Мірена 52 мг, мазь

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства МИРЕНА (MIRENA)

действующее вещество: левоноргестрел; 1 внутриматочная система содержит левоноргестрела 52 мг (20 мкг/24 ч); вспомогательные вещества: эластомер полидиметилсилоксан, полиэтилен, бария сульфат, кремния диоксид коллоидный безводный, железа оксид (Е 172).

Внутриматочная система с левоноргестрелом. Основные физико-химические свойства: внутриматочная система с левоноргестрелом и с инсертером (устройством для введения). Внутриматочная система (ВМС) доставки лекарственных средств, которая состоит из гормон-эластомерного резервуара матрицы, расположенного на Т-образном корпусе из полиэтилена. Ядро резервуара на 50 % состоит из левоноргестрела и на 50 % из полидиметилсилоксанового эластомера, покрыто полидиметилсилоксановой мембраной. На одном конце Т-образного корпуса находится петля, на другом – два плечика белого или почти белого цвета. Две нити удаления коричневого цвета прикреплены к петле. На поверхности системы не должно быть визуально заметных частиц. Устройство для введения состоит из трубки для введения, поршня, фланца, корпуса и ползунка.

Контрацептив для местного применения. Внутриматочный контрацептив. Код АТХ G02В А03.

Левоноргестрел – прогестаген с антиэстрогенной активностью, который широко применяется в гинекологии как прогестагеновый компонент в пероральных контрацептивах, в заместительной гормональной терапии или самостоятельно для контрацепции в таблетках, содержащих только прогестаген, и в подкожных имплантатах. При применении ВМС Мирена высвобождение левоноргестрела происходит непосредственно в полости матки. Это позволяет применять очень малые дозы, поскольку гормон выделяется непосредственно в целевой орган. Поэтому концентрации левоноргестрела в плазме ниже, чем при использовании многих других методов контрацепции. Система Мирена характеризуется главным образом местным действием прогестагена в полости матки. Высокая концентрация левоноргестрела в эндометрии уменьшает экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия, что вызывает выраженный антипролиферативный эффект, поскольку эндометрий становится нечувствительным к действию эстрогенов. Во время применения системы Мирена наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая локальная реакция на инородное тело. Сгущение цервикальной слизи предотвращает прохождение спермы по цервикальному каналу. Локальная среда матки и маточных труб подавляет подвижность и функцию сперматозоидов, предотвращая оплодотворение. У некоторых женщин подавляется овуляция. Контрацептивная эффективность внутриматочной системы Мирена изучалась в 5 крупных клинических исследованиях с участием 3330 женщин. Контрацептивная эффективность системы Мирена при её применении в течение периода более 5 лет изучалась у 362 женщин в ходе клинического исследования с применением системы Мирена, причём 221 женщина завершила 8 годичное исследование. В течение 6–8-го года использования системы Мирена индекс Перля составил 0,28 [95 % ДИ (0,03; 1,00)]. Информация о контрацептивной эффективности системы Мирена обобщена в таблице 1. Таблица 1. Совокупная частота неудач (%) и индекс Перля Годы Совокупная частота неудач (%)* (95 % доверительный интервал) Индекс Перля (95 % доверительный интервал) Контрацептивная эффективность в течение 1–5 лет (N = 3330, объединённые данные исследований контрацептивной эффективности до 5 лет) 1-й год 0,20 (0,09; 0,46) 0,21 (0,08; 0,45) 1–5 года 0,71 (0,37; 1,33) Контрацептивная эффективность в течение 6–8-го года (N = 362, исследование продлённого применения системы Мирена) 6-й год 0,29 (0,04; 2,05) 0,34 (0,01; 1,88) 7-й год 0,40 (0,01; 2,25) 8-й год 0,00 (0,00; 1,90) 6–8 года 0,68 (0,17; 2,71) 0,28 (0,03; 1,00) * Метод Каплана–Мейера. Указанная частота неудач также включает случаи беременности вследствие неожиданных экспульсий и перфораций. Аналогичная контрацептивная эффективность наблюдалась в масштабном постмаркетинговом исследовании с участием более чем 17000 женщин, применявших систему Мирена. Поскольку система Мирена не требует ежедневного соблюдения режима дозирования, частота беременности при типичном применении аналогична частоте, отмеченной в ходе контролируемых клинических исследований (безупречное применение). При анализе толерантности к лекарственному средству по показателю количества лиц, продолживших его применение, была выявлена одинаковая переносимость системы Мирена (при применении в качестве метода контрацепции) и медных внутриматочных устройств. После первого года использования около 80 % женщин продолжили пользоваться системой. Использование внутриматочной системы Мирена не влияет на фертильность в будущем. После удаления системы фертильность возвращалась к тому же уровню, что и у женщин, не использующих контрацепцию. Примерно у 80 % женщин, желавших забеременеть, беременность наступала в течение 12 месяцев после удаления системы. Характер менструаций является следствием прямого действия левоноргестрела на эндометрий и не регулируется функцией яичников. Нет чёткой разницы в развитии фолликулов, овуляции или продукции эстradиола и прогестерона у женщин с различным характером менструальных выделений. В процессе подавления пролиферации эндометрия в начальной фазе применения в течение первых месяцев могут усилиться кровянистые выделения. Впоследствии подавление эндометрия приводит к сокращению продолжительности и объёма менструальных кровотечений во время применения системы Мирена. Незначительные кровянистые выделения часто переходят в олигоменорею или аменорею. Даже при аменорее у женщин, использующих систему Мирена, нормально функционируют яичники и поддерживается уровень эстradиола. ВМС Мирена была разработана специально для женщин, нуждающихся в длительной эффективной контрацепции. Систему Мирена можно также успешно применять при лечении идиопатической меноррагии. У женщин с меноррагией потеря крови во время менструальных кровотечений сократилась на 62–94 % в течение первых трёх месяцев применения системы и на 71–95 % в течение шести месяцев применения системы. Применение системы Мирена продемонстрировало одинаковую эффективность в отношении уменьшения потери крови во время менструальных кровотечений в течение двух лет по сравнению с аблацией или резекцией эндометрия. Лечение меноррагии, вызванной подслизистыми миомами, может быть менее эффективным. Вследствие сокращения менструаций повышается уровень гемоглобина в крови. Мирена также облегчает дисменорею, как и пероральные контрацептивы. Эффективность системы Мирена в лечении меноррагии и при местном применении прогестагена в связи с заместительной терапией эстрогенами обусловлена действием левоноргестрела на эндометрий, которое заключается в предотвращении пролиферации эндометрия. В течение 12-месячного исследования не сообщалось о случаях гиперплазии эндометрия. Предотвращение пролиферации было одинаково эффективным при приёме эстрогена перорально, трансдермально или подкожно. Общий уровень левоноргестрела, выделяемого системой Мирена, достаточен для предотвращения пролиферации эндометрия в течение 5 лет. Эффективность системы Мирена для предупреждения гиперплазии эндометрия при длительном лечении эстрогенами была одинаково высокой как при введении эстрогена перорально и трансдермально. Частота случаев гиперплазии при монотерапии эстрогенами составляет 20 %. В ходе клинических исследований системы Мирена с участием 634 женщин в перименопаузе и в постменопаузе в течение периода наблюдения от 1 до 5 лет не было зарегистрировано ни одного случая гиперплазии эндометрия.

Левоноргестрел выделяется в полость матки и действует местно. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрела in vivo для различных временных промежутков представлена в таблице 2. Таблица 2. Ожидаемая скорость высвобождения левоноргестрела in vivo для ВМС Мирена Время Ожидаемая скорость высвобождения in vivo (микрограмм/24 часа) 24 дня после введения 21 60 дней после введения 21 1 год после введения 19 3 года после введения 14 5 лет после введения 11 8 лет после введения 7 Среднее значение за 1 год 20 Среднее значение за 3 года 18 Среднее значение за 5 лет 15 Среднее значение за 8 лет 13 Всасывание. После установки системы левоноргестрел сразу начинает выделяться в полость матки, что установлено определением сывороточных концентраций. Высвободившийся левоноргестрел является полностью системно доступным. После введения системы Мирена левоноргестрел можно обнаружить в сыворотке/плазме крови уже через 1 час. Максимальная концентрация 180 нг/л (коэффициент вариации, КВ 38,3 %) достигается в течение 2 недель после введения. В соответствии со снижением скорости высвобождения концентрация левоноргестрела в сыворотке/плазме крови (среднее геометрическое) снижается на постоянной основе, как показано в таблице 3. Таблица 3. Общая концентрация левоноргестрела в плазме Время Общие концентрации левоноргестрела в плазме (нг/л) (среднее геометрическое КВ %) 24 дня после введения 175 (37,6) 2 месяца после введения 169 (37,1) 1 год после введения 159 (37,4) 3 года после введения 139 (37,8) 5 лет после введения 123 (38,2) 8 лет после введения 100 (39,9) Выраженное местное действие препарата в полости матки приводит к большому градиенту концентрации (разница концентрации эндометрия/миометрия более чем в 100 раз), а также к низкой концентрации левоноргестрела в сыворотке крови (градиент эндометрий/сыворотка крови > в 1000 раз). Из-за низкой концентрации препарата в плазме крови системный эффект прогестагена минимален. Распределение. Фармакокинетика левоноргестрела всесторонне изучена и описана в специальной литературе. При пероральном применении левоноргестрел быстро и полностью всасывается, абсолютная биодоступность составляет около 90 %. Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). Менее 2 % общей концентрации левоноргестрела в сыворотке крови представлено в форме свободного стероида. Левоноргестрел с высокой аффинностью связывается с ГСПС. Соответственно, изменения концентрации ГСПС в сыворотке приводят к повышению (при более высокой концентрации ГСПС) или к снижению (при более низкой концентрации ГСПС) общей концентрации левоноргестрела в сыворотке. Концентрация ГСПС снижается в среднем на 20 % в течение первых двух месяцев после введения системы Мирена и остается стабильной после этого и незначительно повышается в конце 8 года применения. Для левоноргестрела средний объём распределения составляет приблизительно 106 л. Масса тела и концентрации сывороточного ГСПС влияют на системную концентрацию левоноргестрела, то есть низкая масса тела и/или высокий уровень ГСПС приводят к повышению концентрации левоноргестрела. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (от 37 до 55 кг) средняя сывороточная концентрация левоноргестрела примерно в 1,5 раза выше. У женщин в постменопаузе при применении системы Мирена в комбинации с непероральной terapией эстрогенами средняя сывороточная концентрация левоноргестрела снижается с 257 пг/мл через 12 месяцев лечения (25-й – 75-й процентиль: от 186 до 326 пг/мл) до 149 пг/мл (от 122 до 180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении системы Мирена в комбинации с пероральной terapией эстрогенами сывороточная концентрация левоноргестрела через 12 месяцев увеличивается до 478 пг/мл (от 341 до 655 пг/мл) вследствие индукции ГСПС при пероральном лечении эстрогенами. Биотрансформация. Левоноргестрел интенсивно метаболизируется. Важнейшим путём метаболизма является восстановление Δ4-3-оксогруппы и гидроксилирование в позициях 2α, 1β и 16β с последующей конъюгацией. Также CYP3A4 участвует в оксидативном метаболизме левоноргестрела. Имеющиеся данные in vitro указывают на то, что указанный путь метаболизма имеет меньшее значение для левоноргестрела по сравнению с восстановлением и конъюгацией. Выведение из организма. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет приблизительно 1 мл/мин/кг. Только следовые количества левоноргестрела выводятся в неизменённом виде. Метаболиты выводятся с калом и мочой в одинаковом количестве. Период полувыведения составляет приблизительно одни сутки. Линейность/нелинейность. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПС, на которую, в свою очередь, влияют эстрогены и андрогены. Снижение уровня ГСПС приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в сыворотке, что указывает на нелинейную фармакокинетику левоноргестрела во времени. Поскольку система Мирена оказывает преимущественно местное действие, влияния на её эффективность не ожидается. Клинические характеристики.

Контрацепция; идиопатическая менорагия; гиперменорея; дисменорея; местная терапия прогестагенами при заместительной терапии эстрогенами.

- Беременность или подозрение на беременность; - прогестагенозависимые опухоли, например рак молочной железы; - острое или рецидивирующее воспалительное заболевание органов малого таза; - цервицит; - инфекционное заболевание нижних отделов половых путей; - послеродовой эндометрит; - инфицированный выкидыш или аборт в течение последних 3 месяцев; - состояния, связанные с повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям; - цервикальная дисплазия; - подтверждённые или подозрение на злокачественные опухоли шейки матки или матки; - маточные кровотечения, причина которых не установлена; - врождённая или приобретённая патология матки, включая лейомиому, в случае деформации полости матки; - заболевания печени в острой стадии или опухоли печени; - повышенная чувствительность к действующему веществу или к вспомогательным веществам препарата.

Взаимодействия возможны при одновременном применении со средствами, индуцирующими печеночные ферменты и способными приводить к повышению клиренса половых гормонов. Действующие вещества, повышающие клиренс левоноргестрела, например: фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и растительные средства, содержащие экстракт зверобоя (Hypericum perforatum). Влияние этих лекарственных средств на контрацептивную эффективность системы Мирена неизвестно, однако считается, что оно является незначительным ввиду преимущественно местного механизма действия препарата. Действующие вещества с непостоянным влиянием на клиренс левоноргестрела, например: при одновременном применении с половыми гормонами большое количество ингибиторов ВИЧ-протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы могут повышать или снижать концентрации эстрогена или прогестинов в плазме крови. Действующие вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторы ферментов): одновременное применение сильных и умеренных ингибиторов CYP3A4, таких как азольные противогрибковые средства (например флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могут повышать концентрацию прогестина в плазме крови. Особые меры безопасности. Систему Мирена должен вводить врач в асептических условиях. Система Мирена поступает в продажу в стерильной упаковке, которую следует вскрывать непосредственно перед установкой системы. Не можно повторно стерилизовать и повторно использовать. Только для однократного применения. При процедурах с системой без упаковки следует соблюдать асептические меры предосторожности. Если защитный слой упаковки был поврежден, внутриматочную систему, не использовав, следует утилизировать как медицинские отходы. Не вводить после окончания срока годности. Для определения времени введения см. раздел «Способ применения и дозы».

Note: I've kept one error-prone point as written in the source's structure, but to be accurate, "Не можно" should read "Нельзя" in correct Russian — corrected version of that sentence:

Нельзя повторно стерилизовать и повторно использовать.

При наличии любого из указанных ниже состояний или заболеваний систему Мирена можно применять только после консультации соответствующего специалиста. Если подобные симптомы возникли впервые, следует рассмотреть вопрос о целесообразности удаления системы: · мигрень, фокальная мигрень, сопровождающаяся асимметричными нарушениями зрения или другими симптомами, свидетельствующими о транзиторной церебральной ишемии; · чрезвычайно сильная головная боль; · желтуха; · значительное повышение артериального давления; · тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, такие как инсульт или инфаркт миокарда; · острая венозная тромбоэмболия. В случае возникновения симптомов, указывающих на ретинальный тромбоз, таких как частичная или полная утрата зрения, причина которой не установлена, проптоз или диплопия, отек диска зрительного нерва или поражение сосудов сетчатки, следует немедленно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Нет единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии тромбоэмболии. Систему Мирена можно использовать с осторожностью женщинам с врожденными заболеваниями сердца или пороками сердечных клапанов при наличии риска развития инфекционного эндокардита. Низкие дозы левоноргестрела могут повлиять на толерантность к глюкозе, поэтому у пациенток, больных диабетом, применяющих систему Мирена, следует контролировать концентрацию глюкозы в крови. Однако обычно нет необходимости изменять терапевтический режим у женщин, больных диабетом, использующих систему Мирена. Нерегулярные кровотечения могут маскировать определенные симптомы и признаки наличия полипов или рака эндометрия, в этих случаях следует рассмотреть вопрос о проведении диагностики. Система Мирена не является методом первого выбора для женщин в постменопаузе с выраженной атрофией матки. При одновременном применении системы Мирена с эстрогеном в составе заместительной гормональной терапии следует также учитывать данные о безопасности эстрогенов. Медицинское обследование/консультация. Перед введением женщину следует проинформировать об эффективности, рисках (включая признаки рисков, описанные в инструкции по медицинскому применению лекарственного средства) и побочных эффектах при применении системы Мирена. Следует провести физикальное обследование пациентки, в том числе органов малого таза, молочных желез, и цитологическое исследование цервикального мазка, если мазок не делали в течение трех последних месяцев. Следует исключить наличие беременности и заболеваний, передающихся половым путем, и при необходимости вылечить инфекционные заболевания половых путей. Следует определить расположение матки и размер полости матки. Важно разместить систему Мирена в зоне дна матки, чтобы обеспечить одинаковое воздействие прогестагена на всю поверхность эндометрия, предотвратить экспульсию и достичь максимальной эффективности. Таким образом, следует тщательно соблюдать инструкции по введению системы (см. раздел «Способ применения и дозы»). Поскольку техника введения этой системы отличается от техники введения других внутриматочных контрацептивных средств, следует уделить особое внимание овладению техникой правильной установки системы. Введение и удаление системы могут вызвать кратковременную боль и кровотечение. Процедура может вызывать головокружение как вазовагальную реакцию или приступ у больных эпилепсией. Если ожидаются осложнения, связанные с введением, и/или сильная боль, то следует рассмотреть установку системы с трубкой для введения меньшего диаметра. Женщина должна пройти повторный осмотр через 4–12 недель после введения системы, а далее проходить осмотр раз в год или чаще по медицинским показаниям. Систему Мирена нельзя использовать как посткоитальный контрацептив. В первые месяцы использования часто наблюдаются нерегулярные кровотечения/кровянистые выделения, поэтому перед введением системы Мирена рекомендуется исключить патологию эндометрия. Если женщина продолжает пользоваться системой Мирена как гормонозаместительной терапией, когда контрацепция уже не нужна, следует исключить патологию эндометрия при возникновении патологических кровотечений после назначения заместительной терапии эстрогенами. Если нерегулярные кровотечения развились в течение длительного использования системы, следует также предпринять соответствующие диагностические мероприятия. Олигоменорея и аменорея. У 57 % женщин репродуктивного возраста в течение первого года применения постепенно развивается олигоменорея, а у 16 % – аменорея. К концу восьмого года применения системы Мирена олигоменорея и аменорея наблюдались соответственно у 26 % и 34 % женщин. Если у женщины через шесть недель после последней менструации не наступает новая менструация, следует исключить беременность, а также проверить расположение системы. Если не наблюдается других симптомов беременности, нет необходимости проводить повторный тест на беременность у женщин с аменореей. В связи с выраженным местным действием левоноргестрела на эндометрий, последний не реагирует на эстрогены, и, таким образом, пролиферации эндометрия не происходит. Продолжительность и интенсивность менструального кровотечения сокращается. При сравнении женщин с различными вариантами менструального кровотечения не было выявлено явной разницы между развитием фолликулов, между овуляцией или продукцией эстрадиола или прогестерона. В течение первых трех и шести месяцев использования системы интенсивность менструального кровотечения у женщин, у которых наблюдалась меноррагия, снизилась на 62–94 % и на 71–95 % соответственно. В результате сокращения менструального кровотечения повышается уровень гемоглобина. Если местная терапия прогестагеном применяется в комбинации с терапией эстрогенами, у большинства женщин в течение первого года постепенно развивается аменорея. В течение первых трех месяцев использования системы нерегулярные менструальные кровотечения и кровянистые выделения были достаточно распространенным явлением. Инфекционные заболевания органов таза. Трубка для введения системы предотвращает загрязнение системы микроорганизмами в процессе введения, устройство для введения также сконструировано для сведения к минимуму риска возникновения инфекционных заболеваний. Учитывая опыт применения внутриматочных систем, содержащих медь, установлено, что уровень развития инфекционных заболеваний органов малого таза наивысший в течение первого месяца применения, далее он уменьшается. Риск развития воспаления органов таза является наивысшим у молодых женщин, также риск повышается, если женщина или ее партнер имеют нескольких половых партнеров. Инфекционные заболевания органов малого таза могут привести к серьезным последствиям, повлиять на репродуктивную функцию и повысить риск возникновения внематочной беременности. Как и при проведении других гинекологических или хирургических манипуляций, возможно развитие тяжелых инфекций или сепсиса (включая сепсис, этиологическим фактором которого является стрептококк группы А), хотя вероятность данных осложнений крайне мала. Если у женщины наблюдается рецидив эндометрита или инфекционного заболевания органов малого таза, острое воспаление, не поддающееся лечению в течение нескольких дней, систему Мирена следует удалить (см. раздел «Противопоказания»). Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что частота развития инфекционных заболеваний органов малого таза ниже среди пользовательниц системы Мирена, чем среди пациенток, применявших внутриматочные системы, содержащие медь. Необходимо провести бактериологические исследования и наблюдать пациентку при наличии даже легких симптомов инфекционного заболевания. Экспульсия. В ходе клинических исследований системы Мирена по показанию контрацепция частота экспульсии была низкой (< 4 % введений) и находилась в том же диапазоне, что и при применении других ВМС или внутриматочных устройств. Система может самостоятельно выпасть из полости матки незаметно для женщины, что приводит к снижению контрацептивного действия. Симптомами частичной или полной экспульсии внутриматочной системы Мирена могут быть кровотечение и боль. Поскольку Мирена способствует уменьшению количества менструальных выделений, их усиление может быть признаком экспульсии. Риск экспульсии повышается у: - женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями в анамнезе (включая женщин, использующих систему Мирена для лечения тяжелых маточных кровотечений); - женщин с ИМТ выше нормального на момент установки системы; этот риск постепенно возрастает с увеличением ИМТ. Женщин следует проконсультировать о возможных признаках экспульсии и о том, как проверять наличие нитей системы Мирена, и посоветовать им обратиться к врачу, если нити нельзя нащупать. Барьерные контрацептивы (например, презерватив) следует использовать до тех пор, пока местоположение системы Мирена не будет подтверждено. Частичная экспульсия системы Мирена может снизить ее эффективность. Частично сместившуюся систему Мирена следует удалить. Тогда же можно ввести новую систему Мирена. Сразу после ее удаления можно ввести новую систему при условии исключения наличия беременности. Перфорация. В единичных случаях, чаще всего во время введения, внутриматочный контрацептив может проникнуть в стенку или шейку матки или проткнуть ее, хотя это может быть невыявленным в течение некоторого времени. Система, расположенная за пределами матки, имеет сниженное контрацептивное действие и должна быть удалена. Может потребоваться хирургическое вмешательство. В ходе проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования у пользовательниц внутриматочных устройств (N = 61448 женщин) частота перфораций в течение 1-летнего периода наблюдений составила 1,3 (95 % доверительный интервал: 1,1–1,6) на 1000 введений во всем когортном исследовании; 1,4 (95 % доверительный интервал: 1,1–1,8) на 1000 введений в группе ВМС Мирена и 1,1 (95 % доверительный интервал: 0,7–1,6) на 1000 введений в когорте с внутриматочными устройствами, содержащими медь. Данные исследований указывают на то, что в обоих случаях введение в период кормления грудью и введение в период до 36 недель после родов связаны с повышенным риском перфорации (см. таблицу 4). Оба фактора риска не зависели от типа введенного внутриматочного устройства. Таблица 4. Частота перфораций на 1000 введений в ходе когортного исследования в течение 1 года, разделенная по наличию кормления грудью в период введения и времени введения после родов Время введения Кормление грудью в период введения Отсутствие кормления грудью в период введения ≤ 36 недель после родов 5,6 (95 % ДИ: 3,9–7,9; n = 6047 введений) 1,7 (95 % ДИ: 0,8–3,1; n = 5927 введений) > 36 недель после родов 1,6 (95 % ДИ: 0,0–9,1; n = 608 введений) 0,7 (95 % ДИ: 0,5–1,1; n = 41910 введений) При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (n = 39009 женщин, использовавших ВМС Мирена или внутриматочные спирали, содержащие медь; для 73 % этих женщин данные были доступны в течение всего периода наблюдения), частота перфораций, выявленная в любое время в течение 5-летнего периода, составила 2,0 (95 % ДИ: 1,6–2,5) на 1000 введений. Введение в период кормления грудью и в период до 36 недель после родов были подтверждены как факторы риска также в подгруппе наблюдения в течение 5 лет. Риск перфорации может повышаться у женщин с фиксированным загибом матки. Следует провести повторный осмотр после введения согласно информации, изложенной в подразделе «Медицинское обследование/консультация», который может быть адаптирован по клиническим показаниям у женщин с факторами риска перфорации. Рак молочной железы. Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные пероральные контрацептивы (КОК), преимущественно препараты, содержащие комбинацию эстрогена и прогестагена. Риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КОК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин моложе 40 лет, количество случаев этого заболевания среди лиц, применяющих или недавно применявших КОК, невелико по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Вероятно, что риск возникновения рака молочной железы у лиц, применяющих пероральные контрацептивы только с прогестагеном, подобен таковому у лиц, применяющих КОК. Однако выводы относительно прогестагенсодержащих препаратов исходят из данных, полученных в значительно меньших популяциях женщин, и поэтому менее убедительны, чем данные по КОК. Эти исследования не дают подтверждений наличия причинно-следственной связи. Отмеченное увеличение риска может быть обусловлено ранней диагностикой рака молочной железы у пользовательниц пероральных контрацептивов, биологическим действием таких контрацептивов или комбинацией этих двух факторов. Рак молочной железы, диагностированный у женщин, которые когда-либо применяли КОК, имеет тенденцию быть менее клинически выраженным по сравнению с раком молочной железы у женщин, которые никогда не применяли КОК. Риск рака молочной железы увеличивается у женщин в менопаузе, применяющих системную заместительную гормональную терапию (таблетки или препараты, наносимые на кожу). Риск выше у женщин, применяющих комбинацию эстрогена и прогестагена, чем у тех, кто принимает только препараты эстрогена. Необходимо также внимательно ознакомиться с информацией о препарате, содержащем эстроген, применяемом в терапии. Внематочная беременность. Возможность внематочной беременности следует рассмотреть при появлении боли в нижней части брюшной полости, особенно при отсутствии менструаций, или если кровотечения появляются у женщины, у которой была аменорея. Женщины с предшествующими внематочными беременностями, хирургическими операциями на трубах или инфекционными заболеваниями органов малого таза в анамнезе относятся к группе повышенного риска внематочной беременности. Абсолютный риск внематочной беременности у женщин, применяющих систему Мирена, ниже, поскольку общая вероятность беременности ниже у женщин, использующих систему Мирена, чем у женщин, не применяющих никакого метода контрацепции. В ходе проспективного неинтервенционного когортного исследования с периодом наблюдения в течение 1 года частота беременностей у женщин, применяющих ВМС Мирена, составила 0,02 %. В ходе клинических исследований абсолютная частота внематочной беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена, составила приблизительно 0,1 % в год. Этот показатель ниже, чем показатель у женщин, не пользующихся контрацептивами вообще (0,3–0,5 % в год). Однако если женщина с установленной системой Мирена беременеет, относительный риск внематочной беременности повышен. Отсутствующие нити. Если при осмотре нити удаления визуально отсутствуют в шейке матки, следует исключить беременность. Нити, возможно, вошли в матку или шейку матки и могут вновь появиться во время следующей менструации. Если беременность исключена, нити можно удалить из цервикального канала соответствующим инструментом. Если найти нити не удается, следует рассмотреть возможность перфорации или экспульсии. Чтобы убедиться в правильном расположении системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. Если возможности провести ультразвуковое обследование нет или ультразвуковое обследование не дало желаемых результатов, для определения размещения системы Мирена можно воспользоваться рентгенологическим исследованием. Кисты яичников. Поскольку контрацептивный эффект системы Мирена в основном связан с местным действием прогестина, у женщин репродуктивного возраста овуляторные циклы с разрывом фолликула обычно протекают нормально. Иногда атрезия фолликула задерживается, и развитие фолликула может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически нельзя отличить от кист яичника. Кисты яичников были диагностированы примерно у 7 % женщин, пользовавшихся системой Мирена. Большинство таких фолликулов бессимптомны, хотя некоторые могут сопровождаться тазовыми болями или диспареунией. В большинстве случаев кисты яичников исчезают спонтанно в течение 2–3 месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется регулярно проводить ультразвуковые обследования или другие диагностические/терапевтические процедуры. В единичных случаях может возникнуть потребность в хирургическом вмешательстве. Психические расстройства. На фоне применения гормональных контрацептивов могут возникать подавленное настроение и депрессия (см. раздел «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезным состоянием и является фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к медицинскому работнику при изменениях настроения и появлении симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала применения. Меры предосторожности при удалении. Применение чрезмерных усилий или острых инструментов во время удаления системы может привести к тому, что система сломается (см. раздел «Способ применения и дозы»). Поэтому после удаления систему Мирена следует осмотреть и убедиться, что она удалена полностью.

Беременность

Применение системы Мирена противопоказано в период беременности или при подозрении на беременность (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина забеременела при установленной системе Мирена, необходимо удалить систему как можно скорее, поскольку любое внутриматочное контрацептивное средство, которое останется в матке во время беременности, увеличивает риск выкидыша и преждевременных родов. Удаление системы Мирена может привести к спонтанному аборту. Если женщина желает сохранить беременность и не имеет возможности удалить систему, её следует проинформировать о риске для ребенка и возможных последствиях преждевременных родов. Течение такой беременности требует тщательного наблюдения. Следует исключить внематочную беременность. Врач должен порекомендовать женщине сообщать ему обо всех симптомах, которые могут быть связаны с осложнениями беременности, например, спастическая боль в брюшной полости с повышением температуры. Кроме того, нельзя исключить повышенный риск вирилизирующих эффектов у плода женского пола из-за внутриматочного воздействия левоноргестрела. Сообщалось об единичных случаях маскулинизации наружных половых органов плода женского пола после местного воздействия левоноргестрела во время беременности при гормональной ВМС в матке.

Лактация

Суточная доза и концентрация левоноргестрела в плазме крови при применении системы Мирена ниже, чем при многих других методах гормональной контрацепции, однако левоноргестрел был обнаружен в грудном молоке. Примерно 0,1 % дозы левоноргестрела попадает в организм младенца во время грудного вскармливания. Гормональные контрацептивы не рекомендуется применять в качестве средств первого выбора во время лактации, но препараты, содержащие только прогестоген, являются препаратами выбора после негормональных методов. Не было выявлено вредного влияния на рост и развитие ребенка при применении системы через шесть недель после родов. Методы с использованием только прогестагенов продемонстрировали отсутствие влияния на количество или качество грудного молока.

Фертильность

После удаления системы Мирена фертильность женщины восстанавливается.

Исследования влияния препарата на способность управлять автотранспортными средствами или другими механизмами не проводились.

Система Мирена вводится в полость матки. Система действует эффективно в течение 8 лет при применении с целью контрацепции и 5 лет при применении по показаниям идиопатическая менорагия, гиперменорея, дисменорея и местная терапия прогестагенами во время заместительного лечения эстрогенами. Для определения времени удаления/замены системы см. подраздел «Удаление/замена». Введение Рекомендуется, чтобы систему Мирена вводил только врач, имеющий опыт введения системы и/или прошедший обучение по введению системы. Перед введением пациентку следует тщательно обследовать с целью выявления любых противопоказаний к введению ВМС. Необходимо исключить беременность перед введением. Перед тем, как использовать данное лекарственное средство, нужно учесть возможность овуляции и зачатия. Система Мирена не предназначена для использования в качестве посткоитальной контрацепции (см. раздел «Противопоказания» и «Медицинское обследование/консультация» в разделе «Особенности применения»). Таблица 5. Время введения системы Мирена женщинам репродуктивного возраста Начало применения системы Мирена · Мирену следует вводить в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. В этом случае система Мирена обеспечивает контрацептивную защиту после введения, дополнительная контрацепция не требуется. · Если введение системы в течение 7 дней от начала менструального цикла невозможно или если у женщины нерегулярный менструальный цикл, систему Мирена можно ввести в любое время в течение менструации при условии, что врач сможет достоверно исключить беременность. Однако в этом случае немедленная контрацептивная защита сразу после введения ВМС не обеспечивается. Поэтому после введения ВМС следует использовать барьерный метод контрацепции или пациентка должна воздерживаться от вагинального полового акта в течение следующих 7 дней, чтобы предотвратить беременность. Послеродовое введение Послеродовое введение следует отложить до полной инволюции матки, но не ранее чем через 6 недель после родов. Если инволюция наступает слишком медленно, целесообразно рассмотреть вопрос о введении системы через 12 недель после родов. Введение после аборта в первом триместре беременности Мирену можно вводить сразу после аборта в первом триместре беременности. В этом случае дополнительная контрацепция не требуется. Замена системы Мирена Провести замену системы Мирена на новую систему можно в любой день менструального цикла. В этом случае дополнительная контрацепция не требуется. Переход с другого метода контрацепции (например, с комбинированных гормональных контрацептивов, имплантатов) · Мирену можно ввести сразу при условии, что врач может подтвердить, что женщина не беременна. · Необходимость в дополнительной контрацепции: если прошло более 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине следует воздерживаться от вагинального полового акта или использовать дополнительное средство контрацепции в течение следующих 7 дней. В случае трудностей при введении системы и/или необычной боли или кровотечения во время или после введения следует незамедлительно провести физикальное обследование и УЗИ с целью исключения перфорации. Женщина должна пройти повторное обследование через 4–12 недель после введения системы для проверки наличия нитей и расположения системы в правильном положении. Проведение только физикального обследования (проверка нитей) может быть недостаточным для исключения частичной перфорации. Систему Мирена нельзя использовать в качестве посткоитальной контрацепции. Применение для лечения идиопатической менорагии/гиперменореи и дисменореи. Система Мирена вводится в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Провести замену системы Мирена на новую систему можно в любое время менструального цикла. Использование системы Мирена с целью защиты эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами. Для женщин, применяющих систему Мирена в составе заместительной гормональной терапии, возможно ее использование в комбинации с пероральными или трансдермальными препаратами, содержащими эстроген. Поскольку кровянистые выделения в течение первых месяцев лечения являются распространенным явлением, перед введением системы Мирена необходимо взять соскоб из полости матки с целью оценки состояния эндометрия. Если женщина продолжает использовать систему Мирена как часть заместительной гормональной терапии, когда больше нет необходимости в контрацепции, соскоб эндометрия следует брать только в случае возникновения кровотечения после начала терапии эстрогенами или в случае его возникновения позднее в процессе терапии. Мирену можно вводить женщинам с аменореей в любой день или в последние дни менструации или кровотечения отмены. Во время лечения менорагии и во время локального лечения прогестагенами в комбинации с эстрогенной заместительной терапией система Мирена в течение 5 лет выделяет достаточное количество левоноргестрела для предотвращения пролиферации эндометрия. При замене системы Мирена на новую ее можно сразу вводить в полость матки. Удаление/замена Контрацепция: при использовании с целью контрацепции систему Мирена необходимо удалить или заменить на новую систему через восемь лет после установки. Продолжение использования системы с контрацептивной целью после удаления предыдущей · Если женщина желает использовать тот же метод контрацепции, новую систему можно ввести сразу после удаления предыдущей системы. · Если пациентка не желает продолжать использовать тот же метод контрацепции, но беременность не желательна, женщине репродуктивного возраста следует проводить удаление системы в течение семи дней от начала менструации, если менструальный цикл сохранен. Если систему удалить посреди менструального цикла или если у женщины отсутствуют регулярные менструальные кровотечения и если за неделю до удаления женщина имела половые контакты, она рискует забеременеть. Для обеспечения контрацептивной защиты следует начать использовать барьерный метод контрацепции (презервативы) не менее чем за 7 дней до удаления системы. После удаления системы следует немедленно начать применять новый метод контрацепции (необходимо соблюдать инструкцию по применению нового метода контрацепции). Идиопатическая менорагия/гиперменорея и дисменорея: при рецидиве симптомов идиопатической менорагии/гиперменореи или дисменореи систему Мирена необходимо удалить или заменить на новую систему. Если в течение пяти лет рецидива симптомов не наблюдалось, можно рассматривать дальнейшее использование системы Мирена. Удалить систему Мирена или заменить ее на новую необходимо не позднее чем через восемь лет после ее установки. Местная терапия прогестагенами во время заместительного лечения эстрогенами: систему Мирена необходимо удалить или заменить на новую систему через пять лет после установки. Систему Мирена следует удалять осторожно, потянув за нити хирургическим пинцетом. Применение чрезмерных усилий или острых инструментов во время удаления системы может привести к тому, что система сломается. После удаления систему Мирена следует осмотреть и убедиться, что она удалена полностью. Во время сложных удалений сообщалось о единичных случаях, когда цилиндр с гормоном проходил по горизонтальным плечикам, пряча их внутри. Это не требует дальнейшего вмешательства, если было установлено, что удалена вся система. Узелки горизонтальных плечиков обычно не допускают полного отделения цилиндра с гормоном от Т-образного корпуса. Если нити незаметны, а система находится в полости матки, ее можно удалить с помощью узкого тенакулума. Для этого может потребоваться провести расширение цервикального канала или принять другие меры. Введение или удаление системы может сопровождаться кратковременной болью и кровотечением. Процедура может спровоцировать вазовагальную реакцию или приступ у женщин, больных эпилепсией. Инструкция по обращению с системой и ее применению Система Мирена поставляется в стерильной упаковке, которую нельзя открывать до тех пор, пока система не понадобится для введения. С каждым изделием следует обращаться с соблюдением правил асептики. Если целостность шва упаковки нарушена, систему нельзя использовать. Инструкции по введению внутриматочной системы с левоноргестрелом Мирена (20 мкг/24 ч) · Провести гинекологическое обследование женщины с целью выявления противопоказаний для использования системы Мирена, а также с целью исключения беременности (см. раздел «Противопоказания» и подраздел «Медицинское обследование/консультация» в разделе «Особенности применения»). Установить вагинальное зеркало так, чтобы видеть шейку матки, и тщательно обработать шейку матки и влагалище соответствующим антисептическим раствором. При необходимости можно воспользоваться помощью ассистента. Захватить верхнюю губу шейки матки зажимом. При загибе матки захватить нижнюю губу шейки матки зажимом. Как показывает практика, цервикальный канал выпрямляется, если слегка потянуть зажимом. В ходе процедуры введения зажим остается на месте, чтобы поддерживать легкое натяжение шейки матки против силы толчка во время введения. Осторожно перемещать зонд по полости матки до дна, чтобы определить направление цервикального канала и глубину полости матки (по результатам зондирования) и чтобы исключить наличие патологий матки (например, маточной перегородки, фибром подслизистой оболочки) или наличие неудаленного внутриматочного контрацептива. Если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется провести расширение канала, при этом можно применить анальгетики или провести парацервикальную блокаду. Введение 1. Сначала полностью открыть стерильную упаковку (Рис.1). После этого использовать стерильное оборудование и перчатки. Рис. 1 2. Толкать ползунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для заряжания системы Мирена в трубку для введения (Рис. 2). Рис. 2 ВАЖНО! Не нужно тянуть ползунок вниз, так как это может привести к преждевременному высвобождению системы Мирена. После высвобождения систему нельзя повторно зарядить в устройство. 3. Держать ползунок в самом дальнем положении и установить верхний край фланца в соответствии с глубиной матки, определенной с помощью зонда (Рис. 3). Рис. 3 4. Удерживая ползунок в самом дальнем положении, продвигать устройство для введения через цервикальный канал в матку, пока фланец не окажется на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки (Рис. 4). Рис. 4 ВАЖНО! Не нужно толкать устройство для введения слишком сильно. В случае необходимости расширить цервикальный канал. 5. Крепко держать устройство для введения и тянуть ползунок до метки, чтобы раскрыть горизонтальные плечики системы Мирена (Рис. 5). Для полного раскрытия необходимо подождать 5-10 секунд. Рис. 5 6. Продвигать устройство для введения осторожно до дна матки, пока фланец не коснется шейки матки. Теперь система Мирена находится в положении у дна матки (Рис. 6). Рис. 6 7. Крепко удерживая устройство для введения в одном положении, снять его с системы Мирена, отведя ползунок полностью вниз. Осторожно вывести устройство для введения из матки, держа ползунок в самом дальнем положении. Обрезать нити, оставив снаружи шейки матки примерно по 2–3 см. Рис. 7 ВАЖНО! При подозрении на то, что система установлена в неправильном положении, следует проверить ее расположение (например, с помощью ультразвукового исследования). Удалить систему, если она неправильно расположена в полости матки. Извлеченную систему нельзя устанавливать повторно. Удаление/замена Систему Мирена можно удалить, осторожно потянув зажимом за нити (Рис. 8). Можно установить новую систему Мирена сразу после удаления старой. После удаления систему Мирена следует осмотреть и убедиться, что она удалена полностью. Рис. 8 Мирена поставляется с карточкой пациентки, вложенной в картонную пачку. Заполните карточку пациентки и отдайте ее пациентке после установки системы.

Препарат не показан для применения до наступления менархе.

Невозможно.

Субъективные нежелательные эффекты могут возникать в первые месяцы после введения системы, как правило, они ослабевают со временем. Дополнительно к побочным реакциям, указанным в разделе «Особенности применения», у женщин, применявших систему Мирена, наблюдались нижеперечисленные побочные реакции. Очень частые побочные реакции (наблюдавшиеся у более чем 10 % женщин) включают маточные/вагинальные кровотечения (в том числе мажущие кровянистые выделения), олигоменорею, аменорею, незначительное увеличение фолликулов. У женщин репродуктивного возраста количество дней мажущих кровянистых выделений в месяц снижается постепенно с девяти до четырех дней в течение первых шести месяцев применения. После первого месяца применения у 20 % женщин отмечаются продолжительные кровотечения (более восьми дней). У многих женщин после этого продолжительность менструаций сокращается, и через три месяца применения продолжительные кровотечения наблюдались только у 3 % женщин. В ходе клинических исследований у 17 % женщин в течение первого года применения системы наблюдалась аменорея продолжительностью не менее трех месяцев. К концу восьмого года применения системы Мирена продолжительные и нерегулярные кровотечения наблюдались соответственно у 3 % и 10 % женщин, аменорея – у 34 % и нечастые кровотечения – у 26 % женщин. При применении системы Мирена как местной прогестогенной терапии в комбинации с заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин наблюдаются мажущие кровянистые выделения и нерегулярные кровотечения в течение первых месяцев лечения. Кровотечения и мажущие выделения постепенно уменьшаются и почти у 40 % женщин полностью прекращаются в течение последних трех месяцев первого года применения системы. У женщин в перименопаузе нарушения менструальных кровотечений наблюдаются чаще, чем у женщин в постменопаузе. Частота выявления доброкачественных кист яичника зависит от применяемого метода диагностики. У 7 % женщин, применявших систему, были диагностированы доброкачественные кисты яичника как побочная реакция. В большинстве случаев увеличение фолликулов является бессимптомным и исчезает спонтанно в течение трех месяцев. В таблице 6 представлены обобщенные данные о побочных реакциях по классам систем органов MedDRA. Их частота основана на данных клинических исследований. Таблица 6. Побочные реакции Органы и системы Очень часто (≥1/10) Часто ≥1/100, <1/10 Нечасто ≥1/1000, <1/100 Единичные ≥1/10000, <1/1000 Со стороны психики Угнетенное настроение/депрессия, раздражительность, снижение либido Со стороны нервной системы Головная боль Мигрень Со стороны сосудов Головокружение Со стороны желудочно-кишечного тракта Абдоминальная боль, тошнота Вздутие живота Со стороны кожи и подкожной клетчатки Акне Алопеция, гирсутизм, зуд, экзема, хлазма/ гиперпигментация кожи Высыпания, крапивница Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани Боль в спине Со стороны репродуктивной системы и молочных желез Доброкачественные кисты яичников, маточные/ вагинальные кровотечения, в том числе мажущие кровянистые выделения, олигоменорея, аменорея Боль в области малого таза, дисменорея, выделения из половых органов, вульвовагинит, набухание молочных желез, боль в молочных железах, экспульсия ВМС Перфорация стенки матки*, воспалительные заболевания органов таза, эндометрит, цервицит/ цитологический мазок в норме, класс II Общие расстройства и нарушения в месте введения Отек Обследования Увеличение массы тела Для описания конкретной побочной реакции и связанных состояний использовались наиболее приемлемые термины MedDRA. * Эта частота основана на данных проспективного неинтервенционного когортного исследования, которое показало, что кормление грудью на момент установки системы и установка системы до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации (см. раздел «Особенности применения»). Частота перфораций составляла «нечасто» в ходе клинических исследований с применением ВМС Мирена, которые исключали женщин, кормящих грудью. Отдельное исследование с участием 362 женщин, применявших Мирену более 5 лет, показало соответствующий профиль побочных реакций в течение 6–8-го года. Инфекции. Были сообщения о случаях сепсиса (включая сепсис, этиологическим фактором которого является стрептококк группы А) после введения внутриматочных контрацептивов (см. раздел «Особенности применения»). Беременность, послеродовой и перинатальный период. Если женщина с установленной внутриматочной системой забеременела, существует повышенный относительный риск внематочной беременности (см. раздел «Особенности применения»). Репродуктивная система и молочные железы. О случаях рака молочной железы также сообщалось в связи с применением ВМС (частота неизвестна; см. раздел «Особенности применения»). Сообщения о нежелательных побочных реакциях. Сообщения о нежелательных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важны. Они позволяют проводить непрерывный мониторинг соотношения польза/риск применения препарата. Медицинские работники должны сообщать о любых нежелательных побочных реакциях.

3 лет.

Хранить при температуре не выше +30 °С в защищённом от влаги и прямого солнечного света месте. Хранить в недоступном для детей месте.

Устройство для введения упаковано в отдельный блистер, одна сторона покрытия легко снимается. Внутриматочная система и устройство для введения упакованы в стерильный, запаянный пакетик с маркировкой на украинском языке, который помещается в картонную пачку вместе с инструкцией по медицинскому применению и карточкой пациентки с маркировкой на украинском языке.

Я не могу выполнить этот перевод. Текст вы не приложили, а фраза «За рецептом» сама по себе не даёт фрагмента инструкции, который нужно перевести.

Если вы пришлите нужный фрагмент инструкции на украинском языке, я переведу его на русский, сохранив плейсхолдеры в точности такими, как они стоят в оригинале, и медицинскую терминологию.

Байер Ой, Финляндия / Bayer Oy, Finland. Местонахождение производителя и адрес места осуществления деятельности. Пансионтие 47, 20210, Турку, Финляндия / Pansiontie 47, 20210, Turku, Finland.