кг/хв із титруванням до ефекту. Був вивчений діапазон швидкості інфузії від 0,025 до 0,1 мкг/кг/хв. Болюсні ін’єкції не рекомендуються пацієнтам, які перебувають на спонтанному диханні під час наркозу . Реміфентаніл не слід застосовувати як болезаспокійливий засіб при маніпуляціях/процедурах, коли пацієнти залишаються у свідомості або не отримують дихальної підтримки під час проведення маніпуляції/процедури. Супутні лікарські засоби. Застосування реміфентанілу дає можливість зменшити кількість інгаляційних анестетиків та бензодіазепінів, необхідних для анестезії, та їх дозування (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). При одночасному застосуванні з реміфентанілом дози таких лікарських засобів, що застосовуються в анестезії, як ізофлуран, тіопентон натрію, пропофол та темазепам, зменшились до 75 %. Рекомендації щодо припинення/продовження застосування лікарського засобу у післяопераційному періоді. Через дуже швидку дію реміфентанілу залишкова опіоїдна активність буде спостерігатися протягом 5‑10 хвилин після припинення його введення. Тим пацієнтам, яким проводиться хірургічне втручання, що передбачає післяопераційний біль, до припинення прийому реміфентанілу слід вводити анальгетики. Потрібно забезпечити достатньо часу для досягнення максимального ефекту знеболювальних засобів. Вибір знеболювального засобу повинен відповідати хірургічній процедурі пацієнта та рівню післяопераційної допомоги. Слід уникати ненавмисного введення реміфентанілу, що залишається в інфузійних лініях та канюлях (див. розділ « Особливості застосування» ). У випадку, якщо знеболення більш тривалої дії не було надано до кінця хірургічного втручання, можливо, доведеться продовжувати підтримувати знеболення реміфентанілом протягом найближчого післяопераційного періоду, поки знеболювання більш тривалої дії не досягне свого максимального ефекту. У пацієнтів, які дихають спонтанно, швидкість інфузії реміфентанілу спочатку слід зменшити до 0,1 мкг/кг/хв. Потім швидкість інфузії може бути збільшена або зменшена не більше ніж на 0,025 мкг/кг/хв кожні 5 хвилин, щоб збалансувати рівень аналгезії та частоти дихання у пацієнта. Застосування болюсних ін’єкцій реміфентанілу для лікування болю пацієнтам у післяопераційному періоді, які дихають спонтанно, не рекомендується. Введення за системою цільової контрольованої інфузії (TCI). Індукція та підтримання анестезії у пацієнтів, які знаходяться на штучній вентиляції легень. Реміфентаніл слід застосовувати у поєднанні з внутрішньовенним або інгаляційним анестезуючим засобом під час введення та підтримання анестезії у дорослих пацієнтів, які заходяться на штучній вентиляції легень. У поєднанні з цими лікарськими засобами адекватне знеболення для введення анестезії та проведення хірургічного втручання зазвичай може бути досягнуто з цільовими концентраціями реміфентанілу в крові, що становлять від 3 до 8 нг/мл. Реміфентаніл слід титрувати відповідно до індивідуальної реакції пацієнта. Для особливо тяжких хірургічних маніпуляцій можуть знадобитися цільові концентрації крові до 15 нг/мл. У рекомендованих вище дозах реміфентаніл значно зменшує кількість анестезуючого засобу, необхідного для підтримання анестезії. Отже, ізофлуран та пропофол слід вводити, як рекомендовано вище, щоб уникнути посилення гемодинамічних ефектів, таких як гіпотонія та брадикардія. Оскільки даних недостатньо, використання реміфентанілу через TCI для анестезії у пацієнтів зі спонтанною вентиляцією легень не рекомендується. Рекомендації щодо припинення/продовження застосування лікарського засобу у післяопераційному періоді. В кінці операції, коли інфузія, що проводиться системою цільової контрольованої інфузії (TCI), припиняється або цільова концентрація знижується, спонтанне дихання повернеться при розрахункових концентраціях реміфентанілу від 1 до 2 нг/мл. Як і при інфузії, що контролюється вручну, післяопераційну аналгезію слід встановити до закінчення операції з анальгетиками більш тривалої дії. Оскільки даних недостатньо, введення реміфентанілу системою цільової контрольованої інфузії (TCI) для лікування післяопераційного знеболення не рекомендується. Педіатричні пацієнти (віком від 1 до 12 років). Одночасне застосування реміфентанілу та внутрішньовенного анестезуючого засобу для введення анестезії детально не вивчалось, тому не рекомендується. Введення реміфентанілу системою цільової контрольованої інфузії (TCI) не вивчалося у педіатричних пацієнтів, а тому таке застосування даній категорії пацієнтів не рекомендується. При застосуванні болюсної ін’єкції реміфентаніл слід вводити протягом не менше 30 секунд. Хірургічне втручання не повинно розпочинатися принаймні через 5 хвилин після початку інфузії реміфентанілу, якщо одночасну болюсну дозу ще не введено. Для одномоментного введення закису азоту (70 %) разом із реміфентанілом типова підтримуюча швидкість інфузії повинна становити від 0,4 до 3 мкг/кг/хв, і, хоча це спеціально не вивчалось, дані для дорослих свідчать, що 0,4 мкг/кг/хв є достатньою початковою швидкістю. Слід спостерігати за педіатричними пацієнтами та титрувати дозу до глибини знеболення, відповідно до ступеню тяжкості хірургічної процедури. Індукція анестезії. Застосування реміфентанілу для індукції анестезії у пацієнтів віком від 1 до 12 років не рекомендується, оскільки відсутній досвід щодо застосування даного лікарського засобу цій категорії пацієнтів. Підтримання анестезії. Для підтримання анестезії рекомендуються нижчезазначені дози реміфентанілу (див. таблицю 3). Таблиця 3 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДОЗУВАННЯ ДЛЯ ПЕДІАТРІЧНИХ ПАЦІЄНТВ (віком від 1 до 12 років). *Супутні лікарські засоби для анестезії БОЛЮСНА ІН’ЄКЦІЯ (мкг/кг) БЕЗПЕРЕРВНА ІНФУЗІЯ (мкг/кг/хв) Початкова доза Діапазон Галотан (стартова доза 0,3MAC) 1 0,25 0,05‑1,3 Севофлуран (стартова доза 0,3MAC) 1 0,25 0,05‑0,9 Ізофлуран (стартова доза 0,5MAC) 1 0,25 0,06‑0,9 * одночасне введення з закисом азоту/киснем у співвідношенні 2:1. Супутні ліки: У рекомендованих вище дозах реміфентаніл значно зменшує кількість анестезуючого засобу, необхідного для підтримки анестезії. Тому, щоб уникнути посилення гемодинамічних ефектів, таких як гіпотензія та брадикардія, слід застосовувати ізофлуран, галотан та севофлуран. Немає даних щодо рекомендацій щодо дозування для одночасного застосування інших анестезуючих засобів, окрім тих, які зазначені в таблиці з реміфентанілом (див. Дорослі ). Вказівки щодо ведення пацієнта у післяопераційний період/проведення альтернативного знеболення до припинення прийому реміфентанілу. Через дуже швидкий початок дії реміфентанілу залишкова активність триватимете не довше ніж 5‑10 хвилин після припинення застосування лікарського засобу. Тим пацієнтам, яким проводиться хірургічне втручання, після якого передбачається післяопераційний біль, до припинення прийому реміфентанілу слід почати вводити анальгетики. Потрібно забезпечити достатньо часу для досягнення терапевтичного ефекту знеболювального засобу. Вибір знеболювального засобу (препаратів), дози та часу прийому слід планувати заздалегідь та індивідуально з урахуванням тяжкості хірургічної процедури у пацієнта та очікуваного рівня післяопераційної допомоги (див. розділ « Особливості застосування» ). Новонароджені/немовлята (віком до 1 року). Досвід клінічних випробувань реміфентанілу у новонароджених та немовлят (віком до 1 року) обмежений. Фармакокінетичний профіль реміфентанілу у новонароджених/немовлят (віком до 1 року) порівнянний із фармакокінетичним профілем у дорослих після корекції у різниці маси тіла. Оскільки клінічних даних недостатньо, застосування реміфентанілу не рекомендується для цієї вікової групи. Оскільки досвід клінічного випробування/застосування реміфентанілу немовлятам для загальної внутрішньовенної анестезії обмежений, тому даних для надання рекомендацій щодо дозування недостатньо. Анестезія в кардіохірургії. Дорослі Введення шляхом звичайної інфузії. Таблиця 4 РЕКОМЕНДОВАНІ ДОЗИ ДЛЯ СЕРЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ Показання БОЛЮСНА ІН’ЄКЦІЯ (мкг/кг) БЕЗПЕРЕРВНА ІНФУЗІЯ (мкг/кг/хв) Початкова доза Діапазон Індукція анестезії не рекомендовано 1 - Підтримання анестезії у пацієнтів, які підключені до апарату ШВЛ • Ізофлуран (стартова доза 0,4 MAC) 0,5‑1 1 0,003‑4 • Пропофол (стартова доза 50 мкг/кг/хв) 0,5‑1 1 0,01‑4,3 Продовження післяопераційного знеболення до екстубації не рекомендовано 1 0‑1 Індукційний період анестезії. Після введення снодійного засобу для досягнення втрати свідомості реміфентаніл слід вводити з початковою швидкістю інфузії 1 мкг/кг/хв. Застосування болюсних ін'єкцій реміфентанілу під час індукції у кардіо-хірургічних хворих не рекомендується. Ендотрахеальна інтубація повинна відбуватися не раніше ніж через 5 хвилин від початку інфузії. Період підтримання анестезії. Після ендотрахеальної інтубації швидкість інфузії реміфентанілу слід титрувати відповідно до потреб пацієнта. За потреби також можна вводити додаткові повільні болюсні дози. Кардіологічним пацієнтам із високим ступенем ризику, наприклад, пацієнтам із поганою функцією шлуночків, слід вводити максимальну болюсну дозу 0,5 мкг/кг. Ці рекомендації щодо дозування також використовуються під час гіпотермічного серцево-легеневого шунтування (див. розділ «Фармакокінетика»). Супутнє лікування: У дозах, рекомендованих вище, реміфентаніл значно зменшує кількість снодійного засобу, необхідного для підтримки анестезії. Тому ізофлуран і пропофол слід застосовувати, як рекомендовано вище, щоб уникнути посилення гемодинамічних ефектів, таких як гіпотензія та брадикардія. Немає даних щодо рекомендацій щодо дозування для одночасного застосування інших снодійних засобів, крім тих, що наведені в таблиці 2 (див. вище Загальна анестезія ). Рекомендації щодо післяопераційного ведення пацієнтів. Продовження введення реміфентанілу після операції для забезпечення знеболення перед екстубацією. Рекомендується підтримувати інфузію реміфентанілу на остаточній інтраопераційній швидкості під час переведення пацієнтів у зону післяопераційного догляду. Після прибуття в цю зону слід ретельно стежити за рівнем знеболення та седації у пацієнта та регулювати швидкість інфузії реміфентанілу з урахуванням індивідуальних потреб пацієнта. Перехід до альтернативного знеболення до припинення застосування реміфентанілу. Через дуже швидке припинення дії реміфентанілу залишкова опіоїдна активність буде спостерігатися лише протягом 5‑10 хвилин після припинення застосування реміфентанілу. До припинення прийому реміфентанілу пацієнтам слід застосовувати альтернативні знеболювальні та заспокійливі засоби заздалегідь, щоб забезпечити терапевтичну дію цих засобів. Тому рекомендується планувати вибір цих лікарських засобів, дозу та час прийому перед відключенням пацієнта від апарату ШВЛ. Рекомендації щодо припинення прийому реміфентанілу. Через дуже швидку дію реміфентанілу гіпертензія, тремтіння та біль були зареєстровані у кардіологічних пацієнтів безпосередньо після припинення його застосування (див. розділ «Побічні реакції»). Щоб мінімізувати ризик їх виникнення, до припинення інфузії реміфентанілу необхідно встановити адекватну альтернативну аналгезію (як описано вище). Швидкість інфузії слід зменшувати на 25 % принаймні з 10-хвилинними інтервалами, поки інфузію не припинять. Під час відключення пацієнта від апарату ШВЛ інфузію реміфентанілу не слід збільшувати, а проводити лише титрування зменшуючи дозу, доповнюючи, за потребою, альтернативними анальгетиками. Гемодинамічні зміни, такі як артеріальна гіпертензія та тахікардія, за необхідності слід лікувати за допомогою альтернативних засобів. При застосуванні опіоїдних засобів як частину заходів з переходу до альтернативного знеболення, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати. Переваги від післяопераційного знеболення завжди повинні бути збалансовані з потенційним ризиком пригнічення дихання від цих лікарських засобів. Введення системою цільової контрольованої інфузії (TCI). Індукція та підтримання анестезії. Реміфентаніл вводять системою цільової контрольованої інфузії (TCI) слід застосовувати у поєднанні з внутрішньовенним або інгаляційним введенням анестезуючих засобів дорослим пацієнтам, які знаходяться на ШВЛ (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). У поєднанні з цими лікарськими засобами адекватне знеболення у кардіохірургії зазвичай досягається при вищих діапазонах цільових концентрацій реміфентанілу в крові, що застосовуються для загальних хірургічних процедур. Після титрування реміфентанілу до індивідуальної реакції пацієнта в клінічних дослідженнях використовували концентрації в крові до 20 нг/мл. У дозах, рекомендованих вище, реміфентаніл значно зменшує кількість анестезуючого засобу, необхідного для підтримання анестезії. Отже, ізофлуран та пропофол слід вводити, як рекомендовано вище, щоб уникнути посилення гемодинамічних ефектів, таких як гіпотензія та брадикардія. Інформацію про концентрацію реміфентанілу в крові, досягнуту за допомогою звичайної інфузії, керованої вручну, див. у таблиці 12. Рекомендації щодо припинення/продовження у післяопераційному періоді. У кінці операції, коли інфузія системою цільової контрольованої інфузії (TCI) припиняється або цільова концентрація знижується, спонтанне дихання відновиться при розрахункових концентраціях реміфентанілу від 1 до 2 нг/мл. Як і при інфузії, що контролюється вручну, післяопераційну аналгезію слід встановити ще до кінця операції з анальгетиками більш тривалої дії. Оскільки даних недостатньо, введення реміфентанілу системою цільової контрольованої інфузії (TCI) для лікування післяопераційного болю не рекомендується. Педіатричні пацієнти (віком від 1 до 12 років) Інформації для надання рекомендацій щодо дозування під час кардіохірургічних операцій даній категорії пацієнтів недостатньо. Застосування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Дорослі Реміфентаніл може бути використаний для знеболення пацієнтів у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, які знаходяться на ШВЛ. За необхідності слід додавати седативні засоби. Реміфентаніл вивчався у пацієнтів, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії і були підключені до апарату ШВЛ у добре контрольованих клінічних випробуваннях протягом трьох днів. Оскільки застосування лікарського засобу у пацієнтів понад три дні не вивчали, жодних доказів безпеки та ефективності при тривалому лікуванні не встановлено. Тому не рекомендується застосовувати реміфентаніл більше 3 днів. Застосування реміфентанілу системою цільової контрольованої інфузії (TCI) не вивчалося у пацієнтів інтенсивної терапії, тому таке введення не рекомендується цим пацієнтам. Дорослим рекомендується розпочинати введення реміфентанілу зі швидкістю інфузії від 0,1 мкг/кг/хв (6 мкг/кг/год) до 0,15 мкг/кг/хв (9 мкг/кг/год). Швидкість інфузії слід титрувати з кроком 0,025 мкг/кг/хв (1,5 мкг/кг/год) для досягнення бажаного рівня седації та знеболення. Між регулюванням дози повинен бути передбачений період не менше 5 хвилин. Слід ретельно контролювати рівень седації та знеболення, регулярно переоцінювати і відповідно регулювати швидкість інфузії реміфентанілу. Якщо швидкість інфузії становить 0,2 мкг/кг/хв (12 мкг/кг/год), а бажаний рівень седації не досягається, рекомендується розпочати дозування відповідного седативного засобу (див. нижче). Дозу седативного засобу слід титрувати, щоб отримати бажаний рівень седації. Подальше збільшення швидкості інфузії реміфентанілу з кроком 0,025 мкг/кг/хв (1,5 мкг/кг/год) може бути здійснено, якщо потрібно додаткове знеболення. У таблиці 5 підсумовано початкові швидкості інфузії та типовий діапазон доз для забезпечення знеболення та седації у окремих пацієнтів. Таблиця 5 РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДОЗУВАННЯ ДЛЯ ВИКОРИСТАННЯ РЕМІФЕНТАНІЛУ В РЕЖИМІ ІНТЕНСИВНОГО ЛІКУВАННЯ БЕЗПЕРЕРВНА ІНФУЗІЯ, мкг/кг/хв (мкг/кг/год) Початкова доза Діапазон 0,1 (6) до 0,15 (9) 0,006 (0,36) до 0,74 (44,4) Болюсні дози реміфентанілу не рекомендуються в умовах інтенсивної терапії. Застосування реміфентанілу зменшить дозування будь-яких супутніх седативних засобів. Типові початкові дози для седативних засобів, якщо вони потрібні, наведені нижче (див. таблицю 6). Таблиця 6 РЕКОМЕНДОВАНІ СТАРТОВІ ДОЗИ СЕДАТИВНИХ ЗАСОБІВ, ЯКЩО ПОТРІБНО Седативний засіб Болюс (мг/кг) Інфузія (мг/кг/год) Пропофол до 0,5 0,5 Мідазолам до 0,03 0,03 Щоб забезпечити роздільне титрування відповідних лікарських засобів, седативні засоби не слід застосовувати у вигляді однієї суміші в одному інфузійному флаконі. Додаткове знеболення для пацієнтів на ШВЛ, які проходять стимулюючі процедури. Може знадобитися збільшення існуючої швидкості інфузії реміфентанілу, щоб забезпечити додаткове знеболення для пацієнтів на ШВЛ, які проходять відновлювальні та/або болісні процедури, такі як ендотрахеальний лаваж, перев’язка ран та фізіотерапія. Рекомендується підтримувати швидкість інфузії реміфентанілу не менше 0,1 мкг/кг/хв (6 мкг/кг/год) протягом щонайменше 5 хвилин до початку процедури. Подальшу корекцію дози можна проводити кожні 2‑5 хвилин з кроком 25‑50 %. Середня швидкість інфузії 0,25 мкг/кг/хв (15 мкг/кг/год), максимум 0,74 мкг/кг/хв (45 мкг/кг/год), призначена для забезпечення додаткового знеболення під час відповідних процедур. Додавання альтернативного знеболення до припинення прийому реміфентанілу. Через дуже швидке припинення дії реміфентанілу залишкова опіоїдна активність спостерігається лише протягом 5‑10 хвилин після припинення, незалежно від тривалості інфузії. Після введення реміфентанілу слід враховувати можливість виникнення толерантності та гіпералгезії та пов’язаних з цим змін гемодинаміки при застосуванні у відділенні інтенсивної терапії (див. розділ «Особливості застосування»).Тому до припинення застосування реміфентанілу пацієнтам слід вводити альтернативні знеболювальні та анестезуючі засоби для запобігання гіпералгезії та пов’язаних з цим гемодинамічних змін. Ці засоби необхідно вводити завчасно, щоб можна було встановити їх терапевтичні ефекти. Існуючі варіанти аналгетиків включають аналгетики тривалої дії, що вводяться перорально, внутрішньовенно або локально під контролем медсестри або пацієнта. Ці методи завжди слід пристосовувати до індивідуальних потреб пацієнта . Рекомендується спланувати вибір препарату(ів), дозу та час введення до припинення застосування реміфентанілу. Існує можливість розвитку толерантності з часом при тривалому введенні мю-опіоїдних агоністів. Рекомендації щодо екстубації трахеї та припинення застосування реміфентанілу. Для забезпечення плавного виходу зі стану після застосування реміфентанілу рекомендується, щоб швидкість інфузії реміфентанілу титрувалась поетапно до 0,1 мкг/кг/хв (6 мкг/кг/год) протягом періоду до 1 години до екстубації. Після екстубації швидкість інфузії слід зменшувати на 25 % з інтервалом у 10 хвилин, доки інфузія не припиниться. Під час відключення від ШВЛ інфузію реміфентанілу не слід збільшувати, а проводити лише титрування зменшуючи дозу, доповнюючи, за потребою, альтернативними анальгетиками. Після припинення прийому реміфентанілу інтравенозну канюлю слід очистити або видалити, щоб уникнути подальшого ненавмисного введення лікарського засобу. При застосуванні опіоїдних засобів як частину заходів для переходу до альтернативного знеболення, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати. Користь від належного знеболення завжди повинна бути збалансована з потенційним ризиком пригнічення дихання. Педіатричні пацієнти у відділенні інтенсивної терапії. Застосування реміфентанілу пацієнтам інтенсивної терапії віком до 18 років не рекомендується, оскільки даних щодо застосування лікарського засобу цій групі пацієнтів немає. Пацієнти інтенсивної терапії з порушеннями функції нирок. Жодних коригувань рекомендованих вище доз для пацієнтів із порушеннями функції нирок, у тому числі тих, хто проходить замісну ниркову терапію, немає, однак наявні дані, що кліренс метаболіту карбонової кислоти зменшується у пацієнтів з нирковою недостатністю. Особливі групи пацієнтів. Пацієнти літнього віку (віком від 65 років). Загальна анестезія: початкова доза реміфентанілу, що вводиться пацієнтам віком від 65 років, повинна бути вдвічі менше рекомендованої дози для дорослих, а потім її слід титрувати до індивідуальних потреб пацієнта, оскільки у цієї групи пацієнтів спостерігається підвищена чутливість до фармакологічних ефектів реміфентанілу. Ця корекція дози застосовується до всіх фаз анестезії, включаючи індукцію, підтримання та негайне післяопераційне знеболення. Через підвищену чутливість пацієнтів літнього віку до реміфентанілу, при введенні шляхом контрольованої (апаратної) інфузії початкова цільова концентрація повинна становити 1,5‑4 нг/мл з подальшим титруванням до необхідної відповіді. Анестезія в кардіохірургії. Початкове зменшення дози не потрібно (див. Анестезія в кардіохірургії). Інтенсивна терапія: Початкове зменшення дози не потрібно (див. Застосування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії). Пацієнти з ожирінням. Для звичайної інфузії рекомендується зменшити дозу реміфентанілу для пацієнтів із ожирінням, виходячи з розрахунку ідеальної маси тіла, оскільки кліренс та об’єм розподілу реміфентанілу краще корелюють з ідеальною масою тіла, ніж фактичною масою тіла. При розрахунку м'язової маси тіла (LBM), що використовується в моделі Мінто, цей індекс, ймовірно, буде нижчий у пацієнтів жіночої статі з індексом маси тіла (ІМТ) більше 35 кг/м 2 та у пацієнтів чоловічої статі з ІМТ більше 40 кг/м 2 . Щоб уникнути недодозування у цих пацієнтів, реміфентаніл, що вводиться шляхом контрольованої (апаратної) інфузії, слід ретельно титрувати до індивідуальної реакції пацієнта. Порушення функції нирок. На підставі наявних даних, коригування дози у пацієнтів із порушеннями функції нирок, включаючи пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, не потрібне. Печінкова недостатність. Дослідження, проведені з обмеженою кількістю пацієнтів із порушеннями функції печінки, показують, що спеціальних рекомендацій щодо дозування немає. Однак пацієнти з тяжкою печінковою недостатністю можуть бути дещо більш чутливими до реміфентанілу, що в результаті застосування пригнічує дихання. За цими пацієнтами слід ретельно спостерігати, а дозу реміфентанілу титрувати відповідно до індивідуальних потреб пацієнта. Нейрохірургія. Обмежений клінічний досвід застосування реміфентанілу у пацієнтів, які переносять нейрохірургічні втручання, показав, що спеціальних рекомендацій щодо дозування не потрібно. Пацієнти ASA III/IV класу. Загальна анестезія: Оскільки можна очікувати, що гемодинамічні ефекти сильнодіючих опіоїдів будуть більш вираженими у пацієнтів з ASA III/IV, у цій популяції слід дотримуватися обережності. Рекомендується зменшити початкове дозування та наступне титрування до відповідного ефекту. У педіатричних пацієнтів недостатньо даних для рекомендацій щодо дозування. Щодо введення реміфентанілу системою цільової контрольованої інфузії (TCI), нижча початкова цільова концентрація становить від 1,5 до 4 нг/мл, вона повинна застосовуватися у пацієнтів з ASA III або IV і згодом титруватись. Анестезія в кардіології: Початкове зменшення дози не потрібно. (див. Анестезія в кардіохірургії). Спеціальні запобіжні заходи щодо утилізації та іншого поводження. Лікарський засіб слід розчиняти та розводити лише тими інфузійними розчинами, які рекомендуються. Реміфентаніл слід готувати для внутрішньовенного введення, додаючи, відповідно, 1, 2 або 5 мл розчинника, щоб отримати відновлений розчин з концентрацією 1 мг/мл реміфентанілу. Відновлений розчин прозорий, безбарвний і практично не містить твердих частинок. Після відновлення візуально необхідно оглянути флакон на наявність твердих видимих часток, зміни кольору або пошкодження. Не використовувати розчин, якщо спостерігаються такі дефекти. Відновлений продукт призначений лише для одноразового використання. Невикористаний засіб слід утилізувати згідно затверджених місцевих вимог. Відновлений розчин Була продемонстрована хімічна та фізична стабільність відновленого розчину протягом 24 годин при 25 º C . З мікробіологічної точки зору продукт слід використати негайно. Якщо розчин не використаний негайно, відповідальність за тривалість і умови зберігання відновленого розчину до використання несе особа, яка його використовуватиме, і зазвичай вони не повинні перевищувати 24 години при 2-8 º C , якщо тільки відновлення не відбувалося в контрольованих і підтверджених асептичних умовах. Розведений розчин Р озведені розчини реміфентанілу слід використати негайно. Будь-який невикористаний розведений розчин слід утилізувати. Реміфентаніл не слід вводити шляхом інфузії, керованої вручну, без розведення до концентрацій від 20 до 250 мкг/мл (50 мкг/мл є рекомендованим розведенням для дорослих та від 20 до 25 мкг/мл для педіатричних пацієнтів віком від 1 року). Реміфентаніл не вводити за допомогою контрольованої (апаратної) інфузії без подальшого розведення (20‑50 мкг/мл є рекомендованим розведенням для контрольованої (апаратної) інфузії). Розведення залежить від технічних можливостей інфузійного пристрою та передбачуваних потреб пацієнта. Для розведення слід використовувати одну з наступних рідин для внутрішньовенного введення: - Вода для ін’єкцій. - Розчин глюкози 5 % для ін’єкцій. - Розчин глюкози для ін’єкцій 5 % та натрію хлорид 0,9 % для ін’єкцій. - Натрію хлорид 0,9 % для ін’єкцій. - Натрію хлорид 0,45 % для ін’єкцій. Реміфентаніл сумісний з наступними внутрішньовенними рідинами при введенні в внутрішньовенний катетер: - Розчин Рінгера лактатний для ін’єкцій. - Розчин Рінгера лактатний та розчин глюкози 5 % для ін’єкцій. Показано, що реміфентаніл сумісний із пропофолом при введенні у внутрішньовенний катетер. У наступних таблицях наведено вказівки щодо швидкості інфузії реміфентанілу для проведення інфузій, керованих вручну. Таблиця 7 Реміфентаніл для ін’єкційних показників швидкостей (мл/кг/год) Швидкість введення лікарського засобу (мкг/кг/хв) Швидкість інфузії (мл/кг/год) для розчину з відповідною концентрацією 20 мкг/мл 1 мг/50 мл 25 мкг/мл 1 мг/40 мл 50 мкг/мл 1 мг/20 мл 250 мкг/мл 10 мг/40 мл 0,0125 0,038 0,03 0,015 не рекомендовано 0,025 0,075 0,06 0,03 не рекомендовано 0,05 0,15 0,12 0,06 0,012 0,075 0,23 0,18 0,09 0,018 0,1 0,3 0,24 0,12 0,024 0,15 0,45 0,36 0,18 0,036 0,2 0,6 0,48 0,24 0,048 0,25 0,75 0,6 0,3 0,06 0,5 1,5 1,2 0,6 0,12 0,75 2,25 1,8 0,9 0,18 1,0 3,0 2,4 1,2 0,24 1,25 3,75 3,0 1,5 0,3 1,5 4,5 3,6 1,8 0,36 1,75 5,25 4,2 2,1 0,42 2,0 6,0 4,8 2,4 0,48 Таблиця 8 Реміфентаніл для ін’єкційних показників швидкостей (мл/год) для 20 мкг/мл розчину Швидкість інфузії ( мкг /кг/хв) Маса тіла пацієнта (кг) 5 10 20 30 40 50 60 0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25 0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5 0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5 0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0 0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0 0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0 0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0 0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0 0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0 Таблиця 9 Реміфентаніл для ін’єкційних показників швидкостей (мл/год) для розчину 25 мкг/мл Швидкість інфузії ( мкг /кг/хв) Маса тіла пацієнта (кг) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0 0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0 0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0 0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0 0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0 Таблиця 10 Реміфентаніл для ін’єкційних показників швидкостей (мл/год) для розчину 50 мкг/мл Швидкість інфузії ( мкг /кг/хв) Маса тіла пацієнта (кг) 30 40 50 60 70 80 90 100 0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0 0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0 0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0 0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0 0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0 0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0 0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0 1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0 1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0 1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0 1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0 2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0 Таблиця 11 Реміфентаніл для ін’єкційних показників швидкостей (мл/год) для розчину 250 мкг/мл Швидкість інфузії ( мкг /кг/хв) Маса тіла пацієнта (кг) 30 40 50 60 70 80 90 100 0,1 0,72 0,96 1,2 1,44 1,68 1,92 2,16 2,4 0,15 1,08 1,44 1,8 2,16 2,52 2,88 3,24 3,6 0,2 1,44 1,92 2,4 2,88 3,36 3,84 4,32 4,8 0,25 1,8 2,40 3,0 3,60 4,20 4,80 5,4 6,0 0,5 3,6 4,80 6,0 7,20 8,40 9,60 10,8 12,0 0,75 5,4 7,20 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0 1,0 7,2 9,60 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0 1,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0 1,5 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0 1,75 12,6 16,8 21,0 25,2 29,4 33,6 37,8 42,0 2,0 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0 У таблиці 12 наведено еквівалентну концентрацію реміфентанілу в крові з використанням підходу TCI ( target controlled infusion, результат-контрольована інфузія ) для різних швидкостей інфузій, що регулюються вручну, у стійкому стані. Таблиця 12 Концентрації реміфентанілу в крові (нанограм/мл), оцінені за допомогою фармакокінетичної моделі Minto (1997) у пацієнта чоловічої статі 70 кг , 170 см , 40 років, для різних швидкостей інфузії, що регулюються вручну (мкг/кг/хв), у стаціонарному стані Швидкість інфузії реміфентанілу ( мкг /кг/хв) Концентрація реміфентанілу в крові (нг/мл) 0,05 1,3 0,10 2,6 0,25 6,3 0,40 10,4 0,50 12,6 1,0 25,2 2,0 50,5

Лекарственное средство применяется в педиатрической практике в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе «Способ применения и дозы».

Симптомы. Как и у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков, передозировка проявляется продолжением фармакологически предсказуемого действия ремифентанила. Ввиду очень короткой продолжительности действия ремифентанила потенциал побочных эффектов из-за передозировки ограничивается непосредственным периодом времени после введения лекарственного средства. Реакция на прекращение применения лекарственного средства быстрая, возвращение к исходному уровню занимает 10 минут.

Лечение. В случае передозировки необходимо прекратить применение лекарственного средства, поддерживать проходимость дыхательных путей, также необходима вспомогательная и контролируемая вентиляция легких с кислородом, поддержка сердечно-сосудистой функции. Если угнетенное дыхание связано с ригидностью мышц, может понадобиться применение миорелаксантов, чтобы облегчить вспомогательное или контролируемое дыхание. Для лечения гипотензии могут использоваться внутривенные растворы, вазопрессоры и другие поддерживающие мероприятия. Внутривенное введение опиоидного антагониста, такого как налоксон, может быть использовано как специфический антидот в дополнение к вентиляционной поддержке, для лечения тяжелого угнетения дыхания и ригидности мышц. Продолжительность угнетения дыхания после передозировки ремифентанилом вряд ли превышает продолжительность действия антагониста опиоидов.

Наиболее частыми побочными реакциями, связанными с ремифентанилом, являются прямое продолжение фармакологии мю-опиоидных агонистов. Эти побочные реакции проходят в течение нескольких минут после прекращения или уменьшения скорости применения ремифентанила. Все побочные реакции приведены по системе классов и органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 – <1/10), нечасто (≥1/1000 – <1/100), редко (≥1/10000 – <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным). Классы систем органов Частота Побочные реакции Со стороны иммунной системы редко аллергические реакции, включая анафилаксию, у пациентов, получавших ремифентанил вместе с одним или несколькими анестезирующими средствами частота неизвестна анафилактический шок Со стороны психики частота неизвестна лекарственная зависимость от препарата, синдром отмены. Со стороны нервной системы очень часто ригидность скелетных мышц редко седативный эффект (во время восстановления после общей анестезии) частота неизвестна судороги Со стороны сердечно-сосудистой системы очень часто гипотензия часто послеоперационная гипертензия, брадикардия редко асистолия/остановка сердца, которой обычно предшествует брадикардия, у пациентов, получавших ремифентанил вместе с другими анестезирующими препаратами частота неизвестна атриовентрикулярная блокада, аритмия. Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения часто острое угнетение дыхания, апноэ, кашель. нечасто гипоксия Со стороны желудочно-кишечного тракта очень часто тошнота, рвота нечасто запор Со стороны кожи и подкожной клетчатки часто зуд Общие нарушения и реакции в месте введения часто послеоперационный озноб нечасто послеоперационная боль частота неизвестна толерантность к наркотическим средствам Прекращение лечения. Симптомы после отмены ремифентанила, включая тахикардию, артериальную гипертензию и возбуждение, редко наблюдались при внезапном прекращении, особенно после длительного приёма лекарственного средства дольше 3 дней (см. раздел «Особенности применения»). Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Для дозирования 1 мг-18 месяцев; 2 мг-24 месяца; 5 мг-36 месяцев.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Хранить в месте, недоступном для детей. Несовместимость. Для растворения и разведения лекарственного средства следует использовать только те инфузионные растворы, которые указаны в разделе «Способ применения и дозы». - Не следует растворять, разбавлять или смешивать (разводить) растворами Рингера лактатного или Рингера лактатного для инъекций и 5 % раствором декстрозы. - Лекарственное средство не следует смешивать с пропофолом в одном инфузионном мешке/флаконе перед введением. - Введение лекарственного средства в одну и ту же внутривенную систему/линию с кровью/сывороткой/плазмой не рекомендуется. Неспецифические эстеразы в продуктах крови могут привести к гидролизу ремифентанила до его неактивного метаболита. - Лекарственное средство не следует смешивать с другими терапевтическими средствами перед введением.

По 1 мг, 2 мг или 5 мг во флаконе стеклянном; по 5 флаконов в картонной коробке.

По рецепту. Только в условиях стационара.

ЛАБОРАТОРИО РЕЙГ ЖОФРЕ, С. А.

С/Гран Капитан, 10, Сант Жоан Деспи, Барселона, 08970, Испания.