Миродекс 100 мкг/мл, концентрат для инфузий

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства МИРОДЕКС

действующее вещество: дексмедетомидина гидрохлорид; 1 мл содержит дексмедетомидина гидрохлорида 118 мкг , что эквивалентно 100 мкг дексмедетомидина ; вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций.

Концентрат для раствора для инфузий. Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный раствор. Фармакотерапевтическая группа: Психолептики. Прочие снотворные и седативные средства. Код АТХ N05C M18. Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Дексмедетомидин является высокоселективным агонистом альфа-2-рецептора с широким спектром фармакологических свойств. Он оказывает сильное симпатолитическое действие благодаря снижению высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Седативные эффекты обусловлены сниженным возбуждением голубого пятна, основного норадренергического ядра, расположенного в стволе мозга. Благодаря действию на этот участок дексмедетомидин проявляет седативный эффект (подобный естественному сну без быстрых движений глаз), приобретая способность оказывать седативное действие и одновременно позволяя пациенту находиться в бодрствующем и активном состоянии. Дексмедетомидин оказывает анестезирующее и умеренное обезболивающее действие; обезболивающее действие было продемонстрировано у пациентов с хронической болью в нижней части спины. Влияние на сердечно-сосудистую систему зависит от дозы; при более низких скоростях инфузии доминирует центральное действие, приводящее к снижению частоты сердцебиения и артериального давления. При более высоких дозах преобладают периферические сосудосуживающие эффекты, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления и артериального давления, тогда как брадикардический эффект становится более выраженным. Дексмедетомидин практически не оказывает угнетающего действия на дыхательную систему. Седация в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации). По литературным данным, доказательства эффективности в педиатрической группе были получены в плацебо-контролируемом исследовании ICU у большой послеоперационной популяции в возрасте от 1 месяца до ≤ 17 лет. Примерно у 50 % пациентов, получавших дексмедетомидин, не требуется добавление мидазолама в период лечения, который длится в среднем 20,3 часа и не превышает 24 часов. Данные о лечении продолжительностью более 24 часов отсутствуют. Данные о новорожденных детях (28–44 недели беременности) ограничены и касаются применения низких доз (≤ 0,2 мкг/кг/ч). Новорожденные могут быть особенно чувствительны к брадикардическим эффектам Миродекса при гипотермии и в условиях, когда сердечный ритм зависит от сердечного выброса. Процедурная седация. Безопасность и эффективность дексмедетомидина для седации пациентов, которым не проводилась интубация, до и/или во время хирургических и диагностических процедур оценивали в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследованиях. По литературным данным, в исследование 1 рандомизировали пациентов, которые проходили плановые хирургические операции/процедуры под контролируемой анестезией и локальной/регионарной анестезией, для получения нагрузочной инфузии дексмедетомидина 1 мкг/кг (n = 129) или 0,5 мкг/кг (n = 134) или плацебо (физиологический раствор; n = 63) в течение 10 минут, после чего проводилась поддерживающая инфузия, которая начиналась с дозы 0,6 мкг/кг/ч. Дозу поддерживающей инфузии исследуемого лекарственного средства титровали от 0,2 мкг/кг/ч до 1 мкг/кг/ч. Доля пациентов, достигших целевого уровня седации (≤ 4 по шкале оценки активности и седации) без необходимости введения резервной дозы мидазолама, составила 54 % в группе применения дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг и 40 % в группе применения дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг по сравнению с 3 % в группе плацебо. Разница рисков в количестве пациентов, рандомизированных в группу применения дексмедетомидина в дозах 1 мкг/кг и 0,5 мкг/кг, которым не требовалась спасательная терапия мидазоламом, составила 48 % (95 % ДИ: 37–57 %) и 40 % (95 % ДИ: 28–48 %) соответственно по сравнению с плацебо. Медиана (диапазон) спасательной дозы мидазолама составила 1,5 (0,5–7,0) мг в группе дексмедетомидина 1,0 мкг/кг, 2,0 (0,5–8,0) мг в группе дексмедетомидина 0,5 мкг/кг и 4,0 (0,5–14,0) мг в группе плацебо. Разница средних значений спасательной дозы мидазолама в группах дексмедетомидина 1 мкг/кг и 0,5 мкг/кг по сравнению с плацебо составила -3,1 мг (95 % ДИ: -3,8 – -2,5) и -2,7 мг (95 % ДИ: -3,3 – -2,1) соответственно в пользу дексмедетомидина. Среднее время до введения первой спасательной дозы составило 114 минут в группе дексмедетомидина 1,0 мкг/кг, 40 минут в группе дексмедетомидина 0,5 мкг/кг и 20 минут в группе плацебо. По литературным данным, в исследование 2 рандомизировали пациентов, которым проводили фиброоптическую интубацию трахеи в сознании при местной анестезии для получения нагрузочной инфузии дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг (n = 55) или плацебо (физиологический раствор) (n = 50) в течение 10 минут с последующей фиксированной поддерживающей инфузией в дозе 0,7 мкг/кг/ч. Для поддержания уровня > 2 по шкале седации Рамзи 53 % пациентов, применявших дексмедетомидин, не потребовалась спасательная терапия мидазоламом по сравнению с 14 % пациентов в группе плацебо. Разница рисков в количестве пациентов, рандомизированных в группу дексмедетомидина, которым не требовалась спасательная терапия мидазоламом, составила 43 % (95 % ДИ: 23–57 %) по сравнению с плацебо. Средняя спасательная доза мидазолама составила 1,1 мг в группе дексмедетомидина и 2,8 мг в группе плацебо. Разница в средних значениях спасательной дозы мидазолама составила -1,8 мг (95 % ДИ: -2,7 – -0,86) в пользу дексмедетомидина. Фармакокинетика. Фармакокинетику дексмедетомидина оценивали после кратковременного внутривенного применения здоровым добровольцам и после длительной инфузии пациентам в отделении интенсивной терапии. По литературным данным, дексмедетомидин демонстрирует двухкомпартментную модель распределения. У здоровых добровольцев он демонстрирует быструю фазу распределения с центральным оцениваемым периодом полураспределения (t 1/2α) примерно 6 минут. Оцениваемый терминальный период полувыведения (t 1/2) составляет примерно 2,1 (±0,43) часа, а оцениваемый равновесный объем распределения (Vss) – примерно 91 (±25,5) литр. Оцениваемая величина плазменного клиренса (Cl) составляет примерно 39 (±9,9) л/ч. Средняя масса тела, ассоциированная с этими оценками Vss и Cl, равнялась 69 кг. Плазменная фармакокинетика дексмедетомидина схожа у пациентов отделений интенсивной терапии после инфузии > 24 часов. Оцениваемые фармакокинетические параметры таковы: t 1/2 – примерно 1,5 часа, Vss – примерно 93 литра и Cl – примерно 43 л/ч. Фармакокинетика дексмедетомидина линейна в пределах доз 0,2–1,4 мкг/кг/ч, он не кумулируется при лечении, продолжающемся в течение периода до 14 дней. Дексмедетомидин на 94 % связывается с белками плазмы крови. Связывание с белками плазмы крови постоянно в пределах концентрации 0,85–85 нг/мл. Дексмедетомидин связывается с человеческим сывороточным альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином, причем сывороточный альбумин является основным белком связывания дексмедетомидина в плазме крови. Дексмедетомидин обширно метаболизируется печенью. Существует три типа первичных метаболических реакций: прямая N-глюкуронидация, прямое N-метилирование и окисление, катализируемые цитохромом P450. Метаболитами дексмедетомидина, циркулирующими в наибольшем количестве, являются два изомерных N-глюкуронида, один из которых образуется путем окисления имидазольного кольца, а другой является продуктом таких последовательных процессов: N-метилирование, гидроксилирование метильной группы и O-глюкуронидация. Имеющиеся данные свидетельствуют, что образование окисленных метаболитов опосредуется формами CYP (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 и CYP2C19). Эти метаболиты имеют незначительную фармакологическую активность. После внутривенного применения радиомаркированного дексмедетомидина через девять дней в среднем 95 % радиоактивности выявлялось в моче и 4 % – в фекалиях. Основными метаболитами в моче являются два изомерных N-глюкуронида, которые вместе составляют примерно 34 % дозы, и N-метилированный O-глюкуронид, равный 14,51 % дозы. Второстепенные метаболиты карбоновой кислоты, 3-гидрокси и O-глюкуронидные метаболиты отдельно составляют 1,11–7,66 % дозы. Менее 1 % неизмененного исходного вещества выявлялось в моче. Примерно 28 % метаболитов, обнаруженных в моче, являются неидентифицированными полярными метаболитами. Не наблюдалось существенной фармакокинетической разницы в зависимости от пола или возраста пациента. Связывание дексмедетомидина с белками плазмы крови снижено у лиц с нарушением функции печени по сравнению со здоровыми добровольцами. Средний процент несвязанного дексмедетомидина в плазме крови составлял от 8,5 % у здоровых добровольцев до 17,9 % у пациентов с тяжелым нарушением функции печени. Субъекты с различной степенью нарушения функции печени (класс A, B или C по шкале Child-Pugh) имели сниженный печеночный клиренс дексмедетомидина и удлиненный период полувыведения из плазмы крови (t 1/2). Средняя величина клиренса у пациентов с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции печени составляла 74 %, 64 % и 53 % от такой у здоровых добровольцев соответственно. Средний t 1/2 у пациентов с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции печени был удлинен до 3,9, 5,4 и 7,4 часов соответственно. Хотя дексмедетомидин применяют до наступления эффекта, может быть необходимо рассмотреть целесообразность снижения начальной/поддерживающей дозы для пациентов с нарушением функции печени в зависимости от степени нарушения и клинического ответа. Фармакокинетика дексмедетомидина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) не меняется. Данные о применении детям – от новорожденных (родившихся в сроке от 28 до 44 недель беременности) до 17 лет – ограничены. Период полувыведения дексмедетомидина у детей (от 1 месяца до 17 лет), вероятно, приравнивается к таковому у взрослых, но у новорожденных (родившихся в сроке от 28 до 44 недель беременности) он выше, но снижается в старшем возрасте. В возрастных группах от 1 месяца до 6 лет скорректированный по массе тела плазменный клиренс выше, но снижается в старшем возрасте. Вследствие незрелости у новорожденных (в возрасте до 1 месяца) плазменный клиренс может быть ниже (0,9 л/ч/кг), чем в старших возрастных группах. Клинические характеристики. Показания. Для седации в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации) пациентов, которым требуется уровень седации не глубже, чем пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию. Для седации пациентов во время диагностических или хирургических процедур, для которых требуется седация/процедурная седация. Противопоказания. Повышенная чувствительность к дексмедетомидину или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма). Неконтролируемая артериальная гипотензия. Острая цереброваскулярная патология. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Исследования взаимодействия с другими лекарственными средствами проводили только у взрослых пациентов. Совместное применение дексмедетомидина с анестетиками, седативными, снотворными средствами и опиоидами может привести к потенцированию их эффектов, таких как седация, анестезия и кардиореспираторные эффекты. Это предположение подтверждено в исследованиях с изофлюраном, пропофолом, альфентанилом и мидазоламом. Фармакокинетических взаимодействий между дексмедетомидином и изофлюраном, пропофолом, альфентанилом и мидазоламом не наблюдалось. Однако из-за возможных фармакодинамических взаимодействий при применении таких средств в комбинации с дексмедетомидином может быть необходимо снижение дозы дексмедетомидина или сопутствующего анестетика, седативного, снотворного средства или опиоида. В исследованиях с использованием микросом печени человека изучали способность дексмедетомидина ингибировать изоферменты CYP, в частности CYP2B6. Согласно исследованиям in vitro, существует потенциальная возможность взаимодействия in vivo между дексмедетомидином и субстратами, которые метаболизируются преимущественно с участием CYP2B6. Индуцирование дексмедетомидином изоферментов CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 и CYP3A4 наблюдалось in vitro, поэтому не исключена вероятность такого взаимодействия in vivo. Следует учитывать возможность усиления гипотензивных и брадикардических эффектов у пациентов, получающих другие лекарственные средства, вызывающие такие эффекты, например β-адреноблокаторы (хотя дополнительные эффекты в исследовании взаимодействия с применением эсмолола были умеренными). Особенности применения. Миродекс предназначен для применения в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации), операционных и во время проведения диагностических процедур, его применение в других условиях не рекомендуется. Во время инфузии Миродекса у всех пациентов следует постоянно контролировать функцию сердца. У пациентов, которым не проведена интубация, следует контролировать дыхательную функцию из-за риска угнетения дыхания и в некоторых случаях развития апноэ. Время восстановления после применения дексмедетомидина составляет примерно 1 час. При применении в амбулаторных условиях тщательный контроль необходимо продолжать в течение не менее 1 часа (или дольше в зависимости от состояния пациента), медицинское наблюдение должно продолжаться еще один дополнительный час для безопасности пациента. Общие предостережения. Миродекс не следует вводить болюсно, а в отделениях интенсивной терапии применение нагрузочной дозы не рекомендуется. Поэтому нужно быть готовым использовать альтернативный седативный препарат для немедленного контроля возбуждения или во время процедур, особенно в течение первых нескольких часов лечения. Во время процедурной седации можно применять небольшую болюсную дозу другого седативного средства, если нужно быстро повысить уровень седации. У некоторых пациентов, получавших Миродекс, наблюдалось легкое пробуждение и они быстро приходили в сознание после стимуляции. При отсутствии других клинических симптомов этот признак отдельно не должен рассматриваться как неэффективность препарата. Обычно дексмедетомидин не вызывает глубокой седации, поэтому пациентов можно легко разбудить. Итак, дексмедетомидин не подходит для пациентов, которым нужна постоянная глубокая седация. Миродекс не следует применять как общее анестезирующее средство для индукции интубации или для обеспечения седации при применении миорелаксантов. Миродекс, вероятно, не подавляет судорожную активность, поэтому его не следует применять в монотерапии при эпилептическом статусе. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении дексмедетомидина с лекарственными средствами, обладающими седативным эффектом или влияющими на сердечно-сосудистую систему, из-за возможного аддитивного эффекта. Миродекс не рекомендуется применять для контролируемой пациентом седации. Соответствующие данные отсутствуют. Если Миродекс применять в амбулаторных условиях, выписка пациента возможна под наблюдение третьей стороны. Пациентам следует посоветовать воздерживаться от управления автотранспортом и от других опасных видов деятельности и, если это возможно, избегать применения других средств с седативным эффектом (например, бензодиазепинов, опиоидов, алкоголя) в течение определенного времени, в зависимости от наблюдаемых эффектов дексметомидина, процедуры, сопутствующих лекарственных средств, возраста и состояния пациента. Следует соблюдать осторожность при применении дексмедетомидина пациентам пожилого возраста. Пациенты в возрасте от 65 лет более склонны к развитию гипотензии при применении дексмедетомидина, в том числе при введении нагрузочной дозы и при проведении процедур. Следует рассмотреть возможность снижения дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»). Летальность пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) в возрасте ≤ 65 лет. В прагматическом рандомизированном контролируемом исследовании SPICE III с участием 3904 взрослых пациентов в критическом состоянии в ОИТ дексмедетомидин использовали как основное средство седации и сравнивали с обычной терапией. Не было общей разницы в 90-дневной летальности между группой, получавшей дексмедетомидин, и группой, получавшей обычный уход (летальность 29,1 % в обеих группах), но наблюдалась неоднородность влияния возраста на летальность. Применение дексмедетомидина было связано с повышенной летальностью в возрастной группе ≤ 65 лет (отношение рисков 1,26; 95 % доверительный интервал от 1,02 до 1,56) по сравнению с альтернативными средствами седации. Хотя механизм неясен, данная неоднородность влияния возраста на летальность была наиболее заметна в случаях раннего применения высоких доз дексмедетомидина для достижения глубокой седации у пациентов, госпитализированных по другим причинам, кроме послеоперационного ухода, и возрастала с увеличением баллов по шкале APACHE II. Влияние на летальность не было выявлено при использовании дексмедетомидина для легкой седации. Данные результаты следует сопоставить с ожидаемой клинической пользой дексмедетомидина по сравнению с альтернативными седативными средствами у младших пациентов. Влияние на сердце и сосуды и предостережения. Миродекс снижает частоту сердечных сокращений и артериальное давление (центральное симпатолитическое действие), но в более высоких концентрациях вызывает периферическую вазоконстрикцию, приводящую к повышению артериального давления. Вследствие этого Миродекс не подходит пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. При введении дексмедетомидина пациентам с сопутствующей брадикардией следует соблюдать осторожность. Данные о влиянии препарата на пациентов с частотой сердечных сокращений < 60 ограничены, поэтому таким пациентам необходимо усиленное наблюдение. Брадикардия, как правило, не требует лечения, но обычно хорошо купируется введением м-холинолитиков и снижением дозы препарата. Пациенты, занимающиеся спортом и имеющие низкую частоту сердечных сокращений, могут быть особенно чувствительны к негативному хронотропному эффекту агонистов альфа-2-рецепторов; были описаны случаи остановки синусового узла. Сообщали также о случаях остановки сердца, которой часто предшествовали брадикардия или атриовентрикулярная блокада. У пациентов с сопутствующей артериальной гипотензией (особенно рефрактерной к вазоконстрикторам), в том числе хронической, гиповолемией или сниженным функциональным резервом, как то пациенты с тяжелой желудочковой дисфункцией и пациенты пожилого возраста, гипотензивный эффект препарата Миродекс может быть более выраженным — это требует особого ухода за такими пациентами. Снижение артериального давления, как правило, не требует особых мер, но при необходимости следует быть готовым к снижению дозы, введению средств для заполнения объема циркулирующей крови и/или вазоконстрикторов. У пациентов с поражением периферической автономной нервной системы (например, вследствие травмы спинного мозга) гемодинамические эффекты после введения лекарственного средства Миродекс могут быть более выраженными, и пациенты могут нуждаться в особом уходе. При введении нагрузочной дозы дексмедетомидина наблюдалось транзиторное повышение артериального давления с одновременным периферическим вазоконстрикторным эффектом, поэтому введение нагрузочной дозы для седации в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации) не рекомендуется. Лечение повышенного артериального давления, как правило, не требуется, однако следует рассмотреть возможность снижения скорости введения препарата. Очаговая вазоконстрикция при повышенной концентрации может быть более значимой у пациентов с ишемической болезнью сердца или тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями, за такими пациентами следует тщательно наблюдать. При наличии у пациента признаков ишемии миокарда или головного мозга следует рассмотреть целесообразность снижения дозы препарата или прекращения его введения. Следует соблюдать осторожность при введении дексмедетомидина вместе со спинальной и эпидуральной анестезией из-за повышенного риска гипотензии или брадикардии. Пациенты с нарушением функции печени. В отношении пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью следует соблюдать осторожность, поскольку в результате сниженного клиренса дексмедетомидина избыточное введение препарата может привести к возникновению побочных реакций и чрезмерной седации. Пациенты с неврологическими расстройствами. Опыт применения лекарственного средства Миродекс при таких тяжелых неврологических состояниях, как травма головы и послеоперационный период после нейрохирургических операций, ограничен, поэтому его нужно применять при таких состояниях с осторожностью, особенно в случае необходимости глубокой седации. Назначая терапию, следует учитывать, что Миродекс снижает церебральный кровоток и внутричерепное давление. Прочие предостережения. При резкой отмене агонистов альфа-2-рецепторов после их длительного применения в редких случаях возникал синдром отмены. При развитии возбуждения и повышении артериального давления сразу после отмены дексмедетомидина следует учитывать возможность возникновения этого состояния. Дексмедетомидин может вызывать гипертермию, которая может быть устойчивой к традиционным методам охлаждения. Следует прекратить применение дексмедетомидина при развитии стойкой лихорадки неясной этиологии. Дексмедетомидин не рекомендуется применять пациентам, склонным к злокачественной гипертермии. Сообщалось о несахарном диабете в связи с лечением дексмедетомидином. Если возникает полиурия, рекомендуется прекратить прием дексмедетомидина и проверить уровень натрия в сыворотке крови и осмолярность мочи. Данное лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия. Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Данные о применении дексмедетомидина беременным женщинам отсутствуют или ограничены. В исследованиях на животных выявлена репродуктивная токсичность. Миродекс не следует применять в период беременности, если клиническое состояние женщины не требует лечения дексмедетомидином. Период кормления грудью. Дексмедетомидин проникает в грудное молоко человека, однако его уровни находятся ниже предела обнаружения через 24 часов после прекращения введения препарата. Риск для младенца не может быть исключен. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении терапии дексмедетомидином должно приниматься с учетом пользы грудного вскармливания для младенца и пользы терапии дексмедетомидином для матери. Фертильность. Исследования фертильности на крысах не выявили влияния дексмедетомидина на фертильность самцов или самок. Данные о влиянии на фертильность человека отсутствуют. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Пациентам рекомендуется воздерживаться от управления транспортными средствами или выполнения других опасных задач в течение определенного времени после введения препарата Миродекс для процедурной седации. Способ применения и дозы. Для седации в госпитальных условиях (в отделениях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации) пациентов, которым требуется уровень седации не глубже, чем пробуждение в ответ на голосовую стимуляцию. Только для госпитального применения. Дозирование для взрослых. Пациентам, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, можно переводить на Миродекс с начальной скоростью инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корректировать в пределах дозы 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации. Для ослабленных пациентов следует рассмотреть целесообразность применения самой низкой начальной скорости инфузии. Следует отметить, что дексмедетомидин очень сильнодействующий, поэтому скорость инфузии указывается на один час. После коррекции дозы для установления стабильного уровня седации может потребоваться время до 1 часа. Нельзя превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч. Пациентов, которые не смогли достичь надлежащего уровня седации при максимальной дозе препарата Миродекс, необходимо перевести на альтернативное седативное средство. Использование нагрузочной дозы Миродекса для седации не рекомендуется, поскольку это связано с повышенным уровнем побочных эффектов. При необходимости можно применять пропофол или мидазолам до достижения клинического эффекта дексмедетомидина. Продолжительность курса применения зависит от необходимости нахождения пациента в состоянии седации. Нет опыта применения Миродекса в течение периода более 14 дней. При применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента. Для седации пациентов во время диагностических или хирургических процедур, для которых требуется седация/процедурная седация. Миродекс должны вводить только медицинские работники, обладающие необходимой квалификацией в проведении анестезии пациентам в операционных или во время диагностических процедур. Если вводить Миродекс для седации с сохранением сознания, пациенты должны постоянно находиться под контролем лиц, не задействованных в выполнении диагностической или хирургической процедуры. Необходимо осуществлять постоянное наблюдение за пациентами для выявления ранних признаков гипотензии, гипертензии, брадикардии, угнетения дыхания, обструкции дыхательных путей, остановки дыхания, одышки и/или кислородной десатурации (см. раздел «Побочные реакции»). Необходимо обеспечить наличие дополнительного кислорода, который должен быть немедленно применен при наличии показаний. Сатурацию кислородом необходимо контролировать с помощью пульсовой оксиметрии. Миродекс следует вводить в виде нагрузочной инфузии, за которой следует поддерживающая инфузия. В зависимости от процедуры может потребоваться сопутствующая местная анестезия или аналгезия для достижения желаемого клинического эффекта. Рекомендуется применять дополнительную аналгезию или седативные средства (например, опиоиды, мидазолам или пропофол) в случае проведения болезненных процедур или при необходимости большей глубины седации. Фармакокинетический период полураспределения Миродекса составляет примерно 6 минут, что можно учитывать вместе с эффектами других введенных лекарственных средств для оценки соответствующего времени, необходимого для титрования до желаемого клинического эффекта Миродекса. Инициирование процедурной седации. Нагрузочная инфузия 1,0 мкг/кг в течение 10 минут. В случае менее инвазивных процедур, таких как офтальмологические хирургические операции, можно применять нагрузочную инфузию 0,5 мкг/кг в течение 10 минут. Поддержание процедурной седации. Поддерживающую инфузию в целом следует начинать с 0,6–0,7 мкг/кг/ч и титровать для достижения желаемого клинического эффекта в диапазоне доз от 0,2 до 1 мкг/кг/ч. Скорость поддерживающей инфузии нужно корректировать до достижения целевого уровня седации. Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста обычно коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»). У пациентов пожилого возраста возможен повышенный риск развития гипотензии (см. раздел «Особенности применения»), однако ограниченные имеющиеся данные результатов процедурной седации не указывают на четкую зависимость от дозы. Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функции почек коррекция дозы обычно не требуется. Нарушение функции печени. Миродекс метаболизируется в печени, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени. Следует рассмотреть целесообразность применения сниженной поддерживающей дозы. Способ применения. Миродекс должны вводить лица, имеющие опыт лечения пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Препарат следует применять только в виде разведенной внутривенной инфузии с использованием контролируемого инфузионного устройства. Ампулы и флаконы предназначены только для индивидуального применения одному пациенту. Приготовление раствора. Перед применением Миродекс можно разводить в 5 % растворе глюкозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9 % растворе натрия хлорида для достижения желаемой концентрации 4 мкг/мл или 8 мкг/мл. В таблице ниже приведены объемы, необходимые для приготовления инфузии. Для достижения концентрации 4 мкг/мл: Объем Миродекса, концентрата для приготовления раствора для инфузий, мл; Объем растворителя, мл; Общий объем инфузии, мл: 2 48 50; 4 96 100; 10 240 250; 20 480 500. Для достижения концентрации 8 мкг/мл: Объем Миродекса, концентрата для приготовления раствора для инфузий, мл; Объем растворителя, мл; Общий объем инфузии, мл: 4 46 50; 8 92 100; 20 230 250; 40 460 500. Осторожно встряхнуть, чтобы хорошо перемешать раствор. Перед применением препараты для парентерального применения следует визуально проверить на наличие посторонних частиц и изменения цвета. Миродекс совместим со следующими внутривенными жидкостями и препаратами: раствор Рингера лактатный, 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида, 20 % маннитол, тиопентал натрия, этомидат, векурония бромид, пancурония бромид, сукцинилхолин, атракурия безилат, мивакурия хлорид, рокурония бромид, гликопиррония бромид, фенилэфрина гидрохлорид, атропина сульфат, допамин, норадреналин, добутамин, мидазолам, морфина сульфат, фентанила цитрат и заменитель плазмы. Дети. Безопасность и эффективность применения препарата Миродекс детям (в возрасте от 0 до 18 лет) не установлены. Данные о применении детям приведены в разделах «Фармакологические свойства» и «Побочные реакции», но рекомендации по дозированию дать нельзя. Передозировка. Симптомы передозировки. Сообщали о нескольких случаях передозировки дексмедетомидина во время клинических исследований и послерегистрационного применения. Наибольшая скорость введения в этих случаях достигала 60 мкг/кг/ч в течение 36 минут и 30 мкг/кг/ч в течение 15 минут у 20-месячного ребенка и взрослого соответственно. При передозировке чаще всего отмечались такие побочные реакции, как брадикардия, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, чрезмерная седация, угнетение дыхания и остановка сердца. Лечение при передозировке. В случае передозировки с клиническими симптомами скорость инфузии дексмедетомидина следует уменьшить или прекратить введение. Ожидаются преимущественно сердечно-сосудистые эффекты, которые следует лечить по клиническим показаниям (см. раздел «Особенности применения»). При высоких дозах артериальная гипертензия может быть более выраженной, чем артериальная гипотензия. Во время клинических исследований остановка синусового узла проходила самостоятельно или поддавалась лечению атропином и гликопирролатом. В единичных случаях тяжелой передозировки, которая вызывала остановку сердца, требовались реанимационные мероприятия. Побочные реакции. Седация взрослых пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. При применении дексмедетомидина для седации в отделениях интенсивной терапии чаще всего отмечались такие побочные реакции, как артериальная гипотензия, артериальная гипертензия и брадикардия, которые развивались примерно у 25 %, 15 % и 13 % пациентов соответственно. Артериальная гипотензия и брадикардия также были наиболее частыми серьезными побочными реакциями, связанными с лечением дексмедетомидином, которые возникали у 1,7 % и 0,9 % рандомизированных пациентов отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации соответственно. Процедурная седация с сохранением сознания. Побочные реакции, о которых чаще всего сообщалось при применении дексмедетомидина при процедурной седации, перечислены ниже (в протоколах исследования фазы III содержались предварительно определенные граничные уровни изменений артериального давления, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, относящиеся к побочным эффектам): артериальная гипотензия (55 % в группе дексмедетомидина по сравнению с 30 % в группе плацебо; в группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом); угнетение дыхания (38 % в группе дексмедетомидина по сравнению с 35 % в группе плацебо; в группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом); брадикардия (14 % в группе дексмедетомидина по сравнению с 4 % в группе плацебо; в группе плацебо получали резервную терапию мидазоламом и фентанилом). Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000). Эндокринные нарушения. Неизвестно: несахарный диабет. Со стороны метаболизма и питания. Часто: гипергликемия, гипогликемия. Нечасто: метаболический ацидоз, гипоальбуминемия. Психические расстройства. Часто: возбуждение. Нечасто: галлюцинации. Со стороны сердца. Очень часто: брадикардия 1,2. Часто: ишемия или инфаркт миокарда, тахикардия. Нечасто: атриовентрикулярная блокада 1, уменьшение минутного объема сердца, остановка сердца 1. Со стороны сосудов. Очень часто: артериальная гипотензия 1,2, артериальная гипертензия 1,2. Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Очень часто: угнетение дыхания 2,3. Нечасто: диспноэ, апноэ. Со стороны пищеварительной системы. Часто: тошнота 2, рвота, сухость во рту 2. Нечасто: вздутие живота. Общие нарушения и реакции в месте введения. Часто: синдром отмены, гипертермия. Нечасто: неэффективность препарата, жажда. 1 См. «Описание отдельных побочных реакций» ниже. 2 Побочная реакция наблюдалась также в исследованиях процедурной седации. 3 Частота «часто» в исследованиях в условиях отделения интенсивной терапии. Описание отдельных побочных реакций. Клинически значимую артериальную гипотензию или брадикардию необходимо лечить согласно рекомендациям в разделе «Особенности применения». У относительно здоровых лиц, которые не находились в отделении интенсивной терапии, при применении дексмедетомидина брадикардия иногда приводила к прекращению активности синусового узла или синусовой паузе. Симптомы устранялись после придания пациенту горизонтального положения с подъемом ног выше уровня головы и применения антихолинергических средств, таких как атропин или гликопирролат. В отдельных случаях брадикардия прогрессировала до периодов асистолии у пациентов, ранее страдавших брадикардией. Сообщали также о случаях остановки сердца, которой часто предшествовали брадикардия или атриовентрикулярная блокада. Артериальная гипертензия ассоциировалась с применением нагрузочной дозы. Эту реакцию можно уменьшить, избегая нагрузочной дозы или снижая скорость инфузии, или уменьшая размер нагрузочной дозы. Педиатрическая группа. При продолжительности введения до 24 часов у пациентов в возрасте от 1 месяца, преимущественно послеоперационных, находившихся в отделениях интенсивной терапии, препарат демонстрировал профиль безопасности, подобный профилю безопасности у взрослых. Данные о новорожденных (родившихся в сроке от 28 до 44 недели внутриутробного развития) ограничены, также и в пределах поддерживающей дозы ≤ 0,2 мкг/кг/ч. В научных публикациях описан единичный случай гипотермической брадикардии у новорожденного. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать контролировать соотношение пользы и риска при применении лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать о всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua. Срок годности 3 лет. Продемонстрирована физическая и химическая стабильность при применении в течение 24 часов при температуре 25 °C. С микробиологической точки зрения Миродекс следует применить немедленно. Если не применить его немедленно, срок хранения и условия хранения во время применения являются ответственностью пользователя и обычно не превышают 24 часов при температуре от 2 до 8 °C, за исключением случаев, когда разведение происходит в контролируемых и валидированных асептических условиях. Условия хранения. Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. Применять только указанные в разделе «Способ применения и дозы» растворители. Упаковка. По 2 мл в стеклянном флаконе, по 5 стеклянных флаконов в картонной коробке. Категория отпуска. По рецепту. Производитель ООО «Фармидея». Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности: ул. Рупницу 4, Олайне, район Олайне, LV-2114, Латвия.