Монсетин 10 мг, капсулы

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства МОНСЕТИН (MONSETIN)

действующее вещество: атомоксетин; 1 капсула содержит атомоксетина в форме атомоксетина гидрохлорида 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг или 60 мг; вспомогательное вещество: прежелатинизированный крахмал, капсула; состав оболочки капсулы: 10 мг: желатин, титана диоксид (Е 171); 18 мг: желатин, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172); 25 мг, 40 мг, 60 мг: желатин, титана диоксид (Е 171), FD&C синий № 2 (Е 132), железа оксид желтый (Е 172).

Капсулы. Основные физико-химические свойства: капсулы по 10 мг – белые непрозрачные твёрдые желатиновые конусно-снап капсулы, с надписями чёрного цвета «Р» на крышечке и «АТХ» над «10 mg» на корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком; капсулы по 18 мг – непрозрачные твёрдые желатиновые конусно-снап капсулы, с надписями чёрного цвета «Р» на золотистой крышечке и «АТХ» над «18 mg» на белом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком; капсулы по 25 мг – непрозрачные твёрдые желатиновые конусно-снап капсулы, с надписями чёрного цвета «Р» на синей крышечке и «АТХ» над «25 mg» на белом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком; капсулы по 40 мг – синие непрозрачные твёрдые желатиновые конусно-снап капсулы, с надписями чёрного цвета «Р» на крышечке и «АТХ» над «40 mg» на корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком; капсулы по 60 мг – непрозрачные твёрдые желатиновые конусно-снап капсулы, с надписями чёрного цвета «Р» на синей крышечке и «АТХ» над «60 mg» на золотистом корпусе; капсулы заполнены белым или беловатым порошком.

Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия. Атомоксетин. Код АТХ N06B A09.

Атомоксетин является высокоселективным и мощным ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина, вероятный механизм действия которого заключается в том, что он оказывает непрямое влияние на переносчики серотонина и дофамина. Атомоксетин имеет минимальную аффинность к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам, либо рецепторам нейротрансмиттеров. Атомоксетин имеет два главных окислительных метаболита – 4-гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-гидроксиатомоксетин имеет такую же, как у атомоксетина, эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, но, в отличие от атомоксетина, этот метаболит также обладает определенной ингибирующей активностью в отношении переносчика серотонина. Однако любое влияние на этот переносчик обычно минимально, поскольку большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму, поэтому циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях (1 % концентрации атомоксетина у пациентов, являющихся активными метаболизаторами, и 0,1 % концентрации атомоксетина у пациентов, являющихся медленными метаболизаторами). N-десметилатомоксетин имеет значительно более низкую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в более низких концентрациях у активных метаболизаторов и в концентрациях, сопоставимых с показателями исходного лекарственного средства, у медленных метаболизаторов в стабильном состоянии. Атомоксетин не является психостимулятором и не является производным амфетамина. В процессе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования адиктогенного потенциала у взрослых с сравнением эффектов атомоксетина и плацебо атомоксетин не был ассоциирован с моделью реакции, указывающей на свойства стимулятора или эйфоризанта. Клиническая эффективность и безопасность Применение детям Известно, что атомоксетин исследовали в процессе испытаний с участием детей и подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Зафиксировано статистически значимое преимущество атомоксетина перед плацебо в снижении признаков и симптомов СДВГ, а также в поддержании ответа. Через год лечения атомоксетином пациенты были менее склонны к рецидиву или к частичному возвращению симптомов по сравнению с пациентами, прекратившими активное лечение и перешедшими на плацебо. У детей и подростков необходимо проводить периодическую оценку эффективности продолжающейся терапии при длительном лечении. Атомоксетин был эффективен как при применении 1 раз в сутки, так и при распределении дозы на два приема – утром и после обеда/рано вечером. Исследование активного компаратора Известно, что в исследовании, целью которого было подтверждение не меньшей эффективности атомоксетина по сравнению со стандартным метилфенидатом с пролонгированным высвобождением, компаратор ассоциировался с более высокой частотой ответа, чем атомоксетин. Применение взрослым Известно, что применение атомоксетина изучали в процессе испытаний с участием взрослых пациентов, диагноз которых соответствовал диагностическим критериям DSM-IV в отношении СДВГ. Было зафиксировано статистически значимое преимущество атомоксетина перед плацебо в снижении признаков и симптомов СДВГ. При анализе клинически значимого ответа в исследованиях постоянно отмечались статистически значимо более высокие показатели ответа, чем у пациентов, получавших плацебо. Известно, что в исследованиях с участием пациентов с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или социальным тревожным расстройством наблюдалось ослабление симптомов СДВГ. В процессе исследования с участием пациентов, злоупотреблявших алкоголем, между группами атомоксетина и плацебо не было отмечено разницы в потреблении алкоголя. В процессе исследования с участием пациентов с социальным тревожным расстройством применение атомоксетина не ухудшило течение последнего. Известно, что в исследовании была продемонстрирована эффективность атомоксетина в поддержании ответа на лечение. Исследование влияния на интервал QT/QTc В процессе исследования влияния на интервал QT/QTc с участием здоровых добровольцев с медленным метаболизмом CYP2D6 у лиц, получавших однократную суточную дозу атомоксетина до 60 мг, было продемонстрировано, что при наибольшей ожидаемой концентрации атомоксетина его влияние на интервал QTc статистически значимо не отличалось от такового в группе плацебо. Наблюдалось незначительное увеличение интервала QTc с повышением концентрации атомоксетина.

Фармакокинетические показатели атомоксетина у детей подобны таковым у взрослых. Фармакокинетика атомоксетина не оценивалась у детей в возрасте до 6 лет.

Абсорбция. Атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется после перорального применения, достигая средней максимальной концентрации в плазме крови (C max) примерно через 1-2 часа после приёма дозы. Абсолютная биодоступность атомоксетина после перорального применения составляла от 63 % до 94 %, в зависимости от различий между пациентами в умеренном пресистемном метаболизме. Атомоксетин можно применять независимо от приёма пищи.

Распределение. Атомоксетин широко распределяется и активно (98 %) связывается с белками плазмы крови, прежде всего с альбумином.

Биотрансформация. Атомоксетин подвергается биотрансформации главным образом через путь цитохрома P450 2D6 (CYP2D6). Пациенты с медленным метаболизмом цитохрома P450 2D6 (CYP2D6) составляют примерно 7 % группы представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетина в плазме крови по сравнению с таковой у пациентов с нормальной активностью (активными метаболизаторами). У пациентов с медленным метаболизмом площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) атомоксетина примерно в 10 раза больше, C ss,max примерно в 5 раза больше, чем у пациентов с активным метаболизмом. Основным окислительным метаболитом является 4-гидроксиатомоксетин, который быстро подвергается глюкуронидации. 4-гидроксиатомоксетин обладает такой же активностью, что и атомоксетин, но циркулирует в плазме крови в значительно более низких концентрациях. Хотя 4-гидроксиатомоксетин образуется преимущественно CYP2D6, у лиц с недостаточностью активности CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться несколькими другими цитохромами P450, но с меньшей скоростью. Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6 в терапевтических дозах.

Выведение. Средний период полувыведения атомоксетина после перорального применения составляет 3,6 часа у пациентов с активным метаболизмом и 21 часа – у пациентов с медленным метаболизмом. Атомоксетин выводится главным образом в виде 4-гидроксиатомоксетин-O-глюкуронида, преимущественно с мочой.

Линейность/нелинейность фармакокинетики. Фармакокинетика атомоксетина является линейной в исследованном диапазоне доз как у пациентов с активным метаболизмом, так и у пациентов с медленным метаболизмом.

Особые группы пациентов. Повреждение печени приводит к снижению клиренса атомоксетина, повышению воздействия атомоксетина (AUC увеличивается в 2 раза при умеренном повреждении, в 4 раза – при тяжёлом повреждении) и удлинению периода полувыведения исходного лекарственного средства по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев с одинаковым генотипом активного метаболизатора CYP2D6. У пациентов с умеренным или тяжёлым повреждением печени (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) начальные и целевые дозы требуют корректировки. Средняя концентрация атомоксетина в плазме крови у пациентов с терминальной стадией почечной болезни (ТСПБ) в целом была выше среднего показателя у здоровых добровольцев в соответствии с повышениями значений C max (разница 7 %) и AUC 0-∞ (разница примерно 65 %). После поправки на массу тела различия между двумя группами минимизируются. Фармакокинетика атомоксетина и его метаболитов у пациентов с ТСПБ указывает, что необходимости в корректировке дозы нет.

Клинические характеристики.

Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей в возрасте от 6 лет и взрослых в рамках комплексной программы лечения. Лечение должен начинать специалист, имеющий опыт лечения СДВГ, например педиатр, детский/подростковый психиатр или психиатр. Диагноз должен быть поставлен в соответствии с действующими критериями DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) или руководствами МКБ (Международной классификации болезней). У взрослых следует подтвердить наличие симптомов СДВГ, возникших в детском возрасте. Целесообразно привлечь к процессу принятия решения незаинтересованное лицо; не следует начинать лечение атомоксетином, если наличие симптомов СДВГ в детстве не подтверждено. Диагноз не может быть поставлен исключительно по наличию одного или нескольких симптомов СДВГ. На основании клинической оценки у пациентов должны присутствовать симптомы СДВГ как минимум средней тяжести, что подтверждается функциональным нарушением средней тяжести как минимум в двух областях (например, в социальной, учебной и/или профессиональной деятельности), влияющим на различные аспекты жизни человека. Дополнительная информация о безопасности применения данного лекарственного средства. Комплексная программа лечения обычно охватывает психологические, образовательные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, который характеризуется симптомами, которые могут включать хроническую неустойчивость внимания, патологическую отвлекаемость, эмоциональную лабильность, импульсивность, умеренную или тяжелую гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения на ЭЭГ. В некоторых случаях возможно нарушение способности к обучению. Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с этим синдромом, поэтому решение о применении лекарственного средства должно основываться на очень тщательной оценке выраженности симптомов и степени нарушения с учетом возраста пациента и продолжительности симптомов.

Повышенная чувствительность к атомоксетину или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства. Атомоксетин нельзя применять в комбинации с ингибиторами моноаминоксидазы (MAO). Атомоксетин не следует применять в течение по меньшей мере 2 недель после прекращения терапии с применением ингибиторов MAO. Приём ингибиторов МАО нельзя начинать раньше, чем через две недели после прекращения приёма атомоксетина. Атомоксетин нельзя применять пациентам с узкоугольной глаукомой, поскольку в ходе клинических исследований действие атомоксетина было ассоциировано с повышением частоты случаев мидриаза. Атомоксетин нельзя применять пациентам с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания могут включать тяжёлую артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, окклюзионное поражение артерий, стенокардию, гемодинамически значимый врождённый порок сердца, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, потенциально угрожающие жизни аритмии и каналопатии (расстройства, вызванные нарушением функции ионных каналов). Тяжёлые цереброваскулярные расстройства могут включать аневризму сосудов головного мозга или инсульт. Атомоксетин нельзя применять пациентам с феохромоцитомой, в том числе в анамнезе.

Влияние других лекарственных средств на атомоксетин

Ингибиторы MAO. Атомоксетин не следует применять с ингибиторами MAO.

Ингибиторы CYP2D6 (ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин). У пациентов, получавших вышеуказанные лекарственные средства, воздействие атомоксетина примерно в 6-8 раз выше, а C ss, max примерно в 3-4 раза выше, поскольку атомоксетин метаболизируется преимущественно путем CYP2D6. Для пациентов, принимающих лекарственные средства — ингибиторы CYP2D6, рекомендуется более медленное титрование и конечное снижение дозирования атомоксетина. Если назначение или отмена ингибитора CYP2D6 производится после титрования соответствующей дозы атомоксетина, клинический ответ и переносимость лекарственного средства у каждого пациента следует повторно оценить для определения необходимости корректировки дозы. Рекомендуется с осторожностью комбинировать применение атомоксетина с мощными ингибиторами цитохромных ферментов P450, отличными от CYP2D6, для пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, поскольку риск клинически значимого повышения воздействия атомоксетина in vivo не изучался.

Сальбутамол и другие β2-агонисты. Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, получающим высокую дозу сальбутамола (или других β2-агонистов) в аэрозольной форме или путем системного введения, поскольку действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться. В клинических исследованиях были получены противоречивые данные об их взаимодействии. Системное применение сальбутамола (600 мкг внутривенно в течение 2 часов) в комбинации с атомоксетином (60 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней) вызывает повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Этот эффект чаще всего наблюдался после предварительного сопутствующего применения сальбутамола и атомоксетина, но параметры возвращались к исходным значениям к концу восьмого часа после применения. В то же время в ходе другого исследования с участием здоровых добровольцев монголоидной расы, являющихся активными метаболизаторами атомоксетина, воздействие на артериальное давление и сердцебиение стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг) не усиливалось при краткосрочном сопутствующем применении атомоксетина (80 мг 1 раз в сутки). Аналогично, частота сердечных сокращений после множественных ингаляций сальбутамола (800 мкг) не отличалась, независимо от наличия или отсутствия применения атомоксетина. Следует контролировать показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления и, при необходимости, корректировать дозы атомоксетина или сальбутамола (или других β2-агонистов) в случае значительного повышения ЧСС и артериального давления при совместном применении вышеуказанных лекарственных средств.

Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала QT, если атомоксетин применяют с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT (такими как нейролептики, антиаритмические средства классов IA и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий или цизаприд), лекарственными средствами, вызывающими электролитный дисбаланс (такими как тиазидные диуретики), и лекарственными средствами, ингибирующими CYP2D6.

Применение атомоксетина связано с потенциальным риском возникновения эпилептических приступов. Следует с осторожностью применять атомоксетин с лекарственными средствами, снижающими порог судорожной готовности (такими как трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, фенотиазины или бутирофенон, мефлохин, хлорохин, бупропион или трамадол). Кроме того, следует с осторожностью прекращать сопутствующую терапию бензодиазепинами из-за потенциальной возможности развития эпилептических приступов, связанных с синдромом отмены.

Антигипертензивные лекарственные средства. Следует с осторожностью применять атомоксетин с антигипертензивными лекарственными средствами. Вследствие возможного влияния на артериальное давление атомоксетин может снижать эффективность антигипертензивных лекарственных средств/лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Необходимо контролировать артериальное давление у пациентов и в случае значительных изменений его показателей корректировать дозы атомоксетина или антигипертензивных лекарственных средств.

Вазопрессорные лекарственные средства и лекарственные средства, повышающие артериальное давление. Вследствие возможного влияния на артериальное давление атомоксетин следует с осторожностью применять одновременно с вазопрессорными лекарственными средствами и лекарственными средствами, которые могут повышать артериальное давление (например, сальбутамол). Следует контролировать артериальное давление у пациентов и в случае значительных изменений показателей артериального давления необходимо корректировать дозы атомоксетина или вазопрессорных лекарственных средств и лекарственных средств, которые могут повышать артериальное давление.

Лекарственные средства, влияющие на норадреналин. Следует проявлять осторожность при одновременном применении с атомоксетином лекарственных средств, влияющих на норадреналин, в связи с возможным добавлением или усилением фармакологического действия лекарственных средств. Примерами таких лекарственных средств являются антидепрессанты, такие как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, или противоотечные средства — псевдоэфедрин или фенилэфрин.

Лекарственные средства, влияющие на уровень pH желудка. Лекарственные средства, повышающие уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не влияли на биодоступность атомоксетина.

Лекарственные средства, обладающие высоким уровнем связывания с белками плазмы крови. Проводились in vitro исследования медикаментозного вытеснения для атомоксетина и других лекарственных средств, обладающих высоким уровнем связывания с белками в терапевтических концентрациях. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетина с человеческим альбумином. Подобным образом атомоксетин не влиял на связывание этих лекарственных средств с человеческим альбумином.

Цитохромные ферменты P450. Атомоксетин не вызывал клинически значимого ингибирования или индукции цитохромных ферментов P450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

Суицидальное поведение. У пациентов во время терапии атомоксетином наблюдалось суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли). Во время двойных слепых клинических исследований суицидальное поведение отмечалось нечасто, но чаще у детей, получавших терапию атомоксетином, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, в группе которых случаи не наблюдались. Во время двойных слепых клинических исследований с участием взрослых частота суицидального поведения как у пациентов, получавших плацебо, так и у тех, кто лечился атомоксетином, была одинаковой. Пациенты, получающие терапию по поводу СДВГ, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения или ухудшения суицидального поведения.

Внезапная смерть и уже существующие нарушения сердечной деятельности. Сообщалось о случаях внезапной смерти у пациентов со структурными пороками сердца, которым проводилась терапия атомоксетином в обычных дозах. Несмотря на то, что некоторые серьезные структурные пороки сами по себе могут повысить риск внезапной смерти, атомоксетин следует применять пациентам с известными структурными пороками сердца с осторожностью и только после консультации с врачом-кардиологом.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Атомоксетин может влиять на ЧСС и артериальное давление (АД). У большинства пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдается умеренное повышение ЧСС (в среднем < 10 уд/мин) и/или повышение АД (в среднем < 5 мм рт. ст.). Однако сводные данные контролируемых и неконтролируемых клинических исследований СДВГ показывают, что примерно 8-12 % детей и подростков и 6-10 % взрослых испытывают более выраженные изменения ЧСС (20 уд/мин и выше) и АД (15- 20 мм рт. ст. и выше). Анализ данных этих клинических исследований показал, что примерно у 15-26 % детей и подростков и у 27-32 % взрослых наблюдались такие изменения уровней ЧСС и АД при продолжении терапии атомоксетином или отмечалось увеличение прогрессирования заболевания. Долгосрочные стойкие изменения АД могут влиять на такие клинические последствия, как гипертрофия миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентам, которым требуется применение атомоксетина, перед началом лечения необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр на наличие болезни сердца, и если после первичного осмотра предполагается наличие данного заболевания у пациента или зафиксировано его наличие в анамнезе, требуется дополнительный осмотр врачом-кардиологом. Рекомендуется регулярный контроль ЧСС и АД с записью результатов до начала лечения, во время лечения и после каждой корректировки дозы, и далее не менее 1 раз в 6 месяцев для выявления возможных клинически значимых повышений вышеуказанных показателей. Для детей рекомендуется использовать процентильный метод оценки АД. Для взрослых следует придерживаться текущих руководств по контролю артериальной гипертензии. Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Атомоксетин нужно с осторожностью применять пациентам, состояние основного заболевания которых может ухудшиться за счет повышенных уровней АД и ЧСС, например пациентам с артериальной гипертензией, тахикардией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Пациентам, у которых во время приема атомоксетина развились симптомы, свидетельствующие о заболевании сердца, такие как учащенное сердцебиение, боль в животе при физической нагрузке, беспричинный обморок, одышка и другие, следует незамедлительно обратиться к врачу-кардиологу. Атомоксетин следует с осторожностью применять пациентам с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала QT или с удлинением интервала QT в семейном анамнезе. В связи с наличием сообщений о случаях ортостатической гипотензии атомоксетин нужно с осторожностью применять при любом состоянии, при котором у пациента может развиться склонность к артериальной гипотензии, или при состоянии, ассоциированном с внезапным повышением АД или ЧСС.

Цереброваскулярные нарушения. Следует проводить контроль неврологических признаков и симптомов у пациентов с дополнительными факторами риска развития цереброваскулярных нарушений (сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, сопутствующая терапия средствами для повышения артериального давления) при каждом визите к врачу после начала лечения атомоксетином.

Нарушения со стороны печени. Очень редко сообщалось о случаях повреждения печени, проявляющегося повышением уровня печеночных ферментов, билирубина и развитием желтухи. Также очень редко наблюдались случаи тяжелого повреждения печени, включая острую печеночную недостаточность. Применение атомоксетина необходимо прекратить пациентам с желтухой или лабораторно подтвержденным поражением печени, и не следует возобновлять.

Психотические симптомы и маниакальные состояния. Во время лечения в обычных дозах возможно возникновение психотических симптомов и маниакальных состояний, например галлюцинаций, бреда, мании и возбуждения, у пациентов, которые не имели их в анамнезе. В случае появления таких симптомов следует рассмотреть возможность наличия причинной связи с атомоксетином и прекратить терапию. Не исключена возможность обострения существующих психотических расстройств и маний, связанного с лечением атомоксетином.

Агрессивное поведение, враждебность, эмоциональная лабильность. Враждебность (преимущественно агрессия, противодействие и гнев) чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, получавших атомоксетин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Эмоциональная лабильность чаще наблюдалась во время клинических исследований с участием детей, получавших атомоксетин, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет возникновения или ухудшения суицидального поведения, враждебности и эмоциональной лабильности.

Возможны аллергические реакции. У пациентов, применявших атомоксетин, нечасто сообщалось о возникновении аллергических реакций, включая анафилактические реакции, зуд, ангионевротический отек, крапивницу.

Эпилептические приступы. Атомоксетин связан с потенциальным риском эпилептических приступов. Атомоксетин с осторожностью следует применять пациентам с приступами в анамнезе. Прекращение применения атомоксетина целесообразно для любого пациента, у которого развивается приступ или возрастает частота приступов, когда не определена другая причина.

Рост и развитие. Рост и развитие у детей и подростков следует контролировать во время лечения атомоксетином. За пациентами, нуждающимися в длительной терапии, необходимо наблюдать; может быть целесообразным снижение дозы или прекращение терапии для пациентов, которые не растут или надлежащим образом не набирают вес. Клинические данные не указывают на вредное влияние атомоксетина на познавательную способность или половое созревание, хотя данные долгосрочных исследований ограничены. Таким образом, за пациентами, нуждающимися в длительной терапии, необходимо внимательное наблюдение.

Развитие или ухудшение коморбидных состояний депрессии, тревожности или тика. В ходе контролируемых исследований с участием детей с СДВГ и коморбидным хроническим двигательным тиком или синдромом Туретта пациенты, получавшие атомоксетин, не испытывали ухудшения тика по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В ходе контролируемых исследований с участием взрослых с СДВГ и коморбидным большим депрессивным расстройством пациенты, получавшие атомоксетин, не испытывали депрессии по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В ходе двух плацебо-контролируемых исследований (одно – с участием детей и подростков, другое – с участием взрослых пациентов) с участием пациентов с СДВГ и коморбидным тревожным расстройством пациенты, получавшие атомоксетин, не испытывали ухудшения тревожности по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В постмаркетинговых отчетах редко сообщалось о тревожности и депрессии или депрессивном настроении, очень редко – о случаях тика у пациентов, применявших атомоксетин. Пациентов с СДВГ необходимо контролировать на предмет возникновения или ухудшения симптомов тревожности, подавленного настроения и депрессии или тика. Пациенты, получающие лечение от СДВГ, должны находиться под наблюдением на предмет возникновения или ухудшения симптомов тревожности, ухудшения настроения и депрессии или тика.

Применение детям в возрасте до 6 лет. Не следует применять атомоксетин пациентам в возрасте до 6 лет, поскольку эффективность и безопасность применения данного лекарственного средства для этой возрастной группы не установлены.

Другое терапевтическое применение. Атомоксетин не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или тревожности, поскольку результаты клинических исследований, проводившихся с участием взрослых с этими состояниями, не выявляли никакого эффекта лекарственного средства по сравнению с плацебо.

Беременность. Исследования на животных в целом не указывают на прямое вредное воздействие на беременность, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Для атомоксетина клинические данные о влиянии на беременность ограничены. Такие данные недостаточны для того, чтобы подтвердить или опровергнуть взаимосвязь между приёмом атомоксетина и нежелательными последствиями во время беременности и/или лактации. Атомоксетин не следует применять во время беременности, если ожидаемая польза не оправдывает потенциального риска для плода. Период грудного вскармливания. Атомоксетин и/или его метаболиты проникали в молоко у крыс. Выделяется ли атомоксетин в грудное молоко человека, неизвестно. Из-за недостаточного количества данных следует избегать применения атомоксетина во время грудного вскармливания.

Данные о влиянии на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами ограничены. Атомоксетин оказывает незначительное влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами. У пациентов детского и взрослого возраста применение атомоксетина было связано с развитием большей утомляемости, сонливости и головокружения по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется быть осторожными при управлении автомобилем и другими механизмами, пока они не убедятся, что атомоксетин не влияет на их внимание и работоспособность.

Препарат предназначен для перорального применения. Препарат можно применять 1 раз в сутки, утром, независимо от приёма пищи. Пациентам, у которых применение атомоксетина 1 раз в сутки не даёт удовлетворительного клинического эффекта (переносимость [тошнота или сонливость] или эффективность), можно рекомендовать применение препарата 2 раза в сутки, утром и после обеда или рано вечером, с равномерным распределением суточной дозы. Дети Дозирование для детей с массой тела до 70 кг. Лечение следует начинать с общей суточной дозы – приблизительно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу следует принимать не менее 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет приблизительно 1,2 мг/кг/сутки (в зависимости от массы пациента и имеющихся доз атомоксетина). Дополнительного эффекта от доз, превышающих 1,2 мг/кг/сутки, не наблюдается. Безопасность отдельных доз свыше 1,8 мг/кг/сутки и общих дневных доз свыше 1,8 мг/кг систематически не оценивалась. В отдельных случаях целесообразно продолжить лечение в зрелом возрасте. Дозирование для детей с массой тела свыше 70 кг. Лечение следует начинать с суточной дозы 40 мг. Эту дозу нужно принимать не менее 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз, превышающих 80 мг, не наблюдается. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивалась. Дозирование для взрослых. Лечение следует начинать с суточной дозы 40 мг. Эту дозу нужно поддерживать не менее 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет от 80 мг до 100 мг. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз свыше 150 мг систематически не оценивалась. Дополнительная информация о безопасности применения данного препарата Изучение состояния пациентов до лечения. До назначения препарата следует ознакомиться с анамнезом и провести первичную оценку сердечно-сосудистого состояния пациентов, включая контроль АД и ЧСС (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения»). Постоянный контроль. Пациенты должны проходить регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы, АД и пульса, результаты которого должны быть зарегистрированы после каждой коррекции дозы и в дальнейшем не реже одного раза в шесть месяцев. Для детей рекомендуется использовать процентильный метод оценки АД. Для взрослых следует придерживаться действующих руководств по контролю артериальной гипертензии (см. раздел «Особенности применения»). Отмена лечения. В программе исследований выраженных симптомов абстиненции описано не было. В случае значительных негативных эффектов применения атомоксетина его можно прекратить немедленно или путём постепенного уменьшения дозы. Лечение атомоксетином не должно быть бессрочным. Следует выполнить повторную оценку необходимости продолжения лечения свыше 1 года, особенно если пациент достиг стабильного и удовлетворительного ответа. Дополнительная информация о безопасности применения данного препарата. Программа комплексного лечения обычно содержит психологические, учебные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, характеризующимся симптомами, к которым могут относиться хронический длительный недостаточный объём внимания, склонность к отвлечению, эмоциональная изменчивость, импульсивность, умеренная или значительная гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения на электроэнцефалограмме. Нарушение способности к обучению не обязательно. Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с этим синдромом, поэтому решение о применении лекарственного средства должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов у пациента и патологии с учётом возраста ребёнка и устойчивости симптоматики. Особые группы пациентов. Пациенты с печёночной недостаточностью. Для пациентов с умеренной печёночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлд-Пью) начальные и конечные дозы следует снизить до 50% обычной дозы. Для пациентов с тяжёлой печёночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлд-Пью) начальную дозу и конечные дозы следует снизить до 25% обычной дозы (см. раздел «Фармакологические свойства»). Пациенты с почечной недостаточностью. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности подвергались более высокому системному воздействию атомоксетина, чем здоровые добровольцы (повышение приблизительно на 65%), но разницы не наблюдалось, если воздействие корректировалось с учётом дозы в расчёте на единицу массы тела. Таким образом, атомоксетин можно назначать пациентам с СДВГ с терминальной стадией почечной недостаточности или с более низкой степенью почечной недостаточности по обычному режиму дозирования. Атомоксетин может усиливать артериальную гипертензию у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (см. раздел «Фармакологические свойства»). Приблизительно 7% представителей европеоидной расы имеют генотип, соответствующий нефункциональному ферменту CYP2D6 (так называемые медленные метаболизаторы CYP2D6). Пациенты с этим генотипом подвергаются в несколько раз более высокому воздействию атомоксетина по сравнению с пациентами с функциональным ферментом. Таким образом, медленные метаболизаторы более подвержены риску негативных явлений (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Побочные реакции»). Для пациентов с генотипом, соответствующим медленным метаболизаторам, рекомендуется более низкая начальная доза и более медленное повышение дозы. Пациенты пожилого возраста. Применение атомоксетина пациентам старше 65 лет систематически не оценивалось. Дети младше 6 лет. Безопасность и эффективность применения атомоксетина детям младше 6 лет не установлены, поэтому препарат не следует применять для лечения детей этой возрастной категории (см. раздел «Особенности применения»). Способ применения. Для перорального приёма. Препарат Монсетин можно применять независимо от приёма пищи. Капсулы атомоксетина следует глотать целыми, их не следует вскрывать. Атомоксетин является веществом, раздражающим глаза. В случае попадания содержимого капсулы на слизистую оболочку глаза следует немедленно промыть повреждённый глаз водой и обратиться к врачу. Руки и потенциально загрязнённые поверхности следует промыть водой.

Симптомы. В ходе постмаркетинговых исследований поступали сообщения о нелетальных острых и хронических передозировках только атомоксетина. Наиболее распространенными симптомами, сопровождавшими острую и хроническую передозировку, были желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, тремор, нарушения поведения. Также сообщалось о гиперактивности и тревожности. Наблюдались признаки и симптомы, соответствующие легкой или умеренной активации симпатической нервной системы (например, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту), и поступали сообщения о зуде и высыпаниях. Большинство случаев были от легких до умеренных. В отдельных случаях передозировки, связанной с атомоксетином, сообщалось об эпилептиформных припадках, очень редко — о удлинении интервала QT. Также были сообщения о летальных случаях в результате острой передозировки, связанной с сочетанным приемом атомоксетина и по меньшей мере одного из лекарственных средств. Опыт клинических исследований передозировки атомоксетина ограничен. Лечение. Необходимо обеспечить вентиляцию легких. В течение 1 часов после передозировки можно применять активированный уголь для снижения всасывания. Рекомендуется контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также проведение соответствующих симптоматических и поддерживающих мероприятий. За пациентами необходимо наблюдать не менее 6 часов. Атомоксетин обладает высокой аффинностью к белкам плазмы крови, поэтому лечение передозировки путем диализа, вероятнее всего, будет неэффективным.

Дети и подростки. По результатам плацебо-контролируемых исследований с участием детей наиболее частыми побочными реакциями были головная боль, боль в животе 1 и сниженный аппетит, которые часто были связаны с применением атомоксетина и наблюдались примерно у 19 %, 18 % и 16 % пациентов соответственно, но редко приводили к необходимости прекращения применения препарата (частота прекращения терапии составляет 0,1 % при головной боли, 0,2 % – при боли в животе и 0,0 % – при сниженном аппетите). Случаи боли в животе и снижения аппетита, как правило, носили временный характер. На ранних стадиях терапии отмечалась задержка средних темпов увеличения массы тела и роста среди тех, кто получал атомоксетин в связи со сниженным аппетитом. Далее при длительной терапии после первоначальной потери в наборе массы тела или роста наблюдалось небольшое их повышение до средних показателей нормы при долгосрочном лечении. Тошнота, рвота и сонливость 2 возможны примерно у 10 % и 11 % пациентов соответственно, в основном в течение первого месяца терапии. Однако эти эпизоды, как правило, были легкой или средней степени тяжести, носили временный характер и не были причиной прекращения лечения в значительном количестве случаев (уровень прекращения лечения составляет ≤ 0,5 %). В ходе плацебо-контролируемых исследований как у детей, так и у взрослых наблюдалось повышение ЧСС и повышение систолического и диастолического артериального давления (АД) у пациентов, принимавших атомоксетин (см. раздел «Особенности применения»). Из-за воздействия на норадренергический тонус у пациентов, принимавших атомоксетин, наблюдались ортостатическая гипотензия (0,2 %) и обморок (0,8 %). Атомоксетин необходимо применять с осторожностью при наличии склонности пациентов к состояниям, которые могут привести к ортостатической гипотензии. Таблица 1 побочных реакций была составлена на основе сообщений о побочных реакциях и лабораторных исследований, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от детей. Табличный перечень побочных реакций Оценка частоты: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 - < 1/100), редко (≥ 1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000). Таблица 1 Классы систем органов Очень часто Часто Нечасто Редко Нарушения метаболизма и пищеварения Сниженный аппетит Анорексия (потеря аппетита) Психические нарушения Раздражительность, колебания настроения, бессонница 3, возбуждение*, тревожность, депрессия и угнетенное настроение*, тик* События, связанные с суицидом, агрессия, враждебность, эмоциональная лабильность*, психоз (включая галлюцинации)* Нарушения со стороны нервной системы Головная боль, сонливость 2 Головокружение Обморок, тремор, мигрень, парестезия*, гипоестезия*, эпилептические припадки** Нарушения зрения Мидриаз Затуманенное зрение Сердечные нарушения Учащенное сердцебиение, синусовая тахикардия, удлинение интервала QT** Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Одышка (см. раздел «Особенности применения») Сосудистые нарушения Болезнь Рейно Нарушения со стороны пищеварительной системы Боль в животе 1, рвота, тошнота Запор, диспепсия Гепатобилиарные нарушения Повышенный уровень билирубина в крови* Аномальный/повышенный уровень печеночных тестов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность* Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани Дерматит, зуд, сыпь Гипергидроз, аллергические реакции Нарушения со стороны почек и мочевыводящей системы Затрудненное мочеиспускание, задержка мочи Нарушения со стороны половой системы и молочных желез Приапизм, генитальная боль у пациентов мужского пола Общие расстройства и реакции в месте введения Утомляемость, апатия, боль в груди (см. раздел «Особенности применения») Астения Исследования Повышение артериального давления 4, повышенный уровень ЧСС 4 Снижение массы тела 1 Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии. 2 Также включает седацию. 3 Включает затруднения в засыпании, нарушения сна ночью и пробуждения (раннее утреннее пробуждение). 4 Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности. *См. раздел «Особенности применения». **См. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения». Медленные метаболизаторы (PM) CYP2D6. Нижеуказанные негативные явления встречались не менее чем у 2 % пациентов с медленным метаболизмом (PM) CYP2D6 и были статистически значимо чаще у PM-пациентов по сравнению с пациентами с активным метаболизмом (EM) CYP2D6: сниженный аппетит (24,1 % PM, 17 % EM); бессонница в совокупности (включая бессонницу, умеренную бессонницу, раннее утреннее пробуждение, 14,9 % PM, 9,7 % EM); депрессия в совокупности (включая депрессию, большое депрессивное расстройство, симптомы депрессии, угнетенное настроение и дисфорию, 6,5 % PM, 4,1 % EM); снижение массы тела (7,3 % PM, 4,4 % EM); запор (6,8 % PM, 4,3 % EM); тремор (4,5 % PM, 0,9 % EM); седация (3,9 % PM, 2,1 % EM); экскориация (3,9 % PM, 1,7 % EM); энурез (3 % PM, 1,2 % EM); конъюнктивит (2,5 % PM, 1,2 % EM); потеря сознания (2,5 % PM, 0,7 % EM); раннее утреннее пробуждение (2,3 % PM, 0,8 % EM); мидриаз (2 % PM, 0,6 % EM). Нижеуказанное явление не соответствовало определенным критериям, но о нем сообщалось: генерализованное тревожное расстройство (0,8 % PM, 0,1 % EM). Кроме того, в результате исследований, продолжавшихся до 10 недель, потеря массы тела была более заметной у PM-пациентов (в среднем 0,6 кг у EM и 1,1 кг у PM). Взрослые Резюме профиля безопасности В ходе клинических исследований у взрослых с СДВГ наибольшую частоту побочных реакций при лечении атомоксетином имели следующие классы систем органов: желудочно-кишечная, нервная системы и психика. Чаще всего (≥ 5 %) сообщалось о таких негативных явлениях, как сниженный аппетит (14,9 %), бессонница (11,3 %), головная боль (16,3 %), сухость во рту (18,4 %) и тошнота (26,7 %). Большинство из этих побочных реакций были легкой и средней степени тяжести. Побочные реакции тяжелой степени, о которых чаще всего сообщалось, – тошнота, бессонница, утомляемость и головная боль. Жалобы на задержку мочи или затрудненное мочеиспускание у взрослых следует рассматривать как потенциально связанные с применением атомоксетина. Таблица 2 побочных реакций была составлена на основе сообщений о побочных реакциях и лабораторных исследований, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от взрослых. Табличный перечень побочных реакций Оценка частоты: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 - < 1/100), редко (≥ 1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000). Таблица 2 Классы систем органов Очень часто Часто Нечасто Редко Нарушения метаболизма и пищеварения Сниженный аппетит Психические нарушения Бессонница 2 Возбуждение*, снижение либидо, расстройства сна, депрессия и угнетенное настроение*, тревожность События, связанные с суицидом*, агрессия, враждебность и эмоциональная лабильность*, беспокойство, тик* Психозы (включая галлюцинации)* Нарушения со стороны нервной системы Головная боль Головокружение, нарушения вкуса, парестезия, сонливость (включая седативную), тремор Обморок, мигрень, гипоестезия* Эпилептические припадки** Нарушения со стороны органов зрения Затуманивание зрения Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Одышка (см. раздел «Особенности применения») Сердечные нарушения Учащенное сердцебиение, тахикардия Удлинение интервала QT** Сосудистые нарушения Гиперемия, приливы Похолодание конечностей Болезнь Рейно Нарушения со стороны пищеварительной системы Сухость во рту, тошнота Боль в животе 1 запор, диспепсия, метеоризм, рвота Гепатобилиарные нарушения Аномальный/повышенный уровень печеночных тестов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность, повышенный уровень билирубина в крови* Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани Дерматит, гипергидроз, сыпь Аллергические реакции 4, зуд, крапивница Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани Мышечный тик Нарушения со стороны почек и мочевыводящей системы Дизурия, полакизурия, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи Позывы к мочеиспусканию Нарушения со стороны половой системы и молочных желез Дисменорея, нарушения эякуляции, эректильная дисфункция, простатит, генитальная боль у лиц мужского пола Невозможность эякуляции, нерегулярный менструальный цикл, нарушения оргазма Приапизм Общие расстройства и реакции в месте введения Астения, утомляемость, вялость, озноб, раздражительность, чувство жажды Ощущение холода, боль в груди (см. раздел «Особенности применения») Исследования Повышение артериального давления 3, повышенный уровень ЧСС 3 Снижение массы тела 1 Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии. 2 Включает затруднения в засыпании, нарушения сна ночью и пробуждения (раннее утреннее пробуждение). 3 Результаты показателей ЧСС и АД приведены в соответствии с основными показателями жизнедеятельности. 4 Включая анафилактические реакции и ангионевротический отек. *См. раздел «Особенности применения». **См. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Особенности применения». Медленные метаболизаторы (PM) CYP2D6. Нижеуказанные негативные явления встречались не менее чем у 2 % пациентов с медленным метаболизмом (PM) CYP2D6 и были статистически значимо чаще у PM-пациентов по сравнению с пациентами с активным метаболизмом (EM) CYP2D6: нечеткость зрения (3,9 % PM, 1,3 % EM); сухость во рту (34,5 % PM, 17,4 % EM); запор (11,3 % PM, 6,7 % EM); озноб (4,9 % PM, 1,9 % EM); сниженный аппетит (23,2 % PM, 14,7 % EM); тремор (5,4 % PM, 1,2 % EM); бессонница (19,2 % PM, 11,3 % EM); расстройства сна (6,9 % PM, 3,4 % EM); нарушения во время сна (5,4 % PM, 2,7 % EM); раннее утреннее пробуждение (3 % PM, 0,9 % EM); задержка мочеиспускания (5,9 % PM, 1,2 % EM); эректильная дисфункция (20,9 % РМ, 8,9 % ЕМ); нарушения эякуляции (6,1 % РМ, 2,2 % ЕМ); гипергидроз (14,8 % РМ, 6,8 % ЕМ); похолодание конечностей (3 % РМ, 0,5 % ЕМ). Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

2 лет.

Хранить при температуре от 15 °С до 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 15 капсул в блистере, по 2 блистера в коробке.

По рецепту

Фармасайнс Инк./Pharmascience Inc.

6111 авеню Роялмаунт, 100, Монреаль, Квебек H4P 2T4, Канада / 6111 Royalmount Avenue, 100, Montreal, Quebec H4P 2T4, Canada.