Неоспастил, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства НЕОСПАСТИЛ ® ( NEOSPASTIL )

действующие вещества: кеторолака трометамин, питофенона гидрохлорид, фенпивериния бромид; 1 мл раствора содержит: кеторолака трометамина 15 мг, питофенона гидрохлорида 5 мг, фенпивериния бромида 0,05 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, пропиленгликоль, динатрия эдетат, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная, слегка желтоватая или слегка зеленоватая жидкость.

Спазмолитические средства в комбинации с анальгетиками. Код АТХ А03D A02. Фармакологические свойства Фармакодинамика Неоспастил ® — комбинированный лекарственный препарат, который принадлежит к группе спазмолитических средств в комбинации с анальгетиками. В его состав входят три действующих вещества: ненаркотический анальгетик кеторолака трометамин, миотропное спазмолитическое средство питофенона гидрохлорид и холиноблокирующее средство фенпивериния бромид. Кеторолак — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2, производное пиролизинкарбоновой кислоты, который оказывает выраженное анальгезирующее действие. Механизм действия кеторолака (как и других НПВС) понятен не до конца, но может заключаться в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой. Кеторолака трометамин не имеет седативных или анксиолитических свойств. Не является опиоидом, поэтому не влияет на опиатные рецепторы. Максимальный анальгетический эффект кеторолака достигается в течение 2–3 часов. Этот эффект не имеет статистически значимых различий в рамках рекомендованного диапазона дозирования. Наибольшая разница между большими и малыми дозами кеторолака заключается в продолжительности анальгезии. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие. Фенпивериния бромид оказывает умеренное ганглиоблокирующее и холинолитическое действие, угнетает тонус и моторику гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Питофенона гидрохлорид оказывает папаверариноподобное действие с выраженной спазмолитической активностью в отношении гладкой мускулатуры. Сочетание трех компонентов лекарственного средства приводит к взаимному усилению их фармакодинамического действия, что проявляется облегчением боли, расслаблением гладких мышц, снижением температуры тела. Клинические исследования Для лекарственного средства Неоспастил ® проведено опорное проспективное многоцентровое рандомизированное сравнительное клиническое исследование II/III фазы в параллельных группах, KPF07-T. Целью этого исследования была оценка эффективности и безопасности применения лекарственного средства Неоспастил ® по сравнению с кеторолака трометамином у пациентов с болевым синдромом после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. В исследовании были рандомизированы 424 пациентов. Пациентам с уровнем боли в состоянии покоя 4–8 баллов включительно по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) в первые сутки лечения исследуемые лекарственные средства назначали в форме раствора для инъекций внутримышечно (по 1 ампуле три раза в течение суток каждые 8 часов). С 2 суток пациентам назначали исследуемые лекарственные средства для приема внутрь, если, в частности, уровень боли при движениях составлял 4–6 баллов по ЦРШ или 7 баллов, если при этом в состоянии покоя уровень боли не превышал 6 баллов по 11-балльной ЦРШ. Исследуемые лекарственные средства назначали по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 24 часов с последующим переходом на прием по необходимости. Общая продолжительность исследуемого лечения в испытании KPF07-T не превышала 5 суток. Доказано преобладающую эффективность лекарственного средства Неоспастил ® , раствора для инъекций, по сравнению с кеторолака трометамином в форме раствора для инъекций у пациентов с болевым синдромом после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза как по основному показателю эффективности (первичной конечной точке), так и по дополнительным показателям эффективности (вторичным конечным точкам), в частности: - Доля субъектов исследования, которые достигли ответа на лечение в течение первых 24 ч применения лекарственного средства в форме раствора для инъекций, в основной группе (Неоспастил ® ) составила 68,9 %, а в контрольной группе (кеторолака трометамин) – 36,2 % (р < 0,001). - Медиана времени до заметного и выраженного уменьшения интенсивности боли в состоянии покоя с момента применения первой дозы лекарственного средства в форме раствора для инъекций в основной группе составила 25 минут и 55 минут соответственно, а в контрольной группе – 34 минуты и 64 минуты соответственно (р < 0,001). - Медиана площади под кривой (AUC) интенсивности боли по ЦРШ в состоянии покоя в течение терапии инъекционной формой лекарственного средства была статистически значимо меньшей в основной группе (Неоспастил ® ) – 64,38 по сравнению с контрольной группой (кеторолака трометамин) – 72,5 (р < 0,001). При движении этот показатель составлял 77,25 и 90,13 соответственно (р < 0,001). - Медиана суммы разниц интенсивности боли в состоянии покоя по сравнению с исходным уровнем за первые 6 часов после приема лекарственного средства в форме раствора для инъекций была статистически значимо меньшей в основной группе (Неоспастил ® ) – (-17,5) по сравнению с контрольной группой (кеторолака трометамин) – -13,0 (р < 0,001). При движениях этот показатель составлял -20,5 и -16,5 соответственно (р < 0,001). - Доля субъектов исследования, которые достигли ответа на лечение по общей оценке пациентом контроля над болью в течение 24 часов применения лекарственного средства в форме раствора для инъекций с учетом приема других анальгетиков, составила 84,0 % в основной группе (Неоспастил ® ) и 16,7 % в контрольной группе (кеторолака трометамин) (р < 0,001). Фармакокинетика Неоспастил ® У здоровых добровольцев после внутримышечного введения лекарственного средства Неоспастил ® максимальные концентрации фенпивериния и питофенона в плазме достигались через 0,75 часа, а кеторолака – через 1,33 часа. Таблица 1 AUC 0–t и С max кеторолака, фенпивериния и питофенона после однократного внутримышечного введения 2 мл лекарственного средства Неоспастил ® (среднее ± СО) Действующее вещество AUC 0–t , нг·ч/мл C max , нг/мл Кеторолак 9571 ± 2504 1726 ± 387,4 Фенпивериний 2,201 ± 0,354 0,734 ± 0,166 Питофенон 40,38 ± 14,18 22,48 ± 11,72 AUC 0–t — площадь под фармакокинетической кривой «концентрация–время» (от нуля до последнего отбора крови); С max — максимальная концентрация в плазме крови; СО — стандартное отклонение. У здоровых добровольцев после внутримышечного введения лекарственного средства Неоспастил ® период полувыведения кеторолака, фенпивериния и питофенона составлял 5,71 ± 0,65 ч, 4,44 ± 1,60 ч и 2,25 ± 2,65 ч соответственно. Фармакокинетические профили кеторолака, фенпивериния и питофенона уменьшались мультиэкспоненциально. Кеторолака трометамин Кеторолака трометамин является рацемической смесью [-] S и [+] R-энантиомерных форм, при этом анальгетическая активность обусловлена S-формой. После внутримышечного введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения разовой дозы 30 мг. Линейная фармакокинетика У взрослых после внутримышечного введения кеторолака трометамина в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не меняется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократного или многократных внутримышечных введений является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата. Кеторолак плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах — в грудное молоко. В плазме крови более 99 % кеторолака связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций. Таблица 2 Примерные средние фармакокинетические параметры кеторолака после внутримышечного введения (среднее ± СО) Фармакокинетические параметры (единицы) 15 мг 30 мг 60 мг Биодоступность (степень) 100 % Т max 1 (мин) 33 ± 21* 44 ± 29 33 ± 21* С max 2 (мкг/мл) (однократное введение) 1,14 ± 0,32* 2,42 ± 0,69 4,55 ± 1,27* С max (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 1,56 ± 0,44* 3,11 ± 0,87* Не применяется # C min 3 (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 0,47 ± 0,13* 0,93 ± 0,26* Не применяется C avg 4 (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 0,94 ± 0,29* 1,88 ± 0,59* Не применяется V β 5 (л/кг) 0,175 ± 0,039 1 Время достижения максимальной плазменной концентрации. 2 Максимальная концентрация в плазме крови. 3 Минимальная концентрация в плазме крови. 4 Средняя концентрация в плазме крови. 5 Объем распределения. * Среднее значение было смоделировано с использованием показателей плазменной концентрации, а стандартное отклонение было смоделировано с использованием процентного коэффициента вариации значений С max и Т max . # Не применяется, поскольку показатели фармакокинетики при такой схеме применения не исследовали. СО — стандартное отклонение. Метаболизм Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производных лекарственного средства. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного средства выводятся с мочой. Экскреция Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов является почечный. Примерно 92 % введенной дозы определяется в моче: примерно 40 % — в виде метаболитов и 60 % — в виде неизмененного кеторолака. Примерно 6 % дозы выводится с калом. В исследовании с однократным введением кеторолака в дозе 10 мг было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после введения каждой последующей дозы уменьшается со временем. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют. Период полувыведения S-энантиомера кеторолака трометамина составляет примерно 2,5 ч, а R-энантиомера — 5 ч. В других исследованиях сообщалось, что период полувыведения рацемата составляет 5–6 ч. Накопление Введение здоровым добровольцам кеторолака трометамина внутривенно болюсно каждые 6 часов в течение 5 суток не продемонстрировало существенной разницы между показателями C max на 1-е и на 5-е сутки. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл в день 1 и 0,55 мкг/мл в день 6. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Накопление кеторолака трометамина у пациентов отдельных групп (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали. Фармакокинетика у пациентов отдельных групп Пациенты пожилого возраста По данным, полученным только после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пожилых пациентов (65–78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24–35 лет). Дети Фармакокинетических данных о внутримышечном введении кеторолака трометамина детям нет. Почечная недостаточность По данным, полученным только после однократного введения препарата, период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6–19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек почти нет. У пациентов с заболеванием почек значения AUC 0–∞ каждого из энантиомеров повышается почти на 100 % по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1 / 5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции. Печеночная недостаточность Значения периода полувыведения, AUC 0–∞ и С max у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от показателей у здоровых добровольцев. Фенпивериния бромид Фармакокинетика фенпивериния отдельно не изучалась. Питофенона гидрохлорид Фармакокинетика питофенона отдельно не изучалась. Клинические характеристики Показания Для краткосрочного симптоматического лечения умеренного и сильного болевого синдрома: - при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов: почечная колика, спазмы мочевого пузыря и мочевыводящих путей, печеночная колика, спазмы желудка и кишечника, спастическая дискинезия желчевыводящих путей; - после хирургических вмешательств и диагностических процедур на висцеральных органах брюшной полости и малого таза. Противопоказания

не применять лекарственное средство при легкой или хронической боли. - Повышенная чувствительность к кеторолаку, фенпивериния, питофенону или к любому другому компоненту лекарственного средства; - активная пептическая язва, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе; - бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций); - бронхиальная астма в анамнезе; - полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм; - применение в качестве анальгезирующего средства перед и во время оперативного вмешательства, при манипуляциях на коронарных сосудах; - применение пациентам, у которых было оперативное вмешательство с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин или гепарин в низких дозах (2500–5000 единиц каждые 12 часов); - тяжелая сердечная недостаточность; - тяжелая печеночная недостаточность; - умеренная/тяжелая почечная недостаточность (концентрация креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л); - подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови, высокий риск кровотечения; - одновременное лечение ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития; - гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости; - применение пациентам, находящимся на интенсивной диуретической терапии; - схватки и роды; - гиперплазия предстательной железы II и III степени; - атония желчного и мочевого пузыря; - тахиаритмия; - коллаптоидное состояние; - закрытоугольная глаукома; - непроходимость желудочно-кишечного тракта и мегаколон; - введение лекарственного средства эпидурально или интратекально; - лекарственное средство противопоказано детям в возрасте до 18 лет. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий Взаимодействие препарата Неоспастил ® с другими лекарственными средствами обусловлено содержанием кеторолака трометамина. Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %). Кеторолак не изменяет фармакокинетику других средств через индукцию или ингибирование ферментов. Кеторолака трометамин не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Дигоксин, варфарин, ибупрофен, напроксен, piroxicam, ацетаминофен, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500–5000 ОД за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, применяющим антикоагулянты или применяющим гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак. Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и содержание его в плазме незначительно, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с белками плазмы крови. Лекарственные средства, которые противопоказано применять совместно с лекарственным средством Неоспастил ® Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение такого взаимодействия неизвестно, хотя, как и при приеме других НПВС, противопоказано одновременно применять кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений. Антикоагулянты. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечений. Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано. Литий. Противопоказано одновременное применение НПВС и препаратов лития, поскольку возможно ингибирование почечного клиренса лития, увеличение концентрации лития в плазме и токсичности лития. Пробенецид. Сопутствующий прием кеторолака трометамина и пробенецида приводил к снижению клиренса кеторолака, значительному повышению его уровней в плазме и удлинению периода полувыведения. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано. Окспентифиллин. Одновременное применение не рекомендуется в связи с повышенным риском кровоизлияний. Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8–12 дней не следует применять НПВС, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона. Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения. Лекарственные средства, которые в комбинации с лекарственным средством Неоспастил ® следует применять с осторожностью Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения при одновременном применении СИОЗС и НПВС. Следует соблюдать осторожность при их одновременном применении. Метотрексат. Поскольку НПВС могут уменьшать клиренс метотрексата, возможно увеличение токсичности последнего. Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак может уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за состоянием пациента следует внимательно наблюдать на предмет появления признаков почечной недостаточности, а также для того, чтобы убедиться в эффективности диуретических средств (см. раздел «Особенности применения»). У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание. Антигипертензивные средства. При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств ослабевает. Кеторолак и другие НПВС могут снизить антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина-ΙΙ, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов со сниженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, и необходимо периодически контролировать функцию почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ. Сердечные гликозиды. НПВС могут ухудшать течение сердечной недостаточности, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. Тромболитические средства. Одновременный прием с НПВС увеличивает риск кровотечения. Хотя исследования не указывают на значительное взаимодействие кеторолака с варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака с препаратами, влияющими на гемостаз, включая дозы антикоагулянтов (варфарин), низкие дозы гепарина для профилактики (2500-5000 ОД каждые 12 часов) и декстраны, может быть связано с повышенным риском кровотечения. Циклоспорин. Как и при применении всех НПВС, противопоказано одновременное применение циклоспорина из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия. Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности. Опиоидные анальгетики. Усиливается эффект опиоидных анальгетиков, что позволяет уменьшать дозу последних при обезболивании. Хинолоны. Пациенты, принимающие хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог. Зидовудин. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен. Противосудорожные средства. Сообщалось об отдельных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина). Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотиксена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций. Недеполяризующие миорелаксанты Официальных исследований сопутствующего применения кеторолака трометамола и миорелаксантов не проводили. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности). В исследованиях на животных и у людей не было свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способные метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов путем индукции или ингибирования ферментов. Противодиабетические средства. НПВС могут усилить действие производных сульфонилмочевины. Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастный, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений. При одновременном применении лекарственного средства Неоспастил ® с препаратами хинина возможно усиление антихолинергического эффекта. Пероральный прием таблеток кеторолака после приема пищи с высоким содержанием жиров приводил к задержке и снижению пиковой концентрации кеторолака примерно на 1 часа. Антациды не влияли на степень абсорбции. Особенности применения Рекомендовано применять в условиях стационара. Во время применения инъекционной формы не следует смешивать лекарственное средство в одном шприце с другими лекарственными средствами. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Противопоказано одновременное применение лекарственного средства Неоспастил ® и НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»). Комбинированное применение кеторолака трометамола внутримышечно и перорально взрослым пациентам не должно превышать 2 дней. При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, которые принимают диуретики, или пациентов с гиповолемией после хирургического вмешательства необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функций почек. Применение пациентам пожилого возраста У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т. ч. с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВС. По сравнению с пациентами более молодого возраста, у этих пациентов увеличен период полувыведения из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать Неоспастил ® в суточной дозе, превышающей 60 мг в пересчете на кеторолака трометамин (см. раздел «Способ применения и дозы»). Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта . Действующее вещество лекарственного средства Неоспастил ® кеторолака трометамин может вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время после симптомов-предвестников или без них и могут иметь летальный исход. Риск возникновения серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Кроме наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. В таких случаях следует тщательно взвесить необходимость комбинировать НПВС с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонного насоса. Большинство спонтанных сообщений о нежелательных явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных необходимо особое внимание, а при возникновении подозрения на побочные реакции лекарственное средство следует отменить. Пациентам группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в который не входят НПВС. Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечениях желудочно-кишечного тракта). На указанные симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить. Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания. Применение НПВС, включая кеторолак, может быть связано с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский надзор и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку для внутривенного введения, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть летальными. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Гематологические эффекты. При сопутствующем применении препаратов кеторолака трометамина у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Хотя детальных исследований одновременного применения кеторолака и гепарина в профилактических низких дозах (2500–5000 ОД каждые 12 часов) не проводили, повышенного риска появления кровотечения при таком режиме нельзя исключить. Пациенты, которые уже применяют антикоагулянты или которым требуется введение низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамин. При введении препаратов кеторолака трометамина следует пристально наблюдать за состоянием пациентов, применяющих другие средства, негативно влияющие на гемостаз. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальным гемостазом продолжительность кровотечения увеличивается, но не превышает пределов нормы — от 2 до 11 минут. В отличие от пролонгированного действия вследствие приема ацетилсалициловой кислоты, после отмены кеторолака функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, препараты кеторолака трометамина применять противопоказано. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Кеторолака трометамин не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами. Применение пациентам с нарушением функции почек (см. «Противопоказания»). Как и другие НПВС, кеторолак подавляет синтез простагландинов и может проявлять токсическое воздействие на почки (например: гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром, острая почечная недостаточность), поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе. К группе риска относятся пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровотока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. Кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Пациенты с менее выраженным нарушением почечной функции должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг в сутки внутримышечно). За состоянием почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения препаратом пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, которым проводили гемодиализ, клиренс кеторолака уменьшался примерно наполовину от нормального, а терминальный период полувыведения увеличивался почти втрое. В связи с тем, что как пожилой возраст (> 65 лет), так и нарушение функции почек требуют уменьшения суточной дозы лекарственного средства, а также учитывая отсутствие клинических данных о фармакокинетике препарата в этой популяции, применять препарат пациентам пожилого возраста с нарушением функции почек следует только после тщательной оценки пользы и риска, связанных с такой терапией. Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга . За состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо пристально наблюдать. Применение лекарственного средства Неоспастил ® пациентам с заболеваниями сердца (аритмии, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность) требует особой осторожности и контроля со стороны врача. Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует назначать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Препараты кеторолака трометамина можно назначать пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обдумывания всех преимуществ и недостатков такого лечения. Так же необходимо взвешивать целесообразность назначения препаратов кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (например пациентов с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков). Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, существует риск развития повторного инфаркта миокарда при применении НПВС в течение первой недели лечения. Следует избегать применения инъекционных средств, содержащих кеторолака трометамин, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, за исключением случаев, когда ожидаемая польза от препарата перевешивает риск развития рецидива сердечно-сосудистого тромбоза. Если лекарственное средство, содержащее кеторолака трометамин, применяется пациентам с недавним инфарктом миокарда, пациент должен находиться под тщательным наблюдением на предмет проявлений сердечной ишемии. Применение пациентам с нарушением функции печени . Препараты кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительные повышения (более чем втрое сверх нормы) активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови наблюдались менее чем у 1 % пациентов. Кроме того, были сообщения об отдельных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — летальные. Препараты кеторолака следует отменять при появлении клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь). Респираторная система . Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма. Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани . У пациентов с системной красной волчанкой и различными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита. Дерматологические расстройства . Были сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона и синдром Лайелла. Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, поражении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности. Задержка жидкости и отеки . Сообщалось о задержке жидкости и отеке при применении кеторолака, поэтому его препараты следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями. Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия. Гиперплазия предстательной железы . С осторожностью применять при гиперплазии предстательной железы I степени, поскольку антихолинергическое действие препарата может вызвать задержку мочи у склонных пациентов. При появлении симптомов затрудненного мочеиспускания применение следует прекратить. Нервная система и органы зрения . Применение лекарственного средства Неоспастил ® пациентам с глаукомой или миастенией гравис требует особой осторожности и контроля со стороны врача. При длительном применении лекарственного средства его холинолитический эффект может привести к головокружению или нарушению аккомодации. Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение препаратов кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам со сниженной способностью к оплодотворению следует избегать применения лекарственного средства. Вспомогательные вещества. При применении лекарственного средства в максимальной суточной дозе наибольшая доза пропиленгликоля, которую может получить пациент, не превышает 50 мг/кг/сутки. Применение в период беременности или кормления грудью В связи с известным влиянием нестероидных противовоспалительных средств на сердечно-сосудистую систему плода лекарственные средства, содержащие кеторолак, противопоказано применять во время беременности (особенно в III триместре). Беременность. Безопасность применения во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и во время родов. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки до имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых аномалий, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза. Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака трометамола может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно является обратимой после прекращения лечения. Кроме того, были сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, большинство из которых были обратимы после прекращения лечения. Также во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать у плода: - кардиопульмональную токсичность (с преждевременным сужением/закрытием ductus arteriosus (артериального протока) и легочной гипертензией); - нарушения функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитием oligohydramnion (уменьшением количества амниотической жидкости) (см. выше). В конце беременности для матери и новорожденного эти лекарства могут: - продлить время кровотечения вследствие антиагрегантного действия, которое может проявиться даже при применении очень малых доз; - ингибировать сокращения матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам. Поэтому применение кеторолака противопоказано на протяжении всей беременности. Если беременная, тем не менее, принимала препарат, следует рассмотреть допологовый мониторинг олигогидрамниона после воздействия кеторолака в течение нескольких дней, начиная с 20 недели беременности. Прием кеторолака следует прекратить. Кормление грудью. Кеторолак в низком количестве проникает в грудное молоко, поэтому Неоспастил противопоказан в период кормления грудью. Фертильность. При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами Лекарственное средство может снижать психофизические возможности пациентов и негативно влиять на деятельность, требующую повышенного внимания, координации движений и быстрого реагирования (например, управление автотранспортом, работа с механизмами, работа на высоте). У некоторых пациентов при применении лекарственных средств, содержащих кеторолака трометамин, может возникнуть головокружение, сонливость, нарушения зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия. Если у пациента наблюдаются эти или другие подобные побочные эффекты, он не должен управлять автотранспортными средствами или работать с другими механизмами. Способ применения и дозы Рекомендовано применять в условиях стационара. После внутримышечного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 часа. В целом средняя продолжительность анальгезии составляет 8–12 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Лекарственное средство противопоказано вводить эпидурально или интраспинально. Перед инъекцией рекомендовано нагреть ампулу с лекарственным средством до температуры тела. Взрослые При спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов Рекомендуемая доза лекарственного средства Неоспастил ® составляет 1–2 мл (15–30 мг в пересчете на кеторолака трометамин) каждые 8 часов. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней. Для облегчения висцеральной боли после хирургических вмешательств и диагностических процедур на висцеральных органах брюшной полости и малого таза Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства Неоспастил ® составляет 1 мл (15 мг в пересчете на кеторолака трометамин) с последующим введением по 1–2 мл (15–30 мг в пересчете на кеторолака трометамин) каждые 8–12 часов при необходимости. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней. Другие рекомендации по применению взрослым Общая суточная доза в пересчете на кеторолака трометамин не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Для пациентов с массой тела менее 50 кг дозу необходимо уменьшить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина и других). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных лекарственных средств. Для пациентов, которые парентерально получают Неоспастил ® и которых переводят на пероральный прием таблеток Неоспастил ® , общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг кеторолака трометамина (60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и с массой тела менее 50 кг), а в тот день, когда меняют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг кеторолака трометамина. Максимальная продолжительность лечения, предусматривающего переход с инъекционной лекарственной формы на пероральную, не должна превышать 5 дней (при этом максимальная продолжительность лечения инъекционной формой не должна превышать 2 суток). На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно быстрее. Пациенты пожилого возраста. Пациентам старше 65 лет рекомендовано назначать наименьшее значение диапазона дозирования. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (в пересчете на кеторолака трометамин). Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозирование (не более 60 мг в пересчете на кеторолака трометамин/сутки внутримышечно). Дети Лекарственное средство противопоказано детям (в возрасте до 18 лет). Передозировка Симптомы: угнетенное состояние, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома. Могут наблюдаться также холинолитические проявления. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций. Лечение. Прекратить применение лекарственного средства. Терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфического антидота нет. Использование форсированного диуреза, подщелачивания мочи, гемодиализа или переливания крови может быть неэффективным из-за высокого связывания кеторолака с белками плазмы крови. Побочные реакции Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, ощущение дискомфорта в животе, ощущение переполнения желудка, тошнота, диспепсия, изменение вкусового ощущения, анорексия, желудочно-кишечная боль, боль в эпигастрии, диарея, реже — метеоризм, отрыжка, рвота, запор, эрозивно-язвенные изменения, в том числе кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта, иногда летальные (особенно у пациентов пожилого возраста), рвота кровью, гастрит, пептическая язва, панкреатит, мелена, кровотечение из прямой кишки, язвенный стоматит, эзофагит, обострение болезни Крона и колита. Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени, печеночная недостаточность, желтуха, гепатит, повышение активности печеночных трансаминаз. Психические расстройства : нарушения мышления, депрессия, бессонница, тревога, раздражительность, нервозность, психотические реакции, аномальные сновидения, галлюцинации, эйфория, снижение способности к концентрации внимания, ступор, спутанность сознания. Нарушения со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезы, изменения вкуса. Со стороны органов чувств: нарушения зрения, нарушения аккомодации, конъюнктивит, ретробульбарный неврит, шум в ушах, потеря слуха. Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, функциональные нарушения. Со стороны мочевыделительной системы: сильная боль в месте проекции почек, частое мочеиспускание, олигурия, полиурия, анурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, задержка мочи, острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз, гемолитико-уремический синдром, нефротический синдром (редко). Со стороны сердечно-сосудистой системы: бледность, приливы, боль в груди, ощущение сердцебиения, брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипер- или гипотензия, отеки. Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт) (см. раздел «Особенности применения»). Со стороны системы крови: пурпура, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, гранулоцитопения, анемия (апластическая, гемолитическая), возможно возникновение кровоизлияний под кожу, гематом, носовых кровотечений. Со стороны органов дыхания: бронхоспазм, одышка, астма, отек легких. Со стороны половой системы: бесплодие (у женщин). Со стороны кожи: зуд, крапивница, реакции фотосенсибилизации, синдром Лайелла, буллезные реакции, эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, макулопапулезная и мокнущая сыпь. Аллергические реакции: анафилактические реакции, крапивница, бронхоспазм, отек гортани, ангионевротический отек, одышка, артериальная гипотензия, приливы, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматит. Такие реакции могут наблюдаться у пациентов с или без известной гиперчувствительности к кеторолаку или к другим НПВС. Они также могут наблюдаться у лиц с наличием в анамнезе ангионевротического отека, бронхоспастической реактивности (например, астма и полипы в носу). Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут быть летальными. Со стороны организма в целом: астения, отеки, боль и инфильтрат в месте введения, повышение температуры тела, повышенная потливость, увеличение массы тела. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и/или отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua .

4 лет. Условия хранения Хранить в оригинальной упаковке при температуре от 2 ºС до 8 ºС. Допускается хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С не более 6 месяцев, после чего препарат не применять. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость Лекарственное средство не следует смешивать в малых емкостях (например, в одном шприце) с сульфатом морфина, гидрохлоридом петидина, прометазином или гидроксизином, поскольку один из его компонентов – кеторолак – может выпасть в осадок. Упаковка По 2 мл в ампуле; по 5 ампул в контурной ячейковой упаковке; по 2 контурные ячейковые упаковки в пачке.

По рецепту.

ПАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13.