Кеторол 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства КЕТОРОЛ (KETOROL)

действующее вещество: кеторолак; 1 мл раствора содержит кеторолака трометамина 30 мг; вспомогательные вещества: этанол безводный, натрия хлорид, динатрия эдетат, октоксинол 9, натрия гидроксид, пропиленгликоль, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная от бесцветной до бледно-желтой жидкость, в ампулах объемом 1 мл, тип USP I.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В15.

Кеторолака трометамин является нестероидным противовоспалительным средством, демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия опосредуется неселективным угнетением циклооксигеназы 1 и 2, преимущественно в периферических тканях, тем самым угнетая биосинтез простагландинов — модуляторов чувствительности к боли, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [–] S и [+] R энантиомеров; при этом его обезболивающее действие опосредует форма [–] S. Анальгетический эффект сопоставим с действием морфина и значительно превосходит действие других нестероидных противовоспалительных средств. Продукт не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает наркотической зависимости и не проявляет седативного или анксиолитического эффекта. После перорального приема начало обезболивающего эффекта наблюдается в течение 0,5 ч, максимальный эффект достигается в течение 1–2 ч. Анальгетическая доза кеторолака оказывает также противовоспалительное действие.

Абсорбция. Биодоступность составляет 50—100%. После внутримышечного введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после введения однократной дозы 30 мг. Линейная фармакокинетика. У взрослых после внутримышечного введения кеторолака трометамина в рекомендованных диапазонах дозирования клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократного или многократных внутримышечных введений является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата. Распределение. 99 % продукта связывается с белками плазмы; при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови имеет тенденцию к увеличению. Объем распределения 0,15–0,33 л/кг. У субъектов с почечной недостаточностью объем распределения препарата может быть увеличен в 2 раза, объем распределения его R-энантиомера — на 20 %. Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Кеторолак проникает через плаценту и в небольших количествах — в грудное молоко. Более 99 % кеторолака в плазме крови связано с белками в пределах широкого диапазона концентраций. Метаболизм. Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени (более 50 % дозы) с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Основными метаболитами являются глюкурониды, выводящиеся с мочой, и р-гидроксикеторолак. Экскреция. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов является почечный. Приблизительно 92 % введенной дозы определяется в моче: 40 % — в виде метаболитов и 60 % — в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6 % дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается со временем. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют. Период полувыведения препарата (T 1/2) у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5,3 ч (3,5–9,2 после внутримышечного введения 30 мг, 4–7,9 ч после внутривенного введения дозы 30 мг). T 1/2 длиннее у лиц пожилого возраста и короче у молодых лиц. Функция печени не влияет на T 1/2. У лиц с нарушением функции почек с уровнем креатинина в плазме крови 19–50 мг/л (168–442 мкмоль/л) T1/2 составляет 10,3–10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности — более 13,6 ч. Общий клиренс после внутримышечного введения 30 мг составляет 0,023 л/кг/ч (0,019 л/кг/ч у пациентов пожилого возраста); у субъектов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина в плазме крови 19–50 мг/л после внутримышечного введения 30 мг — 0,015 л/кг/ч. Продукт не выводится с помощью гемодиализа. Накопление. Кеторолака трометамин, который вводили внутривенно болюсно и каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы на 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (среднее отклонение (СО) ± 0,13) на 1-й день и 0,55 мкг/мл (СО ± 0,23) на 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамина в отдельных группах пациентов (пациенты пожилого возраста, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали. Фармакокинетика в отдельных группах пациентов. Пациенты пожилого возраста. По данным, полученным после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65—78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24—35 лет).

Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамина детям отсутствуют. Почечная недостаточность. По данным, полученным после однократного введения препарата, средний период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6—19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значения AUC 8 каждого из энантиомеров повышаются почти на 100 % по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции. Печеночная недостаточность. Значения периода полувыведения, AUC 8 и Сmax у 7 пациентов с заболеванием печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев. Клинические характеристики.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной боли в течение непродолжительного времени.

– Повышенная чувствительность к кеторолаку или к любому другому компоненту лекарственного средства; – непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в том числе в анамнезе; – рецидивирующий назальный и параназальный полипоз; – эрозивные и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и двенадцатиперстной кишки; активная пептическая язва, активное желудочно-кишечное кровотечение; недавнее желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе; – бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций); – бронхиальная астма в анамнезе; – не применять как анальгезирующее средство перед и во время оперативного вмешательства из-за повышенного риска кровотечения; – тяжелая сердечная недостаточность; период после хирургического шунтирования коронарной артерии; – полный или частичный синдром носовых полипов, отека Квинке или бронхоспазма; – не применять пациентам, которым было оперативное вмешательство с высоким риском кровоизлияния или неполной остановки кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500—5000 единиц каждые 12 ч); – тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени; – прогрессирующее заболевание почек; умеренная или тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин); – подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение или другое кровотечение, подтвержденные или подозреваемые внутричерепные кровоизлияния; геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови и высокий риск кровотечения, гемофилия и другие нарушения коагуляции; – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в стадии обострения; – одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, антикоагулянтами, включая варфарин и гепарин, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития; – одновременное применение с оксипентифиллином; – гиповолемия, дегидратация; – подтвержденная гиперкалиемия; – беременность или грудное вскармливание; – противопоказан при родовых схватках и родах; – противопоказан пациентам с риском почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости; – противопоказано эпидуральное или интратекальное введение препарата; – противопоказано педиатрическое применение (до 16 лет). Препарат не следует применять для лечения хронической боли.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %). Кеторолака трометамин не изменяет фармакокинетику других средств через индукцию или ингибирование ферментов. Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин. Кеторолака трометамин незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 % до 97,5 %, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови. Ацетилсалициловая кислота. При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не изменяется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, однако, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты возникновения побочных явлений, в частности таких, как язвы желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения. Диуретики. У некоторых пациентов кеторолак способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов (снижает синтез почечного простагландина). Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать для выявления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов. Пробенецид. Сопутствующее применение кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса кеторолака и значительному повышению его плазменных уровней и периода полувыведения. Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано. Литий. При одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать для выявления признаков токсичности лития, поскольку кеторолак может снизить клиренс лития. Сообщалось о повышении плазменных концентраций лития при одновременном применении с кеторолаком. Антикоагулянты, антитромбоцитарные средства, тромболитики. Кеторолака трометамин следует осторожно назначать вместе с антикоагулянтами, антитромбоцитарными средствами, тромболитиками, поскольку сопутствующий прием может усиливать антикоагулянтный эффект и увеличивать риск возникновения кровотечения. Риск желудочно-кишечного кровотечения повышается, когда антитромбоцитарные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) сочетаются с НПВС. Сердечные гликозиды. НПВС могут усиливать сердечную недостаточность, уменьшать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. Метотрексат. При одновременном назначении с метотрексатом усиливается гепато- и нефротоксичность. Одновременное применение кеторолака и метотрексата возможно только в том случае, если метотрексат вводится в низких дозах (следует контролировать уровень метотрексата в плазме крови). Ингибиторы АПФ. Одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) повышает риск развития нарушений функции почек, в частности у пациентов с уменьшенным объемом внеклеточной жидкости. НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ. О таком взаимодействии следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ. Противосудорожные средства. Сообщалось о единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина). Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотиксена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций. Пентоксифиллин, оксипентифиллин. Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина или оксипентифиллина повышает риск появления кровотечения. Недеполяризующие миорелаксанты. Официальных исследований сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводили. В исследованиях не было выявлено свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способные метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет изменять фармакокинетику других препаратов посредством механизма индукции или ингибирования ферментов. НПВС могут уменьшить выведение баклофена (увеличивается риск токсичности). Циклоспорин. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска нефротоксического действия. Мифепристон. После применения мифепристона в течение 8-12 дней не следует применять НПВС, поскольку они могут ослаблять эффекты мифепристона. Кортикостероиды. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать кортикостероиды из-за повышенного риска возникновения язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного кровотечения. Хинолины. Пациенты, принимающие хинолины, имеют повышенный риск возникновения судорог. β-блокаторы. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие β-блокаторов. Антагонисты рецепторов ангиотензина-II. Кеторолак и другие НПВС ослабляют гипотензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина-II. Верапамил, нифедипин. Кеторолак может повышать уровень верапамила и нифедипина в плазме крови. Противовирусные средства. Одновременное применение НПВС с зидовудином повышает риск гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен. Ритонавир может повысить концентрацию НПВС в плазме. Такролимус. НПВС увеличивают риск нефротоксичности. Вальпроевая кислота. Одновременное применение с вальпроевой кислотой ухудшает агрегацию тромбоцитов. Опиоидные анальгетики. При сочетании с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть значительно снижены. Парацетамол. Одновременное применение кеторолака с парацетамолом усиливает нефротоксичность. Препараты кальция. Существует повышенный риск возникновения язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений. Гипогликемические (сахароснижающие) лекарственные средства. Кеторолак усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходима коррекция дозы). Антациды. Сопутствующее применение антацидов не влияет на полноту абсорбции препарата. Алкоголь. Одновременное применение кеторолака с этанолом может вызвать язвы желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения. Влияние на результаты лабораторных анализов. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и может удлинять время кровотечения. Данные, полученные в ходе исследований на животных, указывают на то, что НПВС повышают риск судорог, связанных с хинолоновыми антибиотиками. Пациенты, принимающие НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.

Применять с осторожностью в следующих случаях: - наличие факторов, увеличивающих токсичность для желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенные поражения ЖКТ в анамнезе, инфекция Helicobacter pylori; длительный прием НПВС; - алкоголизм, курение и холецистит; холестаз; активный гепатит, сепсис; - послеоперационный период; - пожилой возраст (> 65 лет); - дислипидемия/гиперлипидемия; сахарный диабет; - гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, отечный синдром; - болезни периферических артерий, тяжелые соматические заболевания, заболевания щитовидной железы; - умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин); - системная красная волчанка; - туберкулез. Предостережения и меры предосторожности при применении. • Гиповолемия увеличивает риск возникновения почечных побочных реакций. • При необходимости может рассматриваться комбинация с опиоидными анальгетиками. • Средство не рекомендуется применять для премедикации и для поддержания наркоза. • Субъекты с нарушениями свертывания должны получать препарат при постоянном контроле количества тромбоцитов, особенно в послеоперационный период, что требует тщательного контроля гемостаза. • Риск возникновения осложнений, вызванных лекарственными средствами, увеличивается при продолжении терапии (у пациентов с хронической болью) и при увеличении дозы > 40 мг в сутки. Для минимизации риска возникновения НПВС-гастропатий рекомендуется применение антацидов, мизопростола, омепразола. Одновременное применение пероральных глюкокортикостероидов (включая преднизолон), антитромбоцитарных средств (включая клопидогрель), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) повышает риск возникновения язв желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 мин после внутримышечного введения. Комбинированное применение кеторолака трометамина внутримышечно и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней. Влияние на фертильность. Женщинам, которые не могут забеременеть и в связи с этим проходят обследование, применение кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам со сниженной способностью к оплодотворению следует избегать применения препарата. Влияние на пищеварительный тракт. Кеторолака трометамин способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время, после симптомов-предвестников или без них, и могут иметь летальные последствия. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Помимо наличия в анамнезе язвенной болезни, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. Большинство спонтанных сообщений о явлениях со стороны пищеварительного тракта касались пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание, а при возникновении подозрения кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска назначать альтернативный вид терапии, не включающий нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. Влияние на кровеносную систему. При сопутствующем применении кеторолака трометамина у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, повышается риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500-5000 ОД каждые 12 ч) не проводили, поэтому при таком режиме также следует учитывать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или которым требуется введение низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамин. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения его время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, который составляет 2—11 мин. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24—48 часов после отмены кеторолака. Пациентам, перенесшим операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолака трометамин применять нельзя. Кеторолака трометамин не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами. Применение пациентам с нарушением функции почек (см. «Противопоказания»). Пациентам с менее выраженным нарушением почечной функции следует назначать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг в сутки, внутримышечно). За состоянием почек таких пациентов необходимо тщательно наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. У пациентов, которым проводился гемодиализ, клиренс кеторолака был снижен примерно наполовину от нормальной скорости, а терминальный период полувыведения увеличивался почти втрое. Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. За состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо тщательно наблюдать. Чтобы минимизировать риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВС, следует использовать наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолака трометамин назначать пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обдумывания всех преимуществ и недостатков такого лечения. Так же необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков). Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма. Применение пациентам с нарушением функции печени. Кеторолака трометамин следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Значительное повышение (более чем втрое выше нормы) уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови наблюдалось менее чем у 1 % пациентов. Кроме того, были сообщения о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — летальные. Кеторолак следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь). Следует с осторожностью применять нестероидные противовоспалительные средства пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания. Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых нестероидных противовоспалительных средств, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, кеторолак угнетает синтез простагландинов и может оказывать токсическое воздействие на почки, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или с болезнями почек в анамнезе. В группу риска входят пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Гиповолемию следует скорректировать до начала применения кеторолака. Применение препарата пациентам, больным системной красной волчанкой или заболеваниями соединительной ткани, может ассоциироваться с повышенным риском развития асептического менингита. Были сообщения о серьезных кожных реакциях, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, повреждении слизистых оболочек или при других проявлениях гиперчувствительности. При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, принимающих диуретики, или после хирургического вмешательства у пациентов с гиповолемией необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функций почек. Общая доза для пациентов старше 65 лет не должна превышать 60 мг. При применении кеторолака сообщалось о случаях задержки жидкости, отека, задержки NaCl, олигурии, повышения уровней азота мочевины сыворотки крови и креатинина, поэтому кеторолак следует с осторожностью применять пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности, артериальной гипертензией и подобными состояниями. Данный лекарственный препарат содержит небольшое количество этанола (алкоголя), менее 100 мг/дозу. Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия.

Беременность. Лекарственное средство противопоказано during беременности. Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек, неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно является обратимой после прекращения лечения. В течение первого и второго триместра беременности не следует назначать лекарственное средство, если в этом нет необходимости. Если препарат применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Дородовой мониторинг олигогидрамниона следует рассмотреть после воздействия лекарственного средства в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион. В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызвать: Риски для плода: – сердечно-легочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия); – почечная дисфункция (которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом (см. выше); Риски для матери в конце беременности и для новорожденного: – возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах; – подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов. Грудное вскармливание. Кеторолак противопоказан во время грудного вскармливания. Препарат экскретируется в грудное молоко. Не применять в период грудного вскармливания из-за возможного негативного влияния ингибиторов синтеза простагландина на младенцев.

На период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и скорости психомоторных реакций (управление автомобилем, оборудованием и т. п.), в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы (таких как сонливость, головокружение, утомляемость, нарушения зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия).

Рекомендовано применять в условиях стационара. Только для внутримышечного или внутривенного применения. Кеторолака трометамин нельзя применять эпидурально или интраспинально. После внутримышечного и внутривенного введения анальгезирующее действие наблюдается примерно через 30 мин, а максимальное обезболивание наступает через 1—2 часа. В целом средняя продолжительность анальгезии составляет 4—6 часов. Дозу следует корректировать в зависимости от степени тяжести боли и реакции пациента на лечение. Постоянное внутримышечное введение многократных суточных доз кеторолака не должно продолжаться более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода внутримышечного введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Препарат нельзя вводить эпидурально или интраспинально. Взрослые. Рекомендуемая начальная доза кеторолака трометамина, раствора для внутримышечных инъекций, составляет 10 мг с последующим введением по 10—30 мг каждые 4—6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолака трометамин при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Внутримышечное применение. Применять путем глубокой внутримышечной инъекции. Взрослым пациентам младше 65 лет без нарушений функции почек – 10–30 мг, далее по 10–30 мг каждые 4–6 часов. Пациентам старше 65 лет и пациентам с нарушением функции почек (с клиренсом креатинина более 30 мл/мин – см. раздел «Противопоказания») – 10–15 мг каждые 4–6 часов. Внутривенное применение. Взрослым пациентам младше 65 лет без нарушений функции почек – 10–30 мг в виде медленной (не менее 15 секунд) внутривенной инъекции, далее по 10–30 мг каждые 6 часов. При применении инфузионного насоса для постоянной внутривенной инфузии начальная доза составляет 30 мг, далее – инфузия со скоростью 5 мг/ч. Для пациентов старше 65 лет и пациентов с нарушением функции почек (с клиренсом креатинина более 30 мл/мин – см. раздел «Противопоказания») – 10–15 мг в виде медленной внутривенной инъекции каждые 6 часов. Продолжительность внутривенного применения не должна превышать 24 часов. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо уменьшить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина). Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. Для пациентов, которые парентерально получают препарат и которых переводят на пероральное применение таблеток кеторолака трометамина, общая комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пациентов пожилого возраста, пациентов с нарушениями функции почек и с массой тела менее 50 кг), а в тот день, когда меняют лекарственную форму, доза перорального компонента не должна превышать 40 мг. На прием пероральной формы пациентов следует переводить как можно скорее. Раствор кеторолака для инъекций не следует применять в одном шприце с сульфатом морфина, прометазином или гидроксизином из-за образования осадка. Продукт фармацевтически несовместим с раствором трамадола, литиевыми продуктами. Раствор для инъекций. Кеторолак совместим с физиологическим раствором, 5 % раствором декстрозы, раствором Рингера и лактатным раствором Рингера, водным раствором «Плазма-Лит 148», а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, гидрохлорид лидокаина, гидрохлорид дофамина, инсулин короткого действия и натриевую соль гепарина. Пациенты пожилого возраста. Пациентам старше 65 лет рекомендуется назначать наименьшую возможную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг. Пациенты с нарушением функции почек. Кеторолак противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозу (не выше 60 мг/сутки внутримышечно).

Симптомы: заторможенное состояние, летаргия, возбуждение, дезориентация, звон в ушах, обморок, судороги, сонливость, тошнота, рвота, головная боль, боль в эпигастральной области, боль в животе, учащенное дыхание, пептические язвы и/или эрозивный гастрит, диарея, желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома. Сообщалось о развитии анафилактоидных реакций. После умышленной передозировки наблюдался метаболический ацидоз. Лечение. Терапия симптоматическая и поддерживающая. Специфического антидота нет. За состоянием пациента необходимо наблюдать в условиях лечебного учреждения. Диализ в незначительной степени выводит кеторолак из кровотока. Целесообразно обеспечить достаточный диурез. Следует контролировать функцию почек и печени. В случае частых или пролонгированных судорог возможно внутривенное применение диазепама. При наличии симптомов передозировки после применения препарата или после значительной передозировки (при приеме пероральной дозы, которая в 5—10 раз больше обычной) в течение 4 часов необходимо вызвать у пациента рвоту, применить активированный уголь (60— 100 г для взрослых) и/или осмотическое слабительное. Применение форсированного диуреза, алкализации мочи, гемодиализа или переливания крови неэффективно из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Однократные передозировки кеторолака в разное время вызывали боль в животе, тошноту, рвоту, гипервентиляцию, пептические язвы и/или эрозивный гастрит, нарушения функции почек, которые проходили после отмены препарата.

Со стороны пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, перфорация язвы, кровотечение (гематемезис, мелена), иногда с летальным исходом (особенно у людей пожилого возраста) (см. раздел «Особенности применения»). Получены сообщения о следующих побочных эффектах: тошнота, рвота, диспепсия, ощущение дискомфорта в животе, абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральной области, изменения вкуса, диарея, сухость во рту, чувство жажды, метеоризм, запор, острый панкреатит, чувство переполнения желудка, эзофагит, отрыжка, обострение язвенного колита и болезни Крона, язвенный стоматит, гастрит, холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия. Со стороны центральной нервной системы: сонливость, нарушение концентрации внимания, эйфория, головная боль, головокружение, тревожность, астенический синдром, парестезия, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, вертиго, гиперкинезия, судороги; асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменения настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморочные состояния, патологическое мышление. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, приливы, пурпура, бледность, учащенное сердцебиение, боль в груди. Были сообщения о развитии отеков, гипертензии и сердечной недостаточности, связанных с применением нестероидных противовоспалительных средств, отек легких. Повышение риска артериальных тромбоэмболических осложнений, например инфаркта миокарда или инсульта. Со стороны органов кроветворения: анемия, апластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения. Со стороны респираторного тракта: бронхоспазм, ринит, диспноэ, отек легких, отек гортани, бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы. Со стороны мочевыделительной системы: нефротический синдром, олигурия, дизурия, повышение или снижение частоты мочеиспускания, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и мочевины, интерстициальный нефрит, задержка мочи, боль в боку/пояснице, с гематурией, азотемией или без таких, острая почечная недостаточность, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), отеки почечного генеза. Со стороны кожи: кожные высыпания (включая макулопапулезные высыпания), пурпура, эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, фотосенсибилизация, синдром Стивенса–Джонсона (злокачественная экссудативная эритема), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), буллезные реакции. Со стороны опорно-двигательной системы: миалгия, функциональные расстройства. Со стороны системы гемостаза: кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение, повышение времени кровотечения. Со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие. Аллергические реакции: анафилаксия (может иметь летальный исход) или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожные высыпания, крапивница, зуд, покраснение кожи, тахипное или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, гипотензия, отек гортани, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание. Эти реакции могут возникать у людей с ангионевротическим отеком, бронхоспастической реактивностью (например, астмой, носовыми полипами). Со стороны органов чувств: снижение слуха, потеря слуха, звон в ушах, вертиго, нарушения зрения, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва, нарушения вкуса. Общие нарушения: потливость, отеки, миалгия, болезненность, изменения в месте введения. Реакции в месте инъекции: жжение, боль в месте введения препарата. Изменение лабораторных показателей: удлинение времени кровотечения, увеличение уровня мочевины в сыворотке крови, увеличение уровня креатинина, эозинофилия, повышение активности печеночных трансаминаз. Прочие нарушения: отеки лица, голеней, пальцев, стоп, отек языка, увеличение массы тела, повышенное потоотделение, лихорадка с ознобом или без, анорексия, гематомы, гиперкалиемия, гипонатриемия. Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua/ .

3 лет.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС. Несовместимость. Не смешивать в одной емкости с другими лекарственными средствами. Продукт фармацевтически несовместим с раствором трамадола, литиевыми продуктами.

По 1 мл в ампулах из темного стекла. По 10 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению в блистере. Блистеры в групповой упаковке.

По рецепту.

Д-р Реддиз Лабораторис Лимитед. Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Производственный участок – VI с. Кхол, Налагар роуд, Бадди, округ Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия.