Наропін 7,5 мг/мл, раствор для инъекций

НАРОПИН (NAROPIN)

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства НАРОПИН (NAROPIN)

действующее вещество: ропивакаин; 1 мл раствора содержит ропивакаина гидрохлорида моногидрата, что соответствует ропивакаина гидрохлориду 2 мг или 7,5 мг, или 10 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и/или 2М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Местные анестетики. Амиды. Код АТХ N01B B09.

Механизм действия Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспортировку ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также возможны на возбудимых мембранах мозга и миокарда. Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгетическим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (анальгезии), сопровождающейся ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшаются при добавлении адреналина. Фармакодинамические эффекты В условиях in vitro ропивакаин оказывал меньший отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин. Определение влияния на сердечную деятельность, проведённое in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет меньшую токсичность для сердечной деятельности, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным. Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина. Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, отрицательный инотропизм и, в конечном итоге, аритмию и остановку сердца. В исследовании на собаках, в котором препараты вводили внутривенно до возникновения сердечно-сосудистого коллапса, реваскуляризация была легче и более успешной после применения ропивакаина, чем после применения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или передозировке. Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец не была выше, чем у небеременных. После применения ропивакаина здоровые добровольцы, получавшие внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС у этих препаратов похожи, однако при применении бупивакаина они возникают при меньших дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, выражено в меньшей степени у детей. При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (см. раздел «Передозировка»).

Ропивакаин имеет хиральный центр, и доступен чистый S-(-)-энантиомер. Ропивакаин является высокорастворимым в липидах соединением. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения — 141 (25 °С n-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно более низкую активность и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна дозе препарата. Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет приблизительно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, и объясняет, почему конечный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения препарата.

Распределение

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет приблизительно 6 %. После внутривенного введения объём распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилидид) в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньшим, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была примерно в 7−9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин проникает через плаценту, и по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови у плода.

Метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и путём N‑дealкилирования до РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРХ является активным метаболитом. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс примерно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения однократных доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Выведение

Метаболиты выводятся с мочой. Лишь примерно 1 % однократной дозы ропивакаина выводится в неизменённом виде. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина — 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет 1,8 часа после внутривенного введения препарата, а коэффициент промежуточной печёночной экстракции составляет примерно 0,4. Нарушенная функция почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и его несвязанной фракции, выраженными в виде AUC, и клиренсом креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает, помимо экскреции почками, внепочечное выведение. Некоторые пациенты с нарушенной почечной функцией могут проявлять повышенный уровень экспозиции РРХ в результате низкого внепочечного клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС ниже для РРХ по сравнению с ропивакаином, клинические последствия такого воздействия при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина основана на анализе данных объединённой популяции группы пациентов, полученных в ходе проведения шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет. В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребёнка. Влияние возраста интерпретируется с учётом созревания печёночной функции; клиренс, нормализованный по массе тела, достигает максимума примерно в 1−3 лет. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорождённых и с 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяц до примерно 8−16 л/ч/кг для детей в возрасте от 6 месяцев. Кроме того, объём распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 лет. Объём распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорождённых и с 26 л/кг у однамесячных младенцев до 42−66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина более продолжителен: 5−6 часов у новорождённых и однамесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста. Период полувыведения РРХ ещё больше: около 43 часов у новорождённых и 26 часов у однамесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста. В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорождённых и немного выше у младенцев в возрасте 1−6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозированию препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсируют эту разницу.

Клинические характеристики.

Наропин 7,5 мг/мл и 10 мг/мл · Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах: - эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение; - блокада крупных нервов; - блокада периферических нервов. Наропин 2 мг/мл · Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для купирования острой боли: - длительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов; - блокада периферических нервов; - длительная блокада периферических нервов путём длительной инфузии или периодических болюсных инъекций, например, для устранения послеоперационной боли. · Для грудных детей в возрасте от 1 года и детей в возрасте до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства): - периферическая блокада при однократном введении препарата. · Для новорождённых, грудных детей в возрасте от 1 года и детей в возрасте до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства): - длительная эпидуральная инфузия.

Повышенная чувствительность к ропивакаину или к любому из вспомогательных веществ. Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа. Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется. Внутривенная регионарная анестезия. Парацервикальная анестезия в акушерстве. Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Ропивакаин следует с осторожностью применять вместе с лекарственными средствами, которые по структуре похожи на местные анестетики, то есть с антиаритмическими средствами IB класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты аддитивны. Одновременное применение препарата Наропин с общими анестетиками или опиоидами может усиливать нежелательные эффекты обоих препаратов. Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например амиодароном) не проводились, однако при одновременном применении рекомендуется проявлять осторожность (см. также раздел «Особенности применения»). Цитохром P450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на величину до 77 % при его применении одновременно с флувоксамином, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и еноксацин, с данным препаратом может вызвать метаболическое взаимодействие, что в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Поэтому следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, которых одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2 (см. также раздел «Особенности применения»). В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15 % при его применении одновременно с кетоконазолом, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения. В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но маловероятно, что он подавляет этот изофермент при применении препарата в концентрациях, достигаемых в плазме крови в клинических условиях.

Регионарную анестезию всегда должен проводить опытный персонал в надлежащим образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть оперативно доступны. Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов/передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог наиболее часто наблюдается после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо результатом быстрого всасывания препарата из места инъекции. Применение чрезмерной дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»). Необходима осторожность для предотвращения инъекций препарата в воспалённые участки. При введении препарата Наропин путём внутрисуставной инъекции рекомендуется быть осторожными при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови. После эпидурального введения сильная симпатическая блокада или краниальное распространение местного анестетика иногда может привести к развитию синдрома Горнера, особенно у беременных женщин. Синдром Горнера характеризуется миозом, птозом и ангидрозом. После прекращения применения препарата симптомы спонтанно исчезают. Однако рекомендуется тщательно наблюдать за пациентами, получающими эпидуральную анестезию, чтобы контролировать потенциальный риск кардиореспираторного коллапса из-за сильной симпатической блокады. Воздействие на сердечно-сосудистую систему Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно снизить, например, введением сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует лечить быстро с применением симпатомиметиков внутривенно, повторяя введение при необходимости. Пациенты, получающие антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов ввиду возможности аддитивных эффектов со стороны сердца. Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропин для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения препарата пациентам пожилого возраста и пациентам с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация осложнялась. При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата. Блокады в области головы и шеи Определённые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика. Большие блокады периферических нервов Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объёмов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме крови. Повышенная чувствительность Следует принимать во внимание возможность развития перекрёстной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа (см. раздел «Противопоказания»). Гиповолемия У пациентов с гиповолемией при проведении эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, по любой причине может развиться внезапная и тяжёлая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»). Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья вследствие пожилого возраста и наличия таких компрометирующих факторов, как атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжёлые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам. Пациенты с нарушениями функции печени и почек Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени; из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения или краткосрочного лечения. Ацидоз и сниженные концентрации белков плазмы крови, часто наблюдаемые у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности. Этот риск следует также учитывать у пациентов с недостаточным питанием и пациентов, лечившихся от гиповолемического шока. Острая порфирия Раствор препарата Наропин для инъекций может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только при отсутствии безопасной альтернативы. Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие меры предосторожности. Хондролиз После выпуска препарата на рынок появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Ввиду наличия ряда способствующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена не была. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения препарата Наропин. Вспомогательные вещества с известным действием/эффектом Этот лекарственный препарат содержит не более 3,7 мг натрия на 1 мл. Это следует учитывать пациентам, находящимся на диете с контролируемым содержанием натрия. Длительное применение препарата Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, получавшим сильнодействующие ингибиторы CYP1А2, такие как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Дети Ввиду незрелости определённых органов и функций новорождённые могут требовать особого внимания. Большие колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся при проведении клинических исследований у новорождённых, позволяют предположить, что в этой возрастной группе возможно повышение риска развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозам препарата для новорождённых основаны на ограниченных клинических данных. У новорождённых ввиду замедленного выведения препарата из организма при применении ропивакаина необходим регулярный мониторинг в связи с возможностью развития системной токсичности (например, путём контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщенности периферическим кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления), который следует продолжить после окончания инфузии. Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) препарата детям не регистрировались. Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 7,5 мг/мл и 10 мг/мл детям в возрасте до 12 лет не установлены. Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг/мл для проведения регионарной блокады детям в возрасте < 12 лет не установлены. Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов младенцам (в возрасте < 1 года) не установлены.

Беременность Помимо данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных о применении препарата беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямое или опосредованное вредное воздействие на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или постнатальное развитие. О спинальном введении препарата во время кесарева сечения не сообщалось.

Грудное вскармливание. На данный момент остается неизвестным, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики помимо прямого анестезирующего эффекта могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Наропин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии, либо под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимально возможные дозы препарата. Взрослые и дети в возрасте от 12 лет Ниже приводятся рекомендуемые дозы препарата; дозирование следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общим состоянием пациента. Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл. Таблица 1. Взрослые и дети в возрасте от 12 лет Показания Концентрация (мг/мл) Объем (мл) Доза (мг) Начало действия (мин) Продолжительность действия (ч) АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства 7,5 мг/мл 10 мг/мл 15–25 мл 15–20 мл 113–188 мг 150–200 мг 10–20 мин 10–20 мин 3–5 ч 4–6 ч Люмбальная эпидуральная инъекция для проведения кесарева сечения 7,5 мг/мл 15–20 мл 113–150 мг 10–20 мин 3–5 ч Торакальная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады 7,5 мг/мл 5–15 мл в зависимости от уровня инъекции 38–113 мг 10–20 мин __ Блокада плечевого сплетения 7,5 мг/мл 10–40 мл 75–300 мг 1) 10–25 мин 6–10 ч Блокада мелких и средних нервов и инфильтрационная анестезия 7,5 мг/мл 1–30 мл 7,5–225 мг 1–15 мин 2–6 ч КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ Люмбальное эпидуральное введение Болюс 2 мг/мл 10–20 мл 20–40 мг 10–15 мин 0,5–1,5 ч Периодические инъекции (дополнительные дозы), например, для обезболивания во время родов 2 мг/мл 10–15 мл с интервалами не менее 30 минут 20–30 мг __ __ Длительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания или обезболивания во время родов 2 мг/мл 6–14 мл/ч 12–28 мг/ч __ __ Торакальное эпидуральное введение Длительная инфузия, например, для послеоперационного обезболивания 2 мг/мл 6–14 мл/ч 12–28 мг/ч __ __ Блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия 2 мг/мл 1–100 мл 2–200 мг 1–5 мин 2–6 ч Внутрисуставная инъекция 3) (например, разовая доза при артроскопии коленного сустава) 7,5 мг/мл 20 мл 150 мг 2) __ 2–6 ч Блокады периферических нервов (бедренная или межлестничная блокада) Длительная инфузия или периодические инъекции (например, для послеоперационного обезболивания) 2 мг/мл 5–10 мл/ч 10–20 мг/ч __ __ Дозы, приведенные в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых. Существуют значительные индивидуальные колебания времени начала и продолжительности эффекта. 1) Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При межлестничной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения возможно повышение частоты серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика (см. также раздел «Особенности применения»). 2) При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарной дозы 225 мг. 3) После выхода препарата на рынок сообщалось о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным путем применения препарата. Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25 – 50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3−5 мл ксилокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное учащение сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить. При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применяют разовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся. При блокаде плечевого сплетения путем введения 40 мл препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина). При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, вводимые в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, проводимых после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного количества пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг/сутки) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций. Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения препарата Наропин 10 мг/мл или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропин 7,5 мг/мл. Аналгезию поддерживают эпидуральной инфузией препарата Наропин 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6−14 мл (12−28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевое состояние позволит это. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков. Также проводились клинические исследования, в которых Наропин в дозе 2 мг/мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1−4 мкг/мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропин 2 мг/мл (6−14 мг/ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин с фентанилом обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала нежелательные опиоидные эффекты. При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации свыше 7,5 мг/мл или спинальное применение не документировано. При проведении длительной блокады периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или причинения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — путем введения 225 мг препарата Наропин с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее аналгезию поддерживали введением препарата Наропин в дозе 2 мг/мл. Скорости инфузий или периодические инъекции по 10−20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную аналгезию и хорошо переносились. Дети в возрасте до 12 лет Таблица 2. Дети в возрасте до 12 лет Показания Концентрация (мг/мл) Объем (мл/кг) Доза (мг/кг) КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ (до и после хирургического вмешательства) Каудальная блокада у детей в возрасте 0 – 12 лет Блокада ниже уровня Т12 у детей с массой тела до 25 кг включительно 2 мг/мл 1 мл/кг 2 мг/кг Длительная эпидуральная инфузия У детей с массой тела до 25 кг включительно 0 – 6 месяцев Болюсная доза а) Инфузия продолжительностью до 72 часов 2 мг/мл 2 мг/мл 0,5–1 мл/кг 0,1 мл/кг/ч 1–2 мг/кг 0,2 мг/кг/ч 6 – 12 месяцев Болюсная доза а) Инфузия продолжительностью до 72 часов 2 мг/мл 2 мг/мл 0,5–1 мл/кг 0,2 мл/кг/ч 1–2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч 1 – 12 лет Болюсная доза b) Инфузия продолжительностью до 72 часов 2 мг/мл 2 мг/мл 1 мл/кг 0,2 мл/кг/ч 2 мг/кг 0,4 мг/кг/ч Блокада периферических нервов 1 – 12 лет Длительная инфузия Инфузия продолжительностью до 72 часов 2 мг/мл 0,1–0,3 мл/кг/ч 0,2–0,6 мг/кг/ч а) Для торакальных эпидуральных блокад рекомендуются дозы нижней границы интервала дозирования, тогда как для поясничной или каудальной эпидуральной блокады рекомендуются дозы верхней границы интервала дозирования. b) Рекомендуется для поясничных эпидуральных блокад. При применении препарата детям дозы, приведенные в таблице 2, следует рассматривать как рекомендации. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы, рассчитываемой по идеальной массе тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при однократном введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болюсных доз препарата не должен превышать 25 мл для любого пациента. Применение ропивакаина в дозах 7,5 и 10 мг/мл детям может привести к системному токсическому воздействию и токсическому воздействию препарата на центральную нервную систему. Таким образом, для применения таким пациентам более приемлемым является самый низкий уровень концентраций препарата (2 мг/мл). Указания по дозам препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу для применения препарата детям без серьезных заболеваний. Для детей с серьезными заболеваниями рекомендуется применение более низких доз препарата и проведение тщательного мониторинга. Применение ропивакаина недоношенным детям не документировано. Важно соблюдать большую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При возникновении признаков токсического воздействия введение препарата следует немедленно прекратить. При применении расчетных доз рекомендуется фракционирование общей дозы независимо от пути введения препарата. Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг/мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства детей, когда доза 2 мг/кг применяется в объеме 1 мл/кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован, чтобы достичь контроля над распространением сенсорной блокады. Дозы препарата до 3 мг/кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг/мл безопасно применялись детям в возрасте от 4 лет. Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела свыше 25 кг ограничен.

Препарат применяется в педиатрической практике.

Токсичность После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог. После спинального применения системной токсичности не ожидается, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Интратекальное применение очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокаде, что, в свою очередь, приведёт к тяжёлому угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию дыхательной недостаточности.

Симптомы

Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Возникновение таких реакций обусловлено высокой концентрацией местных анестетиков в крови, которая может быть вызвана случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или чрезвычайно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15−60 минут после инъекции) вследствие более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение

При появлении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС (судорог и угнетения ЦНС) с целью поддержания хорошей вентиляции, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать подачу кислорода и при необходимости проводить искусственную вентиляцию лёгких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15−20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1−3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции лёгких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Введение миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создаёт более благоприятные условия для обеспечения вентиляции лёгких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции лёгких. При остановке кровообращения необходимо немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции лёгких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют важное значение. При угнетении сердечной функции (падении артериального давления/брадикардии) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5−10 мг, которое можно повторить через 2−3 минуты) и/или инотропов. При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий. При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Профиль побочных эффектов препарата Наропин подобен профилю побочных эффектов других длительно действующих местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований было зарегистрировано большое количество симптомов, которые могут развиться независимо от типа примененного местного анестетика, а также зачастую представляют собой физиологические эффекты, возникшие в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, вызванных блокадой нервов и симпатической блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно во время пункции иглой (например, спинальная гематома, головная боль, возникшая после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Многие из наиболее часто сообщаемых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, наблюдаются очень часто во время анестезии и хирургических вмешательств, и эти нежелательные реакции, возникшие в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, которые были вызваны применением лекарственного средства или возникли в результате проведения блокады. Побочные реакции приводятся в таблице 3. Побочные реакции отображаются в пределах каждой системы органов со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000) и частота неизвестна (невозможно установить на основе имеющихся данных). Таблица 3. Побочные реакции при периневральном и эпидуральном введении препарата. Система органов Частота Нежелательный эффект Нарушения со стороны иммунной системы Редко Аллергические реакции (анафилактические реакции, анафилактический шок, ангионевротический отек и крапивница) Психические нарушения Нечасто Тревожность Нарушения со стороны нервной системы Часто Парестезии, головокружение, головная боль Нечасто Симптомы токсического воздействия на ЦНС (судороги, большой эпилептический припадок, инсульт, диспноэ, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушения зрения, дизартрия, судорожные движения мышц, тремор*, гипестезия) Неизвестно Дискинезия, синдром Горнера (см. раздел «Особенности применения») Кардиологические нарушения Часто Брадикардия, тахикардия Редко Остановка сердца, аритмии Нарушения со стороны сосудистой системы Очень часто Артериальная гипотензия а Часто Артериальная гипертензия Нечасто Обморок Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Нечасто Одышка Нарушения со стороны пищеварительной системы Очень часто Тошнота Часто Рвота b Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани Часто Боль в спине Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей Часто Задержка мочи Системные нарушения и осложнения в месте введения препарата Часто Повышение температуры, озноб Нечасто Гипотермия *Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»). а Артериальная гипотензия является менее распространенной у детей (> 1/100). b Рвота очень распространена у детей (> 1/10). Побочные реакции на препарат, связанные с классом препарата Нижеперечисленные побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика. Неврологические осложнения Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией независимо от типа примененного местного анестетика. Тотальная спинальная блокада Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»). Острая системная токсичность Системные токсические реакции главным образом касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть вызвана случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или крайне быстрой абсорбцией из сильно васкуляризированных участков (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата как количественно, так и качественно. Токсическое воздействие на центральную нервную систему Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися нарастанием степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как легкое головокружение, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический припадок, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния вследствие повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода увеличивает и продлевает токсические эффекты местных анестетиков. Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство было введено в очень больших количествах. Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате внутривенной инфузии ропивакаина развивались признаки угнетения проводимости и сокращения. Признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предвестниками токсического воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникнуть у пациентов, получающих препарат для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты. Дети Частота, тип и степень тяжести нежелательных эффектов у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением явления артериальной гипотензии, встречающегося реже у детей (< 1/10), и явления рвоты, встречающегося чаще у детей (> 1/10). Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»). У детей во время общей анестезии часто проводят блокаду, поэтому в этой группе пациентов необходим тщательный мониторинг появления ранних признаков токсичности. Лечение острой системной токсичности См. раздел «Передозировка». Сообщения о предполагаемых побочных реакциях Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет продолжать контроль за соотношением польза/риск применения лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

3 лет. Препарат из открытого контейнера (100 мл) можно применять в течение 24 часов.

Хранить при температуре не выше 30 ° С. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей. Указания по применению, обращению при утилизации Наропин, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять в течение 24 часов. Неоткрытую упаковку не следует подвергать повторному автоклавированию. Если необходимы стерильные с наружной поверхности ампулы или пакеты для инфузий, следует выбирать блистерные упаковки. Наропин, раствор для инъекций в контейнерах (Polybag®), химически и физически совместим со следующими препаратами: Концентрация препарата Наропин: 1 – 2 мг/мл Дополнительный препарат Концентрация Фентанила цитрат 1–10 микрограмм/мл Сufентанила цитрат 0,4–4 микрограмм/мл Морфина сульфат 20–100 микрограмм/мл Клонидина HCl 5–50 микрограмм/мл Смеси химически и физически стабильны в течение 30 дней при температуре не выше 30 ° С. При приготовлении смеси в палате её следует использовать немедленно из-за риска микробного загрязнения. При приготовлении смеси на LAF-столе в чистой зоне её можно хранить в течение максимум 24 часов при температуре 2−8 ° С. При приготовлении по методам, валидированным по GMP, срок хранения следует корректировать в соответствии с результатами тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты. Несовместимость. Подщелачивание раствора может вызвать преципитацию, поскольку ропивакаин плохо растворяется при рН выше 6,0.

Для 2 мг/мл – по 100 мл в контейнере, по 1 контейнера в контурной ячеистой упаковке, по 5 контурных ячеистых упаковок в картонной пачке. Для 7,5 мг/мл и 10,0 мг/мл – по 10 мл в ампуле, по 1 ампулы в контурной ячеистой упаковке, по 5 контурных ячеистых упаковок в картонной пачке.

По рецепту

Для 2 мг/мл – АстраЗенека Пти Лтд. Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл – АстраЗенека АБ. Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Для 2 мг/мл – 10-14 Картоум Роуд, Норт Райд, Новый Южный Уэльс 2113, Австралия. Для 7,5 мг/мл или 10,0 мг/мл – Форскаргатан 18, Сёдертелье, 151 36, Швеция.