Кеторолак-Здоров’я 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства КЕТОРОЛАК-ЗДОРОВЬЕ (KETOROLAC-ZDOROVYE)

действующее вещество: 1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия метабисульфит (Е 223), динатрия эдетат, спирт бензиловый, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или зеленовато-желтоватый раствор.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Кеторолака трометамол является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия кеторолака (как и других НПВС) понятен не до конца, но может заключаться в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамола связана с S-формой. Кеторолака трометамол не обладает седативными или анксиолитическими свойствами. Наибольшая разница между большими и малыми дозами кеторолака заключается в продолжительности аналгезии. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Кеторолака трометамол является рацемической смесью [-]S- и [+]R-энантиомерных форм, причем анальгетическая активность обусловлена S-формой. После внутримышечного введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 минут после введения однократной дозы 30 мг. Линейная фармакокинетика. У взрослых после внутримышечного введения кеторолака трометамола в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не меняется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамола у взрослых после однократного или многократных внутримышечных введений является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах – в грудное молоко. Более 99 % кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций. Таблица приблизительных средних фармакокинетических параметров (среднее ± СО) Фармакокинетические параметры (единицы) 15 мг 30 мг 60 мг Биодоступность (степень) 100 % Т max 1 (мин) 33 ± 21* 44 ± 29 33 ± 21* С max 2 (мкг/мл) (однократное введение) 1,14 ± 0,32* 2,42 ± 0,69 4,55 ± 1,27* С max (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 1,56 ± 0,44* 3,11 ± 0,87* Не применяется # C min 3 (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 0,47 ± 0,13* 0,93 ± 0,26* Не применяется C avg 4 (мкг/мл) (в равновесном состоянии при применении 4 раза в сутки) 0,94 ± 0,29* 1,88 ± 0,59* Не применяется V β 5 (л/кг) 0,175 ± 0,039 1 Время достижения максимальной плазменной концентрации (Т max ). 2 Максимальная концентрация в плазме крови (C max ). 3 Минимальная концентрация в плазме крови. 4 Средняя концентрация в плазме крови. 5 Объем распределения. * Среднее значение было смоделировано с использованием данных плазменной концентрации, а стандартное отклонение было смоделировано с использованием процентного коэффициента вариации для данных значений С max и Т max . # Не применяется, потому что 60 мг рекомендовано применять только как однократную дозу. Метаболизм. Кеторолака трометамол в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы исходного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой. Экскреция. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов является почечный. Приблизительно 92 % введенной дозы определяется в моче: 40 % – в виде метаболитов и 60 % – в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6 % дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается со временем. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют. Т ½ S-энантиомера кеторолака трометамола составляет примерно 2,5 часа (СО ± 0,4), а R‑энантиомера – 5 часов (СО ± 1,7). В других исследованиях сообщалось, что Т ½ рацемата составляет 5-6 часов. Накопление. Кеторолака трометамол, вводимый внутривенно болюсно и каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы на 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СО ± 0,13) на 1-й день и 0,55 мкг/мл (СО ± 0,23) на 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамола в отдельных группах пациентов (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали. Фармакокинетика в отдельных группах пациентов. Пациенты пожилого возраста. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения, Т ½ рацемата кеторолака трометамола увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65‑78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24-35 лет).

Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамола детям отсутствуют. Почечная недостаточность. Опираясь только на данные, полученные после однократного введения препарата, средний Т ½ кеторолака трометамола у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6‑19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамола у пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушениями функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значения AUC 8 каждого из энантиомеров повышается почти на 100 % по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1 / 5 для R‑энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамола указывает на увеличение несвязанной фракции. Печеночная недостаточность. Значения Т ½ , AUC 8 и С max у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев. Клинические характеристики.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

· Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата. · Пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе. · Имеющееся или подозреваемое желудочно-кишечное кровотечение. · Бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций). · Бронхиальная астма в анамнезе. · Тяжелая сердечная недостаточность. · Полный или частичный синдром носовых полипов, отек Квинке или бронхоспазм. · Не применять пациентам, которым проводилось оперативное вмешательство с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500-5000 ОД каждые 12 часов). · Печеночная или умеренная либо тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л). · Подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови и высокий риск кровотечения. · Одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития. · Гиповолемия, дегидратация с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости. · Препарат противопоказан при родовых схватках. · Противопоказано эпидуральное или интратекальное введение препарата. · Кеторолак противопоказан для профилактического применения перед хирургическими операциями, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов, и противопоказан также во время операции из-за повышенного риска кровотечения.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %). Кеторолака трометамол не изменяет фармакокинетику других средств посредством индукции или ингибирования ферментов. Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Кеторолака трометамол незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамола с белками плазмы крови. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500—5000 ОД за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, получающим антикоагулянты или применяющим гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак. Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышается риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»). Ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамол и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений. Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет появления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов (см. раздел «Особенности применения»). У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание. Пробенецид. Сопутствующее применение кеторолака трометамола и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и значительному повышению его плазменных уровней и Т ½ . Итак, одновременное применение кеторолака трометамола и пробенецида противопоказано. Окспентифиллин. Не рекомендуется из-за повышенного риска развития кровотечений. Литий. Противопоказано одновременное применение НПВС и препаратов лития. Опиоидные анальгетики. Усиливается действие опиоидных анальгетиков, что позволяет уменьшать дозу последних при обезболивании. Антикоагулянты. При одновременном применении с антикоагулянтами возможно усиление кровотечений. Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано. Сердечные гликозиды. НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. Метотрексат. Одновременно назначать следует с осторожностью, возможно увеличение токсичности метотрексата из-за угнетения функции почек. Ингибиторы АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ повышает риск развития нарушений функции почек, в частности для пациентов со сниженным объемом внеклеточной жидкости. НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. Об этом взаимодействии следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ. Противосудорожные средства. Сообщалось о единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамола и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина). Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотиксена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций. Пентоксифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамола и пентоксифиллина повышает риск появления кровотечения. Неполяризующие миорелаксанты. Официальных исследований сопутствующего применения кеторолака трометамола и миорелаксантов не проводили. В исследованиях на животных и у людей не было свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способные метаболизировать его или другие препараты. Поэтому не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов посредством механизма индукции или ингибирования ферментов. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности). Циклоспорин. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия. Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять НПВС, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона. Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Хинолины. Пациенты, принимающие хинолины, могут иметь повышенный риск возникновения судорог. β-блокаторы. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов. Антагонисты рецепторов ангиотензина-II. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина-II. Производные сульфонилмочевины. НПВС могут усилить действие производных сульфонилмочевины. Противовирусные средства. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ‑инфицированных, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен. Ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме. Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности. Препараты, содержащие чеснок, лук, гинкго двулопастное, могут усиливать эффект кеторолака и повышать риск развития геморрагических осложнений. При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств. Влияние на результаты лабораторных анализов. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и может удлинять время кровотечения.

Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после внутримышечного введения. Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»). Комбинированное применение кеторолака трометамола внутримышечно и перорально взрослым пациентам не должно превышать 5 дней. Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение кеторолака трометамола следует отменить. Женщинам со сниженной способностью к оплодотворению следует избегать применения препарата. Влияние на пищеварительный тракт. Кеторолака трометамол способен вызывать кровотечение, язву и перфорации желудочно-кишечного тракта. Риск указанных нежелательных побочных реакций больше у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамол в любое время после симптомов-предвестников или без них и могут иметь летальные последствия. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что по сравнению с некоторыми другими НПВС применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы (см. разделы «Показания», «Противопоказания», «Способ применения и дозы»). Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозы. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении ацетилсалициловой кислоты в низких дозах или других лекарственных средств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), следует тщательно взвесить необходимость комбинировать НПВС с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонного насоса (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Помимо наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, долговременная терапия НПВС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных сообщений о явлениях со стороны ЖКТ касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при возникновении подозрения кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в который не входят НПВС. Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечениях ЖКТ). На указанные симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения. Применение кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянты (например, варфарин), противопоказано. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва ЖКТ, применение препарата следует прекратить. Следует с осторожностью применять НПВС пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания. НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском разрыва желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский надзор и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. Влияние на гемостаз. При сопутствующем применении кеторолака трометамола пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 ОД каждые 12 часов) не проводили, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или которым требуется введение низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамол. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамола следует пристально наблюдать. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечение его время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2-11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз является важным, например при косметических или амбулаторно проводимых операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Пациентам, которым проводилась операция с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамол применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»). Кеторолака трометамол не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами, поэтому его не назначают для предоперационного лечения, когда для усиления анестезии требуется такое действие. Применение пациентам с нарушениями функции почек (см. раздел «Противопоказания»). Как и другие НПВС, кеторолак угнетает синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки, вызывать гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром и острую почечную недостаточность, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек или с болезнями почек в анамнезе. Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке: отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке > 160 мкмоль/л) (см. раздел «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровотока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. К группе риска относятся пациенты с нарушениями функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушениями функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, которая обостряется при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема внеклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. Пациенты с менее выраженными нарушениями функции почек должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг в сутки, внутримышечно). За состоянием почек таких пациентов необходимо пристально наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, которым проводили гемодиализ, клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный Т ½ увеличивался почти втрое. Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. За состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо пристально наблюдать. Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует использовать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолака трометамол следует назначать пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обдумывания всех преимуществ и недостатков такого лечения. Так же необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков). Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВС, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. Применение пациентам с нарушениями функции печени. Кеторолака трометамол следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительные повышения (более чем втрое по норме) АЛТ и АСТ в сыворотке крови наблюдались менее чем у 1 % пациентов. Кроме того, были сообщения о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях – летальные. Кеторолак следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, высыпания). Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма. Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. Применение препарата пациентам, больным системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Дерматологические. Были сообщения о серьезных реакциях кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в первом месяце лечения. Пациентам следует прекратить применение препарата при первом появлении высыпаний, повреждении слизистых оболочек или при других проявлениях гиперчувствительности. Применение пациентам пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (от 65 лет) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию ЖКТ, в т.ч. с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВС. По сравнению с пациентами младшего возраста, у этих пациентов увеличен период полувыведения из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать общую суточную дозу, превышающую 60 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпания, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут иметь летальный исход. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»). Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеке при применении кеторолака, поэтому его следует с осторожностью назначать пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями. Данное лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия. Данное лекарственное средство содержит натрия метабисульфит (Е 223), который редко может вызывать реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.

Беременность. Безопасность применения препарата во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак преодолевает плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и во время родов. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Начиная с 20-й недели беременности, применение НПВС может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока у плода после лечения НПВС во II триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки до имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза. Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать у плода: - кардиопульмональную токсичность (с преждевременным сужением/закрытием артериального протока и легочной гипертензией); - нарушения функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитием олигогидрамниона (уменьшение количества амниотической жидкости). В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденного данное лекарственное средство может: - потенциально продлить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявиться даже при применении очень малых доз; - ингибировать сокращения матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам. Период кормления грудью. Кеторолак в небольшой концентрации обнаружен в грудном молоке. В период лактации кеторолак применять нельзя. Фертильность. При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

На период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций, в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы и органов зрения (головокружение, утомляемость, сонливость, вертиго, нарушения зрения, бессонница и депрессия).

Рекомендовано применять в условиях стационара. После внутримышечного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 минут, максимальное обезболивание наступает через 1-2 часа. В целом средняя продолжительность аналгезии составляет 4-6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака должно продолжаться не более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, так как подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода внутримышечного введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально. Взрослые. Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамола составляет 10 мг (0,3 мл препарата) с последующим введением по 10-30 мг (0,3-1 мл препарата) каждые 4-6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолака трометамол при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг (3 мл препарата) для пациентов молодого возраста, 60 мг (2 мл препарата) – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дня. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо уменьшить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, которые парентерально получают препарат и которых переводят на пероральный прием кеторолака трометамола (таблетки), общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг). В день, когда меняют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее. Пациенты пожилого возраста. Пациентам от 65 лет рекомендовано назначать наименьшее значение диапазона дозирования. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациенты с нарушениями функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сутки внутримышечно).

Симптомы: заторможенность, летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома, судороги. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций. Однократные передозировки кеторолаком в разное время приводили к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата. При введении 360 мг кеторолака внутримышечно в течение 5 дней наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые излечивались после прекращения применения препарата. В случае передозировки наблюдаются также тошнота, головная боль, головокружение, нарушения ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. В случае умышленной передозировки наблюдается метаболический ацидоз. Лечение: терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфический антидот отсутствует. Пациентам не позднее 4 часов после применения препарата с симптомами передозировки или после большой передозировки (при приеме пероральной дозы, которая в 5-10 раз больше обычной) необходимо вызвать рвоту, принять активированный уголь (60-100 г для взрослых) и/или принять осмотическое слабительное средство. Применение форсированного диуреза, алкализации мочи, гемодиализа или переливания крови неэффективны из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентом, контролировать функции печени и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно.

Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто (> 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (невозможно установить по имеющимся данным). Со стороны пищеварительной системы: наиболее частыми нежелательными побочными реакциями, наблюдаемыми, являются нарушения ЖКТ. Возможны эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, мелена), иногда с летальным исходом (особенно у людей пожилого возраста) (см. раздел «Особенности применения»). Получены сообщения о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральной области, изменения вкуса, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит, чувство переполнения желудка, эзофагит, отрыжка, обострение колита и болезни Крона, язвенный стоматит; нечасто: гастрит. Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто: холестатическая желтуха, гепатит; частота неизвестна: нарушения функции печени, гепатомегалия, повышение активности печеночных трансаминаз, печеночная недостаточность. Со стороны нервной системы: нечасто: сонливость, головная боль, нарушение концентрации внимания, патологическое мышление, вертиго, асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, с такими симптомами: лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), нервозность, галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния; частота неизвестна: бессонница, эйфория, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, функциональные нарушения, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, раздражительность, необычные сновидения, спутанность сознания, дезориентация, гиперкинезия; Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: бледность; нечасто: учащенное сердцебиение, пальпитация, боль в груди; частота неизвестна: брадикардия, приливы. Были сообщения о развитии отеков, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением НПВС (особенно в больших дозах и длительно). Может повысить риск артериальных тромбоэмболических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта (см. раздел «Особенности применения»). Со стороны органов кроветворения: частота неизвестна: апластическая анемия, гемолитическая анемия, пурпура, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения. Со стороны дыхательной системы: нечасто: бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы, отек легких; частота неизвестна: бронхоспазм, диспноэ, отек гортани. Со стороны мочевыделительной системы: нечасто: гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), острая почечная недостаточность; частота неизвестна: нефротоксичность, в том числе повышение частоты мочеиспускания, олигурия, боль в боку (с/без гематурии), интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, дизурия, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, папиллярный некроз, боль в пояснице, гематурия, азотемия. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы внутривенно), как и других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов в почках, может привести к признакам почечной недостаточности, не ограничивающимся повышением креатинина и калия в крови. Со стороны кожи: часто: зуд, пурпура; нечасто: эксфолиативный дерматит (гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин); частота неизвестна: фотосенсибилизация, кожные высыпания (включая макулопапулезные высыпания), буллезные реакции, мультиформная эритема. Со стороны системы гемостаза: нечасто: кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальные кровоизлияния, кровоизлияния под кожу, снижение скорости свертывания крови; частота неизвестна: удлинение времени кровотечения, гематомы. Со стороны репродуктивной системы: частота неизвестна: женское бесплодие. Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в т. ч. нечасто - анафилаксия (может иметь летальный исход) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожные высыпания, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание; очень редко: злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), ангионевротический отек. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой или полипами в носу). Со стороны органов чувств: нечасто: снижение слуха, потеря слуха, звон в ушах, нарушения зрения, нечеткость зрительного восприятия; частота неизвестна: неврит зрительного нерва. Общие нарушения: частота неизвестна: миалгия, повышенное потоотделение; редко: болезненность, изменения в месте введения. Прочие: часто: отеки лица, голеней, пальцев, стоп, отек языка, увеличение массы тела, анорексия, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без, сепсис. Изменения лабораторных показателей: частота неизвестна: отклонения от нормы в функциональных тестах печени.

3 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. Препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами в одной емкости.

По 1 мл в ампулах № 10 в коробке; № 5×2, № 10 в блистере в коробке.

По рецепту.

Общество с ограниченной ответственностью «Фармацевтическая компания «Здоровье».

Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченко, дом 22.