Концерта 18 мг, таблетки пролонгированного действия

Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства КОНЦЕРТА ® CONCERTA ®

Состав: действующее вещество: таблетка пролонгированного действия содержит метилфенидата гидрохлорида 1 18 мг, 36 мг или 54 мг; вспомогательные вещества: полиэтиленоксид 200К, полиэтиленоксид 7000К, повидон, кислота янтарная, кислота стеариновая, кислота фосфорная концентрированная, железа оксид желтый (Е 172), железа оксид черный (Е 172), бутилгидрокситолуол (Е 321), натрия хлорид, целлюлозы ацетат, полоксамер, гипромеллоза, воск карнаубский, макрогол 400, чернила Opacode черные, лактозы моногидрат, титана диоксид (Е 171), триацетин, (таблетки по 54 мг – железа оксид красный (Е 172)).

Таблетки пролонгированного действия. Основные физико-химические свойства: 18 мг – жёлтые капсуловидные таблетки с надписью «alza 18» с одной стороны; 36 мг – белые капсуловидные таблетки с надписью «alza 36» с одной стороны; 54 мг – коричнево-красные капсуловидные таблетки с надписью «alza 54» с одной стороны.

Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия. Код АТХ N06B A04.

Механизм действия. Метилфенидата гидрохлорид – мягкий стимулятор центральной нервной системы (ЦНС). Механизм его терапевтического действия при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) до конца не известен. Считается, что метилфенидат блокирует обратный захват норадреналина и дофамина в пресинаптической области нейрона и увеличивает высвобождение этих моноаминов во внейрональную среду. Метилфенидат является рацемической смесью d- и l-изомеров. d-изомер обладает большей фармацевтической активностью, чем l-изомер.

Абсорбция Метилфенидат быстро абсорбируется. После перорального приёма препарата Концерта® верхний слой таблетки под оболочкой быстро абсорбируется, обеспечивая максимальную начальную концентрацию в течение 1 - 2 часов. Метилфенидат, содержащийся в следующих двух внутренних слоях таблетки, постепенно высвобождается в течение нескольких последующих часов. Максимальная концентрация метилфенидата в плазме крови достигается через 6 - 8 часов, после чего постепенно снижается. Приём препарата Концерта® один раз в день позволяет получить минимальные колебания концентрации метилфенидата в крови по сравнению с трёхкратным приёмом аналогичных препаратов с метилфенидатом немедленного высвобождения. Уровень абсорбции препарата Концерта® при приёме один раз в день можно сравнить с уровнем абсорбции препаратов быстрого высвобождения. После приёма препарата Концерта® 18 мг один раз в день у 36 взрослых средние фармакокинетические параметры были следующими: максимальная концентрация (C max ) – 3,7 ± 1,0 (нг/мл), время достижения максимальной концентрации (T max ) – 6,8 ± 1,8 (ч), площадь под кривой концентрации (AUC) – 41,8 ± 13,9 (нг.ч/мл) и период полувыведения ( t 1/2 ) – 3,5 ± 0,4 (ч). Не было выявлено различий в фармакокинетике препарата после первого или повторного применения один раз в день, что подтверждает отсутствие какой-либо значимой кумуляции. Площадь под кривой концентрации (AUC) и период полувыведения ( t 1/2 ) после повторного применения один раз в день соответствовали таковым после приёма первой дозы препарата Концерта® 18 мг. После приёма взрослыми однократной дозы 18, 36 и 54 мг препарата в день максимальная концентрация (C max ), площадь под кривой концентрации (AUC) метилфенидата оказались пропорциональными дозировке.

Распределение Плазменная концентрация метилфенидата у взрослых пациентов и подростков после перорального приёма снижалась биэкспоненциально. Период полувыведения препарата Концерта® у взрослых пациентов и подростков после перорального приёма составлял около 3,5 часа. Коэффициент связывания метилфенидата и его метаболитов с белками плазмы составляет примерно 15 %. Кажущийся объём распределения метилфенидата составляет примерно 13 л/кг.

Метаболизм Основным путём метаболизма метилфенидата у человека является деэтерификация до альфа-фенил-пиперидин уксусной кислоты (PPA, примерно 50-кратная разница по сравнению с уровнем неизменённого вещества), которая оказывает слабое или вообще не оказывает фармакологического действия. У взрослых, принимающих препарат Концерта® один раз в день, уровень метаболизма до PPA соответствует таковому у пациентов, принимающих препараты метилфенидата трижды в день. Метаболизм однократной и многократных доз препарата Концерта® одинаков.

Выведение Период полувыведения препарата Концерта® у взрослых после перорального приёма составлял около 3,5 часа. После перорального приёма препарата около 90 % дозы экскретируется с мочой и от 1 до 3 % – с калом в виде метаболитов в течение 48 - 96 часов. Незначительное количество метилфенидата (<1 %) реабсорбируется из мочи. Основным метаболитом, выводимым с мочой, является альфа-фенил-пиперидин уксусная кислота (60 - 90 %). После перорального приёма меченного радиоактивной меткой метилфенидата около 90 % радиоактивности было зафиксировано в моче (у людей). Главным метаболитом мочи была PPA, составлявшая примерно 80 % дозы.

Влияние пищи Не наблюдалось различий в фармакодинамике и фармакокинетике препарата Концерта® после его применения во время приёма пищи, богатой жирами, или натощак.

Особые группы пациентов Пол У здоровых взрослых среднее значение показателей AUC (0- inf ) для скорректированных дозировок препарата Концерта® составляло 36,7 нг.ч/мл у мужчин и 37,1 нг.ч/мл у женщин без существенных различий между двумя группами.

Расовая принадлежность У здоровых взрослых показатели AUC (0- inf ) для скорректированных дозировок препарата Концерта® были согласованы для всех этнических групп; однако, возможно, объём выборки был недостаточным для определения этнических вариаций в фармакокинетике.

Возраст Фармакокинетика препарата Концерта® не изучалась у детей младше 6 лет. У детей в возрасте 7–12 лет фармакокинетические показатели препарата Концерта® после приёма 18, 36 и 54 мг составляли (среднее значение ± СО): C max 6,0 ± 1,3, 11,3 ± 2,6 и 15,0 ± 3,8 нг/мл соответственно; T max 9,4 ± 0,02, 8,1 ± 1,1, 9,1 ± 2,5 ч соответственно; AUC – 50,4 ± 7,8, 87,7 ± 18,2, 121,5 ± 37,3 нг.ч/мл соответственно. Увеличение возраста приводит к увеличению кажущегося клиренса при пероральном приёме (58 % увеличение у подростков по сравнению с детьми). Эти различия могут быть частично связаны с разницей в массе тела между данными возрастными группами. Можно предположить, что субъекты с большей массой тела могут иметь более низкую концентрацию общего метилфенидата при одинаковой дозировке.

Пациенты с нарушением функции почек Нет данных о применении препарата Концерта® пациентам с почечной недостаточностью. После перорального применения радиоактивно меченного метилфенидата он интенсивно метаболизировался, и около 80 % радиоактивности выделялось с мочой в форме PPA. Поскольку почечный клиренс не является важным путём экскреции метилфенидата, считается, что почечная недостаточность не окажет значительного влияния на фармакокинетику препарата Концерта®.

Пациенты с нарушением функции печени Опыта применения препарата Концерта® пациентам с печёночной недостаточностью нет.

Клинические характеристики.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью Препарат Концерта ® показан для лечения детей в возрасте от 6 лет и взрослых пациентов в возрасте до 65 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Синдром дефицита внимания с гиперактивностью предполагает наличие симптомов гиперактивности и импульсивности, а также невнимательности, которые привели к ухудшению состояния и были присутствующими в возрасте до 7 лет. Симптомы должны вызывать клинически значимое нарушение функций, например, социальных, учебных или профессиональных, и проявляться в двух или более окружающих средах, например в школе (на работе) и дома. Симптомы не должны быть вызваны другими психическими расстройствами. При невнимательном типе синдрома дефицита внимания по меньшей мере 6 из указанных далее симптомов должны проявляться в течение не менее 6 месяцев: недостаточное внимание к деталям/небрежные ошибки; недостаточная продолжительность внимания; неспособность слушать других; неспособность доводить задания до конца; плохая организованность; избегание заданий, требующих длительной концентрации внимания; потеря вещей; отвлекаемость; забывчивость. При гиперактивно-импульсивном типе СДВГ по меньшей мере 6 из указанных далее симптомов должны проявляться в течение не менее 6 месяцев: суетливость; непоседливость; неадекватный бег/передвижение по комнате; сложности в выполнении «тихих» заданий; нахождение в постоянном движении; чрезмерная болтливость; быстрый ответ до завершения вопроса; неспособность ждать своей очереди; навязчивость. При комбинированном типе СДВГ должны присутствовать симптомы обоих типов: невнимательного и гиперактивно-импульсивного. Специфическая этиология этого синдрома неизвестна, единого диагностического теста не существует. Постановка соответствующего диагноза требует использования медицинских и специализированных психологических, образовательных и социальных ресурсов. Способность к обучению может быть как нарушена, так и не нарушена. Диагноз необходимо устанавливать в соответствии с критериями руководства по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IV или руководства Всемирной организации здравоохранения ICD-10 на основе полной истории болезни пациента и медицинского обследования. Комплексная лечебная программа должна включать психологические, образовательные, социально-оздоровительные мероприятия. Лечение препаратом Концерта ® нельзя назначать всем без исключения детям и взрослым с диагнозом СДВГ, решение о его применении должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов и их хронического течения. Важным является соответствующая образовательная нагрузка, обычно требуется также и психосоциологическое вмешательство. Только когда лечебные мероприятия оказываются недостаточными, решение о назначении стимуляторов должно основываться на тщательном изучении тяжести симптомов пациентов. Противопоказания · Гиперчувствительность к метилфенидату или вспомогательным веществам, входящим в состав препарата; · глаукома; · феохромоцитома; · одновременное применение с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), а также в течение по меньшей мере 14 дней после их отмены (для возможности предотвращения развития гипертензивного криза) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»); · гипертиреоз или тиреотоксикоз; · имеющиеся сейчас или в анамнезе тяжелая депрессия, нервно-психическая анорексия/аноректические расстройства, суицидальные наклонности, психотические симптомы, тяжелые расстройства настроения, мания, шизофрения, невротические расстройства/пограничное расстройство личности; · имеющиеся сейчас или в анамнезе тяжелый и эпизодический биполярный (аффективный) расстройство I типа (не контролируемый надлежащим образом); · расстройства сердечно-сосудистой системы в анамнезе, такие как тяжелая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, окклюзия артерий, стенокардия, врожденные пороки сердца с нарушениями гемодинамики, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, аритмии и каналопатии (расстройства, вызванные дисфункцией ионных каналов), угрожающие жизни; · уже существующие расстройства, такие как аневризма головного мозга; сосудистые нарушения, такие как васкулит или инсульт; · имеющиеся сейчас или в анамнезе синдром Туретта или моторные тики.

Фармакокинетическое взаимодействие Неизвестно, может ли метилфенидат влиять на концентрации в плазме крови одновременно применяемых лекарственных средств. Поэтому следует быть осторожными при комбинировании метилфенидата и других препаратов, особенно препаратов с узким терапевтическим диапазоном. Метилфенидат клинически значимо не метаболизируется с участием CYP 450. Не ожидается, что индукторы или ингибиторы ферментов системы цитохрома P 450 будут оказывать клинически важное влияние на фармакокинетику метилфенидата. С другой стороны, d- и l-энантиомеры метилфенидата не угнетают ферменты цитохрома P 450 1 A 2, 2 C 8, 2 C 9, 2 C 19, 2 D 6, 2 E 1 или 3А. Есть данные, что метилфенидат может угнетать метаболизм кумариновых антикоагулянтов, противосудорожных препаратов (например фенобарбитала, фенитоина, примидона) и некоторых антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). В начале применения метилфенидата или во время его отмены может потребоваться коррекция дозы таких лекарственных средств и контроль их концентрации в плазме (или времени свертывания крови, для кумаринов). Фармакодинамическое взаимодействие Антигипертензивные препараты Метилфенидат может уменьшать эффективность препаратов, назначаемых для лечения гипертонии. Препараты, повышающие артериальное давление Метилфенидат следует с осторожностью применять пациентам, которые одновременно принимают любой препарат, повышающий артериальное давление (см. также информацию о сердечно-сосудистых и цереброваскулярных расстройствах в разделе «Особенности применения»). В связи со способностью вызывать гипертонический криз метилфенидат противопоказан пациентам, которые лечатся (в настоящий момент или в течение предыдущих 14 дней) неселективными необратимыми ингибиторами МАО (см. раздел «Противопоказания»). Алкоголь Алкоголь может усиливать побочные реакции психоактивных лекарственных средств, включая метилфенидат, со стороны ЦНС. Поэтому во время лечения препаратом пациентам рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя. Серотонинергические лекарственные средства Сообщалось о случаях серотонинового синдрома после одновременного применения метилфенидата и серотонинергических лекарственных средств. При необходимости применения серотонинергических лекарственных средств важно быстро выявлять симптомы серотонинового синдрома (см. раздел «Особенности применения»). При подозрении на серотониновый синдром следует как можно скорее прекратить применение метилфенидата. Галогенсодержащие средства для наркоза Существует риск внезапного повышения артериального давления во время хирургического вмешательства. В случае планирования хирургических операций прием метилфенидата в этот день следует отменить. Агонисты альфа-2-адренорецепторов центрального действия (например клонидин) Безопасность длительного применения комбинации метилфенидата и клонидина или других агонистов альфа-2-адренорецепторов центрального действия не была тщательно исследована. Допаминергические препараты Метилфенидат следует принимать с осторожностью вместе с допаминергическими препаратами, включая антипсихотические препараты (нейролептики). Поскольку основным действием метилфенидата является повышение межклеточного уровня допамина, метилфенидат может ассоциироваться с фармакодинамическими взаимодействиями при одновременном применении с прямыми и непрямыми агонистами допамина, включая ДОФА и трициклические антидепрессанты, или с антагонистами допамина, включая антипсихотические препараты.

Лечение препаратом Концерта ® нельзя назначать всем без исключения пациентам с диагнозом СДВГ, решение о его применении должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов и их хронического течения. Длительное применение (более 12 месяцев) детям и подросткам. Безопасность и эффективность длительного применения метилфенидата у детей систематически не изучались в ходе контролируемых исследований. Лечение метилфенидатом не должно быть бессрочным. Лечение метилфенидатом обычно прекращают в период пубертата или после пубертатного периода. Пациентов, которые принимают метилфенидат в течение длительного периода времени (более 12 месяцев), следует регулярно обследовать и контролировать состояние их сердечно-сосудистой системы, рост, аппетит, возникновение новых или ухудшение течения уже существующих психических расстройств. Психические расстройства, течение которых необходимо контролировать, включают моторные или вокальные тики, агрессивное или враждебное поведение, возбуждение, тревожность, депрессию, психоз, манию, бред, раздражительность, отсутствие спонтанности, отчуждённость и чрезмерную персеверацию. Врач, который выбирает длительное (более 12 месяцев) применение метилфенидата детям и подросткам с СДВГ, должен периодически оценивать необходимость применения лекарственного средства каждому отдельному пациенту и устанавливать испытательные периоды без применения лекарственного средства с целью оценки состояния пациента без фармакотерапии. Рекомендуется приостанавливать приём метилфенидата не менее одного раза в год, чтобы оценить состояние ребёнка (желательно во время школьных каникул). Улучшение считается стойким, если применение лекарственного средства можно временно или навсегда прекратить. Взрослые. Безопасность и эффективность лечения взрослых в качестве начальной терапии или в качестве продолжения лечения после 18 лет не были установлены. Если прекращение лечения не было успешным, когда подросток достиг 18 лет, может потребоваться продолжение лечения во взрослом возрасте. Необходимость дальнейшего лечения этих взрослых нужно регулярно оценивать. Такую оценку следует проводить ежегодно. Были зарегистрированы случаи внезапной смерти, инсульта и инфаркта миокарда у взрослых, получавших терапию стимуляторами ЦНС для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Несмотря на то, что роль стимуляторов в этих случаях не была установлена, взрослые пациенты более склонны к серьёзным нарушениям со стороны сердца, кардиомиопатии, серьёзным нарушениям сердечного ритма, заболеваниям коронарной артерии и другим нарушениям сердечной деятельности, чем дети. Взрослым с подобными заболеваниями не рекомендовано лечение с применением стимуляторов. Пациенты пожилого возраста. Метилфенидат не следует назначать пациентам пожилого возраста. Безопасность и эффективность препарата не изучались для данной категории пациентов. Дети в возрасте до 6 лет. Метилфенидат нельзя применять детям в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность препарата не изучались для данной категории пациентов. Сердечно-сосудистые нарушения. В случае принятия решения о назначении пациенту стимуляторов необходимо тщательно изучить историю болезни (включая изучение истории внезапной сердечной смерти или смерти неясной этиологии, или злокачественной аритмии в семейном анамнезе) и провести медицинский осмотр с целью выявления сердечных заболеваний. В случае их выявления пациенту нужно пройти тщательное обследование у кардиолога. Пациенты, у которых были выявлены такие симптомы, как сильное сердцебиение, боль в грудной клетке при физической нагрузке, потеря сознания неустановленной этиологии, диспноэ или другие симптомы сердечных заболеваний, должны пройти тщательное обследование у кардиолога. Анализ данных, полученных в ходе клинических исследований применения метилфенидата детям с СДВГ, показал, что у пациентов, получающих метилфенидат, часто повышается систолическое и диастолическое артериальное давление более чем на 10 мм рт.ст. по сравнению с соответствующими показателями у пациентов контрольной группы. Последствия кратковременного и длительного воздействия на сердечно-сосудистую систему детей неизвестны. Нельзя исключить возможности осложнений в результате изменений, наблюдавшихся в ходе клинических исследований, особенно когда лечение продолжается во взрослом возрасте. С осторожностью рекомендуется лечить пациентов, состояние здоровья которых может ухудшиться вследствие повышения артериального давления или ускорения сердечного ритма. Относительно состояний, при которых применение метилфенидата противопоказано, см. раздел «Противопоказания». Следует вести тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы. Следует записывать показатели артериального давления и пульса при каждой корректировке дозы и в дальнейшем – не реже каждых 6 месяцев. При определённых состояниях сердечно-сосудистой системы применение метилфенидата педиатрическим пациентам противопоказано (см. раздел «Противопоказания») без консультации детского кардиолога. Внезапная смерть и имеющиеся структурные сердечные патологии или другие серьёзные заболевания сердца. При применении стимуляторов центральной нервной системы в обычных дозах были зарегистрированы случаи внезапной смерти у детей со структурными сердечными патологиями или серьёзными сердечными заболеваниями у некоторых из них. Хотя некоторые серьёзные заболевания сердца сами по себе могут повлечь повышенный риск внезапной смерти, применение стимуляторов противопоказано для лечения детей и подростков со структурными сердечными патологиями, кардиомиопатиями, серьёзными нарушениями сердечного ритма в анамнезе из-за повышенного риска симпатомиметических эффектов, связанного с применением стимуляторов. Гипертензия и другие кардиоваскулярные события. Стимуляторы центральной нервной системы вызывают незначительное повышение показателя среднего артериального давления (примерно на 2 – 4 мм рт.ст.) и сердечных сокращений (примерно на 3 – 6 уд/мин), а у некоторых пациентов может быть и больше. Не следует ожидать, что средние изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений будут кратковременными, и поэтому состояние всех пациентов необходимо контролировать на предмет больших изменений частоты сердечных сокращений и артериального давления. Противопоказано назначать для лечения пациентов, в анамнезе которых есть повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений, то есть которые имеют имеющуюся тяжёлую гипертоническую болезнь сердца, сердечную недостаточность, недавний инфаркт миокарда или желудочковую аритмию. Неправильное применение и сердечно-сосудистые расстройства. Неправильное применение стимуляторов ЦНС может быть связано с внезапной смертью и другими побочными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы. Цереброваскулярные расстройства. Относительно цереброваскулярных расстройств, при которых применение метилфенидата противопоказано, см. раздел «Противопоказания». После начала лечения метилфенидатом пациентов с дополнительными факторами риска (например, сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, одновременным применением лекарственных средств, повышающих артериальное давление) следует осматривать на предмет неврологических симптомов во время каждого визита к врачу. Церебральный васкулит является очень редкой специфической реакцией на применение метилфенидата. Нет достаточных доказательств того, что пациентов с повышенным риском можно идентифицировать, а первое возникновение симптомов является признаком имеющейся клинической проблемы. Ранняя диагностика при высокой подозрительности позволяет быстро прекратить терапию метилфенидатом и принять ранние лечебные меры. Следует учитывать этот диагноз у каждого пациента, у которого развиваются новые неврологические симптомы, соответствующие церебральной ишемии, в течение лечения метилфенидатом. Эти симптомы могут включать тяжёлую головную боль, онемение, слабость, паралич и нарушения координации, зрения, речи, языка или памяти. Лечение метилфенидатом противопоказано пациентам с гемиплегическим церебральным параличом. Психические расстройства. Часто у пациентов с СДВГ имеются сопутствующие психические расстройства, это следует учитывать при назначении стимуляторов ЦНС. В случае возникновения новых психических симптомов или ухудшении уже имеющихся психических симптомов не следует применять метилфенидат, за исключением случаев, когда польза от применения превышает риски. Следует наблюдать за пациентом на предмет возникновения новых или ухудшения уже существующих психических расстройств при каждой корректировке дозы, в дальнейшем – каждые 6 месяцев и при каждом визите к врачу; может быть целесообразным прекращение лечения. Ухудшение течения имеющихся психотических или маниакальных симптомов. У пациентов с психотическими расстройствами приём метилфенидата может усилить симптомы нарушения поведения и расстройства мышления. Появление новых психотических или маниакальных симптомов. Обычные дозы метилфенидата могут вызвать психотические симптомы (визуальные/тактильные/слуховые галлюцинации и бред) у пациентов, в том числе у детей, без психотических болезней или мании в анамнезе. Если возникают маниакальные и психотические симптомы, их причиной может быть применение метилфенидата и, возможно, целесообразно прекращение лечения. В объединённом анализе краткосрочного и плацебо-контролируемого исследования эти симптомы наблюдались примерно у 0,1 % (4 пациентов из 3482, принимавших метилфенидат или амфетамин в течение нескольких недель в обычных дозах) пациентов, принимавших стимуляторы центральной нервной системы, по сравнению с 0 в группе плацебо. Агрессивное или враждебное поведение. Появление или усиление агрессии или враждебности может быть вызвано лечением стимуляторами. Сообщалось о случаях агрессии у пациентов, получавших метилфенидат (см. раздел «Побочные реакции»). Появление или усиление агрессивного или враждебного поведения у пациентов, принимающих метилфенидат, необходимо контролировать в начале лечения, при каждой корректировке дозы, а затем не реже каждых 6 месяцев при каждом визите к врачу. Врачи должны оценивать необходимость корректировки режима лечения пациентов с изменением поведения и учитывать необходимость уменьшения или увеличения дозы препарата. Может быть целесообразным прекращение лечения. Склонность к суициду. Пациентов, у которых появляются суицидальные мысли или поведение во время лечения СДВГ, должен немедленно осмотреть врач. Следует учитывать обострение течения уже существующих психических расстройств и возможную причинную связь с лечением метилфенидатом. Может потребоваться лечение имеющихся психических расстройств, а также может быть целесообразным прекращение лечения. Тики. Метилфенидат связан с возникновением или обострением двигательных и вербальных тиков. Сообщалось также об ухудшении синдрома Туретта. Семейный анамнез следует оценивать, а клиническая оценка тиков или синдрома Туретта у детей должна предшествовать применению метилфенидата. Пациентов следует регулярно контролировать на предмет появления или ухудшения тиков во время лечения метилфенидатом. Мониторинг должен осуществляться при каждой корректировке дозы, а затем не реже каждых 6 месяцев или при каждом визите к врачу. Тревожность, возбуждение или напряжение. При применении метилфенидата сообщалось о случаях тревожности, возбуждения и напряжения (см. раздел «Побочные реакции»). Также применение метилфенидата связано с обострением уже существующих тревожности, возбуждения или напряжения. Тревожность приводила к прекращению применения метилфенидата у некоторых пациентов. Перед применением метилфенидата необходимо обследовать пациента на предмет тревожности, возбуждения или напряжения, а также необходим тщательный мониторинг пациента на предмет возникновения или ухудшения этих симптомов в течение лечения, при каждой корректировке дозы и в дальнейшем – каждые 6 месяцев или при каждом приёме у врача. Биполярные расстройства. Противопоказано применение метилфенидата для лечения СДВГ у пациентов с сопутствующим биполярным расстройством (включая неконтролируемое биполярное расстройство I типа и другие формы биполярных расстройств) из-за возможности смешанных/маниакальных эпизодов у таких пациентов. Перед началом лечения метилфенидатом пациенты с сопутствующими депрессивными симптомами должны пройти надлежащее обследование с целью выявления риска биполярного расстройства; такое обследование должно включать детальное изучение истории психических заболеваний, включая историю самоубийств, биполярного расстройства и депрессий в семейном анамнезе. Тщательный мониторинг таких пациентов важен (см. подраздел «Психические расстройства» выше и раздел «Способ применения и дозы»). Во время лечения метилфенидатом следует проводить регулярное обследование пациентов на предмет симптомов не реже каждых 6 месяцев и при каждом визите к врачу. Рост. При длительном применении метилфенидата детям сообщалось о замедлении увеличения массы тела и задержке роста. Влияние метилфенидата на окончательный рост и массу тела в настоящее время неизвестно и изучается. Во время лечения метилфенидатом необходимо вести мониторинг физического развития: рост, массу тела и аппетит необходимо записывать не реже каждых 6 месяцев, вести карту физического развития. Следует рассмотреть целесообразность отмены лечения у пациентов с признаками задержки роста и увеличения массы тела. Судороги. Пациентам с эпилепсией метилфенидат следует применять с осторожностью, поскольку метилфенидат может снижать судорожный порог у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе, у пациентов с отклонениями ЭЭГ в анамнезе и редко при наличии отклонений ЭЭГ без эпилептических приступов, а также редко у пациентов с судорогами в анамнезе, но без отклонений ЭЭГ. Если частота эпилептических приступов возрастает или появляются ранее отсутствовавшие эпилептические приступы, лечение метилфенидатом необходимо прекратить. Приапизм. При применении метилфенидата, в том числе лекарственного средства Концерта ® , сообщалось о случаях возникновения длительных и болезненных эрекций, иногда требовавших хирургического вмешательства, как у взрослых пациентов, так и у детей. В начале лечения сообщений о приапизме не было, эти случаи наблюдались на фоне длительного применения препарата, часто после увеличения дозы. Также случаи приапизма наблюдались в периоды приостановки терапии («отдых» от лечения или отмена лечения). Пациентам, у которых развиваются необычно длительные или частые и болезненные эрекции, следует немедленно обратиться к врачу. Применение с серотонинергическими лекарственными средствами. Сообщалось о случаях серотонинового синдрома после одновременного применения метилфенидата и серотонинергических лекарственных средств. При необходимости применения серотонинергических лекарственных средств важно быстро выявлять симптомы серотонинового синдрома. Эти симптомы могут включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), расстройства вегетативной нервной системы (например, тахикардию, колебания артериального давления, гипертермию), нервно-мышечные расстройства (например, гиперрефлексию, нарушения координации, ригидность) и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошноту, рвоту, диарею). При подозрении на серотониновый синдром следует как можно скорее прекратить применение метилфенидата. Периферические заболевания сосудов, включая феномен Рейно. Применение стимуляторов, в т.ч. препарата Концерта ® , для лечения СДВГ связано с возникновением васкулопатии, в частности феномена Рейно. Признаки и симптомы обычно носят периодический и умеренный характер. Однако осложнения очень редко включают дискретные язвы или разрыв мягких тканей. Случаи периферической васкулопатии, а также феномен Рейно наблюдались в ходе постмаркетинговых исследований в разное время и при разном дозировании во всех возрастных группах в течение курса лечения. Эти признаки и симптомы обычно корректировались путём уменьшения дозы или полной отмены препарата. Детальное наблюдение дискретных изменений необходимо при лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности с применением стимуляторов. Для определённых пациентов может быть целесообразным дальнейшее медицинское наблюдение (например, направление в ревматологическое отделение). Расстройства зрения. Сообщалось о случаях нарушения аккомодации и нечёткости зрения во время терапии стимуляторами. Нецелевое применение, злоупотребление и нарушения режима применения. Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет неправильного применения препарата. Метилфенидат следует с осторожностью назначать пациентам с известной наркотической или алкогольной зависимостью. Хроническое злоупотребление метилфенидатом может привести к заметному снижению чувствительности и психологической зависимости с различными проявлениями нарушений поведения. Могут развиться выраженные психотические эпизоды, особенно при парентеральном применении. Решение о выборе лечения метилфенидатом при лечении СДВГ необходимо принимать с учётом возраста пациента, наличия факторов риска расстройств (таких как сопутствующее оппозиционно-вызывающее расстройство, поведенческое расстройство и биполярное расстройство), вызванных приёмом психоактивных веществ, предыдущих и имеющихся случаев неправильного приёма препарата. С осторожностью препарат следует назначать эмоционально нестабильным пациентам, например пациентам с известными случаями наркотической или алкогольной зависимости, поскольку такие пациенты могут повысить дозу по собственной инициативе. Для некоторых пациентов с высоким риском неправильного приёма препарата назначение метилфенидата и других стимуляторов может быть нецелесообразным, следует рассмотреть возможность лечения без применения стимуляторов. Отмена препарата. Отмену применения препарата следует проводить под тщательным наблюдением, поскольку могут проявиться депрессия и хроническая гиперактивность. Некоторым пациентам может потребоваться длительное наблюдение. Также необходимо тщательное наблюдение при отмене препарата после злоупотребления, поскольку может возникнуть тяжёлая депрессия. Утомляемость. Метилфенидат не следует применять для профилактики или лечения нормальных состояний утомляемости. Непереносимость лактозы. Концерта ® содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, не должны применять данное лекарственное средство. Выбор лекарственной формы метилфенидата. Выбирать лекарственную форму препарата, содержащего метилфенидат, следует врачу с учётом индивидуальных особенностей пациента и ожидаемой продолжительности лечения. Анализ крови на содержание наркотиков. Поскольку Концерта ® содержит метилфенидат, анализ крови может показать псевдоположительный результат на содержание амфетаминов, особенно при иммунохимическом методе анализа. Почечная или печёночная недостаточность. Нет данных о применении метилфенидата пациентам с почечной или печёночной недостаточностью. Гематологические эффекты. Во время длительной терапии рекомендуется регулярно проводить развёрнутый и дифференциальный анализ крови, а также определять количество тромбоцитов. Возможность желудочно-кишечной непроходимости. Поскольку таблетки Концерта ® не подвергаются деформации и заметно не меняют своей формы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), их не следует назначать пациентам с диагностированным острым сужением ЖКТ (патологическим или ятрогенным) или пациентам с дисфагией или трудностями при глотании таблеток. Известны единичные случаи развития обструктивных симптомов у пациентов со стриктурами ЖКТ при приёме лекарственных форм пролонгированного действия, не подвергающихся деформации в ЖКТ. Для обеспечения пролонгированного действия препарата Концерта ® таблетки следует применять только пациентам, способным проглотить их целиком. Пациентов следует проинформировать о необходимости глотать таблетку Концерта ® целиком, запивая небольшим количеством жидкости. Таблетки нельзя разжёвывать, делить или крошить. Активное вещество постепенно и контролируемо высвобождается из нерастворимой оболочки. Оболочка таблетки выводится из организма; поэтому пациенты не должны беспокоиться, если заметят в своих испражнениях что-либо похожее на таблетку.

Беременность

Данные когортного исследования, включавшего примерно 3400 беременностей, выявленных в I триместре, не свидетельствуют об увеличении риска общих врождённых пороков. Отмечена небольшая частота врождённых пороков сердца (суммарный относительный риск 1,3; 95% ДИ, 1,0 – 1,6): 3 младенцев, рождённых с врождёнными пороками сердца, на каждых 1000 женщин, которые получали метилфенидат в первом триместре беременности, по сравнению с беременными, которые не получали лечение. Были спонтанные сообщения о случаях сердечно-лёгочной токсичности у новорождённых, особенно фетальной тахикардии и дыхательной недостаточности. Исследования на животных продемонстрировали тератогенное действие метилфенидата при применении в дозах, токсичных для материнского организма. Метилфенидат не рекомендуется применять во время беременности, за исключением случаев, когда откладывание лечения несёт больший риск для беременности.

Грудное вскармливание

Метилфенидат проникает в грудное молоко человека. На основании исследований образцов грудного молока, полученных от 5 женщин, концентрации в грудном молоке для новорождённого составляли от 0,16 % до 0,7 % от дозы с поправкой на массу тела, коэффициент перехода из крови в грудное молоко составлял от 1,1 до 2,7. Было сообщение об одном случае неопределённого снижения массы тела новорождённого в период, когда женщина применяла метилфенидат, однако после отмены препарата масса тела восстановилась и ребёнок продолжал набирать вес. Нельзя исключать риска для ребёнка, которого кормят грудью. Необходимо решить вопрос о целесообразности прекращения грудного вскармливания или прекращения приёма препарата, учитывая степень его важности для матери.

Фертильность

В ходе доклинических исследований не наблюдалось влияния на фертильность.

Метилфенидат может вызывать головокружение, сонливость и нарушения зрения, включая трудности с аккомодацией, диплопию и нечеткость зрения. Всё это может влиять на способность управлять автомобилем или работать с другими механизмами. Пациентов необходимо предупредить о возможных побочных реакциях и посоветовать воздерживаться от потенциально опасной деятельности, такой как управление автомобилем или работа с другими механизмами.

Лечение препаратом необходимо назначать и проводить под пристальным наблюдением врача-психиатра, имеющего опыт лечения поведенческих расстройств у детей/подростков. Обследование перед началом лечения. Перед назначением препарата необходимо провести базовое обследование сердечно-сосудистой системы пациента, включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений. В анамнезе следует отметить лекарственные средства, которые применяются одновременно, имеющиеся или имевшиеся в прошлом медицинские или психические расстройства или симптомы, семейный анамнез в отношении внезапной сердечной смерти или смерти по неустановленной причине и точную запись роста и массы тела перед началом лечения (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Наблюдение. Следует постоянно контролировать рост, психическое и сердечно-сосудистое состояние пациента (см. раздел «Особенности применения»). Артериальное давление и пульс следует записывать в процентильной таблице при каждой корректировке дозы, а затем – не реже чем каждые 6 месяцев. Рост, массу тела и аппетит следует записывать не реже чем каждые 6 месяцев в карте физического развития. Следует контролировать появление новых или обострение уже существующих психических расстройств при каждой корректировке дозы, а затем – не реже чем каждые 6 месяцев и при каждом визите к врачу. Необходимо контролировать пациентов на предмет злоупотребления или неправильного применения лекарственного средства. Титрование дозы В начале лечения необходимо тщательное титрование дозы препарата Концерта®. Титрование дозы необходимо начинать с наименьшей возможной дозы. Дозу можно изменять, увеличивая её на 18 мг с недельным интервалом, для пациентов, у которых не достигнут желаемый терапевтический эффект. Суточная доза выше 54 мг для детей и 72 мг для подростков и взрослых пациентов не исследовалась и не рекомендуется. Пациенты, применяющие метилфенидат впервые. Клинический опыт применения Концерты® пациентам, применяющим метилфенидат впервые, ограничен. Концерта® не может быть показана всем детям с СДВГ. Низких доз метилфенидата с немедленным высвобождением может быть достаточно для лечения некоторых пациентов. Необходимо осторожное титрование дозы с целью избежания нецелесообразно высоких доз метилфенидата. Рекомендуемая начальная доза препарата Концерта® для пациентов, которые не применяли метилфенидат ранее или которые применяют другие стимуляторы, составляет 18 мг один раз в сутки для детей и 18 или 36 мг один раз в сутки для взрослых (см. таблицу 1). Таблица 1 Возраст пациента Рекомендуемая начальная доза Диапазон доз Дети 6 – 12 лет 18 мг один раз в день От 18 до 54 мг один раз в день Дети 13 – 17 лет 18 мг один раз в день От 18 до 72 мг один раз в день (но не более 2 мг/кг/день) Взрослые 18 – 65 лет 18 или 36 мг один раз в день От 18 до 72 мг один раз в день Длительное применение (дольше 12 месяцев) детям и подросткам. Безопасность и эффективность длительного применения метилфенидата не были достаточно изучены в ходе контролируемых исследований. Специалисты, которые считают, что длительное (свыше 12 месяцев) применение препарата Концерта® необходимо для лечения пациентов с СДВГ, должны проводить периодический пересмотр целесообразности длительного применения препарата для каждого пациента индивидуально и с периодами отмены препарата для оценки состояния пациента. Рекомендовано приостанавливать терапию метилфенидатом не менее 1 раз в год для оценки состояния ребёнка (желательно во время школьных каникул). Улучшение состояния может сохраняться в течение приостановки или отмены лечения. Снижение дозы и отмена препарата. Если улучшение состояния пациента не наблюдается в течение одного месяца после соответствующего подбора дозы, лечение препаратом следует прекратить. В случае парадоксального усиления симптомов или других серьёзных побочных реакций дозу препарата необходимо снизить или полностью отменить препарат. Пациенты пожилого возраста. Метилфенидат не следует применять пациентам пожилого возраста, поскольку безопасность и эффективность установлены не были. Способ применения. Таблетку Концерты® необходимо глотать целиком, запивая жидкостью, таблетку нельзя жевать, делить на части или крошить (см. раздел «Особенности применения»). Препарат Концерта® можно принимать независимо от приёма пищи. Препарат Концерта® необходимо принимать 1 раз в день, утром.

Метилфенидат не рекомендуется применять детям в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность для этой категории пациентов не установлены.

При оценке состояния пациента и для эффективности устранения передозировки необходимо помнить о том, что это препарат пролонгированного высвобождения лекарственной субстанции. Признаки и симптомы Острая передозировка, главным образом из-за чрезмерной стимуляции центральной и симпатической нервной системы, может привести к рвоте, возбуждению, тремору, гиперрефлексии, мышечным подергиваниям, судорогам (которые могут предшествовать коме), эйфории, спутанности сознания, рабдомиолизу, галлюцинациям, бреду, чрезмерному потоотделению, приливам, головной боли, гипертермии, тахикардии, сильному сердцебиению, сердечной аритмии, артериальной гипертензии, расширению зрачков и сухости слизистых оболочек. Лечение Специфического антидота метилфенидата не существует. Необходимо принять общие поддерживающие меры. Пациента следует защитить от возможности самотравмирования и изолировать от внешних раздражителей, которые могут ухудшить состояние существующей гиперстимуляции ЦНС. Эффективность активированного угля не установлена. Следует обеспечить и поддерживать хорошую проходимость и вентиляцию дыхательных путей; при явлениях гипертермии может потребоваться охлаждение пациента. Эффективность перитонеального диализа и гемодиализа при передозировке метилфенидатом не установлена.

В приведённой ниже таблице 2 указаны побочные реакции, выявленные в ходе клинических исследований с участием детей, подростков и взрослых, а также побочные реакции из постмаркетинговых спонтанных сообщений о клинических случаях, связанных с применением препарата Конcерта® и других лекарственных форм метилфенидата. Частота побочных реакций классифицирована как: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и <1/10), нечасто (≥ 1/1000 и <1/100), редко (≥ 1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000) и неизвестно (нельзя оценить на основе имеющихся данных). Таблица 2

Классы систем органов / частота Побочные реакции

Инфекции и инвазии Часто Назофарингит, инфекции верхних дыхательных путей #, синусит #

Со стороны крови и лимфатической системы Очень редко Анемия†, лейкопения†, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура Неизвестно Панцитопения

Со стороны иммунной системы Нечасто Аллергические реакции, такие как ангионевротический отёк, анафилактические реакции, отёк ушных раковин, буллёзные состояния, эксфолиативные состояния, крапивница, зуд, высыпания

Со стороны метаболизма и нарушения питания Часто Анорексия, снижение аппетита†, умеренное снижение набора массы тела и роста при длительном применении детьми*

Психические расстройства Очень часто Бессонница, нервозность Часто Лабильность аффекта, агрессия*, возбуждение*, тревога*†, депрессия*#, раздражительность, нарушения поведения, перепады настроения, подёргивания*, первичная бессонница#, подавленное настроение#, снижение либидо#, напряжённость#, бруксизм, панические атаки# Нечасто Психотические расстройства*, слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации*, гнев, суицидальное настроение*, изменение настроения, беспокойство†, плаксивость, обострение уже существующих тиков при синдроме Туретта*, логорея, гипернастороженность, нарушения сна Редко Мания*†, дезориентация, расстройства либидо, спутанность сознания† Очень редко Попытки совершения суицида (включая случаи завершённого суицида)*†, преходящее угнетение настроения*, патологическое мышление, апатия†, патологические циклические действия, чрезмерная концентрация Неизвестно Бредовые идеи*†, расстройства мышления*, зависимость. Сообщалось о случаях злоупотребления и зависимости, чаще при применении лекарственных форм с немедленным высвобождением.

Со стороны нервной системы Очень часто Головная боль Часто Головокружение, дискинезия, психомоторная гиперактивность, сонливость, парестезия#, головная боль напряжения# Нечасто Седация, тремор†, летargia# Очень редко Судороги, хореатетоидные движения, обратимый ишемический неврологический дефицит, злокачественный нейролептический синдром (сообщения были зафиксированы ненадлежащим образом, в большинстве случаев пациенты принимали другие лекарственные средства, поэтому роль метилфенидата неизвестна). Неизвестно Цереброваскулярные расстройства*† (включая васкулит, мозговые кровоизлияния, инсульты, церебральный артериит, церебральную окклюзию), большой эпилептический припадок*, мигрень†

Со стороны органов зрения Часто Расстройства аккомодации# Нечасто Неясность зрения†, сухость глаз# Редко Осложнения аккомодации, нарушения зрения, диплопия Неизвестно Расширение зрачков

Со стороны органов слуха Часто Головокружение (вертиго)#

Со стороны сердца Часто Аритмия, тахикардия, ощущение сердцебиения Нечасто Боль в грудной клетке Редко Стенокардия Очень редко Остановка сердца, инфаркт миокарда Неизвестно Наджелудочковая тахикардия, брадикардия, желудочковая экстрасистолия†, экстрасистолия†

Со стороны сосудистой системы Часто Артериальная гипертензия Нечасто Приливы крови# Очень редко Церебральный артериит и/или окклюзии, ощущение холода в конечностях†, феномен Рейно

Со стороны дыхательной системы Часто Кашель, фарингolaryngealная боль Нечасто Одышка†

Со стороны пищеварительного тракта Часто Боль в верхней части живота, диарея, тошнота†, ощущение дискомфорта в желудке, рвота, сухость во рту†, диспепсия# Нечасто Запор†

Со стороны гепатобилиарной системы Часто Повышение уровня аланинаминотрансферазы# Нечасто Повышение уровня печёночных ферментов Очень редко Нарушения функций печени, включая острую печёночную недостаточность и печёночную кому, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина†

Со стороны кожи и подкожных тканей Часто Алопеция, зуд, высыпания, крапивница, гипергидроз† Нечасто Ангионевротический отёк, буллёзные высыпания, эксфолиативные высыпания Редко Макулярные высыпания, эритема Очень редко Мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, локальные медикаментозные высыпания

Со стороны мышечной и соединительной ткани Часто Артралгия, скованность мышц#, спазмы мышц# Нечасто Миалгия†, мышечные подёргивания Очень редко Мышечные судороги Неизвестно Рабдомиолиз, тризм

Со стороны мочевыделительной системы Нечасто Гематурия, поллакиурия Неизвестно Недержание мочи

Со стороны репродуктивной системы Часто Эректильная дисфункция# Редко Гинекомастия Неизвестно Приапизм*, усиление эрекции*, продолжительная эрекция*

Общие расстройства Часто Лихорадка, задержка роста у детей при длительном применении*, утомляемость†, раздражительность#, ощущение нервозности#, астения#, ощущение жажды# Нечасто Боль в грудной клетке Очень редко Внезапная сердечная смерть* Неизвестно Дискомфорт в груди†, гиперпирексия

Исследования Часто Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений (обычно увеличение)*, снижение массы тела* Нечасто Шум в сердце Очень редко Уменьшение количества тромбоцитов, отклонения в количестве лейкоцитов*

* – См. раздел «Особенности применения» # – Частота вычислена на основе данных клинических исследований с участием взрослых, а не детей; может также применяться для детей. † – Частота вычислена на основе данных клинических исследований; более высокая частота сообщалась в клинических исследованиях с участием взрослых по сравнению с таковой у детей и подростков.

3 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 28 или 30 таблеток во флаконе из полиэтилена высокой плотности, закрытом крышкой с защитой от открывания детьми; по 1 флакону в картонной пачке. Флакон содержит пакетик(и) с осушителем (силикагелем).

Пожалуйста, пришлите текст инструкции, который нужно перевести на русский язык. Сейчас в сообщении есть только слово «За рецептом» («По рецепту»), а самого текста для перевода нет.

Ответственный за выпуск серии: Янссен Фармасьютика НВ / Janssen Pharmaceutica NV

Турнхоутсевег 30, Беерсе, 2340, Бельгия/ Turnhoutseweg 30, Beerse, 2340, Belgium.