Раміприл Астра 5 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Рамиприл Астра (Ramipril Astra)

действующее вещество: раметоприл ... [не то]

Исправляюсь: действующее вещество: рамиприл ; 1 таблетка 5 мг содержит рамиприла 5 мг; вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат, железа оксид красный (Е 172); 1 таблетка 10 мг содержит 10 мг рамиприла; вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), крахмал прежелатинизированный, натрия стеарилфумарат.

Таблетки. Основные физико-химические свойства: таблетки по 5 мг: таблетки плоскоцилиндрической формы со скошенными краями и риской, от бледно-розового до розового цвета; на поверхности таблетки допускаются вкрапления; таблетки по 10 мг: таблетки плоскоцилиндрической формы со скошенными краями и риской, белого или почти белого цвета.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ монокомпонентные. Рамиприл. Код АТХ С09А А05.

Механизм действия. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства рамиприла, является ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: АПФ, кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II (активное сосудосуживающее вещество) и расщепление активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и подавление расщепления брадикинина приводят к расширению сосудов. Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, рамиприлат вызывает уменьшение секреции альдостерона. Реакция на монотерапию ингибиторами АПФ в среднем была менее выраженной у пациентов негроидной расы (афро-карибского происхождения) с артериальной гипертензией (популяция, для которой характерен низкий уровень ренина при артериальной гипертензии), чем у пациентов, являющихся представителями других рас. Антигипертензивные свойства. Прием рамиприла приводит к значительному снижению периферического артериального давления. Обычно значительных изменений почечного плазмотока или скорости клубочковой фильтрации не происходит. Применение рамиприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению артериального давления как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что не сопровождается компенсаторным повышением частоты сердечных сокращений. У большинства пациентов антигипертензивный эффект наступает через 1−2 часа после перорального приема разовой дозы препарата. Максимальный эффект после перорального приема разовой дозы обычно наступает через 3−6 часов. Антигипертензивный эффект после приема разовой дозы обычно сохраняется в течение 24 часов. При длительном лечении с применением рамиприла максимальный антигипертензивный эффект развивается через 3−4 недели. Доказано, что при долговременной терапии антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2 лет. Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает быстрого и чрезмерного повышения артериального давления (феномен рикошета). Сердечная недостаточность. Доказано, что примененный как дополнение к традиционной терапии диуретиками и, при необходимости, сердечными гликозидами рамиприл является эффективным для пациентов с сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов по NYHA. Препарат оказывает благоприятное влияние на сердечную гемодинамику (снижение давления наполнения левого и правого желудочков, общего периферического сосудистого сопротивления, повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса). Он также уменьшает нейроэндокринную активацию. Клиническая эффективность и безопасность. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / нефропротекция. Было проведено превентивное плацебо-контролируемое исследование (исследование HOPE) с участием более 9200 пациентов, которые дополнительно к стандартной терапии получали рамиприл. В этом исследовании участвовали пациенты с высоким риском возникновения сердечно-сосудистого заболевания после перенесенного атеротромботического сердечно-сосудистого заболевания (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания периферических сосудов) или пациенты с сахарным диабетом, которые имели по меньшей мере еще один дополнительный фактор риска (документально подтвержденная микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышенный уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности или курение). Это исследование продемонстрировало, что рамиприл статистически достоверно уменьшает частоту возникновения инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и инсульта как по отдельности, так и в комбинации (первичная комбинированная конечная точка). Таблица 1. Исследование HOPE: основные результаты. Показатель Рамиприл Плацебо Относительный риск (95 % доверительный интервал (ДИ)) Значение p % % Все пациенты n = 4,645 n = 4,652. Первичная комбинированная конечная точка 14 17,8 0,78 (0,7−0,86) <0,001. Инфаркт миокарда 9,9 12,3 0,80 (0,7−0,9) <0,001. Сердечно-сосудистая смерть 6,1 8,1 0,74 (0,64−0,87) <0,001. Инсульт 3,4 4,9 0,68 (0,56−0,84) <0,001. Вторичные конечные точки. Смерть по любой причине 10,4 12,2 0,84 (0,75−0,95) 0,005. Потребность в реваскуляризации 16,0 18,3 0,85 (0,77−0,94) 0,002. Госпитализация по поводу нестабильной стенокардии 12,1 12,3 0,98 (0,87−1,1) недостоверно. Госпитализация по поводу сердечной недостаточности 3,2 3,5 0,88 (0,7−1,1) 0,25. Осложнения, связанные с сахарным диабетом 6,4 7,6 0,84 (0,72−0,98) 0,03. В ходе исследования MICRO-HOPE, проведение которого было предварительно запланировано в рамках исследования HOPE, изучался эффект, возникавший при добавлении рамиприла в дозе 10 мг к существующей схеме лечения по сравнению с плацебо у 3577 пациентов в возрасте от 55 лет (верхнего возрастного ограничения не было) с нормальным или повышенным артериальным давлением, большинство из которых болело сахарным диабетом 2-го типа (и имело по меньшей мере один фактор сердечно-сосудистого риска). Результаты первичного анализа продемонстрировали, что у 117 (6,5 %) участников исследования, получавших рамиприл, и у 149 (8,4 %), получавших плацебо, развилась выраженная нефропатия, что соответствует относительному снижению риска на 24 %; 95 % ДИ [3–40], p = 0,027. Исследование REIN, многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах, проводилось с целью оценки влияния лечения рамиприлом на интенсивность снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 352 пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением (в возрасте 18−70 лет), у которых наблюдалась легкая (среднее количество выводимого белка с мочой > 1 и < 3 г в сутки) или тяжелая (≥ 3 г в сутки) протеинурия вследствие хронической недиабетической нефропатии. Обе подгруппы были проспективно стратифицированы. Результаты основного анализа состояния пациентов с наиболее тяжелой протеинурией (подгруппа, которая досрочно прекратила участие в исследовании, поскольку была доказана польза от лечения в группе рамиприла) продемонстрировали, что средняя интенсивность снижения СКФ за месяц была ниже при применении рамиприла, чем при применении плацебо: −0,54 (0,66) по сравнению с −0,88 (1,03) мл/мин/месяц, p = 0,038. Таким образом, межгрупповая разница составила 0,34 [0,03−0,65] мл/мин/месяц и примерно 4 мл/мин/год; 23,1 % пациентов группы рамиприла достигли комбинированной вторичной конечной точки – удвоения концентрации креатинина в плазме крови и/или терминальной стадии заболевания почек (необходимость проведения гемодиализа или трансплантации почки) – по сравнению с 45,5 % в группе плацебо (p = 0,02). Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В двух масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (исследование влияния телмисартана как монотерапии и в комбинации с рамиприлом на общую конечную точку) и VA NEPHRON-D (исследование диабетической нефропатии у ветеранов)] изучалось применение комбинации ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II. Исследование ONTARGET проводилось с участием пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или с сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующими признаками поражения органов-мишеней. В исследовании VA NEPHRON-D участвовали пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не показали значимых преимуществ комбинированной терапии в отношении почечных и/или сердечно-сосудистых исходов и смертности, тогда как при этом наблюдался повышенный риск гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотензии по сравнению с монотерапией. Учитывая схожие фармакодинамические характеристики этих препаратов, эти результаты также применимы к другим ингибиторам АПФ и антагонистам рецепторов ангиотензина II. Итак, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией. Исследование ALTITUDE (исследование влияния алискирена на состояние пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с использованием сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) оценивало преимущества добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек, сердечно-сосудистым заболеванием или обеими патологиями. Это исследование было завершено досрочно из-за повышения риска нежелательных клинических исходов. В группе приема алискирена по сравнению с группой приема плацебо была зафиксирована большая частота летальных случаев от сердечно-сосудистых причин и инсульта, а также повышение частоты серьезных побочных реакций, представлявших особый интерес (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и дисфункция почек). Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда. В исследовании AIRE участвовали более 2000 пациентов с преходящими/постоянными симптомами сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Лечение рамиприлом начинали через 3–10 дней после возникновения острого инфаркта миокарда. Это исследование продемонстрировало, что после завершения периода последующего наблюдения, который в среднем составил 15 месяцев, смертность в группе, получавшей рамиприл, составила 16,9 %, а в группе плацебо – 22,6 %. Это означает абсолютное снижение смертности на 5,7 % и относительное снижение риска на 27 % (95 % ДИ [11−40 %]). Педиатрическая популяция. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования с участием 244 педиатрических пациентов с артериальной гипертензией (у 73 % из которых была первичная артериальная гипертензия) в возрасте 6−16 лет участники получали низкие, средние или высокие дозы рамиприла с целью достижения у них плазменных концентраций рамиприлата, соответствующих диапазону доз для взрослых 1,25 мг, 5 мг и 20 мг в расчете на массу тела. По окончании периода 4 недель было выявлено, что рамиприл был неэффективным в отношении конечной точки – снижения систолического артериального давления, однако он снижал диастолическое давление при применении наивысшей дозы исследуемого диапазона. Было показано, что как средние, так и высокие дозы рамиприла снижают систолическое и диастолическое артериальное давление на статистически значимую величину у детей с подтвержденной артериальной гипертензией. Такого эффекта не наблюдалось в ходе 4-недельного рандомизированного двойного слепого исследования с повышением дозы, где оценивался эффект отмены лекарственного средства и в котором участвовали 218 педиатрических пациентов в возрасте 6−16 лет (у 75 % из которых была первичная артериальная гипертензия). В ходе этого исследования после отмены препарата наблюдалось умеренное рикошетное повышение как диастолического, так и систолического давления, однако оно не было статистически значимым для возврата давления к исходному уровню во всех группах доз исследуемого диапазона рамиприла [низкие дозы (0,625 – 2,5 мг), средние дозы (2,5 – 10 мг) или высокие дозы (5 – 20 мг)] в расчете на массу тела. В исследуемой педиатрической популяции рамиприл не проявлял линейного дозозависимого эффекта.

Всасывание. После перорального приёма раميприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови (C max) достигается в течение 1 часа. Учитывая количество вещества, обнаруженного в моче, степень всасывания составляет не менее 56 %, и на неё существенно не влияет наличие пищи в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность активного метаболита раميприлата после перорального применения раميприла в дозе 2,5 мг и 5 мг составляет 45 %. C max раميприлата, единственного активного метаболита раميприла, достигается через 2−4 часа после приёма раميприла. После применения обычных доз раميприла 1 раз в сутки равновесная концентрация раميприлата в плазме крови достигается примерно на 4 день лечения.

Распределение. Связывание раميприла с белками плазмы крови составляет примерно 73 %, а раميприлата – 56 %.

Метаболизм. Раميприл почти полностью метаболизируется до раميприлата, дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронидов раميприла и раميприлата.

Выведение. Выведение метаболитов происходит преимущественно путём почечной экскреции. Снижение концентрации раميприлата в плазме крови является многофазным. Вследствие мощного насыщаемого связывания с АПФ и медленной диссоциации от фермента раميприлат имеет пролонгированную терминальную фазу выведения при очень низких концентрациях в плазме крови. После приёма повторных доз раميприла 1 раз в сутки эффективный период полувыведения составляет 13−17 часов для доз 5−10 мг и более для более низких доз (1,25−2,5 мг). Различие обусловлено тем, что способность фермента к связыванию с раميприлатом является насыщаемой.

При пероральном приёме разовой дозы препарата ни раميприл, ни его метаболит не обнаруживались в грудном молоке. Однако неизвестно, какой эффект оказывает приём повторных доз.

Пациенты с нарушениями функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушениями функции почек почечная экскреция раميприлата снижена, а почечный клиренс раميприлата пропорционален клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации раميприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.

Пациенты с нарушениями функции печени (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушениями функции печени метаболизм раميприла с образованием раميприлата был замедлен вследствие снижения активности печёночных эстераз, а уровень раميприла в плазме крови у этих пациентов был повышен. Однако максимальная концентрация раميприлата у этих пациентов не отличалась от таковой у лиц с нормальной функцией печени.

Кормление грудью. После применения однократной дозы раميприла перорально его уровень в грудном молоке был ниже предела обнаружения. Однако эффект при многократном применении неизвестен.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль раميприла изучали у 30 педиатрических пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 2−16 лет с массой тела >10 кг. После применения доз от 0,05 до 0,2 мг/кг раميприл быстро и в значительной степени метаболизировался до раميприлата. C max раميприлата достигалась через 2−3 часа. Клиренс раميприлата в значительной степени коррелировал с логарифмом массы тела (p < 0,01), а также с дозой препарата (p < 0,001). Клиренс и объём распределения увеличивались прямо пропорционально возрасту детей в каждой группе дозирования. При применении дозы 0,05 мг/кг у детей был достигнут уровень экспозиции, сопоставимый с экспозицией у взрослых при применении дозы 5 мг раميприла. В результате применения дозы 0,2 мг/кг у детей достигался уровень экспозиции, который был выше, чем при применении максимальной рекомендованной дозы 10 мг в сутки у взрослых.

Доклинические данные по безопасности. При пероральном применении грызунам и собакам установлено, что раميприл не вызывает острых токсических явлений. Исследования с длительным пероральным введением препарата проводили на крысах, собаках и обезьянах. У всех этих трёх видов животных наблюдались изменения электролитного баланса и картины крови. У собак и обезьян, получавших препарат в дозе 250 мг/кг массы тела в сутки, было зафиксировано значительное увеличение юкставгломерулярного аппарата, что является проявлением фармакодинамической активности раميприла. Крысы, собаки и обезьяны переносили суточные дозы препарата, которые составляли 2; 2,5 и 8 мг/кг массы тела в сутки соответственно. При этом побочные реакции у них не возникали.

Исследования репродуктивной токсичности, проведённые на крысах, кроликах и обезьянах, не выявили каких-либо тератогенных свойств препарата. Негативного влияния на фертильность не наблюдалось ни у самцов, ни у самок крыс. Введение раميприла самкам крыс во время беременности и лактации приводило к необратимому повреждению почек (расширение почечной лоханки) у потомства при применении доз 50 мг/кг массы тела в сутки и выше. Многочисленные испытания на мутагенность с применением различных тест-систем не выявили мутагенных или генотоксических свойств раميприла.

Клинические характеристики.

Лечение артериальной гипертензии. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с: - выраженным сердечно-сосудистым заболеванием атеротромботического генеза (наличие в анамнезе ишемической болезни сердца или инсульта либо заболевания периферических сосудов); - диабетом, имеющих как минимум один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакологические свойства»). Лечение заболевания почек: - начальная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие микроальбуминурии; - выраженная клубочковая диабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии, у пациентов, имеющих как минимум один фактор сердечно-сосудистого риска (см. раздел «Фармакологические свойства»); - выраженная клубочковая недиабетическая нефропатия, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥ 3 г в сутки (см. раздел «Фармакологические свойства»). Лечение сердечной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями. Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: снижение смертности в острой стадии инфаркта миокарда у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности при условии начала лечения более чем через 48 часов после возникновения острого инфаркта миокарда.

Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата, или к другим ингибиторам АПФ (см. раздел «Состав»). Наличие в анамнезе ангионевротического отёка (наследственного, идиопатического или перенесённого ранее на фоне применения ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II). Одновременное применение с сакубитрилом / валсартаном (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»). Значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии при наличии единственной функционирующей почки. Беременность и планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»). Рамиприл не следует применять пациентам с артериальной гипотензией или гемодинамически нестабильным состоянием. Одновременное применение препарата Рамиприл Астра с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной дисфункцией (СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м 2) (см. разделы «Фармакодинамика» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Необходимо избегать одновременного применения ингибиторов АПФ и экстракорпоральных методов лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Данные клинических исследований продемонстрировали, что двойная блокада РААС путём комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких побочных реакций, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и нарушения функции почек (в том числе острая почечная недостаточность), по сравнению с применением только одного лекарственного средства, влияющего на РААС (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Противопоказанные комбинации

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом / валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отёка (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

Лечение раميприлом следует начинать только через 36 часов после приёма последней дозы сакубитрила / валсартана. Лечение сакубитрилом / валсартаном нужно начинать только через 36 часов после приёма последней дозы раميприла.

Методы экстракорпоральной терапии, при которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с использованием определённых мембран с высокой интенсивностью потока (например, мембран из полиакрилонитрила), и аферез липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата, ввиду повышенного риска развития тяжёлых анафилактоидных реакций (см. раздел «Противопоказания»). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть вопрос об использовании другой диализной мембраны или применении другого класса антигипертензивных средств.

Комбинации, требующие мер предосторожности

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты ангиотензина II, триметоприм и его фиксированные комбинации с сульфаметоксазолом, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, поэтому необходимо тщательно контролировать уровень калия в плазме крови.

Антигипертензивные лекарственные средства (например, диуретики) и другие вещества, способные снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Следует ожидать повышения риска развития артериальной гипотензии (см. раздел «Особенности применения» относительно диуретиков).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшить антигипертензивный эффект препарата. Рекомендуется тщательно контролировать артериальное давление.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут вызывать изменения картины крови. Повышенная вероятность возникновения гематологических реакций (см. раздел «Особенности применения»).

Соли лития. Ингибиторы АПФ могут уменьшать экскрецию лития, что может привести к увеличению токсичности лития. Необходимо тщательно контролировать уровень лития.

Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникнуть гипогликемические реакции. Рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Ожидается снижение антигипертензивного эффекта препарата Раميприл Астра. Также одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может сопровождаться повышенным риском нарушения функции почек и повышением уровня калия в крови.

Соль. При чрезмерном потреблении соли возможно ослабление гипотензивного эффекта препарата.

Специфическая гипосенсибилизация. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов.

Ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) или вилдаглиптин. Возможно повышение риска развития ангионевротического отёка у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (например, темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Начинать такую терапию следует с осторожностью (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (неприлизина). Сообщалось о потенциальном росте риска развития ангионевротического отёка при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибитора нейтральной эндопептидазы, например рацекадотрила (см. раздел «Особенности применения»).

Сакубитрил / валсартан. Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом / валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отёка.

Особые группы пациентов Беременность. Лечение ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II не следует начинать в период беременности. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II является абсолютно необходимым, пациенток, планирующих забеременеть, необходимо перевести на другой антигипертензивный препарат, применение которого в период беременности признано безопасным. Как только будет диагностирована беременность, лечение ингибиторами АПФ/антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать лечение другим препаратом (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Существуют доказательства в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе развития острой почечной недостаточности). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Фармакодинамика» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если терапия в виде такой двойной блокады рассматривается как абсолютно необходимая, она должна применяться только под наблюдением специалиста и при условии частого и тщательного контроля функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией. Пациенты, у которых существует особый риск возникновения артериальной гипотензии. Пациенты со значительным повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов со значительным повышением активности РААС существует риск внезапного значительного снижения артериального давления и нарушения функции почек вследствие подавления АПФ, особенно если ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначают впервые или впервые повышают дозу. Существенного повышения активности РААС, требующего медицинского наблюдения, в том числе постоянного контроля артериального давления, можно ожидать, например, у пациентов: - с тяжелой артериальной гипертензией; - с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью; - с гемодинамически значимым препятствием для притока или оттока крови из левого желудочка (например, со стенозом аортального или митрального клапана); - с односторонним стенозом почечной артерии при наличии второй функционирующей почки; - у которых существует или может развиться нехватка жидкости или электролитов (включая тех, кто получает диуретики); - с циррозом печени и/или асцитом; - которым проводятся большие хирургические вмешательства или во время анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию. Обычно рекомендуется провести коррекцию дегидратации, гиповолемии или нехватки электролитов до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие мероприятия следует тщательно взвесить с учетом риска возникновения перегрузки объемом). Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. Пациенты, у которых существует риск возникновения сердечной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии. В начальной фазе лечения требуется особое медицинское наблюдение. Пациенты пожилого возраста. См. раздел «Способ применения и дозы». Хирургическое вмешательство. Если это возможно, лечение ингибиторами АПФ, такими как раметприл, следует прекратить за один день до проведения хирургического вмешательства. Контроль функции почек. Функцию почек необходимо оценивать до и во время проведения лечения и корректировать дозу, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный контроль необходим за состоянием пациентов с нарушениями функции почек (см. раздел «Способ применения и дозы»). Существует риск нарушения функции почек, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки, а также при поражении почечных сосудов, в том числе у пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии. Ангионевротический отек. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая раметприл, наблюдался ангионевротический отек (см. раздел «Побочные реакции»). Риск ангионевротического отека повышается у пациентов, одновременно получающих такие лекарственные средства, которые могут вызвать ангионевротический отек, такие как ингибиторы мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) (например, темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вildagliptin или ингибиторы неприлизина, такие как рацекадотрил. Комбинация раметприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказана из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). При развитии ангионевротического отека прием препарата Раметприл Астра следует прекратить. Необходимо немедленно начать неотложную терапию. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение не менее 12−24 часов и может быть выписан после полного исчезновения симптомов. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая лекарственный препарат Раметприл Астра, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника (см. раздел «Побочные реакции»). Эти пациенты жаловались на боль в животе (с тошнотой/рвотой или без них). Анафилактические реакции при десенсибилизации. При применении ингибиторов АПФ вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличиваются. Перед проведением десенсибилизации следует временно прекратить прием препарата Раметприл Астра. Контроль электролитного равновесия. Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая препарат Раметприл Астра, наблюдалось возникновение гиперкалиемии. К группе риска возникновения гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, пациенты в возрасте от 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики, а также другие активные вещества, повышающие содержание калия в плазме крови, или пациенты с такими состояниями, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если совместное применение вышеуказанных препаратов считается целесообразным, то рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Контроль электролитного равновесия. Гипонатриемия. У некоторых пациентов, получавших раметприл, наблюдался синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать сывороточный уровень натрия у лиц пожилого возраста и у других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии. Нейтропения/агранулоцитоз. Случаи нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии наблюдались редко. Также сообщалось о подавлении функции костного мозга. С целью выявления возможной лейкопении рекомендуется контролировать количество лейкоцитов в крови. Более частый контроль желательно проводить в начале лечения и у пациентов с нарушениями функции почек, сопутствующим коллагенозом (например, с системной красной волчанкой или склеродермией) или у тех, кто принимает другие лекарственные средства, которые могут вызвать изменения картины крови (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»). Этнические различия. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, гипотензивное действие раметприла может быть менее выраженным у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Это может быть обусловлено тем, что у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией чаще наблюдается артериальная гипертензия с низкой активностью ренина. Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. Характерно, что кашель непродуктивный, длительный и исчезает после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует помнить о возможности возникновения кашля вследствие применения ингибиторов АПФ. Содержание натрия. Данный лекарственный препарат содержит менее чем 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть является практически свободным от натрия.

Беременность. Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим забеременеть. Если беременность установлена во время терапии, приём препарата следует немедленно прекратить и, при необходимости, заменить другим лекарственным средством, разрешённым к применению беременным (см. раздел «Противопоказания»). Кормление грудью. Из-за недостатка информации о применении рамиприла во время кормления грудью (см. раздел «Фармакологические свойства») не рекомендуется назначать данный препарат женщинам, кормящим грудью; желательно отдавать предпочтение другим лекарственным средствам, применение которых во время лактации является более безопасным, особенно при грудном вскармливании новорождённых или недоношенных младенцев.

Некоторые побочные реакции (например, симптомы снижения артериального давления, такие как головокружение) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что является рискованным в ситуациях, когда эти качества имеют особенно большое значение (например, при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами). Это обычно возможно в начале лечения или при переходе с терапии другими препаратами на лечение препаратом Рамиприл Астра. После приёма первой дозы или последующего повышения дозы не желательно управлять транспортным средством или работать с другими механизмами в течение нескольких часов.

Препарат для перорального применения. Препарат Раميприл Астра рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время. Препарат можно принимать до, во время или после еды, так как приём пищи не влияет на биодоступность препарата. Таблетки Раميприл Астра следует глотать целиком, запивая водой. Их нельзя разжёвывать или измельчать. В случае невозможности применения назначенной дозы применять раميприл в соответствующей дозировке. Взрослые Пациенты, принимающие диуретики. В начале лечения препаратом Раميприл Астра может возникать артериальная гипотензия, развитие которой более вероятно у пациентов, одновременно получающих диуретики. В подобных случаях рекомендуется проявлять осторожность, поскольку у этих пациентов возможно снижение объёма циркулирующей крови и/или количества электролитов. Если возможно, желательно прекратить приём диуретика за 2−3 дня до начала лечения препаратом Раميприл Астра (см. раздел «Особенности применения»). У пациентов с артериальной гипертензией, которым нельзя отменить диуретик, лечение препаратом Раميприл Астра следует начинать с дозы 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке). Необходимо тщательно контролировать функцию почек и уровень калия в крови. Дальнейшее дозирование препарата Раميприл Астра следует корректировать в зависимости от целевого уровня артериального давления. Артериальная гипертензия Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от особенностей состояния пациента (см. раздел «Особенности применения») и результатов контрольных измерений артериального давления. Лекарственный препарат Раميприл Астра можно применять как монотерапию или в комбинации с другими классами антигипертензивных лекарственных средств (см. разделы «Фармакодинамика», «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»). Начальная доза. Лечение препаратом Раميприл Астра следует начинать постепенно, начиная с рекомендуемой начальной дозы 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) в сутки. У пациентов со значительной активацией РААС после приёма начальной дозы может возникать значительное снижение артериального давления. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке), а их лечение необходимо начинать под медицинским наблюдением (см. раздел «Особенности применения»). Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу можно удваивать каждые 2−4 недели до достижения целевого уровня артериального давления; максимальная доза препарата Раميприл Астра составляет 10 мг в сутки. Обычно препарат принимают 1 раз в сутки. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Раميприл Астра составляет 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки. Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата дозу следует постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1−2 недели лечения, а затем – ещё через 2−3 недели – увеличить её до целевой поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки. Лечение заболевания почек Пациенты с диабетом и микроальбуминурией Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Раميприл Астра составляет 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки. Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу увеличивают. Через 2 недели лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке), а затем до 5 мг ещё через 2 недели лечения. Пациенты с диабетом и по меньшей мере одним фактором сердечно-сосудистого риска Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Раميприл Астра составляет 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки. Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости препарата при дальнейшем лечении дозу увеличивают. Через 1−2 недели лечения суточную дозу препарата Раميприл Астра рекомендуется удвоить до 5 мг, а затем до 10 мг ещё через 2−3 недели лечения. Целевая суточная доза составляет 10 мг. Пациенты с недиабетической нефропатией, о которой свидетельствует наличие макропротеинурии ≥ 3 г в сутки Начальная доза. Рекомендуемая начальная доза препарата Раميприл Астра составляет 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки. Титрование дозы и поддерживающая доза. В зависимости от индивидуальной переносимости пациентом препарата при дальнейшем лечении дозу увеличивают. Через 2 недели лечения разовую суточную дозу рекомендуется удвоить до 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке), а затем до 5 мг ещё через 2 недели лечения. Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями Начальная доза. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось после лечения диуретиками, рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) в сутки. Титрование дозы и поддерживающая доза. Дозу препарата Раميприл Астра титруют путём её удвоения каждые 1−2 недели до достижения максимальной суточной дозы 10 мг. Желательно разделить дозу на 2 приёма. Вторичная профилактика после перенесённого острого инфаркта миокарда при наличии сердечной недостаточности Начальная доза. Через 48 часов после возникновения инфаркта миокарда пациентам, состояние которых является клинически и гемодинамически стабильным, назначают начальную дозу 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 2 раза в сутки в течение 3 дней. Если начальная доза 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) переносится плохо, тогда следует применять дозу 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 2 раза в сутки в течение 2 дней с последующим повышением до 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) и 5 мг 2 раза в сутки. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Титрование дозы и поддерживающая доза. В дальнейшем суточную дозу повышают путём её удвоения с интервалом в 1−3 дня до достижения целевой поддерживающей дозы 5 мг 2 раза в сутки. Когда это возможно, поддерживающую суточную дозу разделяют на 2 приёма. Если дозу нельзя повысить до 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 2 раза в сутки, лечение следует отменить. Опыта лечения пациентов с тяжёлой (IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, (NYHA)) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда всё ещё недостаточно. Если всё же принято решение о лечении таких пациентов этим препаратом, рекомендуется начинать терапию с дозы 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке) 1 раз в сутки и любое её увеличение проводить с величайшей осторожностью. Особые категории пациентов Пациенты с нарушениями функции почек. Суточная доза для пациентов с нарушениями функции почек зависит от показателя клиренса креатинина (см. раздел «Фармакологические свойства»): - если клиренс креатинина составляет ≥ 60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сутки (применять раميприл в соответствующей дозировке)) нет, а максимальная суточная доза составляет 10 мг; - если клиренс креатинина составляет 30−60 мл/мин, необходимости в коррекции начальной дозы (2,5 мг/сутки (применять раميприл в соответствующей дозировке)) нет, а максимальная суточная доза составляет 5 мг; - если клиренс креатинина составляет 10−30 мл/мин, начальная суточная доза составляет 1,25 мг/сутки (применять раميприл в соответствующей дозировке), а максимальная суточная доза составляет 5 мг; - пациенты с артериальной гипертензией, находящиеся на гемодиализе: при гемодиализе раميприл выводится в незначительной степени; начальная доза составляет 1,25 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке), а максимальная суточная доза – 5 мг; препарат следует принимать через несколько часов после проведения сеанса гемодиализа. Пациенты с нарушениями функции печени (см. раздел «Фармакологические свойства»). Лечение препаратом Раميприл Астра пациентов с нарушениями функции печени следует начинать под тщательным медицинским наблюдением, а максимальная суточная доза в таких случаях должна составлять 2,5 мг (применять раميприл в соответствующей дозировке). Пациенты пожилого возраста. Начальная доза должна быть ниже, а дальнейшее титрование дозы следует осуществлять более постепенно ввиду более высокой вероятности возникновения побочных реакций, особенно у очень пожилых и немощных пациентов. В таких случаях следует назначать более низкую начальную дозу – 1,25 мг раميприла (применять раميприл в соответствующей дозировке). Также см. приведённую выше информацию о дозировании препарата для пациентов, получающих диуретики.

Препарат Рамиприл Астра не рекомендуется применять детям (возрастом до 18 лет), поскольку данных об эффективности и безопасности применения этого препарата для таких пациентов недостаточно.

Симптомами, связанными с передозировкой ингибиторов АПФ, могут быть чрезмерная периферическая вазодилатация (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардия, нарушения электролитного баланса и почечная недостаточность. За состоянием пациента следует тщательно наблюдать и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. К предлагаемым лечебным мероприятиям относятся первичная детоксикация (промывание желудка, введение адсорбентов), а также мероприятия, направленные на восстановление стабильной гемодинамики, в том числе введение агонистов альфа-1 адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из системного кровотока путем гемодиализа.

Профиль безопасности препарата Рамиприл Астра содержит данные о постоянном кашле и реакциях, вызванных артериальной гипотензией. К серьезным побочным реакциям относятся ангионевротический отек, гиперкалиемия, нарушения функции печени или почек, панкреатит, тяжелые реакции со стороны кожи и нейтропения/агранулоцитоз. Частота возникновения побочных реакций классифицируется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1 000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000), неизвестно (не может быть рассчитано по имеющимся данным). В каждой группе побочные реакции представлены в порядке уменьшения степени их серьезности. Таблица 2 Класс системы органов Побочные реакции по частоте Часто Нечасто Редко Очень редко Неизвестно Нарушения со стороны сердца Ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда; тахикардия; аритмия; ощущение усиленного сердцебиения; периферические отеки Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Эозинофилия Уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов Недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия Нарушения со стороны нервной системы Головная боль, головокружение Вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия Тремор, нарушение равновесия Церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака; нарушение психомоторных функций; ощущение жжения; паросмия Нарушения со стороны органов зрения Нарушения зрения, включая нечеткость зрения Конъюнктивит Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта Нарушение слуха, шум/звон в ушах Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения Непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка Бронхospasm, в том числе обострение астмы; заложенность носа Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Воспалительные явления в желудочно-кишечном тракте, нарушения пищеварения, дискомфорт в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота Панкреатит (в единичных случаях сообщалось о летальном исходе исключительно при применении ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхней части живота, в т. ч. ассоциированная с гастритом, запором, сухостью во рту Глоссит Афтозный стоматит Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей Нарушение функции почек, включая острую почечную недостаточность; увеличение мочеотделения, ухудшение течения фоновой протеинурии, повышение уровня мочевины в крови; повышение уровня креатинина в крови Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Сыпь, в частности макулопапулезная Ангионевротический отек; в очень исключительных случаях – обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, что может иметь летальный исход; зуд, гипергидроз Эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис Реакция фоточувствительности Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани Мышечные спазмы, миалгия Артралгия Эндокринные нарушения Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ) Метаболические и алиментарные нарушения Повышение уровня калия в крови Анорексия, снижение аппетита Снижение уровня натрия в крови Сосудистые нарушения Артериальная гипотензия, ортостатическое снижение артериального давления, синкопе Приливы Стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит Феномен Рейно Нарушения общего характера Боль в груди, утомляемость Пирексия Астения Нарушения со стороны иммунной системы Анафилактические и анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител Гепатобилиарные нарушения Повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина Холестатическая желтуха, поражение печеночных клеток Острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в очень исключительных случаях – с летальным исходом) Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез Транзиторная эректильная импотенция, снижение либидо Гинекомастия Нарушения психики Снижение настроения, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушения сна, включая сонливость Состояние спутанного сознания Нарушение внимания Педиатрическая популяция. Безопасность применения рамиприла изучалась с участием 325 детей и подростков в возрасте 2−16 лет в ходе двух клинических исследований. Согласно результатам, характер и степень тяжести побочных реакций у детей были схожими с наблюдаемыми у взрослых, но частота возникновения некоторых реакций у детей была выше, чем у взрослых, а именно: Тахикардия, заложенность носа и ринит: часто (то есть от ≥ 1/100 до < 1/10) в педиатрической популяции и нечасто (то есть от ≥ 1/1000 до < 1/100) у взрослых пациентов. Конъюнктивит: часто (то есть от ≥ 1/100 до < 1/10) в педиатрической популяции и редко (то есть от ≥ 1/10 000 до < 1/1000) у взрослых пациентов. Тремор и крапивница: нечасто (то есть от ≥ 1/1000 до < 1/100) в педиатрической популяции и редко (то есть от ≥ 1/10 000 до < 1/1000) у взрослых пациентов. Общий профиль безопасности рамиприла у детей и взрослых существенно не отличается. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

3 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в картонной коробке.

По рецепту

ООО «АСТРАФАРМ».

Украина, 08132, Киевская обл., Бучанский р-н, г. Вишневое, ул. Киевская, 6.