Кеторолак-Софарма 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства КЕТОРОЛАК-СОФАРМА (KETOROLAC-SOPHARMA)

действующее вещество: кеторолака трометамол; 1 мл раствора для инъекций (1 ампула) содержит кеторолака трометамола 30 мг; вспомогательные вещества: этанол 96 %, натрия хлорид, натрия гидроксид (1 моль/л), кислота хлористоводородная (1 моль/л), вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость, практически свободная от частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные вещества. Кеторолак. Код АТХ M01A B15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кеторолак – мощный анальгетик класса нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), обладающий анальгезирующими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Кеторолак подавляет ферментную систему циклооксигеназ и, таким образом, синтез простагландинов. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь энантиомеров [–]S и [+]R, анальгезирующее действие оказывает S-форма. Кеторолак не оказывает значительного влияния на ЦНС у животных и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами. Кеторолак не является опиатом и не имеет известного влияния на опиоидные рецепторы на центральном уровне. Кеторолак не оказывает влияния на дыхание и не усиливает угнетение дыхания или седацию, связанные с опиатами.

Фармакокинетика

Всасывание

Внутримышечное (в/м) введение. Кеторолак быстро и полностью всасывается после в/м введения здоровым молодым взрослым добровольцам, со средней максимальной концентрацией в плазме крови 2,2-3,0 мг/мл, которая достигается в среднем через 50 минут после однократной дозы 30 мг.

Внутривенное (в/в) болюсное введение. После в/в введения однократной дозы 10 мг кеторолака здоровым молодым людям средняя пиковая концентрация в плазме составила 2,4 мг/мл и достигалась в среднем через 5,4 минуты.

Непрерывная внутривенная инфузия. Средняя пиковая концентрация в плазме достигается примерно через 5 минут после полного введения начальной нагрузочной дозы 30 мг в/в у здоровых молодых людей, а непрерывная инфузия со скоростью 5 мг/ч впоследствии поддерживает концентрацию в плазме в том же диапазоне, что и после в/м введения 30 мг каждые 6 часов.

Распределение

Фармакокинетика кеторолака является линейной после введения однократных и повторных доз в/в, в/м или перорально здоровым молодым взрослым добровольцам. После болюсного в/в введения кеторолака каждые 6 часов здоровым молодым добровольцам равновесная концентрация в плазме крови достигалась после четвертой дозы. Более 99 % кеторолака в плазме крови связывается с белками со средним объемом распределения 0,15 л/кг после в/в и в/м введения однократных доз 10 мг здоровым молодым добровольцам. Связывание с белками плазмы не зависит от концентрации. Поскольку кеторолак является очень сильным препаратом и присутствует в плазме крови в низких концентрациях, не ожидается, что он значительно вытеснит другие препараты. Почти все циркулирующие в плазме производные состоят из кеторолака (96 %) или р-гидроксикеторолака, фармакологически неактивного. Кеторолак проникает через плаценту примерно на 10 %. Кеторолак был обнаружен в грудном молоке в низких концентрациях (см. раздел «Особенности применения»).

Метаболизм

Кеторолак в значительной степени метаболизируется в печени. Основным метаболическим путем кеторолака у человека является конъюгация с глюкуроновой кислотой. Р-гидроксилирование является второстепенным путем.

Элиминация

Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов – почечный. Примерно 92 % дозы выявляется в моче, из них примерно 40 % метаболитов и 60 % неизмененного кеторолака. Около 6 % дозы выводится с калом. Конечный период полувыведения из плазмы составляет примерно 5,3 часа, колеблется в пределах 2,4-9,2 часа, а общий плазменный клиренс составляет примерно 0,023 л/ч/кг у здоровых молодых людей.

Фармакокинетика в особых популяциях

Пациенты пожилого возраста (≥ 65 лет). Конечный период полувыведения кеторолака из плазмы крови у пожилых людей дольше, чем у здоровых молодых добровольцев: достигает в среднем 7 часов, колеблясь в пределах 4,3-8,6 часа. Общий плазменный клиренс может быть ниже, чем у здоровых молодых добровольцев, – в среднем 0,019 л/ч/кг (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

Почечная недостаточность. Выведение кеторолака снижается у пациентов с почечной недостаточностью, поскольку наблюдается более длительный период полувыведения из плазмы и более низкий общий плазменный клиренс, чем у здоровых молодых людей. Объем элиминации кеторолака уменьшается пропорционально степени почечной недостаточности, за исключением пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, у которых плазменный клиренс выше, чем рассчитанный на основе только степени почечной недостаточности (см. разделы «Противопоказания» и «Способ применения и дозы»).

Печеночная недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью не выявлено клинически значимых фармакокинетических изменений кеторолака, хотя наблюдалось значительное удлинение времени пика и конечного периода полувыведения по сравнению со здоровыми молодыми добровольцами.

Клинические характеристики

Кеторолак показан для краткосрочного купирования умеренной и сильной послеоперационной острой боли. Лечение следует начинать только в стационарных условиях. Максимальная продолжительность лечения – 2 дней.

- Пациентам с ранее подтверждённой гиперчувствительностью к кеторолаку, к любому из вспомогательных веществ или к другим НПВП, а также пациентам, у которых ацетилсалициловая кислота или другие ингибиторы синтеза простагландинов вызывают аллергические реакции, в том числе астму, ринит, ангионевротический отёк или крапивницу (у таких пациентов наблюдались тяжёлые анафилактические реакции). - Пациентам, одновременно получающим ацетилсалициловую кислоту или другие НПВП (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2). - Лицам с астмой в анамнезе. - Пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью. - Для профилактического обезболивания перед операцией из-за подавления агрегации тромбоцитов и во время операции – из-за повышенного риска кровотечения. - Для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения из-за содержания этанола в составе раствора. - Пациентам с полным или частичным синдромом назальных полипов, ангионевротическим отёком или бронхospasmом. - Кеторолак подавляет функцию тромбоцитов, поэтому противопоказан пациентам с подозреваемым или подтверждённым цереброваскулярным кровотечением, пациентам, перенёсшим хирургическое вмешательство с высоким риском геморрагии или неполным гемостазом, а также пациентам с высоким риском геморрагии, например пациентам с геморрагическим диатезом, включая нарушения свёртывания крови. - Пациентам, принимающим антикоагулянты, в том числе варфарин и низкие дозы гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов). - Пациентам с активной пептической язвой или наличием в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации. - Тяжёлая сердечная недостаточность. - Пациентам с умеренной или тяжёлой почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л), а также пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие гиповолемии или дегидратации. - Комбинация кеторолака с оксипентифиллином. - Одновременное лечение кеторолаком и пробенецидом или солями лития. - Во время беременности, родовой деятельности, родов и в период лактации (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»). - Для детей младше 16 лет. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем 99,2 %), и связывание не зависит от концентрации. Препараты, которые нельзя применять одновременно с лекарственным средством Кеторолак-Софарма Кеторолак-Софарма не следует применять с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП, в том числе с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, поскольку повышается риск возникновения серьёзных побочных реакций, связанных с НПВП (см. раздел «Противопоказания»). Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия ацетилсалициловой кислоты, после прекращения приёма кеторолака функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24-48 часов. Кеторолак противопоказан в комбинации с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку одновременное применение НПВП и антикоагулянтов может усилить антикоагулянтный эффект (см. раздел «Противопоказания»). Хотя клинические исследования показали отсутствие значимого взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапии, влияющей на гемостаз, включая терапевтические дозы антикоагулянтов (варфарин), низкие профилактические дозы гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов) и декстрана, может быть связано с более высоким риском геморрагии. Во время применения некоторых препаратов, подавляющих синтез простагландинов, наблюдалось подавление почечного клиренса лития, что приводит к повышению концентрации лития в плазме крови. Сообщалось о нескольких случаях повышения концентрации лития в плазме во время терапии кеторолаком. Пробенецид: не следует применять одновременно с кеторолаком из-за повышения концентраций в плазме крови и периода полувыведения кеторолака. Мифепристон: НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после приёма мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить действие мифепристона. При одновременном применении кеторолака и оксипентифиллина наблюдается повышенная склонность к кровотечениям. Препараты, которые следует с осторожностью применять одновременно с лекарственным средством Кеторолак-Софарма Кортикостероиды: следует соблюдать осторожность при применении НПВП с кортикостероидами из-за повышенного риска образования желудочно-кишечной язвы или кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Антитромбоцитарные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения при сочетании с НПВП (см. раздел «Особенности применения»). Сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов снижают клиренс метотрексата и, таким образом, могут повышать его токсичность. Кеторолак не изменяет связывание дигоксина с белками. Исследования in vitro показали, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг/мл) связывание с кеторолаком снижается примерно с 99,2 % до 97,5 %, что означает потенциальное увеличение концентрации свободного кеторолака в плазме крови почти в 2 раз. В терапевтических концентрациях дигоксин, варфарин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, ацетаминофен, фенитоин и толбутамид не изменяли связывание кеторолака с белками. Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] и антагонисты ангиотензина II: НПВП могут снижать эффективность диуретиков и антигипертензивных средств. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у пациентов с обезвоживанием или пожилых пациентов) одновременное применение ингибиторов АПФ и/или антагонистов ангиотензина II в сочетании с НПВП может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, с возможным повышением риска развития острой почечной недостаточности, которая обычно обратима. Следует учитывать возможность возникновения у пациентов этих взаимодействий при применении кеторолака. Поэтому такую комбинацию препаратов следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам. Следует адекватно титровать дозу, а также проанализировать необходимость мониторинга функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после этого. Кеторолак, раствор для инъекций, снижает диуретический ответ на фуросемид примерно на 20 % у здоровых добровольцев, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность у пациентов с сердечной недостаточностью. Одновременное применение с диуретиками может привести к снижению диуретического эффекта и повышению риска нефротоксичности НПВП. Циклоспорин: следует соблюдать осторожность при одновременном применении НПВП и циклоспорина из-за повышенного риска нефротоксичности. Существует риск нефротоксичности при применении НПВП с такролимусом. Сердечные гликозиды: НПВП могут обострять сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать уровень сердечных гликозидов в плазме крови при одновременном применении. Кеторолак уменьшает потребность в сопутствующей терапии опиоидными анальгетиками при его применении для облегчения послеоперационной боли. Исследования на животных свидетельствуют о том, что НПВП могут повышать риск судорог, связанных с хинолоновыми антибиотиками. Пациенты, принимающие НПВП и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог. Зидовудин: НПВП, применяемые вместе с зидовудином, повышают риск гематологической токсичности. Имеются данные о повышенном риске гемартроза и гематомы у ВИЧ-положительных больных гемофилией, получающих одновременное лечение зидовудином и ибупрофеном. В исследованиях на животных и людях не выявлено доказательств того, что кеторолака трометамол индуцирует или подавляет печёночные ферменты, способные метаболизировать лекарственные средства. Поэтому не ожидается, что Кеторолак-Софарма будет изменять фармакокинетику других лекарственных средств через механизмы индукции или ингибирования ферментов. Особенности применения Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьёзной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВП, в том числе при применении вне утверждённых показаний и/или в течение длительного времени (см. разделы «Показания», «Противопоказания» и «Способ применения и дозы»). Побочные реакции можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и информацию о желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисках ниже). Одновременное применение кеторолака с другими НПВП, в том числе с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Кеторолак следует применять только по описанным терапевтическим показаниям (см. раздел «Показания») и в рекомендуемой дозе (см. раздел «Способ применения и дозы»). Врачи должны знать, что у некоторых пациентов облегчение боли может наступить только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения. Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта При применении всех НПВП, включая кеторолак, сообщалось о желудочно-кишечных кровотечениях, потенциально летальных язвах и перфорациях желудочно-кишечного тракта, которые возникали на разных этапах лечения и не всегда были связаны с предупреждающими симптомами или серьёзными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. В госпитальном нерандомизированном постмаркетинговом исследовании наблюдали повышенную частоту клинически серьёзных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в возрасте до 65 лет, получавших среднюю суточную дозу > 90 мг кеторолака в/м, по сравнению с пациентами, получавшими опиоиды парентерально. У пожилых людей наблюдается повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»). Как и при применении других НПВП, частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений могут увеличиваться с ростом дозы и продолжительности лечения кеторолаком внутривенно. Риск клинически серьёзного желудочно-кишечного кровотечения зависит от дозы. Это особенно касается пожилых пациентов, получающих среднюю суточную дозу кеторолака более 60 мг/сутки в/в. Язвенная болезнь в анамнезе повышает вероятность развития серьёзных желудочно-кишечных осложнений при терапии кеторолаком. Риск кровотечения, язвы или перфорации выше при применении более высоких доз НПВП, в том числе при внутривенном применении кеторолака, у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно если она осложнена кровотечением или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Пациенты должны сообщать своему врачу об абдоминальных симптомах и желудочно-кишечных кровотечениях, особенно на ранних стадиях лечения. У пациентов с риском желудочно-кишечных осложнений лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. Следует рассмотреть возможность одновременного применения защитных лекарственных средств (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы) для этих пациентов, а также для тех, кому требуется одновременный приём ацетилсалициловой кислоты в низких дозах или других препаратов, повышающих риск желудочно-кишечной язвы или кровотечения, таких как кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение пациентам, принимающим антикоагулянты, такие как варфарин, противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Описанный возрастной риск желудочно-кишечного кровотечения и перфорации характерен для всех НПВП. По сравнению с молодыми людьми у пожилых период полувыведения из плазмы крови и клиренс кеторолака снижены. Рекомендуется больший интервал между введениями доз (см. раздел «Способ применения и дозы»). НПВП, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском расхождения желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский надзор и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. НПВП следует применять с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе, поскольку эти состояния могут обостряться (см. раздел «Побочные реакции»). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, прежде всего пожилые люди, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (прежде всего о желудочно-кишечном кровотечении), особенно на начальных этапах лечения. В случае желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, получающих кеторолак внутривенно, лечение следует прекратить. Гематологические эффекты Пациентам с нарушениями свёртывания крови не следует применять Кеторолак-Софарма. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией тромбоцитов продолжительность кровотечения была увеличена, но не выходила за пределы нормального диапазона от 2 до 11 минут. В отличие от пролонгированного действия ацетилсалициловой кислоты, ингибирующее действие на функцию тромбоцитов исчезает в течение 24-48 часов после отмены кеторолака. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, имеют повышенный риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или нуждаются в низких дозах гепарина, не должны принимать кеторолак. Кеторолак следует применять с осторожностью и под строгим контролем пациентам с нарушениями свёртывания крови. Хотя клинические исследования не показали существенного взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, применение кеторолака одновременно с лечением, влияющим на гемостаз, низкими профилактическими дозами гепарина (2500-5000 ЕД каждые 12 часов) и декстрана может повышать риск геморрагии. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составила менее 1 %. Во время постмаркетингового применения кеторолака сообщалось о гематомах в месте разреза послеоперационных ран и других признаках кровотечения, связанных с применением кеторолака в послеоперационный период. Поэтому кеторолак не следует применять пациентам, перенёсшим операции с высоким риском кровотечения или неполного гемостаза. Врачи должны знать о потенциальном риске кровотечения, когда гемостаз критичен, например при простатэктомии, тонзиллэктомии, эстетической хирургии, одноденной хирургии или других состояниях (см. раздел «Противопоказания»). При применении кеторолака сообщалось о гематомах, других признаках раневого кровотечения и носовом кровотечении. Врачам следует помнить о фармакологическом сходстве кеторолака с другими НПВП, подавляющими циклооксигеназу, и о риске кровотечения, особенно у пожилых людей. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты Были сообщения о задержке жидкости и отёках, связанных с лечением НПВП. Поэтому кеторолак следует с осторожностью назначать пациентам с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью лёгкой и умеренной степени тяжести в анамнезе: таких пациентов необходимо надлежащим образом контролировать и консультировать. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение коксибов и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) несколько повышает риск артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Данных для исключения риска этих эффектов при применении кеторолака недостаточно. Пациентам с неконтролируемым высоким артериальным давлением, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием следует применять кеторолак только после тщательного обследования. Таких же мер предосторожности следует принимать перед началом лечения пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (например: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отёках Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отёках в связи с терапией НПВП. Задержка жидкости, артериальная гипертензия и периферические отёки наблюдались у некоторых пациентов, принимавших НПВП, в том числе кеторолак, поэтому его необходимо применять с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями. Сердечно-сосудистые, почечные и печёночные нарушения Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с состояниями, приводящими к уменьшению объёма крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов приём НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования почечных простагландинов и может спровоцировать явную почечную недостаточность. Наибольший риск развития этой реакции – у пациентов с сниженным объёмом крови вследствие кровопотери или серьёзного обезвоживания, пациентов с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, у пожилых людей и у тех, кто принимает диуретики. У этих пациентов следует контролировать функцию почек. Прекращение терапии НПВП обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествовавшего лечению. Нецелесообразное замещение жидкости/крови во время операции, приводящее к гиповолемии, может привести к почечной дисфункции, которая может усугубляться при применении кеторолака. Поэтому дефицит объёма крови следует скорректировать, также рекомендуется тщательно контролировать уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови и диурез, пока у пациента не будет установлена нормоволемия. У пациентов, находящихся на почечном диализе, клиренс кеторолака снижался примерно до половины нормального уровня, а конечный период полувыведения увеличивался примерно втрое (см. раздел «Противопоказания»). Влияние на почки Как и другие НПВП, кеторолак следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Поскольку при применении кеторолака и других НПВП наблюдалась почечная токсичность, рекомендуется соблюдать осторожность при применении кеторолака пациентам с патологией, вызывающей снижение объёма крови и/или почечного кровотока, поскольку в этих ситуациях почечные простагландины играют вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов применение кеторолака или других НПВП может уменьшить, в зависимости от дозы, синтез почечных простагландинов и спровоцировать декомпенсацию или почечную недостаточность. К группе повышенного риска развития этой реакции относятся пациенты с нарушением функции почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, печёночной недостаточностью, пациенты, принимающие диуретики, и пожилые люди (см. раздел «Противопоказания»). Обычно восстановить состояние, предшествовавшее лечению, можно после прекращения приёма кеторолака или другого НПВП. Во время применения лекарственных средств, подавляющих синтез простагландинов, в том числе кеторолака трометамола, сообщалось о повышении уровня мочевины, креатинина и калия в сыворотке крови, что может наблюдаться после однократной дозы. Пациенты с нарушением функции почек: поскольку кеторолака трометамол и его метаболиты выводятся главным образом почками, пациентам с умеренным и тяжёлым нарушением функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) не следует применять кеторолак. Пациентам с незначительной почечной недостаточностью необходимо назначать сниженную дозу кеторолака (не превышать 60 мг/сутки в/м или в/в) и тщательно контролировать состояние их почек. Пациенты с нарушением функции печени: у пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза не наблюдалось никаких клинически важных изменений в клиренсе кеторолака или терминальном периоде полувыведения. Возможно предельное повышение одного или нескольких показателей функции печени. Эти отклонения могут быть временными, оставаться неизменными или прогрессировать при продолжении терапии. Значительное повышение (более чем в 3 раз от нормы) сывороточной глутамат-пируват-трансаминазы (SGPT/ALT) или сывороточной глутамат-оксалоацетат-трансаминазы (SGOT/AST) наблюдалось в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов. Если развиваются клинические признаки и симптомы заболевания печени или возникают системные проявления, применение кеторолака следует прекратить. Анафилактические (анафилактоидные) реакции Анафилактические (анафилактоидные) реакции (анафилаксия, бронхоспазм, гиперемия, экзантема, артериальная гипотензия, отёк гортани, ангионевротический отёк и т. д.) могут возникать у пациентов независимо от наличия в анамнезе гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте, другим НПВП или кеторолаку, вводимому в/в. Эти реакции также могут возникать у лиц, у которых в анамнезе есть ангионевротический отёк, бронхоспастические реакции (например, астма) и назальные полипы. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут быть летальными. Поэтому кеторолак не следует применять пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с частичным или полным синдромом назальных полипов, ангионевротическим отёком и бронхоспазмом (см. раздел «Противопоказания»). Кожные реакции Очень редко сообщалось о тяжёлых кожных реакциях, иногда летальных, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, побочную реакцию на лекарственное средство у пациентов с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) и токсический эпидермальный некролиз, связанные с применением НПВП (см. раздел «Побочные реакции»). Риск этих реакций наиболее высок в начале лечения, и в большинстве случаев эти реакции возникают в течение первого месяца лечения. Применение кеторолака следует прекратить при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других проявлений гиперчувствительности. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани Пациенты с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани имеют повышенный риск асептического менингита (см. раздел «Побочные реакции»). Предостережения, связанные с фертильностью Применение кеторолака, как и любого ингибитора циклооксигеназы/простагландинсинтетазы, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, planning беременность. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения кеторолаком для женщин, имеющих трудности с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия. Злоупотребление психоактивными веществами / зависимость Кеторолак не вызывает зависимости. Никаких симптомов ощущения депривации после внезапного прекращения лечения кеторолаком не наблюдалось. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кеторолака с метотрексатом, поскольку известно, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов снижают клиренс метотрексата, таким образом, потенциально увеличивая его токсичность (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Лекарственное средство содержит 100 мг этанола (спирта) на 1 мл раствора для инъекций, то есть 100 мг/дозу, что эквивалентно 2,54 мл пива и 1,06 мл вина в дозе. Вреден для больных алкоголизмом. Следует соблюдать осторожность при применении беременным женщинам, кормящим матерям, детям, пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией. Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу (1 мл раствора для инъекций) натрия, то есть практически не содержит натрия. Применение в период беременности или кормления грудью Беременность. Учитывая известное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск закрытия артериального протока), кеторолак противопоказан во время беременности, родовой деятельности и родов (см. раздел «Противопоказания»). Безопасность кеторолака во время беременности не установлена. Доказательств тератогенности у крыс и кроликов, которым вводили кеторолак в токсичных для матери дозах, не выявлено. У крыс наблюдалось удлинение периода беременности и/или задержка родов. Сообщалось о врождённых аномалиях в связи с применением НПВП у людей, однако они наблюдаются редко и не имеют заметной закономерности. Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или эмбрионально-фетальное развитие. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша, пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков развития вырос с менее чем 1 % примерно до 1,5 %. Предполагается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. Введение ингибитора синтеза простагландинов животным приводит к увеличению пред- и постимплантационных потерь и эмбрионально-фетальной летальности. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в течение органогенетического периода, сообщалось о повышении частоты различных пороков развития, включая сердечно-сосудистые. Примерно 10 % кеторолака проникает через плацентарный барьер. Олигогидрамнион / нарушение функции почек у новорождённых Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, были сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезло после прекращения лечения. Поэтому кеторолак противопоказан во время беременности, родовой деятельности, родов и в период лактации. Если кеторолак принимает женщина, пытающаяся забеременеть, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче. Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать риски: для плода: - сердечно-лёгочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и лёгочная гипертензия); - почечная дисфункция (см. выше); для матери в конце беременности и для новорождённого: - возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах; - подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родовой деятельности. Родовая деятельность и роды. Кеторолак противопоказан во время родовой деятельности и родов, поскольку из-за ингибирующего действия на синтез простагландинов он может негативно влиять на кровообращение плода и подавлять сокращения матки, что повышает риск маточного кровотечения. Может наблюдаться повышенная склонность к кровотечениям как у матери, так и у ребёнка (см. раздел «Противопоказания»). Кормление грудью. Кеторолак и его метаболиты проникают в молоко животных. Кеторолак также был обнаружен в низких концентрациях в грудном молоке у людей, поэтому он противопоказан кормящим матерям. Фертильность. Предостережения относительно женской фертильности см. в разделе «Особенности применения».

У некоторых пациентов при применении кеторолака могут наблюдаться сонливость, головокружение, вертиго, головные боли, утомляемость, нарушения зрения, бессонница или депрессия. Если пациент испытывает такие или подобные побочные эффекты, ему не следует управлять автомобилем или работать с механизмами. Способ применения и дозы Дозирование Время до начала обезболивающего эффекта как после в/в, так и в/м введения является одинаковым и составляет примерно 30 минут, при этом максимальная аналгезия наблюдается в течение 1-2 часов. Средняя продолжительность аналгезии обычно составляет от 4 до 6 часов. Дозировку следует корректировать в соответствии с тяжестью боли и реакцией пациента. Непрерывное многократное введение кеторолака в/м или в/в не должно продолжаться более двух дней, поскольку побочные эффекты могут усиливаться при длительном применении. Опыт применения препарата в течение длительного времени ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переходят на приём пероральных препаратов или более не нуждаются в обезболивающей терапии по истечении этого времени. Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Особенности применения»). Взрослые Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства Кеторолак-Софарма составляет 10 мг, затем – 10-30 мг каждые 4-6 часов, если есть необходимость. В начальный послеоперационный период Кеторолак-Софарма можно применять каждые 2 часа, если это необходимо. Нужно применять наименьшую эффективную дозу. Не следует превышать общую суточную дозу 90 мг. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела менее 50 кг общая суточная доза не должна превышать 60 мг. Максимальная продолжительность лечения – 2 дней. Опиоидные анальгетики (например, морфин, петидин) могут применяться одновременно, и они могут потребоваться для достижения оптимального обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее сильна. Кеторолак не препятствует связыванию опиоидов и не усиливает угнетение дыхания или седацию, связанные с применением опиоидов. При применении вместе с лекарственным средством Кеторолак-Софарма в/в или в/м обычно требуется меньшая суточная доза опиоида. Однако побочные эффекты опиоидов всё равно следует учитывать, особенно при одноденной хирургии. Пожилые люди Пожилые люди имеют более высокий риск серьезных последствий побочных реакций. Если НПВП считается необходимым, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение как можно более короткого периода. Во время терапии НПВП за пациентом нужно регулярно наблюдать на предмет желудочно-кишечного кровотечения. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (см. раздел «Особенности применения»). Педиатрическая популяция Безопасность и эффективность у детей не установлены. Поэтому лекарственное средство Кеторолак-Софарма не рекомендуется применять детям в возрасте до 16 лет. Нарушение функции почек Лекарственное средство противопоказано при умеренной и тяжелой почечной недостаточности; при незначительных нарушениях функции почек необходимо уменьшить дозу (не превышать 60 мг/сутки в/в или в/м) (см. раздел «Противопоказания»). Способ применения Кеторолак-Софарма предназначен для введения путем внутримышечной или болюсной внутривенной инъекции. Болюсные внутривенные дозы следует вводить в течение не менее 15 секунд. Кеторолак-Софарма не следует применять для эпидурального или спинального введения.

Лекарственное средство противопоказано детям в возрасте до 16 лет, поскольку безопасность и эффективность у детей не установлены. Передозировка. Симптомы. Однократная передозировка кеторолака сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, пептической язвой и/или эрозивным гастритом, почечной дисфункцией, которые проходят после отмены препарата. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома могут возникнуть после приема НПВП, но редко. Также наблюдались головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок. Сообщалось о редких случаях диареи и судорог. Анафилактоидные реакции при терапевтическом приеме НПВП также могут возникать вследствие передозировки. Лечение. Провести симптоматическое и поддерживающее лечение после передозировки НПВП. Специфических антидотов нет. Диализ существенно не выводит кеторолак из крови. В течение одного часа после приема внутрь (проглатывания) препарата в потенциально токсичном количестве может быть целесообразным применение активированного угля. Кроме того, для взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение одного часа после приема потенциально опасной для жизни дозы. Нужно обеспечить хорошее выведение мочи. Необходимо тщательно контролировать функцию почек и печени. Следует наблюдать за пациентами не менее 4 часов после приема потенциально токсичного количества лекарственного средства. Частые или длительные судороги следует лечить внутривенным введением диазепама. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Побочные реакции. Ниже приведены побочные реакции, которые могут возникнуть у пациентов, получающих кеторолак в/в; частота возникновения неизвестна, поскольку сообщения о побочных реакциях добровольно направляли потребители, количество которых не определено. Со стороны желудочно-кишечного тракта: наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные побочные реакции: пептическая язва, язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение (иногда летальное), особенно у людей пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения этого лекарственного средства сообщалось о тошноте, диспепсии, рвоте, гематемезисе, отрыжке, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, боли в животе, диарее, запоре, мелене, стоматите, язвенном стоматите, ректальном кровотечении, панкреатите, сухости во рту, метеоризме, обострении колита или болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). Реже наблюдались случаи гастрита. Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность. Со стороны почек и мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, повышенная частота мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с или без гематурии/азотемии). Как и при применении других лекарственных средств, подавляющих синтез простагландинов в почках, однократное в/в введение кеторолака может сопровождаться признаками почечной недостаточности, а именно повышением уровня креатинина и калия. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: женское бесплодие. Со стороны обмена веществ и питания: анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения. Кроме того, наблюдались пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия. Со стороны иммунной системы: анафилаксия, анафилактоидные реакции. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут быть летальными. Реакции гиперчувствительности, например: приступы бронхоспазма, кожная сыпь, гипотензия, отек гортани. Они также могут возникать у лиц с наличием в анамнезе ангионевротического отека, бронхоспастической реактивности (например, астма и носовые полипы). Со стороны кожи и подкожной клетчатки: эксфолиативный дерматит, макулопапулезная кожная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость. Буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона, побочная реакция на лекарственное средство у пациентов с эозинофилией и системными симптомами (синдром DRESS) и токсический эпидермальный некролиз (очень редко). Кроме того, наблюдались мультиформная эритема и фоточувствительность кожи. Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: астма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдается носовое кровотечение. Со стороны сердца: сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность. Со стороны сосудов: артериальная гипертензия, гипотензия, гематома, гиперемия, бледность, кровотечение из послеоперационной раны. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) и некоторых НПВП (особенно в высоких дозах) может быть связано с несколько повышенным риском артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Хотя кеторолак не продемонстрировал увеличения частоты тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда, недостаточно данных, чтобы исключить этот риск при применении кеторолака. Со стороны органов слуха и лабиринта: шум в ушах, потеря слуха, головокружение. Со стороны органов зрения: нарушение зрения, расстройства зрения, неврит зрительного нерва. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезы, нарушение вкуса. Психические расстройства: нарушения мышления, депрессия, бессонница, тревога, нервозность, психотические реакции, необычные сновидения, галлюцинации, эйфория, нарушение способности к концентрации, сонливость. Наблюдаются спутанность сознания и возбуждение. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миалгия, функциональные расстройства. Инфекции: асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными нарушениями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани), с такими симптомами, как ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация (см. раздел «Особенности применения»). Общие расстройства и изменения в месте введения: сильная жажда, астения, отек, реакции и боль в месте инъекции, лихорадка, боль в грудной клетке. Кроме того, наблюдались недомогание, утомляемость и увеличение массы тела. Лабораторные исследования: увеличение времени кровотечения, повышение уровня мочевины в сыворотке крови, повышение уровня креатинина, отклонения показателей функции печени. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.go v .ua.

2 лет.

Хранить в недоступном для детей месте. Данный лекарственный препарат не требует специальных условий хранения. Несовместимость. Раствор для инъекций кеторолака совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида, 5 % раствором глюкозы, раствором Рингера лактата, раствором Рингера, раствором Плазмалит.

По 1 мл раствора для инъекций в ампуле из коричневого стекла. По 5 или 10 ампул в блистере из ПВХ пленки; по 1 блистера в картонной пачке.

По рецепту

АО «Софарма». Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности: ул. Илиенско шоссе, 16, София, 1220, Болгария.