Моксимак 400 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства МОКСИМАК (MOXIMAC)

активное вещество: моксифлоксацин; 1 таблетка содержит моксифлоксацина гидрохлорида в пересчёте на моксифлоксацин 400 мг; вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, кремния диоксид коллоидный безводный, повидон, магния стеарат, оболочка Instacoat universal pink A05G11785: гидроксипропилметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль 400, полиэтиленгликоль 6000, титана диоксид (Е 171), железа оксид красный (Е 172).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Основные физико-химические свойства: двояковыпуклые таблетки капсулообразной формы, покрытые пленочной оболочкой, розового цвета, с тиснением «Т 75» с одной стороны и гладкие с другой.

Противомикробные средства для системного применения. Антибактериальные средства группы хинолонов. Код АТХ J01M A14.

Механизм действия In vitro моксифлоксацин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Бактерицидное действие моксифлоксацина обусловлено ингибированием обоих типов топоизомеразы II (ДНК-гиразы и топоизомеразы IV), необходимых для репликации, транскрипции и восстановления бактериальной ДНК. Считается, что остаток С8-метокси способствует улучшению активности и ослабляет селекцию резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с остатком С8-Н. Наличие большого дициклоаминового остатка в положении С-7 предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA, которые обнаружены у некоторых грамположительных бактерий. Моксифлоксацин обладает концентрационно-зависимой бактерицидной активностью. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) обычно соответствуют минимальным ингибирующим концентрациям (МИК). Влияние на кишечную флору человека В двух исследованиях с участием добровольцев после перорального применения моксифлоксацина отмечались следующие изменения в кишечной флоре. Уменьшалось количество E. coli, Bacillus spp., Enterococcus и Klebsiella spp., а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium и Peptostreptococcus. Наблюдалось повышение количества Bacteroides fragilis. Количество вышеуказанных микроорганизмов возвращалось в пределы нормы в течение двух недель. Резистентность Механизмы резистентности, посредством которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространенные у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину. Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдали как постепенный процесс, заключающийся в точечных мутациях обоих типов топоизомеразы II, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока у грамположительных микроорганизмов. Наблюдается перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако, поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV с похожей активностью, некоторые грамположительные бактерии могут быть резистентны к другим хинолонам, но чувствительны к моксифлоксацину. Контрольные точки Таблица 1 Клинические МИК и контрольные точки дисковой диффузии для моксифлоксацина (01.01.2012) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности) Микроорганизм Чувствительный Резистентный Staphylococcus spp. ≤ 0,5 мг/л ³ 24 мм > 1 мг/л < 21 мм S. pneumoniae ≤ 0,5 мг/л ³ 22 мм > 0,5 мг/л < 22 мм Streptococcus, группы A, B, C, G ≤ 0,5 мг/л ³ 18 мм > 1 мг/л < 15 мм H. influenzae ≤ 0,5 мг/л ³ 25 мм > 0,5 мг/л < 25 мм M. catarrhalis ≤ 0,5 мг/л ³ 23 мм > 0,5 мг/л < 23 мм Enterobacteriaceae ≤ 0,5 мг/л ³ 20 мм > 1 мг/л < 17 мм Контрольные точки, не связанные с видом* ≤ 0,5 мг/л > 1 мг/л *Контрольные точки, не связанные с видом, были определены главным образом на основании данных фармакокинетики/фармакодинамики и не зависят от распространения МИК специфических видов. Эти данные используют только в отношении видов, для которых не устанавливали контрольных точек по отдельным видам, и не используют в отношении видов, для которых интерпретационные критерии подлежат определению. Микробиологическая чувствительность Частота приобретенной резистентности может изменяться в зависимости от географического расположения региона и во времени для определенных видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к локальной информации о резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций. При необходимости следует обращаться за консультацией к эксперту по вопросам антибиотикорезистентности, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние определенного лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под сомнением. Чувствительные виды Аэробные грамположительные микроорганизмы Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus * (чувствительный к метициллину) Streptococcus agalactiae (группа B) Streptococcus milleri группа* (S. anginosus, S. constellatus и S. intermedius) Streptococcus pneumoniae * Streptococcus pyogenes * (группа A) Streptococcus viridans группа (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus) Аэробные грамотрицательные микроорганизмы Acinetobacter baumanii Haemophilus influenzae * Haemophilus parainfluenzae * Legionella pneumophila Moraxella (Branhamella) catarrhalis * Анаэробные микроорганизмы Fusobacterium spp. Prevotella spp. Другие микроорганизмы Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae * Chlamydia trachomatis* Coxiella burnetii Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Mycoplasma pneumoniae * Виды с возможной приобретенной резистентностью Аэробные грамположительные микроорганизмы Enterococcus faecalis* Enterococcus faecium* Staphylococcus aureus (метициллинрезистентный) + Аэробные грамотрицательные микроорганизмы Enterobacter cloacae* Escherichia coli*# Klebsiella pneumoniae*# Klebsiella oxytoca Neisseria gonorrhoeae*+ Proteus mirabilis* Анаэробные микроорганизмы Bacteroides fragilis* Peptostreptococcus spp.* Резистентные виды Аэробные грамотрицательные микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa *Продемонстрирована удовлетворительная активность в отношении воздействия на чувствительные штаммы во время клинических исследований в рамках одобренных клинических показаний. # Штаммы, продуцирующие ESBL, обычно резистентны к фторхинолонам. + Показатель резистентности > 50 % в одной или более стран. Доклинические данные по безопасности Влияние на кроветворную систему (незначительное снижение количества эритроцитов и тромбоцитов) наблюдалось у крыс и обезьян. Как и при применении других хинолонов, гепатотоксичность (повышение уровня ферментов печени и вакуольная деградация) отмечалась у крыс, обезьян и собак. У обезьян фиксировали случаи нейротоксичности (поражение ЦНС – судороги). Указанные эффекты наблюдались только после приема высоких доз моксифлоксацина или после длительного применения препарата. Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, показал генотоксичность при тестах in vitro с бактериями или клетками млекопитающих. Поскольку указанный эффект объясняется взаимодействием с бактериальной гиразой и при более высокой концентрации – взаимодействием с топоизомеразой II в клетках млекопитающих, можно предположить наличие пороговой концентрации для генотоксичности. При тестах in vivo не было выявлено признаков генотоксичности, несмотря на применение высоких доз моксифлоксацина. Таким образом, препарат показал достаточный потенциал безопасности при применении терапевтической дозы для человека. Моксифлоксацин не выявил канцерогенного эффекта при исследовании, проводившемся на крысах. Многие хинолоны фотореактивны и могут провоцировать реакции фототоксичности, проявлять фотомутагенный и фотоканцерогенный эффекты. При этом есть данные об отсутствии фототоксичных и фотогенотоксичных свойств у моксифлоксацина при его тестировании в рамках комплексной программы при исследованиях in vitro и in vivo. В таких же условиях хинолоны демонстрировали указанные эффекты. В высоких концентрациях моксифлоксацин действует как ингибитор быстрого компонента кардиального медленного компонента замедляющегося калиевого тока, поэтому может привести к удлинению интервала QT. Токсикологические исследования, проводившиеся на собаках и во время которых препарат применяли перорально в дозах ≥ 90 мг/кг, обеспечивающих концентрацию ≥ 16 мг/л, выявили удлинение интервала QT без аритмий. Обратимую нелетальную желудочковую аритмию наблюдали только после внутривенного введения высокой кумулятивной дозы, которая более чем в 50 раз превышала дозу, предусмотренную для человека (> 300 мг/кг), что обеспечивало концентрацию в плазме крови ≥ 200 мг/л (что более чем в 40 раз превышало терапевтический уровень). Известно, что хинолоны вызывают поражение хрящей крупных диартродиальных суставов у молодых животных. Наименьшая пероральная доза моксифлоксацина, приводящая к артротоксическому эффекту у молодых собак, в 4 раза превышала максимальную рекомендованную терапевтическую дозу 400 мг (предусмотренную для 50 кг массы тела), рассчитанную на основании соотношения доза/масса тела (мг/кг), с концентрацией в плазме крови в 2-3 раза выше концентрации, предусмотренной при применении максимальной терапевтической дозы. Тесты на токсичность, проводившиеся на крысах и обезьянах (повторное введение в течение периода до 6 месяцев), не выявили признаков риска для органов зрения. Во время исследований на собаках применение только высоких доз перорально (≥ 60 мг/кг) приводило к концентрации препарата в плазме крови ≥ 20 мг/л, что вызывало изменения электроретинограммы и в отдельных случаях приводило к атрофии сетчатки. При изучении влияния моксифлоксацина на репродуктивную функцию животных доказано, что моксифлоксацин проникает через плаценту. Опыты, проводившиеся на крысах (при применении моксифлоксацина перорально и внутривенно) и обезьянах (при применении моксифлоксацина перорально), не выявили тератогенного действия моксифлоксацина и его влияния на фертильность. При внутривенном применении моксифлоксацина в дозе 20 мг/кг у кроликов отмечалась мальформация скелета. Выявлено увеличение количества выкидышей у обезьян и кроликов при применении моксифлоксацина в терапевтической дозе. У крыс зафиксировано уменьшение массы плода, учащение случаев выкидышей, небольшое увеличение периода беременности и увеличение спонтанной активности потомства при применении моксифлоксацина, дозировка которого в 63 раза превышала рекомендуемую.

Всасывание и биодоступность

При приёме внутрь моксифлоксацин быстро и почти полностью всасывается. Абсолютная биодоступность достигает почти 91 %. В диапазоне доз 50–800 мг при однократном приёме и в дозе 600 мг в сутки в течение 10 дней фармакокинетика является линейной. Равновесное состояние достигается в течение трёх дней. После приёма пероральной дозы 400 мг пиковая концентрация в крови (Cmax) достигается в течение 0,5–4 часов и составляет 3,1 мг/л. Максимальная и минимальная концентрации в плазме в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) составляют 3,2 и 0,6 мг/л соответственно. В равновесном состоянии экспозиция в пределах интервала дозирования почти на 30 % выше, чем после применения первой дозы.

Распределение

Моксифлоксацин быстро распределяется в экстраваскулярном пространстве, после применения дозы 400 мг площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) составляет 35 мкг/л. Объём распределения в равновесном состоянии равен 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками крови составляет приблизительно 40-42 % и не зависит от концентрации препарата.

Таблица 2 Пиковая концентрация (среднее геометрическое) после перорального приёма однократной дозы моксифлоксацина 400 мг

Ткань | Концентрация | Местный уровень – уровень в плазме крови Плазма | 3,1 мг/л | - Слюна | 3,6 мг/л | 0,75 – 1,3 Содержимое волдыря | 1,6 1 мг/л | 1,7 | 1 Слизистая оболочка бронхов | 5,4 мг/кг | 1,7 – 2,1 Альвеолярные макрофаги | 56,7 мг/кг | 18,6 – 70,0 Жидкость эпителиального слоя | 20,7 мг/л | 5 – 7 Гайморова пазуха | 7,5 мг/кг | 2,0 Этмоидальные пазухи | 8,2 мг/кг | 2,1 Назальные полипы | 9,1 мг/кг | 2,6 Интерстициальная жидкость | 1,0 2 мг/л | 0,8 – 1,4 | 2,3 Женские половые органы* | 10,2 4 мг/кг | 1,72 | 4

* Внутривенное применение однократной дозы 400 мг. 1 10 часов после введения. 2 Свободная концентрация. 3 От 3 часов до 36 часов после введения дозы. 4 В конце инфузии.

Метаболизм

Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выводится из организма почками, а также с фекалиями/желчью как в неизменённом виде, так и в виде неактивных сульфосоединений (M1) и глюкуронидов (M2). M1 и M2 являются единственными метаболитами, релевантными для человека, оба они микробиологически неактивны. В исследованиях in vitro и клинических исследованиях фазы I не наблюдалось метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, задействованными в биотрансформацию фазы I с участием ферментов системы цитохрома Р450. Признаков окислительного метаболизма нет.

Выведение из организма

Период полувыведения препарата составляет приблизительно 12 часов. Средний общий клиренс после введения 400 мг составляет от 179 до 246 мл/мин. Почечный клиренс составляет приблизительно 24–53 мл/мин и свидетельствует о частичной канальцевой реабсорбции препарата в почках. После приёма дозы 400 мг выведение с мочой (приблизительно 19 % – препарат в неизменённом виде, приблизительно 2,5 % – M1 и приблизительно 14 % – M2) и с калом (приблизительно 25 % – препарат в неизменённом виде, приблизительно 36 % – M1 и отсутствие выведения в виде M2) в общей сложности составило приблизительно 96 %. Сопутствующее введение ранитидина и пробенецида не изменяет почечный клиренс препарата.

Фармакокинетика у различных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела

У здоровых добровольцев с низкой массой тела (в том числе у женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста наблюдалась более высокая концентрация препарата в плазме крови.

Почечная недостаточность

Не выявлено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушениями функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина > 20 мл/мин/1,73 м 2). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита M2 (глюкуронида) увеличивается до показателя 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин/1,73 м 2).

Нарушения функции печени

На основании данных исследований фармакокинетики, проводившихся с участием пациентов с печёночной недостаточностью (классы A–C по классификации Чайлда–Пью), невозможно определить, есть ли различие по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печени было связано с большим воздействием M1 в плазме крови, тогда как воздействие исходного действующего вещества было сопоставимо с таковым у здоровых добровольцев. Достаточного опыта клинического применения моксифлоксацина для лечения пациентов с нарушениями функции печени нет.

Клинические характеристики.

Лечение перечисленных ниже бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особенности применения», «Побочные реакции»), у пациентов в возрасте от 18 лет. Моксифлоксацин следует назначать только тогда, когда применение антибактериальных средств, которые обычно рекомендуют для начального лечения перечисленных ниже инфекций, нецелесообразно или когда указанное лечение оказалось неэффективным. · Острый бактериальный синусит (диагностированный с высокой степенью вероятности). · Обострение хронической обструктивной болезни легких, в том числе бронхита. · Внебольничная пневмония, за исключением внебольничной пневмонии с тяжелым течением. · Воспалительные заболевания органов малого таза средней и тяжелой степени (включая инфекционные поражения верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит и эндометрит), не ассоциированные с тубоовариальным абсцессом или абсцессами органов малого таза. Таблетированная форма препарата Моксимак не рекомендуется для применения в качестве монотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза средней и тяжелой степени, но может применяться в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами (например, с цефалоспоринами) из-за растущей резистентности моксифлоксацина к Neisseria gonorrhoeae (за исключением моксифлоксацинрезистентных штаммов N. gonorrhoeae) (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особенности применения»). Таблетированную форму моксифлоксацина можно применять для завершения курса лечения, в котором стартовая терапия парентеральной формой моксифлоксацина оказалась эффективной и назначена по следующим показаниям: - внебольничная пневмония; - осложненные инфекции кожи и подкожных структур. Таблетированная форма препарата Моксимак не рекомендуется для стартового лечения любых инфекций кожи и подкожных структур или при тяжелом течении внебольничной пневмонии. Следует обратить внимание на официальные инструкции по надлежащему применению антибактериальных средств.

- Известная гиперчувствительность к моксифлоксацину или к другим хинолонам, или к любому из вспомогательных веществ препарата. - Возраст до 18 лет. - Беременность или период грудного вскармливания (см. раздел «Применение в период беременности или грудного вскармливания»). - Пациенты с заболеваниями сухожилий, связанными с лечением хинолонами, в анамнезе. В процессе доклинических и клинических исследований после применения моксифлоксацина наблюдались изменения в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала QT. Поэтому из соображений безопасности препарат противопоказан пациентам с: - врождённым или диагностированным приобретённым удлинением интервала QT; - нарушениями электролитного баланса, в частности при нескорректированной гипокалиемии; - клинически значимой брадикардией; - клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка; - симптоматическими аритмиями в анамнезе. Препарат не следует применять одновременно с другими препаратами, которые удлиняют интервал QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В связи с ограниченными клиническими данными применение препарата также противопоказано пациентам с нарушениями функции печени (класс C по классификации Чайлд-Пью) и пациентам с повышенным уровнем трансаминаз (в 5 раз выше верхней границы нормы).

Не можно исключить аддитивный эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые могут вызвать удлинение интервала QT. Указанное взаимодействие может привести к увеличению риска развития желудочковых аритмий, включая «пируэтную» желудочковую тахикардию (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеуказанных лекарственных средств противопоказано (см. также раздел «Противопоказания»): - антиаритмические препараты класса IА (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); - антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид); - антипсихотические препараты (например, фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сульпирид); - трициклические антидепрессанты; - некоторые противомикробные средства (например, саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для внутривенного введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин); - некоторые антигистаминные средства (например, терфенадин, астемизол, мизоластин); - прочие (например, цизаприд, винкамин IV, бепридил, дифеманил). Моксифлоксацин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут снижать уровень калия (например, петлевые и тиазидные диуретики, клизмы и слабительные средства (в высоких дозах), кортикостероиды, амфотерицин В), или препараты, действие которых связано с клинически значимой брадикардией. Между приемом препаратов, содержащих би- или трехвалентные катионы (таких как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетках, сукральфат и средства, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацином необходим интервал примерно 6 часов. При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина перорально в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более чем на 80 % вследствие подавления его абсорбции. В связи с этим одновременное применение этих двух препаратов не рекомендуется (за исключением случаев передозировки, см. также раздел «Передозировка»). После многократного применения моксифлоксацина у здоровых добровольцев наблюдалось увеличение C max дигоксина примерно на 30 % в равновесном состоянии без влияния на AUC или на более низкие уровни. Следовательно, необходимости в мерах предосторожности при сопутствующем приеме дигоксина нет. В ходе исследований с участием добровольцев, больных диабетом, одновременное применение моксифлоксацина перорально и глибенкламида приводило к снижению концентрации глибенкламида на пиковом уровне примерно на 21 %. Комбинация глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной кратковременной гипергликемии. Однако наблюдаемые изменения фармакокинетики не приводили к изменениям фармакодинамических параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически значимого взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не выявлено. Изменение значения международного нормализованного отношения (МНО) У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными препаратами, в том числе с фторхинолонами, макролидами, тетрациклинами, котримоксазолом и некоторыми цефалоспоринами, отмечались многочисленные случаи повышения антикоагулянтной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания (и сопутствующий воспалительный процесс), возраст и общее состояние пациента. В связи с этими обстоятельствами трудно оценить, вызывает ли инфекция или лечение отклонение показателя МНО. В качестве меры предосторожности возможен более частый мониторинг МНО. При необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы перорального коагулянта. Вещества, для которых была доказана отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, кальциевые добавки, теофиллин, пероральные контрацептивы, циклоспорин, итраконазол, морфин при парентеральном введении, пробенецид. Исследования in vitro ферментов цитохрома Р450 у человека подтвердили вышеуказанное. Учитывая эти результаты, метаболическое взаимодействие через ферменты цитохрома Р450 маловероятно. Абсорбция моксифлоксацина не зависит от приема пищи (включая молочные продукты). Поэтому моксифлоксацин может применяться независимо от приема пищи.

Пациентам, у которых в анамнезе наблюдались серьёзные побочные реакции на лекарственные средства группы хинолонов или фторхинолонов (см. раздел «Побочные реакции»), следует избегать применения моксифлоксацина. Лечение таких пациентов моксифлоксацином возможно только после тщательной оценки соотношения пользы применения и риска и при отсутствии альтернативных вариантов лечения (см. раздел «Противопоказания»). Необходимо взвесить пользу от лечения моксифлоксацином, особенно в случаях инфекций легкой степени тяжести, согласно информации, изложенной в разделе «Особые указания». Пролонгированные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьёзные побочные реакции на лекарственное средство У пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, независимо от их возраста и наличия факторов риска, наблюдались очень редкие случаи пролонгированных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьёзных нежелательных реакций на лекарственное средство, затрагивающих различные, иногда множественные системы организма (мышечно-скелетную, нервную системы, психику, органы чувств). Применение моксифлоксацина необходимо немедленно прекратить после появления первых признаков или симптомов любой серьёзной нежелательной реакции, пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу. Аневризма аорты и расслоение стенки аорты, регургитация/недостаточность клапанов сердца Эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, и развития регургитации на аортальном и митральном клапанах после применения фторхинолонов. Сообщалось о редких случаях аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, иногда осложнённых разрывом (в том числе летальным), а также регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, применявших фторхинолоны (см. раздел «Побочные реакции»). Поэтому фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других терапевтических возможностей для пациентов с аневризмой или врождённым пороком сердечного клапана в анамнезе или для пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением стенки аорты, или заболеванием сердечных клапанов, а также при наличии других факторов риска или состояний, вызывающих развитие и аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, и регургитации/недостаточности клапанов сердца (например, нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана или сосудистый синдром Эхлерса – Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит) или также аневризмы аорты и её расслоения (например, сосудистые расстройства, такие как артериит Такаясу или гигантоклеточный артериит, или известный атеросклероз, или синдром Шёгрена), или также регургитации/недостаточности клапанов сердца (например, инфекционный эндокардит). Риск развития аневризмы и расслоения стенки аорты, а также их разрыва может быть повышен у пациентов, получающих одновременную терапию системными кортикостероидами. При возникновении внезапной абдоминальной боли, боли в груди или спине пациентам необходимо немедленно обратиться к врачу за неотложной помощью. Пациентам следует рекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении острой одышки, учащённого сердцебиения или развитии отёка живота или нижних конечностей. Удлинение интервала QTc и клинические условия, при которых возможно удлинение интервала QTc При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно увеличение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ). Анализ результатов ЭКГ, полученных в рамках программы клинических исследований, показал, что удлинение интервала QTc при применении моксифлоксацина составляло 6 мс ± 26 мс – 1,4 % по сравнению с исходным уровнем. Поскольку у женщин отмечается более длинный интервал QT по сравнению с мужчинами, они могут оказаться более чувствительными к препаратам, удлиняющим интервал QT. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивы к ассоциированным с препаратом эффектам на интервал QT. Пациентам, принимающим моксифлоксацин, следует с осторожностью применять препараты, которые могут привести к снижению уровня калия (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Следует с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с продолжающимися проаритмогенными состояниями (особенно женщинам и пациентам пожилого возраста), такими как острая миокардиальная ишемия или удлинение интервала QT, поскольку это может приводить к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая «пируэтную» желудочковую тахикардию (torsade de pointes), и остановки сердца (см. раздел «Противопоказания»). Степень удлинения интервала QT может повышаться с ростом концентрации препарата. Поэтому не следует превышать рекомендуемую дозу. Если во время лечения препаратом возникают симптомы аритмии, следует прекратить лечение и сделать ЭКГ. Повышенная чувствительность/аллергические реакции Сообщалось о случаях развития гиперчувствительности и аллергических реакций после первого применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин. Анафилактические реакции могут принимать форму опасного для жизни шока даже после первого применения препарата. В случаях клинического проявления тяжёлых реакций гиперчувствительности необходимо прекратить применение моксифлоксацина и начать соответствующую терапию (например, противошоковую). Тяжёлые заболевания печени При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях фульминантного гепатита, потенциально приводящего к печёночной недостаточности (в т. ч. с летальным исходом) (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу перед тем, как продолжать лечение, если развиваются такие признаки и симптомы фульминантного гепатита, как связанная с желтухой быстро развивающаяся астения, тёмная моча, склонность к кровотечениям или печёночная энцефалопатия. При возникновении симптомов дисфункции печени необходимо провести анализы функции печени/обследование. Тяжёлые кожные реакции При применении моксифлоксацина (см. раздел «Побочные реакции») сообщалось о случаях тяжёлых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз (также известный как синдром Лайелла), синдром Стивенса — Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулёз и медикаментозную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром), которые могли угрожать жизни или быть летальными. При назначении лекарственного средства пациентов следует предупреждать о признаках и симптомах тяжёлых реакций кожи и тщательно наблюдать состояние пациентов. При появлении признаков и симптомов, свидетельствующих о таких реакциях, моксифлоксацин следует немедленно отменить и рассмотреть альтернативное лечение. Если при терапии моксифлоксацином у пациента развились тяжёлые кожные реакции, такие как синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулёз или DRESS-синдром, лечение моксифлоксацином у этого пациента ни в коем случае не следует возобновлять. Пациенты с склонностью к судорожным приступам Известно, что хинолоны могут спровоцировать развитие судорожных приступов. Моксифлоксацин следует с осторожностью применять пациентам с расстройствами ЦНС или с другими факторами риска, которые могут вызвать судорожные приступы или снизить порог их возникновения. При возникновении судорог необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры. Периферическая нейропатия У пациентов, принимавших хинолины и фторхинолоны, включая моксифлоксацин, зафиксированы случаи сенсорной или сенсорно-двигательной полинейропатии, приводящей к парестезиям, гипестезиям, дизестезиям или слабости. Если развиваются такие симптомы невропатии, как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, пациентам, получающим лечение моксифлоксацином, следует сообщить об этом врачу до продолжения лечения во избежание развития необратимых состояний (см. раздел «Побочные реакции»). Реакции со стороны психики Реакции со стороны психики могут развиваться даже после первого применения хинолонов, включая моксифлоксацин. В редких случаях депрессия или психотические реакции приводили к возникновению суицидальных мыслей и развитию самоагрессии, в том числе к попыткам самоубийства (см. раздел «Побочные реакции»). При возникновении у пациента таких реакций необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры. Рекомендуется с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам, страдающим психозом, или пациентам, имеющим в анамнезе психические заболевания. Антибиотикоассоциированная диарея, включая колит В связи с применением антибиотиков широкого спектра действия, в том числе моксифлоксацина, сообщалось о возникновении антибиотикоассоциированной диареи (ААД) и антибиотикоассоциированного колита (ААК), включая псевдомембранозный колит и Clostridium difficile-ассоциированную диарею, которые по степени тяжести варьируют от умеренной диареи до колита с летальным исходом. Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых во время или после применения моксифлоксацина наблюдается тяжёлая диарея. При подозрении или подтверждении ААД или ААК лечение антибактериальными средствами, включая моксифлоксацин, следует прекратить и немедленно принять соответствующие терапевтические меры. Также необходимо принять надлежащие санитарно-эпидемиологические меры с целью снижения риска передачи заболевания. Препараты, подавляющие перистальтику, противопоказаны пациентам, у которых наблюдается серьёзная диарея. Пациенты с миастенией гравис Моксифлоксацин следует с осторожностью применять пациентам с миастенией гравис в связи с возможностью обострения симптомов. Воспаление, разрыв сухожилий Воспаление и разрыв сухожилий (особенно ахиллова сухожилия), иногда двусторонние, могут наблюдаться при лечении с применением хинолонов, включая моксифлоксацин, и фторхинолонами даже в течение первых 48 часов от начала лечения. Сообщалось также о таких случаях, наблюдавшихся через несколько месяцев после прекращения лечения. Во время терапии хинолонами, в том числе моксифлоксацином, и фторхинолонами существует повышенный риск развития воспаления и разрыва сухожилий, в частности у пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек, пациентов, которым проводилась трансплантация органов, и пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами. Поэтому следует избегать одновременного применения кортикостероидов. При первых симптомах тендинита (боли, отёка или воспаления) пациентам следует прекратить лечение моксифлоксацином, обеспечить покой поражённой конечности (-ям) и немедленно обратиться к врачу для получения соответствующего лечения (например, наложения шины) поражённого сухожилия (см. разделы «Противопоказания», «Побочные реакции»). Не рекомендуется одновременное применение кортикостероидов при появлении симптомов тендинопатии. Пациенты с нарушениями функции почек С осторожностью применять моксифлоксацин пациентам пожилого возраста с нарушениями функции почек, если они не могут обеспечить приём достаточного количества жидкости, так как обезвоживание может повысить риск возникновения почечной недостаточности. Нарушения зрения При появлении нарушения зрения или другого воздействия на органы зрения следует немедленно обратиться к офтальмологу (см. разделы «Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами», «Побочные реакции»). Предотвращение реакций фоточувствительности При применении хинолонов у пациентов отмечаются реакции фоточувствительности. Однако исследования показали, что моксифлоксацин отличается более низким риском возникновения фоточувствительности. Несмотря на это, пациентам следует рекомендовать избегать как ультрафиолетового облучения, так и длительного и/или интенсивного воздействия солнечного света во время лечения моксифлоксацином (см. раздел «Побочные реакции»). Дисгликемия Как и при применении других фторхинолонов, при применении лекарственного средства Моксимак наблюдались отклонения уровня глюкозы в крови, включая гипогликемию и гипергликемию. У пациентов, применявших лекарственное средство Моксимак, дисгликемия развивалась преимущественно у пациентов пожилого возраста с диабетом, получавших сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими лекарственными средствами (например, сульфонилмочевина) или инсулином. Сообщалось о случаях гипогликемической комы. У пациентов с диабетом рекомендуется тщательное наблюдение уровня глюкозы в крови (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с недостаточной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Пациенты с семейным или личным анамнезом недостаточной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при лечении хинолонами склонны к гемолитическим реакциям. Поэтому таким пациентам следует с осторожностью применять моксифлоксацин. Пациенты с воспалительным заболеванием органов малого таза Пациентам с осложнённым воспалительным заболеванием органов малого таза (например, ассоциированным с трубно-яичниковым абсцессом или абсцессом малого таза), для которых считается необходимым проведение внутривенной терапии, применение лекарственного средства Моксимак в форме таблеток, покрытых оболочкой, по 400 мг не рекомендуется. Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано бактерией Neisseria gonorrhoeae, резистентной к фторхинолонам. Поэтому в таких случаях эмпирическое применение моксифлоксацина необходимо назначать одновременно с другим соответствующим антибиотиком (например, с цефалоспорином), если невозможно полностью исключить наличие Neisseria gonorrhoeae, резистентной к моксифлоксацину. Если после 3 дней лечения не происходит улучшения клинического состояния, терапию следует пересмотреть. Пациенты со специфическими осложнёнными инфекциями кожи и подкожной клетчатки Клиническая эффективность внутривенного применения моксифлоксацина при лечении тяжёлой инфекции, связанной с ожогами, фасциитом и диабетической стопой, сопровождающейся остеомиелитом, не установлена. Влияние на биологические тесты Лечение с применением моксифлоксацина может препятствовать проведению культурального анализа по выявлению Mycobacterium spp. в связи с подавлением микробиологического роста, что, в свою очередь, может привести к ложноотрицательным результатам в образцах от больных, которые в данный момент принимают моксифлоксацин. Пациенты с инфекциями, вызванными метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС) Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС). В случае подозреваемой или подтверждённой инфекции, вызванной МРЗС, необходимо начать лечение соответствующим антибактериальным средством (см. раздел «Фармакологические свойства»). Дети Моксифлоксацин вызывает поражение хрящей у молодых животных, поэтому применение препарата детям (возрастом до 18 лет) противопоказано. Информация о вспомогательных веществах Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, тотальным дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы и галактозы не следует принимать этот препарат. Данное лекарственное средство содержит менее чем 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, покрытой оболочкой, то есть практически не содержит натрия.

Беременность

Безопасность применения моксифлоксацина в период беременности не установлена. Результаты исследований на животных указывают на репродуктивную токсичность (см. раздел «Фармакологические свойства»). Потенциальный риск для человека не установлен. В связи с риском повреждения опорных суставов молодых животных фторхинолонами (по экспериментальным данным) и с обратимыми поражениями суставов, описанными у детей, получавших лечение некоторыми фторхинолонами, моксифлоксацин не следует назначать беременным женщинам (см. раздел «Противопоказания»).

Период грудного вскармливания

Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, вызывает поражения суставного хряща у молодых животных. Результаты доклинических исследований свидетельствуют о том, что небольшое количество моксифлоксацина может попадать в грудное молоко. Данных о применении препарата женщинам, кормящим грудью, нет. Вследствие этого в период грудного вскармливания применение моксифлоксацина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Фертильность

Исследования на животных не выявили влияния на фертильность (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Исследований влияния моксифлоксацина на способность управлять автотранспортом и работать с другими механизмами не проводили. Однако фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут приводить к ухудшению способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами из-за возникновения реакций со стороны ЦНС (например, головокружение, острая временная потеря зрения, см. раздел «Побочные реакции») или острая кратковременная потеря сознания (обморок, см. раздел «Побочные реакции»). Пациентам следует рекомендовать наблюдать за своей реакцией на моксифлоксацин перед тем, как управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.

Взрослые Рекомендуется принимать по 1 таблетке (400 мг) моксифлоксацина в сутки. Таблетки следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Препарат можно принимать независимо от времени приёма пищи. Продолжительность терапии Продолжительность терапии таблетированной формой препарата Моксимак зависит от типа инфекции и составляет: o обострение хронической обструктивной болезни лёгких, в том числе бронхита – 5-10 дней; o внебольничная пневмония – 10 дней; o острый бактериальный синусит – 7 дней; o воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени тяжести – 14 дней. По данным клинических исследований продолжительность лечения таблетированной формой препарата Моксимак составляла до 14 дней. Ступенчатая (внутривенная пероральная) терапия Во время клинических исследований ступенчатой терапии большинство пациентов переходило с внутривенного на пероральный путь введения моксифлоксацина в течение 4 дней (внебольничная пневмония) или 6 дней (осложнённые инфекции кожи и мягких тканей). Рекомендуемая общая продолжительность лечения таблетками и раствором для инфузий Моксимак составляет 7-14 дней для внебольничных пневмоний и 7-21 день для осложнённых инфекций кожи и мягких тканей. Не рекомендуется превышать указанную дозу (400 мг 1 раз в сутки) и продолжительность лечения для каждого показания. Пациенты пожилого возраста/пациенты с низкой массой тела Коррекция дозы для пациентов пожилого возраста/пациентов с низкой массой тела не требуется. Нарушение функции печени Нет достоверной информации относительно пациентов с нарушениями функции печени (см. раздел «Противопоказания»). Почечная недостаточность Для пациентов с почечной недостаточностью умеренной и средней степени тяжести, а также для пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Моксифлоксацин противопоказан детям (в возрасте до 18 лет). Эффективность и безопасность применения моксифлоксацина детям не установлены (см. также раздел «Противопоказания»).

В случае случайной передозировки никаких специфических мер не рекомендуется. При передозировке следует ориентироваться на клиническую картину и проводить симптоматическую поддерживающую терапию, а также ЭКГ-мониторинг в связи с возможностью удлинения интервала QT. Одновременное применение активированного угля с дозой моксифлоксацина 400 мг перорально приведет к сокращению системной доступности лекарственного средства более чем на 80 %. В случае передозировки в результате перорального приема лекарственного средства применение активированного угля на начальной стадии абсорбции может быть эффективным для предотвращения увеличения системного действия моксифлоксацина.

Ниже приведены нежелательные реакции, полученные на основании всех клинических исследований с применением моксифлоксацина 400 мг в сутки (только внутривенная терапия, ступенчатая [внутривенная/пероральная] и пероральная) и в пострегистрационный период. Нежелательные реакции классифицированы по их частоте. Нежелательные реакции, приведённые в колонке «частые», наблюдались с частотой менее 3 %, за исключением тошноты и диареи. В каждой группе нежелательные реакции указаны в порядке уменьшения их тяжести. Частота определена следующим образом: частые (≥ 1/100, < 1/10), нечастые (≥ 1/1000, < 1/100), единичные (≥ 1/10000, < 1/1000), редкие (< 1/10000), частота неизвестна (не может быть определена на основании имеющихся данных). Таблица 3 Классы систем органов (MedDRA) Частые Нечастые Единичные Редкие Частота неизвестна Инфекционные осложнения Суперинфекция, возникшая вследствие бактериальной или грибковой резистентности, например оральный или вагинальный кандидоз Со стороны кровеносной и лимфатической систем Анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитемия, эозинофилия, удлинение протромбинового времени/повышение МНО Повышение уровня протромбина/снижение МНО, агранулоцитоз Со стороны иммунной системы Аллергические реакции Анафилаксия, включая редкие случаи шока (угрожающего жизни), аллергический отёк/ангионевротический отёк, включая отёк гортани (потенциально угрожающий жизни) Эндокринные расстройства Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) Нарушения метаболизма и питания Гиперлипидемия Гипергликемия, гиперурикемия Гипогликемия, гипогликемическая кома Психические расстройства * Реакции тревожности, повышение психомоторной активности/возбуждение Лабильность настроения, депрессия (в редких случаях с возможной аутоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства), галлюцинации, делирий Деперсонализация, психотические реакции (с возможной аутоагрессией, такой как суицидальные идеи/мысли или попытки самоубийства) Со стороны нервной системы * Головная боль, головокружение Парестезия/дизестезия, нарушения вкуса (включая агевзию в редких случаях), спутанность сознания и потеря ориентации, расстройства сна (преимущественно бессонница), тремор, вертиго, сонливость Гипестезия, нарушения обоняния (включая потерю обоняния), патологические сновидения, нарушения координации (включая расстройство походки вследствие головокружения или вертиго), судорожные припадки с различными клиническими проявлениями (в том числе припадки grand mal), нарушения внимания, расстройства речи, амнезия, периферическая нейропатия и полиневропатия Гиперестезия Со стороны органов зрения * Нарушения зрения, включая диплопию и нечёткость зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС) Фотофобия Транзиторная потеря зрения (особенно во время реакций со стороны ЦНС), увеит и билатеральная острая трансиллюминация радужки Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата * Звон в ушах, нарушения слуха, включая глухоту (обычно обратимую) Со стороны сердца** Удлинение интервала QT у больных с гипокалиемией Удлинение интервала QT, усиленное сердцебиение, тахикардия, фибрилляция предсердий, стенокардия Желудочковая тахиаритмия, обморок (то есть острая и кратковременная потеря сознания) Неспецифическая аритмия, «пируэтная» желудочковая тахикардия (torsade de pointes), остановка сердца Со стороны сосудистой системы** Вазодилатация Артериальная гипертензия, артериальная гипотензия Васкулит Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Одышка (включая астматический статус) Со стороны пищеварительного тракта Тошнота, рвота, боль в животе, диарея Снижение аппетита и уменьшение потребления пищи, запор, диспепсия, метеоризм, гастрит, повышение уровня амилазы Дисфагия, стоматит, ассоциированный с применением антибиотика, колит (включая псевдомембранозный колит, в редких случаях ассоциированный с угрожающими для жизни осложнениями) Гепато-билиарные нарушения Повышение уровня трансаминаз Нарушение функции печени (включая повышение ЛДГ (лактатдегидрогеназы)), повышение уровня билирубина, повышение ГГТП (гамма-глутамилтранспептидазы), повышение в крови уровня щелочной фосфатазы Желтуха, гепатит (преимущественно холестатический) Фульминантный гепатит, потенциально способный привести к развитию опасной для жизни печёночной недостаточности (в т.ч. с летальным исходом) Со стороны кожи и подкожной клетчатки Зуд, высыпания, крапивница, сухость кожи Буллёзные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (потенциально угрожающие жизни) Острый генерализованный экзантематозный пустулёз (ОГЭП) Индуцированная лекарственными средствами эозинофилия с системными симптомами (DRESS) (см. раздел «Особенности применения»), фиксированная медикаментозная сыпь, реакции фотосенсибилизации (см. раздел «Особенности применения») Со стороны опорно-двигательной системы * Артралгия, миалгия Тендинит, подёргивание мышц, судороги мышц, мышечная слабость Разрыв сухожилий, артрит, ригидность мышц, обострение симптомов миастении Рабдомиолиз Со стороны почек и мочевыделительной системы Дегидратация Нарушение функции почек (включая повышение азота мочевины и креатинина плазмы крови), почечная недостаточность Общие расстройства * Общая слабость (в основном астения или утомляемость), ощущение боли (включая боль в пояснице, грудной клетке, боль в конечностях, болезненность в проекции малого таза), гипергидроз Отёк *При применении хинолонов и фторхинолонов сообщали о очень редких случаях пролонгированных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьёзных нежелательных реакций на лекарственный препарат, иногда затрагивавших несколько систем организма и органы чувств (включая такие реакции, как тендинит, разрыв сухожилия, артралгия, боль в конечностях, нарушения походки, невропатии, связанные с парестезией, депрессия, утомление, нарушения памяти, расстройства сна и нарушения слуха, зрения, вкуса и обоняния), в некоторых случаях независимо от наличия факторов риска (см. раздел «Особенности применения»). ** Сообщалось о редких случаях аневризмы аорты и расслоения стенки аорты, иногда осложнённых разрывом (в том числе летальным), а также регургитации/недостаточности любого из клапанов сердца у пациентов, применявших фторхинолоны (см. раздел «Особенности применения»). В редких случаях после лечения другими фторхинолонами регистрировались такие нежелательные реакции, которые, возможно, также могли бы наблюдаться при применении моксифлоксацина: повышение внутричерепного давления (включая идиопатическую внутричерепную гипертензию), гипернатриемия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, рабдомиолиз. Описание отдельных нежелательных реакций: тревожность, суицидальные мысли, панические атаки, невралгия и нарушения концентрации внимания как потенциальные аспекты длительных и инвалидизирующих нежелательных реакций, индуцированных фторхинолонами, которые могут приводить к утрате трудоспособности. Сообщение о предполагаемых нежелательных реакциях Сообщение о нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях предполагаемых нежелательных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua .

4 лет.

Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте.

По 5 таблетки в блистере. По 1 блистера в картонной упаковке. По 10 таблетки в блистере. По 1 или 10 блистеров в картонной упаковке.

За рецептом.

Macleods Pharmaceuticals Limited.

Примечание: эта строка — название компании-производителя, латиницей, поэтому оставляю без изменений, а не транслитерирую.

Виледж Тхеда, ПО Лодхиmайра, Техсил Бадди, Дистрикт Солан, Химачал-Прадеш, 174101, Индия.