Кеторолак Гріндекс 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства КЕТОРОЛАК ГРИНДЕКС ( KETOROLAC GRINDEKS )

действующее вещество: ketorolac ; 1 мл раствора (1 ампула) содержит кеторолака трометамола 30 мг ; вспомогательные вещества: натрия хлорид, спирт этиловый (96 %), динатрия эдетат, 5 М раствор натрия гидроксида/5 М раствор кислоты хлористоводородной до рН 6,9 ‒ 7,9, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная жидкость с желтоватым оттенком.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства; производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ М01А В15.

Кеторолака трометамол является сильным анальгетическим средством и относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Не является опиоидом, поэтому не влияет на рецепторы опиатов. В основе обезболивающего действия кеторолака лежит его способность подавлять синтез фермента циклооксигеназы. В связи с этим в тканях организма не образуются простагландины, способствующие возникновению воспаления, лихорадки и боли. При применении в дозах, обеспечивающих анальгезию, кеторолак оказывает минимальное противовоспалительное действие. Биологически активна S-форма кеторолака. Не обладает седативным и анксиолитическим действием.

Абсорбция и распределение. После внутримышечного введения кеторолака трометамола быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная концентрация в плазме (C max ) ‒ 2,2 мкг/мл, которая достигается приблизительно через 50 минут после введения однократной дозы 30 мг. У здоровых добровольцев общий клиренс ‒ 0,023 л/ч/кг, а период полувыведения ‒ 5,3 часа. После внутривенного введения 10 мг средняя максимальная концентрация кеторолака в плазме (C max ) ‒ 2,4 мкг/мл, которая достигается в среднем через 5,4 минуты после введения. Терминальный период полувыведения из плазмы (t ½ ) составляет 5,1 часа, средний объем распределения ‒ 0,15 л/кг и общий клиренс в плазме ‒ 0,35 мл/мин/кг. Фармакокинетика кеторолака линейна. Равновесная концентрация в плазме достигается в течение одного дня при введении кеторолака трометамола каждые 6 часов. После применения повторных доз клиренс не изменился. Степень связывания кеторолака с белками плазмы в среднем 99,2 % и не зависит от концентрации. Кеторолак слабо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плацентарный барьер и в небольшом количестве выделяется в грудное молоко. Биотрансформация и выведение. Кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками: в среднем 91,4 % введенной дозы выделяется с мочой, 6,1 % ‒ с фекалиями. Особые группы пациентов. У пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью снижен общий клиренс и увеличен период полувыведения лекарственного средства. Клинические характеристики.

Применяют кратковременно при умеренных и сильных послеоперационных болях. Лечение следует начинать только в стационаре. Максимальная продолжительность применения составляет 2 дня.

- Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому компоненту препарата, или к другим НПВС (нестероидным противовоспалительным средствам); - аллергические реакции на ацетилсалициловую кислоту или другие ингибиторы синтеза простагландинов, вызывающие аллергические реакции, которые могут проявляться астмой, ринитом, ангионевротическим отеком или крапивницей (наблюдаются тяжелые, схожие с анафилактическими реакциями проявления); - бронхиальная астма в анамнезе; - полный или частичный синдром носовых полипов, ангионевротический отек или бронхоспазм; - активная язва желудка или кровотечение желудочно-кишечного тракта, язва или перфорация в анамнезе; - тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность и печеночная недостаточность; - умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки > 160 мкмоль/л); - гиповолемия или дегидратация любого происхождения; - применение ацетилсалициловой кислоты; - одновременное лечение другими НПВС, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития; - применение антикоагулянтов (например варфарина), даже малых доз (2500–5000 ЕД за 12 часов) гепарина; - цереброваскулярное кровотечение или подозрение на цереброваскулярное кровотечение; - перенесенная хирургическая операция с большим риском кровотечения или нарушения гемостаза; - геморрагический диатез, в том числе нарушения коагуляции; - в период беременности, во время родов и кормления грудью; - детям и подросткам в возрасте до 16 лет. Кеторолак противопоказан для профилактического применения перед хирургическими операциями, поскольку он задерживает агрегацию тромбоцитов; противопоказан также во время операции из-за повышенного риска кровотечения. Раствор для инъекций кеторолака противопоказан при эпидуральном или интратекальном введении, поскольку содержит спирт этиловый.

Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с препаратом Кеторолак Гриндекс. Другие НПВС и аспирин. Кеторолак нельзя принимать с другими НПВС и аспирином, поскольку могут усилиться нежелательные побочные реакции (см. раздел «Противопоказания»). Антикоагулянты. При применении одновременно с НПВС возрастает риск кровотечения. НПВС могут усилить действие антикоагулянтов, например варфарина (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500 – 5000 ЕД за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, которые применяют антикоагулянты или применяют гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак. Пробенецид. Кеторолак нельзя применять с пробенецидом, поскольку он замедляет элиминацию кеторолака и увеличивает его концентрацию в плазме (см. раздел «Противопоказания»). Пентоксифиллин. Кеторолак нельзя принимать одновременно с пентоксифиллином, поскольку увеличивается риск кровотечения (см. раздел «Противопоказания»). Литий. При применении одновременно с кеторолаком возможно ингибирование почечного клиренса лития, увеличение концентрации лития в плазме и токсичности лития (см. раздел «Противопоказания»). Мифепристон. НПВС нежелательно применять от восьми до двенадцати дней после прекращения применения мифепристона, поскольку НПВС уменьшают его действие. Лекарственные средства, которые в комбинации с препаратом Кеторолак Гриндекс следует принимать с осторожностью. Антитромботические средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышается риск кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»). Тромболитические средства. Одновременный прием с НПВС увеличивает риск кровотечения. Кортикостероиды. Возрастает риск язвы и кровотечения желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»). Антигипертензивные и диуретические средства. При одновременном применении с кеторолаком действие этих лекарственных средств ослабевает. Кеторолак и другие НПВС могут снизить антигипертензивное действие бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и антагонистов рецепторов ангиотензина-II, а также увеличить риск нарушения функции почек; особенно это касается пациентов с пониженным объемом крови или пациентов пожилого возраста. Поэтому эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, и необходимо периодически контролировать функции почек после начала и окончания сопутствующей терапии, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ. Одновременное применение с мочегонными лекарственными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС (см. раздел «Особенности применения»). Фуросемид. У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание. Сердечные гликозиды. НПВС при одновременном приеме с сердечными гликозидами могут усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и увеличить концентрацию сердечных гликозидов в плазме. Метотрексат. Поскольку НПВС могут ослабить функцию почек, снизив таким образом клиренс метотрексата, возможно увеличение его токсичности. Циклоспорин. Как и для других НПВС, одновременное применение с циклоспорином требует осторожности из-за увеличения риска нефротоксичности. Такролимус. НПВС могут увеличить риск нефротоксичности. Антибактериальные средства. У пациентов, одновременно применяющих лекарственные средства группы хинолонов, повышен риск судорог. Противовирусные средства. Одновременное применение с зидовудином увеличивает риск гематологической токсичности; ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме. Противоэпилептические средства. НПВС усиливает действие фенитоина. Противодиабетические средства. НПВС могут усилить действие производных сульфонилмочевины. Миорелаксанты. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности). Кеторолак выраженно связывается с белками плазмы (в среднем 99,2 %), связывание не зависит от концентрации (см. раздел «Фармакокинетика»). Кеторолак не влияет на связывание дигоксина с белками плазмы. Исследования in vitro показывают, что при терапевтической концентрации (300 мкг/мл) салицилатов, а также при большей их концентрации степень связывания кеторолака с белками плазмы уменьшается с 99,2 до 97,5 %. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенитоин и толбутамид в терапевтических концентрациях не изменяют связывание кеторолака с белками крови. Поскольку кеторолак является сильнодействующим средством и содержание его в плазме незначительно, маловероятно, что он может существенно вытеснять другие лекарственные средства из связей с белками плазмы. Нет доказательств того, что кеторолак индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак мог бы изменить фармакокинетику других препаратов. При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетиков.

Врачу следует знать, что у некоторых пациентов боль может не уменьшиться в течение 30 минут или даже дольше после парентерального введения лекарств. Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВС, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»). Нежелательные побочные реакции на препарат можно уменьшить, применяя для контроля симптомов наименьшую эффективную дозу и в течение как можно более короткого периода времени (см. раздел «Способ применения и дозы»). Применение пациентам пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) применение НПВС чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т.ч. с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»). Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно для применения всех НПВС. По сравнению с пациентами более молодого возраста, у этих пациентов увеличен период полувыведения из плазмы и снижен клиренс в плазме. Поэтому пожилым пациентам не рекомендуется назначать общую суточную дозу, превышающую 60 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Кровотечение, язва и перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сообщения о кровотечении, язве и перфорации желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с летальным исходом) получены в связи со всеми НПВС. Сообщения свидетельствуют о том, что указанные нежелательные побочные реакции могут возникать независимо от продолжительности применения НПВС. О появлении нежелательных побочных реакций могут свидетельствовать предупреждающие симптомы, которых может и не быть, а также нежелательные побочные реакции у пациентов без нарушений желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что по сравнению с некоторыми другими НПВС применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы (см. разделы «Показания», «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»). При применении больших доз НПВС риск кровотечения, язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается. Риск указанных нежелательных побочных реакций выше у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если появились осложнения: кровотечение или перфорация (см. раздел «Противопоказания»), а также у пожилых пациентов. Риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозирования лекарственного средства. Лечение таких пациентов следует начинать с максимально низкой дозы НПВС. В этих случаях, а также при применении аспирина в низких дозах или других лекарств, которые могут повысить риск нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует тщательно взвесить необходимость комбинировать НПВП с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонной помпы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями ЖКТ в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно кровотечениях желудочно-кишечного тракта). На указанные симптомы важно обратить особое внимание в начале лечения. Осторожность следует соблюдать пациентам, одновременно применяющим лекарства, которые могут повысить риск язвы и кровотечения, например пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические средства (например аспирин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Применение кеторолака у пациентов, применяющих антикоагулянты (например варфарин), противопоказано. Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить. Пациенты с диагностированной болезнью желудочно-кишечного тракта в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона) должны с осторожностью применять НПВС, поскольку возможно обострение болезни (см. раздел «Побочные реакции»). НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском разрыва желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. Анафилактические (схожие с анафилактическими) реакции. Анафилактические (схожие с анафилактическими) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпания, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут возникнуть как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакций повышенной чувствительности не наблюдалось. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут иметь фатальный исход. Поэтому таким пациентам с астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя (см. раздел «Противопоказания»). Влияние на функцию почек. Сообщалось, что лекарственные средства, ингибирующие биосинтез простагландинов (в том числе НПВС), усиливают нефротоксичность, вызывают гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром и острую почечную недостаточность. Пациентам с нарушениями функции почек, сердца или печени следует соблюдать осторожность, поскольку применение НПВС может вызвать ухудшение функций почек. Как и другие ингибиторы синтеза простагландина, кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в сыворотке; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. Поскольку кеторолак и его метаболиты выводятся в основном почками, его нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке >160 мкмоль/л) (см. раздел «Противопоказания»). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг в день внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек. Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровотока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВС может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность. Пациентами с повышенным риском являются лица со сниженным объемом крови вследствие потери крови или тяжелой дегидратации, пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, пациенты пожилого возраста и пациенты, применяющие мочегонные средства. После прекращения терапии НПВС состояние пациентов обычно нормализуется. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, которая обостряется при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака примерно в два раза меньше нормы, а период полувыведения терминальной элиминации увеличен примерно в три раза. Влияние на функцию печени. У пациентов с нарушенной функцией печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и период полувыведения терминальной элиминации клинически значимо не меняются. Возможно увеличение одного или нескольких показателей теста печени. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение АлАТ и АсАТ (более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить. Нарушения сердечно-сосудистой системы и кровообращения головного мозга. Сообщения свидетельствуют о связи применения НПВС с задержкой жидкости в организме и отеком. Поэтому пациентам с диагностированной артериальной гипертензией и/или легкой или умеренной степенью застойной сердечной недостаточности необходимы соответствующее наблюдение и консультация. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение некоторых НПВС (особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с несколько повышенным риском артериального тромбоза (например инфаркта миокарда или инсульта). Нет достаточных данных для исключения такого риска и при применении кеторолака. При неконтролируемой артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, диагностированной ишемической болезни сердца, болезни периферических артерий и/или цереброваскулярной болезни кеторолак можно назначать только после тщательной оценки необходимости применения. Подобная оценка необходима также в тех случаях, когда пациенту с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) предполагается начать длительное лечение. Гематологические проявления. Нельзя назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. У пациентов, применяющих антикоагулянты, повышен риск кровотечения при одновременном применении кеторолака. Одновременное применение кеторолака и профилактическое применение гепарина в небольших дозах (2500–5000 ЕД за 12 часов) широко не изучено, но может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пациентам, применяющим антикоагулянты или принимающим гепарин в малых дозах, нельзя вводить кеторолак (см. раздел «Противопоказания»). Во время лечения кеторолаком необходимо тщательно наблюдать за пациентами, принимающими любые другие лекарства, влияющие на гемостаз. Клинические исследования показали, что частота послеоперационного кровотечения менее 1 %. Кеторолак задерживает агрегацию тромбоцитов и удлиняет кровотечение. У пациентов с нормальным гемостазом продолжительность кровотечения увеличивается, но не превышает пределов нормы – от 2 до 11 минут. В отличие от длительного действия аспирина, функции тромбоцитов возвращаются к норме в течение 24‒48 часов после прекращения применения кеторолака. Получены сообщения о кровотечениях послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполный гемостаз (см. раздел «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность в случаях, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторно проводимых операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Кеторолак не обладает седативными или анксиолитическими свойствами, поэтому его не назначают для предоперационного лечения, когда для усиления анестезии необходимо такое действие. Реакции кожи. В связи с применением НПВС в очень редких случаях сообщалось о тяжелых кожных реакциях (некоторые из них с летальным исходом), в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. раздел «Побочные реакции»). Риск нежелательных побочных реакций наиболее высок в начале лечения. Применение кеторолака следует прекратить, если на коже появляется сыпь, повреждение слизистых оболочек и любые другие признаки повышенной чувствительности. СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита. Вспомогательные вещества. Данное средство содержит 11,89 объемных % спирта этилового (алкоголя), или в дозе до 100 мг, что соответствует 2,47 мл пива, 1,03 мл вина. Следует соблюдать осторожность при введении лекарственного средства детям от 16 лет, а также группам повышенного риска: пациентам с заболеванием печени или больным эпилепсией. Лекарственное средство вредно для лиц, страдающих алкоголизмом. 1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит 1,72 мг натрия, то есть средство содержит менее чем 1 ммоль (23 мг) натрия в каждой дозе ‒ по существу, оно не содержит натрия.

Беременность. Безопасность применения во время беременности не доказана. Доказано, что кеторолак проникает через плацентарный барьер и попадает также в организм плода. В связи с этим кеторолака трометамол противопоказан в период беременности и во время родов. Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск спонтанного аборта, сердечных аномалий и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечных аномалий увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Считается, что этот риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности терапии. Исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к более частой потере оплодотворенной яйцеклетки до имплантации и прерыванию беременности после имплантации, а также увеличивает риск смертности эмбриона и плода. Кроме того, были получены сообщения о более частом развитии различных аномалий, в том числе сердечно-сосудистых аномалий, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза. Начиная с 20-й недели беременности применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать риски у плода: - кардиопульмональную токсичность (преждевременное сужение/закрытие ductus arteriosus и легочной гипертензией); - нарушения функции почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с развитием олигогидрамниона (уменьшением количества амниотической жидкости) (см. выше). В свою очередь, в конце беременности для матери и новорожденного эти лекарства могут: - потенциально продлить время кровотечения из-за антиагрегантного действия, которое может проявиться даже при применении очень малых доз; - ингибировать сокращения матки, что может привести к задержке родов или затяжным родам. Поэтому применение кеторолака противопоказано в течение всей беременности. Кормление грудью. Кеторолак в небольшой концентрации обнаружен в грудном молоке. В период лактации кеторолак применять нельзя. Фертильность. При применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.

Некоторые пациенты во время лечения кеторолаком могут испытывать головокружение, утомляемость, сонливость, вертиго, нарушения зрения, бессонницу и депрессию. При появлении одного из указанных симптомов управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы нельзя.

Дозы следует подбирать в соответствии с интенсивностью боли и ответной реакцией пациента. Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов (см. далее «Продолжительность лечения» и раздел «Особенности применения»). Взрослые. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг. При необходимости применение лекарства продолжают, вводя 10‒30 мг каждые 4‒6 часов. В начале послеоперационного периода, при необходимости, кеторолака трометамол можно вводить каждые 2 часа. При очень интенсивных болях начальная доза может быть 30 мг. Всегда следует назначать по возможности меньшую эффективную дозу. Максимальная суточная доза не должна превышать 90 мг у взрослых и 60 мг у пациентов пожилого возраста, у пациентов с нарушениями функции почек и у пациентов с массой тела менее 50 кг (см. далее). Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней (см. далее «Продолжительность лечения»). Одновременно с инъекциями раствора кеторолака трометамола можно вводить опиоиды (например морфин, петидин), чтобы достичь оптимальной анальгезии в начале послеоперационного периода, когда боли наиболее сильные. Кеторолака трометамол не конкурирует с опиоидами за связь с рецепторами и не усиливает вызванное опиоидами угнетение дыхания или характерную для наркотических средств седацию. В комбинации с парентеральной формой кеторолака обычно применяют более низкие суточные дозы опиоидов, чем при их применении отдельно, однако при небольших амбулаторно проводимых хирургических манипуляциях следует учитывать возможные побочные реакции на опиоиды. Для пациентов, получающих инъекции кеторолака трометамола и переводимых на пероральную лекарственную форму, общая суточная доза комбинированного лекарственного средства не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, для пациентов с нарушениями функции почек и для пациентов с массой тела менее 50 кг). При замене лекарственной формы пероральная доза лекарств не должна превышать 40 мг в сутки. Рекомендуется по возможности быстрее перейти на пероральную лекарственную форму. Особые группы пациентов. Пожилые пациенты. Пациентам старше 65 лет следует уменьшить дозу лекарства. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг (см. раздел «Особенности применения»). У пациентов пожилого возраста повышен риск проявления побочных реакций, поэтому следует применять по возможности наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего периода времени. Во время лечения НПВС следует регулярно проверять функцию желудочно-кишечного тракта на предмет возможных кровотечений. Пациенты с нарушениями функции почек. Пациентам с легкими нарушениями функции почек необходимо уменьшить дозу кеторолака трометамола. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек кеторолака трометамол противопоказан (см. раздел «Противопоказания»). Пациенты с нарушениями функции печени. Подбор дозы не требуется. Однако, вводя лекарства пациентам с нарушениями функции печени, следует соблюдать осторожность (см. раздел «Особенности применения»). Пациенты с массой тела менее 50 кг. Следует снизить дозу кеторолака трометамола пациентам с массой тела менее 50 кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг внутримышечно или внутривенно. Продолжительность лечения. Максимальная продолжительность непрерывного лечения при введении кеторолака трометамола внутримышечно или внутривенно несколько раз в день не должна превышать 2 дня, поскольку с продолжительностью лечения увеличивается риск нежелательных побочных реакций. Нет достаточного опыта длительного применения кеторолака трометамола, поскольку для большей части пациентов терапия продолжается пероральной лекарственной формой или применение прекращается. Способ применения. Кеторолака трометамол вводят внутримышечно или внутривенно. При введении в вену продолжительность инъекции должна составлять не менее 15 секунд; внутримышечно лекарство вводят медленно, глубоко в мышцу. Скорость достижения анальгетического эффекта при внутримышечном и внутривенном введении одинакова ‒ приблизительно 30 минут. Максимальный анальгетический эффект достигается в течение 1‒2 часов. Средняя продолжительность обезболивания составляет 4‒6 часов.

Отсутствуют достаточные данные о безопасности и эффективности применения кеторолака детям, поэтому эти лекарства нельзя применять детям и подросткам в возрасте до 16 лет. Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет кеторолак применяют так же, как взрослым.

Симптомами острой передозировки НПВС являются: летаргия, сонливость, тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Возможны кровотечение желудочно-кишечного тракта, гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания, кома (редко). Симптомы передозировки после применения разовой дозы кеторолака: боли в животе, тошнота, рвота, гипервентиляция, пептическая язва и/или эрозивный гастрит и дисфункция почек, которые исчезают после прекращения применения лекарств. При введении 360 мг кеторолака внутримышечно в течение пяти дней наблюдались боли в животе и пептические язвы, которые излечивались после прекращения применения препарата. При передозировке наблюдаются также тошнота, головная боль, головокружение, нарушения ориентации, звон в ушах и гипервентиляция. Сообщалось о попытках самоубийства. При умышленной передозировке наблюдается метаболический ацидоз. Лечение: симптоматическое. Специфического антидота нет. В течение одного часа после применения внутрь (проглатывания) препарата в потенциально токсичных дозах может быть применен активированный уголь, а после применения в потенциально опасных для жизни дозах – проведение промывания желудка. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентом, контролировать функции печени и почек. При длительных судорогах рекомендуется лечение диазепамом внутривенно. Диализ малоэффективен.

Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто (> 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (невозможно установить по имеющимся данным). Со стороны крови и лимфатической системы. Часто: отек пальцев рук, лодыжек и/или стоп. Нечасто: послеоперационное кровотечение из ран, гематомы, кровотечение из носа. Инфекции и инфестации. Частота неизвестна: асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани) с такими симптомами: ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или нарушения ориентации. Со стороны иммунной системы. Реакции повышенной чувствительности, нечасто: анафилаксия (возможен летальный исход), бронхоспазмы, отек гортани, гипотензия, покраснение кожи и высыпания. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком и бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например с астмой или полипами в носу). Со стороны обмена веществ и питания. Часто: увеличение массы тела, анорексия. Со стороны психики. Нечасто: сонливость, нарушения мышления, неспособность концентрироваться, галлюцинации. Частота неизвестна: бессонница, беспокойство, нервозность, возбудимость, спутанность сознания, депрессия, эйфория, бред, психотические реакции. Со стороны нервной системы. Нечасто: головная боль, судороги. Частота неизвестна: головокружение, изменение вкуса, парестезия, гиперкинезия. Со стороны органов зрения. Нечасто: нарушения зрения. Частота неизвестна: воспаление зрительного нерва. Со стороны органов слуха и равновесия. Нечасто: шум в ушах, потеря слуха, вертиго. Со стороны сердечно-сосудистой системы. Нечасто: сердцебиение, боли в груди. Частота неизвестна: брадикардия. В связи с применением НПВС получены сообщения об отеке, гипертензии и сердечной недостаточности. Со стороны кроветворной системы. Часто: гипертензия, гипотензия, покраснение лица, бледность. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение некоторых НПВС (особенно в больших дозах и длительно) может быть связано с несколько повышенным риском артериального тромбоза (например инфаркта миокарда или инсульта) (см. раздел «Особенности применения»). Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Нечасто: одышка, астма, отек легких. Со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто наблюдаемыми нежелательными побочными реакциями являются нарушения желудочно-кишечного тракта. Возможны пептическая язва, перфорация или кровотечение желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис), иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). Получены сообщения о таких побочных эффектах: тошнота, рвота, понос, метеоризм, запор, диспепсия, боли в животе, язвенный стоматит, панкреатит, ощущение сухости во рту, эзофагит, отрыжка, ощущение полноты в желудке, вздутие живота, кровотечение из прямой кишки, обострение колита или болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). Нечасто: гастрит. Со стороны печени и/или желчевыводящих путей. Нечасто: холестатическая желтуха, гепатит. Частота неизвестна: печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: зуд, пурпура. Нечасто: крапивница, эксфолиативный дерматит. Очень редко: буллезные кожные реакции, в том числе синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Частота неизвестна: фоточувствительность, макулопапулезные высыпания, erythema multiforme. Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани. Частота неизвестна: функциональные нарушения, миалгия. Со стороны почек и мочевыделительной системы. Нечасто: гемолитический уремический синдром, острая почечная недостаточность. Частота неизвестна: нефротоксичность, в том числе более частое мочеиспускание, олигурия, боль в боку (с гематурией или без нее), интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром. Применение кеторолака (даже после введения однократной дозы внутривенно), как и других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов в почках, может привести к признакам почечной недостаточности, не ограничивающимся повышением креатинина и калия в крови. Со стороны репродуктивной системы. Частота неизвестна: бесплодие (у женщин). Общие нарушения и реакции в месте введения. Нечасто: слабость, утомляемость, астения, лихорадка. Редко: боль в месте инъекции. Частота неизвестна: сильная жажда, повышенное потоотделение. Изменения лабораторных показателей. Частота неизвестна: гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенный уровень мочевины и креатинина в сыворотке, увеличение продолжительности кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, отклонения от нормы в функциональных тестах печени.

4 года. Не применять после окончания срока годности.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в оригинальной упаковке для защиты от действия света. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. В малом объеме (например в шприце) кеторолака трометамол нельзя смешивать (применять в смеси) с морфина сульфатом, петидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом и гидроксизина гидрохлоридом, поскольку возможно выпадение кеторолака в осадок. Кеторолака трометамол совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, раствором Рингера, раствором Рингера-лактата или заменителями плазмы.

По 1 мл в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с линией или точкой излома и двумя маркировочными кольцами фиолетового цвета. По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке (поддоне) из пленки поливинилхлоридной. По 2 или 20 контурных ячейковых упаковок (поддонов) в пачке из картона.

По рецепту.

Производитель, отвечающий за выпуск серии, включая контроль серии/испытания: АО «Гриндекс». Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности: ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия. Заявитель: АО «Гриндекс». Местонахождение заявителя: ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия. Тел./факс: +371 67083205 / +371 67083505. Эл. почта: grindeks@grindeks.lv