Метадону гідрохлорид Молтені 5 мг/мл, раствор

ОДОБРЕНА ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства Метадона гидрохлорид Molteni (METHADONE HYDROCHLORIDE MOLTENI)

действующее вещество: methadone; 1 мл раствора содержит метадона гидрохлорида 5 мг; вспомогательные вещества: сахароза, глицерин, натрия бензоат (Е 211), кислота лимонная, моногидрат; ароматизатор лимонный, вода очищенная.

Раствор для приёма внутрь. Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор в виде сиропа с лимонным запахом.

Средства, применяемые при опиатной зависимости. Код АТХ N07B C02.

Метадон — синтетическое средство с седативным и анальгетическим действием, сходным с действием морфина. Метадон, связываясь с опиатными рецепторами, конкурентно вытесняет короткодействующие наркотические средства (морфин, героин и др.). Метадон действует главным образом на центральную нервную систему и органы, содержащие гладкую мускулатуру. Метадон оказывает анальгетическое и седативное действие, а также проявляет детоксицирующий или поддерживающий эффект при опиатной зависимости. Признаки аналгезии проявляются через 30-60 минут после приёма. Метадон вызывает синдром отмены, подобный тому, что возникает при применении морфия, при этом он отличается более постепенными приступами, умеренно более длительным действием и менее тяжёлыми симптомами.

Метадон быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (в течение 30 минут после приёма внутрь), достигая максимальной концентрации (С max) в крови через 3-4 часа. Примерно 85 % метадона, присутствующего в плазме крови, связывается с белками, из которых 44 % связано с альбумином, 17 % — с глобулинами. Метадон биотрансформируется в печени с участием CYP3A4, выводится из организма в форме метаболитов с мочой и калом. У больных, ранее не применявших опиаты, выраженный средний период полувыведения составляет примерно 15 часов после однократной дозы, тогда как при постоянном применении выраженный период полувыведения составляет 22 часа. Индивидуальные колебания значительны и могут составлять от 10 до 80 часов, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Равновесная концентрация метадона может достигаться через 2-9 дней. Клинические характеристики.

– Для детоксикации при лечении опиатной зависимости (героиновая зависимость и зависимость от других морфиноподобных наркотиков), а также для поддерживающего лечения больных опиатной наркоманией; – Для снятия боли сильной интенсивности (не купирующейся ненаркотическими анальгетиками) у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ; наличие противопоказаний к применению опиоидов, например угнетение дыхания (при отсутствии необходимого реанимационного оборудования); период обострения бронхиальной астмы, накопление в крови избытка СО2, обструктивные заболевания дыхательных путей; наличие или подозрение на кишечную непроходимость; язвенный колит; диарея, ассоциированная с псевдомембранозным колитом, вызванным цефалоспоринами, линкомицином, клиндамицином, пенициллинами; диарея, развившаяся вследствие отравления (пока токсичные вещества не будут выведены из пищеварительного тракта); внутричерепная гипертензия, черепно-мозговая травма; тяжелая печеночная и почечная недостаточность, спазм желчевыводящих и мочевыводящих путей, лечение наркоманов, зависимых от слабых опиатов (петидин, кодеин), и лечение пациентов, зависимых от неопиоидных лекарственных средств; острый алкоголизм; одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (включая моклобемид) и в течение 2 недель после их отмены.

Фармакокинетические виды взаимодействия Метадон – это субстрат Р-гликопротеина, поэтому все препараты, которые сдерживают его действие (хинидин, верапамил), могут увеличивать концентрацию метадона. Метадон метаболизируется изофементом CYP3A4. Стимуляторы этого изофермента (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, зверобой, невирапин, рифампицин) могут стимулировать метаболизм метадона в печени. Совместное применение Метадона гидрохлорида Мольтени с индукторами изофермента CYP3A4 может привести к развитию синдрома отмены. В связи с тем, что были сообщения о таких случаях взаимодействия, при симптомах отмены возникает необходимость увеличить дозу метадона. При прекращении терапии с применением индукторов изофермента CYP3A4 дозировку метадона нужно уменьшать. Ингибиторы CYP3A4 (каннабиноиды, кларитромицин, делавирдин, эритромицин, флуконазол, грейпфрутовый сок, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флувоксамин), итраконазол, кетоконазол, нефазодон) могут вызвать рост концентрации метадона. Экскреция метадона уменьшается при параллельном назначении ингибиторов CYP3A4, таких как некоторые препараты против ВИЧ-инфекции, макролидов, циметидина, противогрибковых веществ (поскольку метадон метаболизируется изоферментом CYP3A4). Метадон уменьшает площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) и Cmax диданозина и ставудина, снижая их биодоступность. Кроме того, метадон может замедлять всасывание и повышать метаболизм после первого приема вышеуказанных препаратов. Метадон увеличивает плазменную концентрацию зидовудина в плазме крови как при пероральном, так и при внутривенном применении, а также повышает AUC зидовудина при пероральном приеме в большей степени, чем при внутривенном введении. Такие эффекты вызваны торможением процесса образования связи глюкуроновой кислоты и зидовудина, что уменьшает почечный клиренс. Во время проведения лечения с применением метадона следует проводить мониторинг на предмет возможной токсичности зидовудина, при которой следует уменьшить дозу зидовудина. У пациентов, которые одновременно принимают эти два препарата, могут развиться типичные симптомы синдрома отмены (сильная головная боль, боль в мышцах, утомляемость и раздражительность). Антиретровирусный ингибитор протеазы может замедлить метаболизм метадона. Наиболее существенные реакции происходят при приеме ритонавира, при применении ритонавира/лопинавира одновременно с метадоном отмечается снижение концентрации метадона в плазме крови. Синдром отмены, однако, при этом наблюдается не всегда. Тем не менее применение этих препаратов в сочетании с метадоном требует осторожности. В то же время возможное взаимодействие с абакавиром, как правило, не требует коррекции дозы. Невирапин может снижать концентрацию метадона за счет повышения метаболизма последнего в печени. При одновременном применении метадона и невирапина описано развитие синдрома отмены. Если невирапин назначен больным, которые получают Метадона гидрохлорид Мольтени, необходимо тщательное наблюдение для выявления синдрома отмены, а в случае необходимости следует скорректировать дозу метадона. Efavirenz стимулирует метаболизм метадона через цитохром Р4503А4. Через 3 недель лечения с применением эфавиренца средние показатели Cmax метадона и AUC были снижены на 48 % и 57 % соответственно. Есть предположение, что добавление эфавиренца к терапии с применением метадона может привести к развитию синдрома отмены, который обычно начинается после двухнедельной терапии эфавиренцем, но который может длиться до 28 дней. Учитывая это, возможно, возникнет необходимость урегулировать дозирование. Метадон – это слабое основание. Подкислители мочи (хлорид аммония) могут повысить почечный клиренс метадона. В этих случаях следовало бы увеличить дозу метадона. Повторное пероральное применение вориконазола приводит к повышению Cmax и AUC фармакологически активного энантиомера метадона (R-метадон) у больных, которые получают поддерживающие дозы метадона (30-100 мг 1 раз в сутки). Повышение концентрации метадона в плазме крови может приводить к развитию токсических явлений, связанных с увеличением интервала QT. Может потребоваться снижение дозы метадона. Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) повышает риск передозировки опиоидов, угнетения дыхания и смерти. Одновременное применение каннабидиола может привести к повышению концентрации метадона в плазме крови. Другие препараты. Применение меперидина в терапевтических дозах больным, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы, может приводить к тяжелым побочным реакциям. Хотя для метадона такие реакции не были описаны, в случае необходимости применения метадона больным, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы, необходимо провести пробу на чувствительность, при которой в течение нескольких часов больным дают малые дозы препарата, постепенно их повышая и регистрируя при этом состояние пациента. При одновременном применении с метадоном повышается содержание дезипрамина в плазме крови.

Фармакодинамические виды взаимодействия Опиоидные антагонисты (налоксон и налтрексон) оказывают фармакологическое действие, противоположное действию метадона. Эти препараты могут блокировать действия метадона и вызвать синдром отмены. Агонисты/антагонисты (буторфанол, налбуфин, пентазоцин) могут частично блокировать обезболивание, угнетение дыхания и расстройства центральной нервной системы (ЦНС) в связи с применением метадона. При одновременном применении он может вызвать и усилить неврологический, респираторный и гипотензивный эффекты. Аддитивный или антагонистический эффекты зависят от дозирования метадона и наблюдаются чаще при низких и средних дозах метадона. Эти препараты могут вызвать синдром отмены у пациентов, проходящих курс длительной терапии. У больных, которые параллельно применяют метадон и лекарственные средства, ухудшающие сердечную проводимость или электролитный баланс, могут возникнуть расстройства сердечной деятельности. В таких обстоятельствах необходимо проводить контроль показателей электрокардиограммы. Параллельное применение метадона и средств от диареи (дифеноксилат и лоперамид) может вызвать сильный запор и усилить депрессивное действие на ЦНС. Опиоидные обезболивающие средства в сочетании с антимускариновыми препаратами могут стать причиной сильного запора или, при длительном применении, парализовать работу толстой кишки. Октреотид, синтетический аналог соматостатина, может уменьшить обезболивающий эффект метадона и морфина, поэтому при уменьшении или полной потере болевого контроля необходимо учитывать возможность отмены октреотида. Домперидон и метоклопрамид могут увеличивать скорость выведения метадона, а не степень его всасывания. Что касается влияния метадона на желудочно-кишечный тракт, то он может оказывать антагонистическое действие в отношении домперидона/метоклопрамида. Применение Метадона гидрохлорида Мольтени вместе с агенеразой приводит к снижению Cmax в плазме крови и AUC для R-метадона соответственно на 25 % и 13 %. При одновременном применении Метадона гидрохлорида Мольтени и агенеразы необходим тщательный надзор за больными, чтобы не допустить снижения фактической дозы Метадона гидрохлорида Мольтени, особенно если при этом еще применяется ритонавир. Применение Метадона гидрохлорида Мольтени и агенеразы приводит к снижению показателей AUC, максимальной и минимальной концентрации для агенеразы на 30, 27 и 25 % соответственно. При одновременном применении вирацепта с Метадоном гидрохлоридом Мольтени отмечены изменения содержания метадона в плазме крови. Может потребоваться повышение дозы Метадона гидрохлорида Мольтени. При одновременном применении Метадона гидрохлорида Мольтени с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы рескриптором может потребоваться снижение дозы Метадона гидрохлорида Мольтени. Особую осторожность следует проявлять при применении агентов, которые могут увеличивать интервал QT при совместном применении их с метадоном. Такими агентами могут быть антиаритмические препараты классов I и III, некоторые нейролептики и трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов. Осторожность следует проявлять также при совместном с метадоном применении препаратов, нарушающих электролитный баланс, что также может способствовать удлинению интервала QT (гипомагниемия, гипокалиемия). К таким агентам относятся диуретики, слабительные средства и изредка – минералокортикоиды. Метадон уменьшает всасывание мексилетина. Метадона гидрохлорид Мольтени следует применять с осторожностью больным, которым одновременно назначены другие наркотические анальгетики, средства общей анестезии, фенотиазины, другие транквилизаторы, седативные и снотворные препараты, трициклические антидепрессанты и другие препараты, угнетающие деятельность ЦНС, а также при употреблении алкоголя, так как такое сочетание может привести к угнетению дыхания, артериальной гипотензии, глубокому седативному эффекту и даже коме. При одновременном применении ципрофлоксацина и метадона возможно развитие седативного состояния, спутанности сознания, угнетения дыхания. Метадон может влиять на результаты проведения теста на беременность.

Если после прекращения применения препарата необходимо снова возобновить его приём, то начальная доза должна быть низкой, и её повышение следует проводить медленно, чтобы избежать серьёзных токсических явлений и угнетения дыхания. Препарат предназначен только для перорального применения. Препарат нельзя применять для инъекций. При резком переходе с других опиатов на метадон существует значительный риск угнетения дыхания, поэтому переход на применение метадона нужно проводить с осторожностью. При применении метадона возможно развитие зависимости морфинового типа. Многократное применение метадона может привести к психической и физической зависимости, а также к развитию толерантности. Поэтому при назначении и применении метадона следует проявлять такую же осторожность, как и при назначении и применении морфина. Дыхательные расстройства во время сна. Опиоиды могут вызывать расстройства дыхания во время сна, в частности центральное апноэ сна (ЦАС) и гипоксемию во время сна. Употребление опиоидов повышает риск развития ЦАС и является дозозависимым. Для пациентов с ЦАС следует рассмотреть возможность уменьшения общей дозы опиоидов. Неполная перекрёстная толерантность между метадоном и другими опиатами. При толерантности к другим опиатам возможна частичная толерантность к метадону, особенно у больных, нечувствительных к другим агонистам µ-опиатных рецепторов. При такой толерантности сложно определить дозу метадона. Известны летальные случаи при переходе на метадон после длительного применения других опиатных антагонистов. Высокая степень опиатной толерантности не снимает риска токсических явлений при применении Метадона гидрохлорида Мольтени. Взаимодействие с алкоголем и наркотиками. Метадон оказывает аддитивное действие при применении вместе с алкоголем, другими опиатными наркотиками, оказывающими депрессивное действие на центральную нервную систему. Метадон следует применять с осторожностью в меньших дозах пациентам, которые одновременно получают другие наркотические анальгетические лекарственные средства. Известны летальные случаи при применении метадона лицам, злоупотребляющим бензодиазепинами. Взаимодействие с другими депрессантами центральной нервной системы. При одновременном применении с общими анестетиками, фенотиазинами, другими гипнотическими и седативными препаратами успокаивающего действия, трициклическими антидепрессантами, другими лекарственными средствами, угнетающими деятельность центральной нервной системы, а также с алкоголем возможны депрессия, состояние глубокого беспокойства или кома. Тревожные состояния. Поскольку метадон, применяемый пациентами с толерантностью к нему, в постоянных поддерживающих дозах не является транквилизатором, у больных, получающих поддерживающую терапию с применением метадона, развиваются тревожные состояния в ответ на стресс и жизненные проблемы. Метадон не действует против страха; поэтому симптомы беспокойства, тревожности, которые появляются в ходе курса терапии, не следует лечить за счёт увеличения дозы метадона. Не следует путать эти симптомы с абстинентными симптомами и пытаться лечить такие состояния путём повышения дозы метадона. Действие метадона при проведении поддерживающей терапии ограничено контролем опиатных симптомов и не распространяется на снятие тревожных состояний. Травмы головы и повышенное внутричерепное давление. При травмах головы угнетение дыхания и повышение давления спинномозговой жидкости, которые могут быть вызваны метадоном, проявляются гораздо сильнее. Такая же опасность существует и при других внутричерепных патологиях или при повышении внутричерепного давления, наблюдавшемся у больных ранее. Побочные эффекты опиатов могут маскировать неврологические симптомы у пациентов с черепными повреждениями. Противопоказан пациентам с повышенным внутричерепным давлением и пациентам с черепно-мозговой травмой. Бронхиальная астма и другие нарушения дыхания. Главная опасность при применении метадона заключается в возможном угнетении дыхания. Эта проблема имеет особое значение для пациентов пожилого возраста, ослабленных больных, а также при гипоксии или гиперкапнии, когда даже умеренные терапевтические дозы препарата могут значительно уменьшить лёгочную вентиляцию. Поэтому метадон противопоказан пациентам с гиперкапнией, больным бронхиальной астмой в стадии обострения, пациентам с обструктивными заболеваниями лёгких, при угнетении дыхания (при отсутствии необходимого реанимационного оборудования). Назначать с чрезвычайной осторожностью при состояниях, сопровождающихся гипоксией или сниженным дыхательным резервом, при бронхиальной астме в стадии ремиссии, выраженном избыточном весе, синдроме апноэ во сне, микседеме, кифосколиозе, угнетении деятельности центральной нервной системы, коме. У этих больных даже обычные терапевтические дозы метадона могут вызвать угнетение дыхательного центра при одновременном повышении сопротивления дыхательных путей, что может привести к остановке дыхания. В подобных случаях рекомендуется применять неопиатные анальгетики, а в случае их недостаточной эффективности применение метадона возможно лишь при обеспечении надлежащего наблюдения за больным. Острые брюшные состояния. Применение метадона или других наркотических средств может помешать установлению правильного диагноза или назначению надлежащего курса лечения больным с симптомами «острого» живота. Гипотензивный эффект. Применение метадона может привести к выраженной артериальной гипотензии у пациентов с нарушенной способностью поддержания артериального давления вследствие снижения объёма крови или одновременного приёма таких препаратов, как фенотиазины или некоторые анестетики. С особой осторожностью применять пациентам с артериальной гипотензией. Применение в амбулаторных условиях. Применение метадона может нарушать умственные и физические способности, необходимые для выполнения деятельности, связанной с источниками повышенной опасности (управление автомобилем, работа с оборудованием). Метадон, как и другие опиоиды, может вызвать ортостатическую гипотензию у амбулаторных больных. Применение при остром боли. В случае физической травмы, послеоперационных болей или других случаев острой боли у больных, получающих поддерживающие дозы метадона, эти малые дозы не будут эффективными для анальгезии. В таких случаях необходимо назначить анальгетики, включая и опиаты, показанные для снятия аналогичного болевого синдрома у других больных. Поскольку метадон индуцирует толерантность к опиатам, могут потребоваться более высокие дозы этих препаратов. Повторное употребление Метадона гидрохлорида Мольтени для снятия боли может привести к расстройствам, связанным с употреблением опиоидов (РСУО). Более высокая доза и более длительная продолжительность лечения опиоидами может увеличить риск развития РСУО. Перед началом и во время лечения Метадоном гидрохлоридом Мольтени следует обсудить с пациентом цели лечения и схему прекращения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения также следует проинформировать пациента о рисках и признаках РСУО. Пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу при появлении таких признаков. Злоупотребление или намеренное неправильное применение Метадона гидрохлорида Мольтени может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития РСУО повышен у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родителей или братьев и сестёр) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто в настоящее время употребляет табачные изделия, или у пациентов с имеющимися другими психическими расстройствами (например, тяжёлая депрессия, тревога и расстройства личности). Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркозависимого поведения (например, просьбы о более раннем назначении). Это включает пересмотр сопутствующего лечения опиоидами и психоактивными лекарственными средствами (например, бензодиазепинами). Пациентам с признаками и симптомами РСУО необходима консультация нарколога. Риск рецидива у наркозависимых, получающих поддерживающую терапию метадоном. Резкое прекращение приёма опиатов может привести к развитию синдрома отмены. При этом возникает риск возвращения к нелегальному приёму наркотиков, что следует иметь в виду, оценивая соотношение риск-польза при назначении поддерживающей метадоновой терапии. Расстройства употребления опиоидов (злоупотребление и зависимость). Толерантность проявляется в том, что для поддержания определённого эффекта, например анальгетического, требуются возрастающие дозы опиатов. Физическая зависимость проявляется в виде синдрома отмены после резкого прекращения приёма препарата или при применении его антагониста. И толерантность, и физическая зависимость возможны при длительной терапии опиоидными препаратами. При резком прекращении терапии метадоном у физически зависимых пациентов может развиться абстинентный синдром. И абстинентный синдром, и синдром отмены характеризуются следующими признаками: беспокойство, повышенное слезотечение, ринорея, потливость, ощущение холода, зевота, миалгия, мидриаз. Могут развиваться и другие симптомы: раздражительность, боль в спине, боль в суставах, слабость, желудочные колики, бессонница, тошнота, анорексия, рвота, диарея, повышение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, повышение частоты дыхания. Как правило, при длительном применении метадона не рекомендуется резкое прекращение приёма препарата. Как и в случае с другими опиоидами, при повторном приёме метадона может развиться толерантность, физическая и/или психическая зависимость. Особенности применения больным отдельных категорий. С осторожностью и при низкой начальной дозе применять пациентам пожилого возраста, ослабленным больным, пациентам с нарушениями функции печени или почек, при гипотиреозе, болезни Аддисона, гипертрофии предстательной железы, стриктуре уретры, гипопитуитаризме, шоке; с осторожностью применять пациентам с судорогами; воспалительными или обструктивными заболеваниями кишечника, пациентам с длительным/тяжёлым запором, миастенией гравис, пациентам с врождёнными пороками сердца, некомпенсированным диабетом, олигемией, гематопорфирией, частыми астматическими приступами, нарушениями деятельности органов дыхания, пациентам с лёгочным сердцем; с осторожностью применять препарат больным с ишемической болезнью сердца; при наличии мгновенной сердечной смерти в семейном анамнезе. Особой осторожности следует придерживаться в отношении пациентов с феохромоцитомой; сообщалось об усилении симптомов артериальной гипертензии вследствие приёма с диаморфином. Следует также иметь в виду, что применение метадона может привести к угнетению дыхания. Метадон назначают прежде всего тем больным, у которых польза опиатной анальгезии превышает известный потенциальный риск, связанный с применением этого препарата (нарушение сердечной проводимости, угнетение дыхания, изменение психического статуса, постуральная гипотензия). Применение пациентам пожилого возраста. Как правило, необходимо тщательно подбирать дозу препарата, начиная с сравнительно низких доз, с учётом того, что у многих пациентов пожилого возраста возможны те или иные нарушения работы печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Применение пациентам с почечной недостаточностью. Данных о безопасности применения метадона при наличии почечной недостаточности нет. Применение пациентам с нарушениями функции печени. Данных о применении метадона пациентам с нарушениями функции печени недостаточно. Однако следует иметь в виду, что метадон метаболизируется в печени. Поэтому при нарушениях функции печени возникает риск накопления метадона. Влияние на сердечную проводимость. Метадон является ингибитором калиевых каналов сердца и удлиняет интервал QT. При применении метадона отмечались случаи тяжёлой аритмии (мерцание и трепетание желудочков). Чаще, но не всегда, эти случаи отмечали при применении высоких доз метадона (свыше 200 мг в сутки). В большинстве случаев такие осложнения наступали при приёме доз, применяемых для снятия боли, хотя известны случаи, когда осложнения развивались при применении поддерживающей терапии опиатным наркоманам. При повышенном риске увеличения интервала QT метадон следует применять с особой осторожностью (при гипертрофии сердца, при сопутствующем применении диуретиков, при гипокалиемии и гипомагниемии). Применение метадона больным с нарушениями проводимости в анамнезе или с риском нарушения ритма возможно лишь при тщательном мониторинге состояния таких больных. В некоторых случаях увеличение интервала QT при применении метадона наблюдалось и у больных, у которых в анамнезе нарушений функционирования сердца не отмечено, особенно при применении высоких доз препарата. При увеличении интервала QT в процессе применения метадона необходимо попытаться устранить известные факторы риска, в частности обратить внимание на сопутствующие препараты, которые могут влиять на сердечную деятельность, на препараты, которые могут изменить электролитный баланс, а также препараты, которые могут ингибировать метаболизм метадона. При назначении метадона для снятия боли необходимо учитывать риск удлинения интервала QT и нарушения сердечного ритма. Такой риск необходимо сопоставить с возможными преимуществами лечения для устранения болевого синдрома, а также принять во внимание наличие альтернативных средств терапии. С осторожностью применять пациентам с риском развития удлинённого интервала QT: наличие в анамнезе удлинённого интервала QT, прогрессирующие заболевания сердца, ишемическая болезнь сердца, заболевания печени, одновременное применение других лекарственных средств, удлиняющих интервал QT. Лечение метадоном с целью анальгезии при острых или хронических болях следует начинать только тогда, когда потенциальный благоприятный анальгетический или паллиативный эффект сопоставим с вероятным риском потенциально опасных для жизни осложнений, возможных при применении высоких доз этого препарата. При применении метадона необходим индивидуальный подход при сопоставлении возможной пользы от лечения и потенциального риска с учётом как анамнеза, так и данных клинического обследования больного. При выявлении факторов риска необходим тщательный мониторинг статуса сердечно-сосудистой системы, включая интервал QT и возникновение аритмий. Препарат содержит сахарозу. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, нарушением всасывания глюкозы-галактозы или сахарозно-изомальтазной недостаточностью не следует принимать этот препарат.

Метадон проникает в слюну, грудное молоко, амниотическую жидкость и плазму пуповинной крови. Беременность Метадон можно применять в период беременности только в случае, если потенциальная польза для беременной превышает потенциальный риск для плода. У беременных значительно меньшая концентрация метадона в плазме крови, сокращенный период полувыведения и повышенный клиренс метадона по сравнению с состоянием после родов, поэтому применение препарата в период беременности может привести к синдрому отмены у некоторых пациенток. Может быть необходимо повышение дозы или сокращение времени между приемами доз, или деление дозы на несколько приемов. При назначении метадона беременную необходимо проинформировать о возможных последствиях применения препарата как для нее самой, так и для ребенка. Применение метадона беременным следует проводить под тщательным медицинским наблюдением. Новорожденные, которые родились у женщин, применявших опиаты за четыре недели до родов, потенциально могут быть зависимыми от этих препаратов. Поэтому необходимо тщательное наблюдение таких детей как минимум две недели на предмет выявления возможных симптомов синдрома отмены (раздражительность, судороги, отсутствие аппетита, диарея, пронзительный плач). Роды и рождение Как и для всех опиоидов, применение метадона незадолго до родов может привести к угнетению дыхания новорожденного, особенно при применении высоких доз, поэтому метадон не рекомендуется для анальгезии в акушерстве. Наркотики со смешанными свойствами агонистов и антагонистов не следует применять для обезболивания при родах пациенткам, которые длительное время применяют метадон, так как применение этих препаратов может спровоцировать острый синдром отмены. Кормление грудью Метадон проникает в грудное молоко, поэтому этот препарат не рекомендуется назначать в период кормления грудью. Из-за риска серьезных нежелательных реакций у младенцев и с учетом пользы лечения препаратом для женщины рекомендуется отказаться либо от грудного вскармливания, либо от приема метадона. Женщинам, принимающим метадон, рекомендуется отлучать ребенка от грудного вскармливания постепенно для предотвращения развития абстинентного синдрома у младенцев.

Применение метадона может нарушать умственные и физические способности, необходимые для выполнения деятельности, связанной с источниками повышенной опасности (управление автомобилем, работа с оборудованием).

Препарат предназначен исключительно для перорального приёма. Больные, принимающие Метадона гидрохлорид Молтени, должны находиться под пристальным наблюдением и получать надлежащую психологическую и социальную поддержку. Лечение наркотической зависимости Что касается лечения опиатной зависимости, то данный препарат предназначен для ежедневного приёма согласно медицинскому заключению, изложенному в протоколе лечения. Продолжительность одного лечебного цикла детоксикации не превышает 21 дня, следующий цикл не следует начинать раньше чем через 4 недели после завершения предыдущего. Нижеуказанные схемы дозирования рекомендованы, однако они могут изменяться в зависимости от клинической оценки. На начальном этапе однократной дозы 20-30 мг метадона, чаще всего, будет достаточно для того, чтобы уменьшить действие симптомов отмены. Большую дозу метадона можно назначать, если симптомы отмены не устранены или если они возникают снова. Если пациенты физически зависимы от больших доз, может возникнуть необходимость в увеличении уровней дозирования. Как правило, адекватный уровень дозирования составляет 40 мг ежедневно в однократной дозе или за несколько приёмов. Стабилизация может продолжаться 2-3 дней, затем количество метадона следует постепенно уменьшать. Частоту приёма метадона после уменьшения его дозы определять индивидуально для каждого пациента. Ежедневное уменьшение суточной дозы на 10 % обычно хорошо переносится больными, лечащимися в стационаре. Для амбулаторных пациентов может потребоваться уменьшение дозы в течение более длительного периода. Если метадон назначать на период, превышающий три недели, то такая процедура уже считается не детоксикацией или лечением острого синдрома отмены, а поддерживающим лечением, даже если целью является окончательная полная отмена. Что касается больных, у которых установлена стойкая привычка к опиоидным наркотикам, для них можно применять поддерживающее лечение, если предыдущие многоплановые разносторонние вмешательства не дали положительных результатов. Такое лечение также можно назначать больным, в отношении которых доказано, что они имеют привычку к приёму опиоидных наркотиков, или если речь идёт о ВИЧ-инфицированных пациентах при угрожающих иммунных обстоятельствах или больных СПИДом, если врач считает, что иной вид программы лечения является менее перспективным ввиду отказа от употребления опиоидных наркотиков. При надлежащем выполнении заместительная терапия также способна снять так называемую ломку, которая заключается в вынужденном поиске героина и доминирует, поскольку наркозависимый больной страстно желает добыть этот наркотик. Нет необходимости в проведении проверок с использованием системного теста с применением налоксона у пациентов с сильной героиновой зависимостью, которые известны в лечебном центре, но, очевидно, главной является проверка наличия морфина в жидкостях тела. Анализ мочи обязателен во время лечения с применением метадона для контроля наличия наркотических препаратов и психотропных веществ в соответствии с назначениями врача. Также необходимо проверить наличие чрезмерного количества алкоголя. Если в моче обнаружится наличие опиоидных веществ, данный случай подлежит обязательной переоценке. В каждом отдельном случае дозирование определяет врач, чтобы предупредить потребность в героине, принимая во внимание психофизическое состояние и соответствующие патологические изменения у данного пациента. Поддерживающая терапия направлена на снятие угнетения дыхания или других эффектов острой интоксикации. Если взрослый больной принимал значительные дозы героина вплоть до дня поступления в лечебное учреждение, начальная доза препарата может составлять 20 мг и через 4 или 8 часов ещё 20 мг или 40 мг Метадона гидрохлорида Молтени однократно. Если же до начала лечения степень толерантности к опиатам невелика, начальная доза может быть вдвое меньше. При возникновении любых сомнений начальную дозу лучше уменьшить. При появлении симптомов абстиненции больному можно дать ещё 10 мг препарата. Впоследствии дозу нужно подбирать индивидуально в пределах до 80 мг в сутки с учётом переносимости и потребности. В большинстве случаев для взрослых достаточна доза ниже 80 мг в сутки. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 120 мг в сутки. Для беременных женщин с опиатной зависимостью поддерживающие дозы метадона должны быть наименьшими, предотвращающими развитие синдрома отмены (обычно ниже 80 мг в сутки). На более поздних сроках может понадобиться повышение дозы на 10-20 мг или разделение дозы на 2 приёма. Болевой синдром Дозу Метадона гидрохлорида Молтени необходимо тщательно подбирать в зависимости от выраженности болевых ощущений и реакции больного на препарат. Начинать лечение и титрование дозы метадона безопаснее с малой начальной дозы с постепенной коррекцией дозы. Как правило, для снятия сильной боли метадон не следует применять больным, которые не принимали других опиатных препаратов. Обычно взрослым следует назначать препарат перорально в дозе 2,5-10 мг каждые 4 часов в течение первых 3-5 дней, дозу медленно титровать до достижения соответствующего эффекта, далее применять фиксированную дозу препарата каждые 8-12 часов в зависимости от состояния больного и его ответа на лечение. Больным пожилого возраста препарат следует применять 1 раз в сутки. Цели лечения и его прекращение Перед началом лечения Метадоном гидрохлоридом Молтени следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели лечения, в соответствии с протоколом лечения боли. Во время терапии врачу следует поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении лечения и, при необходимости, скорректировать дозы. Когда пациент больше не нуждается в терапии метадоном, можно рекомендовать постепенно снижать дозу для предотвращения возникновения симптомов отмены (см. раздел «Особенности применения»). При отсутствии адекватного контроля боли следует рассмотреть возможность развития толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»).

Безопасность и эффективность применения метадона детям не изучались.

При значительной передозировке метадона наблюдается угнетение дыхания (снижение частоты дыхания и/или уменьшение дыхательного объема, дыхание Чейн-Стокса, цианоз), чрезмерная вялость, которая прогрессирует вплоть до развития ступорозного или коматозного состояния, отмечается сужение зрачков, мидриаз может сменять миоз, мышечная слабость, холодная и влажная липкая кожа, иногда развивается брадикардия и артериальная гипотензия. У детей при передозировке сообщалось о сонливости, вялости, сужении зрачков, одышке. В случае значительной передозировки, особенно при внутреннем приеме, возможна остановка дыхания, циркуляторный коллапс или шок, а также остановка сердца и смерть. Токсическая лейкоэнцефалопатия наблюдалась при передозировке метадоном. Лечение Прежде всего необходимо обеспечить надлежащий ритм дыхания, поступление свежего воздуха, надлежащую поддерживающую вентиляцию, проведение ЭКГ-контроля. Для случаев, когда речь идет о неспособном к сопротивлению человеке, особенно о ребенке, ошибочно принявшем большую дозу метадона, существуют эффективные наркотические антагонисты, противодействующие дыхательной недостаточности, которая потенциально может привести к летальному исходу. Врач всегда должен помнить, что метадон – это депрессант длительного действия (от 36 до 48 часов), тогда как антагонисты, применяемые для лечения последствий передозировки, действуют в течение более короткого времени (от 1 до 3 часов). Поэтому пациент должен находиться под постоянным наблюдением для предотвращения развития повторной дыхательной недостаточности, а при необходимости пациент должен пройти повторный курс лечения с применением антагонистов наркотиков. Не показано применение других респираторных стимуляторов, если диагноз поставлен точно, а угнетение дыхания вызвано исключительно передозировкой метадона. В случае отсутствия клинически выраженной значительной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности не следует назначать препараты-антагонисты. Антагонисты наркотиков, назначаемые для внутривенных инъекций (налоксон, налорфин и левалорфан), являются основными лекарственными средствами для устранения симптомов интоксикации. Эти лекарственные средства следует назначать повторно, пока состояние больного не станет удовлетворительным. При применении налоксона риск того, что антагонист наркотиков впоследствии вызовет угнетение дыхания, менее вероятен. При соответствующих назначениях следует применять кислород, растворы для внутривенного введения, сосудосуживающие средства, а также другие поддерживающие средства. При наличии физической зависимости от опиатов применение антагониста опиатов может способствовать развитию острого синдрома отмены, выраженность которого зависит от степени физической зависимости и дозы применяемого антагониста. Применение антагонистов при выраженном угнетении дыхания у физически зависимых больных следует проводить крайне осторожно, причем при титровании назначать дозы антагониста, меньшие, чем обычно принятые (10-20 % от рекомендованной дозы). Применение антагонистов опиатов в обычных дозах у пациентов с физической зависимостью от опиатов может спровоцировать острый синдром отмены. Без особой необходимости следует избегать применения антагонистов опиатов физически зависимым лицам. Подкисление мочи повысит экскрецию метадона. Метадон не выводится путем перитонеального диализа или гемодиализа.

Отмена героина. На начальной стадии поддерживающей терапии с применением метадона больные перестают получать героин, в результате чего возникают типичные признаки синдрома отмены. Их следует отличать от побочных эффектов, связанных с применением метадона. Наиболее характерные признаки синдрома отмены (как для героина, так и для других опиатов): повышенное слезотечение, ринорея, чихание, зевота, усиленное потоотделение, повышение температуры, «гусиная» кожа, чувство жара и холода, сменяющие друг друга, беспокойство, раздражительность, слабость, депрессия, расширение зрачков, тремор, тахикардия, желудочные колики, болевые ощущения в теле, непроизвольные подергивания, анорексия, тошнота, диарея, спазмы кишечника, снижение массы тела.

Начальная доза. Необходимо уделить особое внимание индивидуальному подбору начальной дозы. Слишком высокие дозы в начальном периоде могут вызвать побочные явления. Основная опасность при применении метадона заключается в угнетении дыхания и артериальной гипотензии. При применении метадона возможна остановка сердца, остановка дыхания, шок. Зарегистрированы летальные исходы. Чаще всего наблюдаются следующие побочные реакции: головокружение, беспокойство, ощущение пустоты в голове, седативный эффект, тошнота, рвота, усиленное потоотделение, ортостатическая гипотензия. В таких случаях возможно снижение дозы метадона. Некоторые из этих эффектов, чаще всего у амбулаторных больных, можно уменьшить, если уложить пациентов горизонтально. Другие побочные реакции, регистрируемые при применении метадона: общие реакции: астения, слабость, приливы, развитие толерантности, гипотермия; со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, экстрасистолия, тахикардия, ощущение сердцебиения, мерцание и трепетание желудочков, фибрилляция желудочков, удлинение интервала QT, аритмия типа torsade de pointes (особенно при приеме высоких доз метадона), кардиомиопатия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, флебит, синкопе, инверсия зубца T; со стороны пищеварительного тракта: боль в животе, анорексия, спазмы желчевыводящих путей, желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, запор, сухость во рту (ксеростомия), глоссит; со стороны нервной системы: головная боль, возбуждение, бессонница, спутанность сознания, судорожные приступы, нарушение ориентации, дисфория, эйфория, бессонница, расстройства зрения, затуманивание зрения, миоз, сухость глаз, головокружение, галлюцинации, возбудимость; со стороны системы крови: у опиатных наркоманов с хроническим гепатитом описана временная тромбоцитопения; со стороны обмена веществ: отечность, задержка жидкости, отек нижних конечностей, гипокалиемия, гипомагниемия, потеря или увеличение массы тела; со стороны дыхательной системы: отек легких, ухудшение течения бронхиальной астмы; сухость в носу, угнетение дыхания (особенно при приеме высоких доз метадона), синдром центрального апноэ сна; со стороны кожи: крапивница, высыпания на коже, геморрагическая крапивница; чесотка, зуд, отек; со стороны мочеполовой системы: антидиуретический эффект, дисменорея, аменорея, задержка мочи, проблемы, связанные с выделением мочи, снижение либидо и потенции, импотенция, повышение уровня пролактина при длительном применении, галакторея; психические расстройства: зависимость. Применение пациентам с нарушением функции печени: при длительной поддерживающей метадоновой терапии отмечается постепенное ослабление побочных явлений в течение нескольких недель, хотя при этом сохраняются такие побочные явления, как усиленное потоотделение и запор. Метадон является агонистом опиатных рецепторов. Поэтому при применении препарата может развиться зависимость такого же типа, как и при применении морфина. При применении метадона возможны реакции гиперчувствительности, включая шок, одышку. Возможны нежелательные эффекты, связанные с наполнителями: препарат содержит глицерин, в больших дозах может вызвать головную боль, расстройство желудка и диарею. Синдром отмены: беспокойство, повышенное слезотечение, ринорея, чихание, потливость, ощущение холода, тремор/дрожь, «гусиная кожа», зевота, миалгия, мидриаз, раздражительность, боль во всем теле, спине, суставах, слабость, желудочные колики, нарушения сна, бессонница, тошнота, анорексия, рвота, диарея, повышение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, учащение дыхания, повышение температуры тела.

3 лет.

Хранить в оригинальном флаконе в защищенном от света месте при температуре не выше 25° С. Хранить в недоступном для детей месте. Раствор следует использовать в течение 2 месяцев после первого вскрытия флакона.

По 1000 мл препарата во флаконе с завинчивающейся крышкой, с контролем первого вскрытия, уплотнённой полиэтиленовой прокладкой, вместе с мерным колпачком.

За рецептом

Л. Молтени и К. дей Ф.лли Алитти Сосьета ди Эзерчицио С.п.А.

С. С. 67 (Тоско Романьола) Локалита Гранатьери – 50018 Скандичи, Италия.