Фуросемід-Дарниця 10 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ФУРОСЕМИД-ДАРНИЦА (FUROSEMIDE-DARNITSA)

действующее вещество: фуросемид; 1 мл раствора содержит фуросемида 10 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость.

Высокоэффективные диуретики. Препараты сульфонамидов. Код АТХ C03C A01.

Фуросемид является петлевым диуретиком быстрого действия, вызывающим относительно сильный и кратковременный диуретический эффект. Фуросемид блокирует Na+K+2Cl- котранспортер, расположенный в базолатеральных мембранах клеток толстого сегмента восходящей части петли Генле: эффективность салуретического действия фуросемида, таким образом, зависит от того, поступает ли препарат в канальцы в местах просветов путем аниондтранспортного механизма. Диуретический эффект возникает в результате ингибирования реабсорбции натрия хлорида в этом сегменте петли Генле. Вследствие этого фракционная экскреция натрия может достигать 35 % гломерулярной фильтрации натрия. Вторичные эффекты увеличенной экскреции натрия заключаются в повышенном выведении мочи (благодаря осмотически связанной воде) и в увеличенной дистальной канальцевой секреции калия. Также повышается экскреция ионов кальция и магния. Фуросемид вызывает дозозависимую стимуляцию системы ренин-ангиотензин-альдостерон. При сердечной недостаточности фуросемид приводит к острому уменьшению сердечной преднагрузки (путем сужения емкостных венозных сосудов). Этот ранний сосудистый эффект опосредован простагландинами и предполагает адекватную функцию почек с активацией системы ренин-ангиотензин и неповрежденным синтезом простагландинов. Кроме этого, благодаря присущему ему натрийуретическому эффекту, фуросемид снижает реактивность сосудов по отношению к катехоламинам, которая повышена у больных с артериальной гипертензией. Антигипертензивная эффективность фуросемида объясняется увеличенной экскрецией натрия, сниженным объемом крови и уменьшенным ответом гладких мышц сосудов на стимуляцию вазоконстрикторами или сосудосуживающими средствами. Начало диуретического эффекта наблюдается в течение 15 минут после внутривенного введения дозы препарата. Дозозависимое увеличение диуреза и натрийуреза наблюдалось у здоровых добровольцев, получавших фуросемид в дозах 10–100 мг. Продолжительность действия у здоровых добровольцев составляет приблизительно 3 часа после внутривенного введения 20 мг фуросемида. У пациентов взаимосвязь между концентрациями несвязанного (свободного) фуросемида внутри трубчатых органов (определенная на основе скорости экскреции фуросемида с мочой) и натрийуретическим эффектом выражается в форме сигмовидной кривой с минимальной эффективной скоростью экскреции фуросемида, составляющей приблизительно 10 микрограммов в минуту. Таким образом, непрерывная инфузия фуросемида является более эффективной, чем повторные болюсные инъекции. Более того, сверх определенной болюсной дозы препарата значительного увеличения эффекта не наблюдается. Эффект фуросемида уменьшается, если происходит пониженная тубулярная секреция или связывание препарата с альбумином внутри канальцев.

Объём распределения фуросемида составляет от 0,1 до 0,2 литра на 1 кг массы тела. Объём распределения может быть выше в зависимости от заболевания. Фуросемид (более 98 %) образует прочные соединения с белками плазмы крови, особенно с альбумином. Фуросемид выводится главным образом в виде неизменённого лекарственного средства путём секреции в проксимальный каналец. После внутривенного введения от 60 % до 70 % введённой дозы фуросемида выводится именно таким образом. Метаболит фуросемида — глюкуронид — составляет 10–20 % веществ, содержащихся в моче. Остаточная доза выводится с фекалиями, предположительно, путём билиарной секреции. Конечный период полувыведения фуросемида после внутривенного введения составляет примерно от 1 до 1,5 часа. Фуросемид проникает в грудное молоко, через плацентарный барьер и медленно попадает к плоду. Фуросемид определяется у плода или новорождённых в тех же концентрациях, что и у матери ребёнка. Заболевания почек. При почечной недостаточности выведение фуросемида замедленно, а период полувыведения удлинён; конечный период полувыведения может длиться до 24 часов у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью. При нефротическом синдроме сниженные концентрации белков плазмы крови приводят к повышению концентраций несвязанного (свободного) фуросемида. С другой стороны, эффективность фуросемида у этих пациентов снижена из-за связывания с интратубулярным альбумином и сниженной канальцевой секрецией. Фуросемид плохо поддаётся диализу у пациентов, которым проводят гемодиализ, перитонеальный диализ и хронический перитонеальный диализ в амбулаторных условиях. Печёночная недостаточность. При печёночной недостаточности период полувыведения фуросемида увеличивается на 30–90 %, главным образом благодаря большему объёму распределения. Следует также отметить, что в данной группе пациентов наблюдается широкое разнообразие всех фармакокинетических параметров. Застойная сердечная недостаточность, тяжёлая артериальная гипертензия, пациенты пожилого возраста. Выведение фуросемида замедленно из-за сниженной функции почек у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, тяжёлой артериальной гипертензией и у пациентов пожилого возраста. Недоношенные и доношенные новорождённые. В зависимости от степени сформированности почек выведение фуросемида может быть замедленным. Метаболизм лекарственного средства также снижается, если у новорождённых нарушена способность к глюкуронизации. Конечный период полувыведения составляет менее 12 часов у плода в возрасте от 33 недель после оплодотворения яйцеклетки. У детей в возрасте от 2 месяцев конечный клиренс аналогичен клиренсу у взрослых пациентов. Клинические характеристики.

Отёки при хронической застойной сердечной недостаточности (если необходимо лечение с применением диуретиков). Отёки при острой застойной сердечной недостаточности. Отёки при хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность, в том числе у беременных или во время родов. Отёки при заболеваниях печени (при необходимости, для дополнения лечения с применением антагонистов альдостерона). Гипертензивный криз (как поддерживающее средство). Поддержание форсированного диуреза.

Гиперчувствительность к фуросемиду или к другим компонентам, входящим в состав лекарственного средства. У пациентов с аллергией на сульфонамиды (например, на сульфонамидные антибиотики или сульфонилмочевину) может проявиться перекрестная чувствительность к фуросемиду. Гиповолемия или обезвоживание организма. Почечная недостаточность в виде анурии, если не наблюдается терапевтического ответа на фуросемид. Почечная недостаточность вследствие отравления нефротоксичными или гепатотоксичными лекарственными средствами. Тяжелая гипокалиемия. Тяжелая гипонатриемия. Прекоматозное или коматозное состояние, ассоциирующееся с печеночной энцефалопатией.

Нерекомендуемые комбинации. В отдельных случаях приём фуросемида в течение 24 часов после хлоралгидрата может вызвать приливы, повышенное потоотделение, возбуждённое состояние, тошноту, повышение артериального давления и тахикардию. Поэтому не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата. Фуросемид может потенцировать ототоксичность аминогликозидов и других ототоксичных лекарственных средств. Поскольку это может привести к повреждению, имеющему необратимый характер, эти лекарственные средства не следует применять одновременно с фуросемидом. Комбинации, требующие мер предосторожности. При одновременном применении цисплатина и фуросемида существует риск возникновения ототоксических эффектов. Кроме того, может усиливаться нефротоксичность цисплатина, если фуросемид не назначают в низких дозах (например, 40 мг пациентам с нормальной функцией почек) и при положительном балансе жидкости, когда лекарственное средство применяют для достижения эффекта форсированного диуреза во время терапии цисплатином. Фуросемид уменьшает выведение солей лития и может приводить к повышению уровней лития в сыворотке крови, что приводит к повышенному риску токсичности лития, включая больший риск возникновения кардиотоксических и нейротоксических эффектов лития. Поэтому рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровней лития у пациентов, получающих данную комбинированную терапию. Пациенты, получающие диуретики, могут страдать от тяжёлой артериальной гипотензии и ухудшения функции почек, включая случаи почечной недостаточности, особенно при первом применении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ингибитор АПФ) или антагониста рецептора ангиотензина II, либо при первом применении этих лекарственных средств в увеличенной дозе. Необходимо решить, следует ли временно прекратить применение фуросемида или хотя бы уменьшить дозу фуросемида за 3 дня до начала лечения, или увеличить дозу ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина II. Рисперидон: следует проявлять осторожность и тщательно взвешивать риск и пользу, прежде чем принимать решение о проведении комбинированной терапии или одновременном применении с фуросемидом или другими мощными диуретиками. Комбинации, которые следует применять с осторожностью. Одновременное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, включая ацетилсалициловую кислоту, может уменьшать действие фуросемида. У пациентов с обезвоживанием организма или с гиповолемией нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут привести к острой сердечной недостаточности. Под действием фуросемида может увеличиваться токсичность салицилата. Снижение эффективности фуросемида может возникнуть после совместного применения фенитоина. Применение кортикостероидов, карбеноксолона, корня солодки в больших дозах и длительное применение слабительных средств может увеличить риск развития гипокалиемии. Некоторые нарушения электролитного баланса (такие как гипокалиемия, гипомагниемия) могут повышать токсичность некоторых других лекарственных средств (например, препаратов дигиталиса и лекарственных средств, вызывающих синдром удлинения интервала QT). Если антигипертензивные лекарственные средства, диуретики или другие лекарственные средства, обладающие свойством снижать артериальное давление, применять одновременно с фуросемидом, следует ожидать ещё большего снижения артериального давления. Пробенецид, метотрексат и другие лекарственные средства, такие как и фуросемид, подвергаются значительной канальцевой секреции в почках, могут уменьшать эффективность фуросемида. И наоборот, фуросемид может уменьшать выведение этих лекарственных средств почками. Проведение лечения с применением высоких доз (в частности, как фуросемида, так и других лекарственных средств) может привести к увеличению их уровней в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов, вызванных фуросемидом или сопутствующей терапией. Может уменьшаться эффективность антидиабетических лекарственных средств и симпатомиметиков, обладающих свойством повышать артериальное давление (например, эпинефрина, норэпинефрина). Может усиливаться действие курареподобных миорелаксантов или теофиллина. Возможно усиление вредного влияния нефротоксичных лекарственных средств на почки. Нарушение функции почек может развиться у пациентов, получающих сопутствующую терапию фуросемидом и высокими дозами отдельных цефалоспоринов. Одновременное применение циклоспорина А и фуросемида ассоциируется с повышенным риском возникновения подагрического артрита, вторичного по отношению к гиперурикемии, вызванной фуросемидом, и нарушения почечной экскреции уратов, вызванной циклоспорином. У пациентов, относящихся к группе высокого риска нефропатии вследствие терапии радиоконтрастными веществами, при лечении фуросемидом наблюдалась большая частота ухудшения функции почек после получения радиоконтрастных веществ по сравнению с таковой у пациентов группы высокого риска, которым проводили лишь внутривенную гидратацию до назначения радиоконтрастных веществ.

Во время лечения лекарственным средством Фуросемид-Дарница следует обеспечивать постоянный отток мочи. Пациенты с частичной обструкцией оттока мочи нуждаются во внимательном наблюдении, особенно на начальных этапах лечения. Лечение с применением лекарственного средства Фуросемид-Дарница требует регулярного медицинского наблюдения за пациентом. Необходим особенно тщательный мониторинг: – больных с артериальной гипотензией; – пациентов, которые попадают в группу особого риска вследствие значительного снижения артериального давления, например пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий или кровеносных сосудов, снабжающих кровью головной мозг; – пациентов с латентной или выраженной формой сахарного диабета; – больных подагрой; – пациентов с гепаторенальным синдромом, то есть с функциональной почечной недостаточностью, ассоциированной с тяжелым заболеванием печени; – пациентов с гипопротеинемией, например, ассоциированной с нефротическим синдромом (эффект фуросемида может ослабляться одновременно с потенцированием ототоксичности). Необходимо осторожное титрование дозы; – недоношенных новорожденных (возможно развитие нефрокальциноза/нефролитиаза); следует осуществлять мониторинг функции почек и выполнить ультрасонографию почек. Регулярный мониторинг натрия, калия и креатинина сыворотки крови в целом рекомендуется при терапии фуросемидом. Особенно тщательного мониторинга требуют пациенты группы высокого риска развития электролитных дисбалансов или в случае значительной дополнительной потери жидкости (например, в результате рвоты, диареи или интенсивного потоотделения). Гиповолемия или обезвоживание организма, а также любые существенные нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса следует скорректировать. Для этого может потребоваться временное прекращение терапии фуросемидом. На развитие нарушений электролитного баланса влияют такие факторы, как существующие заболевания (например, цирроз печени, сердечная недостаточность), сопутствующее применение лекарственных средств и питание. Например, в результате рвоты или диареи может возникнуть недостаток калия. При применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница целесообразно рекомендовать пациенту пищу с высоким содержанием калия (печеный картофель, бананы, томаты, шпинат, сухофрукты). Следует помнить, что при применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница может возникнуть необходимость в медикаментозной компенсации дефицита калия. В плацебо-контролируемых исследованиях рисперидона среди пациентов пожилого возраста с слабоумием более высокий уровень летальности наблюдался у пациентов, получавших фуросемид одновременно с рисперидоном, по сравнению с пациентами, получавшими только рисперидон или только фуросемид. Следует проявлять осторожность и тщательно взвешивать риски и пользу, прежде чем принимать решение о применении такой комбинации или одновременного лечения с применением других мощных диуретиков. Следует избегать обезвоживания. Следует избегать одновременного употребления алкоголя и лекарственного средства Фуросемид-Дарница.

Беременность. Фуросемид проникает через плацентарный барьер. Его не следует назначать в период беременности, кроме случаев проведения лечения по жизненным показаниям. Лечение лекарственным средством в период беременности требует наблюдения за ростом и развитием плода. Период кормления грудью. Фуросемид проникает в грудное молоко и может подавлять лактацию. Женщинам следует прекратить кормление грудью на период лечения фуросемидом.

При применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница некоторые побочные эффекты (например, неожиданное значительное снижение артериального давления) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции. Поэтому следует воздерживаться на период лечения от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Режим применения устанавливает врач индивидуально в зависимости от выраженности нарушений водно-электролитного баланса, величины клубочковой фильтрации, тяжести состояния пациента. В процессе применения лекарственного средства следует корректировать показатели водно-электролитного баланса с учётом диуреза и динамики общего состояния пациента. Фуросемид назначают внутривенно только в том случае, когда приём внутрь является нецелесообразным или неэффективным (например, при нарушении всасывания в кишечнике) или при необходимости быстрого эффекта. В случае применения внутривенной терапии рекомендуется как можно более быстрый переход к терапии лекарственным средством для перорального применения. Для достижения оптимальной эффективности и подавления встречной регуляции в целом предпочтение отдаётся непрерывной инфузии фуросемида по сравнению с повторными болюсными инъекциями. В тех случаях, когда непрерывная инфузия фуросемида нецелесообразна для дальнейшего лечения после введения одной или нескольких болюсных доз, предпочтение отдаётся дальнейшей схеме лечения с назначением низких доз, вводимых через короткие временные интервалы (примерно через 4 часа), по сравнению с большими болюсными дозами, вводимыми через большие промежутки времени. Для взрослых рекомендуемая максимальная суточная доза фуросемида 1500 мг. Для детей рекомендуемая доза фуросемида для парентерального введения составляет 1 мг/кг массы тела, но максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг. Специальные рекомендации по дозированию. Дозирование для взрослых в целом базируется на использовании нижеприведённых рекомендаций. Отёки при хронической застойной сердечной недостаточности. Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства составляет от 20 мг до 50 мг в сутки. При необходимости можно регулировать дозу в соответствии с терапевтическим ответом пациента. Рекомендуется суточную дозу распределять на 2 или 3 приёма. Отёки при острой застойной сердечной недостаточности. Рекомендуемая начальная доза лекарственного средства составляет от 20 до 40 мг и назначается в виде болюсной инъекции. При необходимости можно регулировать дозу в соответствии с терапевтическим ответом пациента. Отёки при хронической почечной недостаточности. Натрийуретическое действие фуросемида зависит от определённого количества факторов, включая степень тяжести почечной недостаточности и баланс натрия. Таким образом, невозможно точно предсказать эффективность дозы. Пациентам с хронической почечной недостаточностью следует осторожно титровать дозу для обеспечения постепенной начальной потери жидкости. Для взрослых пациентов это означает применение такой дозы, которая приводит к суточному снижению массы тела примерно на 2 кг (примерно 280 ммоль Na + ). В случае внутривенного введения дозу фуросемида можно определять следующим образом: лечение начинается с введения непрерывной внутривенной инфузии 0,1 мг в течение 1 минуты, затем скорость введения инфузии увеличивается каждые полчаса в зависимости от ответа пациента. При острой почечной недостаточности перед тем, как начать применение фуросемида, следует компенсировать гиповолемию, артериальную гипотензию и существенный электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс. Рекомендуется как можно быстрее перейти от внутривенного введения к пероральному приёму. Рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг и назначается в виде внутривенной инъекции. Если назначение данной дозы не приводит к желаемому увеличению выведения жидкости, фуросемид можно назначать в виде непрерывной внутривенной инфузии, начиная с введения от 50 мг до 100 мг лекарственного средства за 1 час. Отёки при заболеваниях печени. Фуросемид назначают как дополнение к терапии антагонистами альдостерона в тех случаях, когда применение только антагонистов альдостерона недостаточно. Для предотвращения осложнений, таких как ортостатическая гипотензия или нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, дозу следует осторожно титровать, чтобы обеспечить постепенную начальную потерю жидкости. Для взрослых пациентов это означает введение такой дозы, которая приводит к суточному снижению массы тела примерно на 0,5 кг. Если внутривенное введение абсолютно необходимо, начальная разовая доза составляет 20–40 мг. Гипертензивный криз. Рекомендуемую начальную дозу от 20 мг до 40 мг назначают в виде внутривенной болюсной инъекции. При необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента. Поддержка форсированного диуреза при отравлении. Фуросемид назначают внутривенно дополнительно к введению инфузий электролитных растворов. Доза зависит от терапевтического ответа на фуросемид. Потерю жидкости и электролитов следует регулировать до начала и во время лечения. При отравлении кислотными или щелочными веществами выведение жидкости можно ускорить путём алкализации или окисления мочи соответственно. Рекомендуемая начальная доза составляет от 20 мг до 40 мг и назначается внутривенно. Специальные рекомендации по применению. Внутривенная инъекция/инфузия: при внутривенном введении фуросемид следует назначать в виде медленной инъекции или инфузии со скоростью не более 4 мг за 1 минуту. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени (креатинин сыворотки крови > 5 мг/дл) рекомендуется проводить инфузию со скоростью не более 2,5 мг за 1 минуту. Внутримышечная инъекция: назначение лекарственного средства в виде внутримышечной инъекции следует ограничивать только исключительными случаями, когда нецелесообразны приём внутрь и внутривенное введение. Следует учитывать, что способ введения лекарственного средства в виде внутримышечной инъекции не показан для лечения острых состояний, таких как отёк лёгких. Инфузию лекарственного средства Фуросемид-Дарница не следует проводить вместе с другими лекарственными средствами! Фуросемид-Дарница представляет собой раствор с уровнем рН от 8,8 до 9,8, не обладающий буферной ёмкостью. Таким образом, активный компонент может выпасть в осадок при значениях уровня рН ниже 7. В случае разведения данного раствора следует обратить внимание на обеспечение нахождения рН разведённого раствора в пределах от слабощелочного до нейтрального. 0,9 % раствор натрия хлорида можно применять как растворитель. Рекомендуется применять разведённые растворы как можно быстрее.

Для детей дозу необходимо уменьшать в соответствии с массой тела (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Симптомы: клиническая картина острой или хронической передозировки зависит главным образом от степени и последствий потери электролитов и жидкости и включает такие признаки, как гиповолемия, обезвоживание организма, гемоконцентрация, сердечные аритмии (включая AV-блокаду и фибрилляцию желудочков). К симптомам этих нарушений относятся тяжелая артериальная гипотензия (прогрессирующая до шока), острая почечная недостаточность, тромбоз, бред, периферический паралич, апатия и спутанность сознания. Лечение: специфических антидотов фуросемида нет. Терапия симптоматическая.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: нарушения слуха, которые обычно бывают преходящими, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, гипопротеинемией (например, при нефротическом синдроме) и/или при слишком быстром внутривенном введении фуросемида. Сообщалось о случаях глухоты, иногда необратимой, после перорального приёма или внутривенного введения фуросемида. Звон в ушах. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, острый панкреатит. Со стороны печени и желчевыводящих путей: холестаз, повышение уровней трансаминаз. Со стороны почек и мочевыделительной системы: тубуло-интерстициальный нефрит, увеличение объёма мочи, повышение уровня натрия в моче, повышение уровня хлора в моче, задержка мочи (у пациентов с частичной обструкцией оттока мочи), нефрокальциноз/нефролитиаз у недоношенных новорождённых, почечная недостаточность. Со стороны обмена веществ, метаболизма: нарушения электролитного баланса (в том числе с клиническими проявлениями), обезвоживание и гиповолемия, особенно у пациентов пожилого возраста, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, повышение уровня триглицеридов в крови, повышение уровня холестерина в крови, повышение уровня креатинина в крови, повышение уровня мочевой кислоты в крови, приступы подагры, повышение уровня мочевины в крови, снижение толерантности к глюкозе, течение сахарного диабета может перейти из латентной формы в выраженную, псевдосиндром Бартера на фоне неправильного и/или длительного применения фуросемида. Со стороны нервной системы: парестезия, печёночная энцефалопатия у пациентов с печёночно-клеточной недостаточностью. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, в том числе ортостатическая гипотензия, васкулит, тромбоз. Со стороны крови и лимфатической системы: гемоконцентрация, тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, агранулоцитоз, апластическая анемия или гемолитическая анемия. Со стороны иммунной системы: тяжёлые анафилактические и анафилактоидные реакции (в том числе сопровождающиеся шоком). Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, крапивница, высыпания, буллёзный дерматит, мультиформная эритема, пемфигоид, эксфолиативный дерматит, пурпура, реакция фоточувствительности, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулёз и DRESS-синдром (лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой). Общие нарушения и реакции в месте введения: повышение температуры тела, местные реакции, например боль после внутримышечной инъекции. Врождённые и наследственные/генетические нарушения: повышенный риск незаращения артериального протока, если фуросемид назначать недоношенным новорождённым в первые дни жизни.

3 лет.

Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в контурной ячейковой упаковке; по 1 контурной ячейковой упаковке в пачке; по 2 мл в ампуле; по 5 ампул в контурной ячейковой упаковке; по 2 контурные ячейковые упаковки в пачке.

По рецепту

ПАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13.

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ФУРОСЕМИД-ДАРНИЦА (FUROSEMIDE-Darnitsa)

Состав: действующее вещество: furosemide; 1 мл раствора содержит фуросемида 10 мг; вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Высокоактивные диуретики. Препараты сульфамидов. Код АТХ С03С А01.

Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Фуросемид является петлевым диуретиком быстрого действия, который приводит к установлению относительно сильного и кратковременного диуретического эффекта. Фуросемид блокирует Na+K+2Cl-котранспортер, который расположен в базальных мембранах клеток толстого сегмента восходящей части петли Генле: эффективность салуретического действия фуросемида, таким образом, зависит от того, попадает ли лекарственное средство в канальцы в местах просветов путем анионо-транспортного механизма. Диуретический эффект возникает в результате ингибирования реабсорбции натрия хлорида в этом сегменте петли Генле. Вследствие этого фракционная экскреция натрия может достигать 35 % клубочковой фильтрации натрия. Вторичные эффекты увеличенной экскреции натрия заключаются в повышенном выведении мочи (благодаря осмотически связанной воде) и в увеличенной дистальной канальцевой секреции калия. Также повышается выведение ионов кальция и магния. Фуросемид вызывает дозозависимую стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При сердечной недостаточности фуросемид приводит к острому уменьшению сердечной преднагрузки (путем сужения емкостных венозных сосудов). Этот ранний сосудистый эффект является простагландинопосредованным и предполагает адекватную функцию почек с активацией ренин-ангиотензиновой системы и неповрежденным синтезом простагландинов. Кроме этого, благодаря присущему ему натрийуретическому эффекту, фуросемид снижает реактивность сосудов относительно катехоламинов, увеличенную у больных с артериальной гипертензией. Антигипертензивная эффективность фуросемида объясняется возросшей экскрецией натрия, сниженным объемом крови и уменьшенным ответом гладких мышц сосудов на стимуляцию вазоконстрикторами или сосудосуживающими средствами. Начало диуретического эффекта наблюдается в течение 15 минут после внутривенного введения дозы лекарственного средства. Дозозависимое увеличение диуреза и натрийуреза наблюдалось у здоровых добровольцев, получавших фуросемид в дозе 10 – 100 мг. Продолжительность действия у здоровых добровольцев составляет примерно 3 часа после внутривенного введения 20 мг фуросемида. У пациентов взаимосвязь между концентрациями несвязанного (свободного) фуросемида внутри трубчатых органов (определенный на основе скорости экскреции фуросемида с мочой) и натрийуретический эффект выражается в форме сигмовидной кривой с минимальной эффективной скоростью экскреции фуросемида, что составляет примерно 10 микрограммов в минуту. Таким образом, непрерывная внутривенная инфузия фуросемида является более эффективной, чем повторные болюсные инъекции. Более того, кроме определенной болюсной дозы лекарственного средства, не наблюдается значительного увеличения эффекта. Эффект фуросемида уменьшается, если происходит уменьшенная тубулярная секреция или связывание лекарственного средства с альбумином внутри канальцев.

Фармакокинетика. Объем распределения фуросемида составляет от 0,1 до 0,2 литра на 1 кг массы тела. Объем распределения может быть выше в зависимости от заболевания. Фуросемид (более 98 %) образует прочные соединения с белками плазмы крови, особенно с альбумином. Фуросемид выводится главным образом в виде неизмененного лекарственного средства путем секреции в проксимальный каналец. После внутривенного назначения от 60 до 70 % введенной дозы фуросемида выводится именно таким образом. Метаболит фуросемида – глюкуронид – составляет 10 – 20 % веществ, содержащихся в моче. Остаточная доза выводится с калом, вероятно, путем билиарной секреции. Конечный период полувыведения фуросемида после внутривенного назначения составляет примерно от 1 до 1,5 часа. Фуросемид проникает в грудное молоко, через плацентарный барьер и медленно попадает к плоду. Фуросемид определяется в плоде или у новорожденных в тех же концентрациях, что и у матери ребенка.

Заболевания почек. При почечной недостаточности выведение фуросемида замедленное, а период полувыведения удлиненный; конечный период полувыведения может длиться до 24 часов у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. При нефротическом синдроме уменьшенные концентрации белков плазмы крови приводят к повышению концентрации несвязанного (свободного) фуросемида. С другой стороны, эффективность фуросемида у этих пациентов снижена благодаря связыванию с интратубулярным альбумином и сниженной канальцевой секрецией. Фуросемид плохо поддается диализу у пациентов, которым проводят гемодиализ, перитонеальный диализ и хронический перитонеальный диализ в амбулаторных условиях.

Печеночная недостаточность. При печеночной недостаточности период полувыведения фуросемида увеличивается на 30 – 90 %, главным образом благодаря большему объему распределения. Следует также отметить, что в данной группе пациентов наблюдается широкое разнообразие всех фармакокинетических параметров.

Застойная сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертензия, пациенты пожилого возраста. Выведение фуросемида замедленное из-за уменьшения функции почек у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, тяжелой артериальной гипертензией и у пациентов пожилого возраста.

Недоношенные и доношенные дети. В зависимости от уровня сформированности почек выведение фуросемида может быть замедленным. Метаболизм лекарственного средства также уменьшается, если у младенцев нарушена способность к глюкуронизации. Конечный период полувыведения длится меньше 12 часов у плода старше 33 недель после оплодотворения яйцеклетки. У младенцев в возрасте от 2 месяцев конечный клиренс аналогичен клиренсу у взрослых пациентов.

Клинические характеристики. Показания. Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности (если необходимо лечение с применением диуретиков). Отеки при острой застойной сердечной недостаточности. Отеки при хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность, в том числе у беременных или во время родов. Отеки при заболеваниях печени (в случае необходимости, для дополнения лечения с применением антагонистов альдостерона). Гипертонический криз (в качестве поддерживающего средства). Поддержка форсированного диуреза.

Противопоказания. Гиперчувствительность к фуросемиду или к другим компонентам, входящим в состав лекарственного средства. У пациентов с аллергией на сульфаниламиды (например на сульфонамидные антибиотики или сульфонилмочевину) может проявиться перекрестная чувствительность к фуросемиду. Гиповолемия или обезвоживание организма. Почечная недостаточность в виде анурии, если не наблюдается терапевтический ответ на фуросемид. Почечная недостаточность вследствие отравления нефротоксичными или гепатотоксичными лекарственными средствами. Тяжелая гипокалиемия. Тяжелая гипонатриемия. Прекоматозное или коматозное состояния, которые ассоциируются с печеночной энцефалопатией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Нерекомендуемые комбинации. В отдельных случаях прием фуросемида в течение 24 часов после хлоралгидрата может вызвать приливы, повышенное потоотделение, возбужденное состояние, тошноту, повышение артериального давления и тахикардию. Поэтому не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата. Фуросемид может усиливать ототоксичность аминогликозидов и других ототоксичных лекарственных средств. Поскольку это может привести к повреждению, что имеет необратимый характер, эти лекарственные средства не следует применять одновременно с фуросемидом.

Комбинации, требующие применения предупредительных мер. В случае одновременного применения цисплатина и фуросемида существует риск возникновения ототоксичных эффектов. Кроме этого, может усиливаться нефротоксичность цисплатина, если фуросемид не назначают в низких дозах (например 40 мг пациентам с нормальной функцией почек) и с положительным балансом жидкости, когда лекарственное средство применяют для достижения эффекта форсированного диуреза во время терапии цисплатином. Фуросемид уменьшает выведение солей лития и может приводить к увеличению уровня лития в сыворотке крови, результатом чего является повышенный риск токсичности лития, включая больший риск возникновения кардиотоксического и нейротоксического эффектов лития. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня лития у пациентов, получающих данную комбинированную терапию. Пациенты, которые получают диуретики, могут страдать от тяжелой артериальной гипотензии и ухудшения функции почек, включая случаи почечной недостаточности, особенно при первом применении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ингибитор АПФ) или антагониста рецептора ангиотензина II, или при первом применении этих лекарственных средств в увеличенной дозе. Нужно решить, следует ли временно прекратить применение фуросемида, или хотя бы уменьшить дозу фуросемида за 3 дня до начала лечения, увеличить дозу ингибитора АПФ или антагониста рецептора ангиотензина II. Рисперидон: следует соблюдать осторожность и тщательно взвешивать риск и пользу перед тем, как принять решение о проведении комбинированной терапии или одновременного применения с фуросемидом или другими мощными диуретиками.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью. Одновременное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, включая ацетилсалициловую кислоту, может уменьшать действие фуросемида. У пациентов с обезвоживанием организма или гиповолемией нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут привести к острой сердечной недостаточности. Под действием фуросемида может увеличиваться токсичность салицилата. Снижение эффективности фуросемида может возникнуть после совместного применения с фенитоином. Применение кортикостероидов, карбеноксолона, корня солодки в больших дозах и длительное применение слабительных средств может увеличить риск развития гипокалиемии. Некоторые нарушения электролитного баланса (такие как гипокалиемия, гипомагниемия) могут повышать токсичность некоторых других лекарственных средств (например препаратов дигиталиса и лекарственных средств, вызывающих синдром удлинения интервала QT). Если антигипертензивные лекарственные средства, диуретики или другие лекарственные средства, обладающие свойством снижать артериальное давление, применять одновременно с фуросемидом, следует ожидать еще большего снижения артериального давления. Пробенецид, метотрексат и другие лекарственные средства, такие, как и фуросемид, подвергаются значительной канальцевой секреции в почках, могут снижать эффективность фуросемида. И наоборот, фуросемид может уменьшать выведение этих лекарственных средств почками. Проведение лечения с применением высоких доз (в частности как фуросемида, так и других лекарственных средств) может привести к увеличению их уровней в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов, вызванных фуросемидом или применяемой сопутствующей терапии. Может снижаться эффективность противодиабетических лекарственных средств и симпатомиметиков, которые имеют свойство повышать артериальное давление (например, эпинефрина, норэпинефрина). Может усиливаться действие курареподобных миорелаксантов или теофиллина. Возможно усиление вредного воздействия нефротоксических лекарственных средств на почки. Нарушение функции почек может развиться у пациентов, которые получают терапию фуросемидом и высокие дозы отдельных цефалоспоринов. Одновременное применение циклоспорина А и фуросемида ассоциируется с увеличенным риском возникновения подагрического артрита, вторичного относительно гиперурикемии, вызванной фуросемидом, и нарушения почечной экскреции уратов, вызванной циклоспорином. У пациентов, которые принадлежали к группе высокого риска нефропатии в результате терапии радиоконтрастными веществами, при лечении фуросемидом наблюдалась большая частота ухудшения функции почек после получения радиоконтрастных веществ по сравнению с таковой у пациентов группы высокого риска, которым проводили только внутривенную гидратацию до назначения радиоконтрастных веществ.

Особенности применения. Во время лечения лекарственным средством Фуросемид-Дарница следует обеспечивать постоянный отток мочи. Пациенты с частичной обструкцией оттока мочи требуют пристального внимания, особенно на начальных этапах лечения. Лечение с применением лекарственного средства Фуросемид-Дарница требует регулярного медицинского наблюдения за пациентом. Необходим особенно тщательный мониторинг: – больных с артериальной гипотензией; – пациентов, которые попадают в группу особого риска вследствие значительного снижения артериального давления, например пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий или кровеносных сосудов, поставляющих кровь к головному мозгу; – пациентов с латентной или выраженной формой сахарного диабета; – больных подагрой; – пациентов с гепаторенальным синдромом, т. е. с функциональной почечной недостаточностью, которая ассоциируется с тяжелым заболеванием печени; – пациентов с гипопротеинемией, например ассоциирующейся с нефротическим синдромом (эффект фуросемида может ослабляться одновременно с потенцированием ототоксичности). Необходимо осторожное титрование дозы; – недоношенных младенцев (возможно развитие нефрокальциноза/нефролитиаза); следует осуществлять мониторинг функции почек и выполнить ультрасонографию почек. Регулярный мониторинг натрия, калия и креатинина сыворотки крови вообще рекомендуется во время терапии фуросемидом. Особенно тщательного мониторинга требуют пациенты группы высокого риска развития электролитных дисбалансов или в случае значительной дополнительной потери жидкости (например в результате рвоты, диареи или интенсивного выделения пота). Гиповолемия или обезвоживание организма, а также любые существенные нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса следует откорректировать. Для этого может потребоваться временное прекращение терапии фуросемидом. На развитие нарушений электролитного баланса влияют такие факторы как существующие заболевания (например цирроз печени, сердечная недостаточность), сопутствующий прием лекарственных средств и питание. Например в результате рвоты или диареи может возникнуть нехватка калия. При применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница целесообразно рекомендовать пациенту пищу с высоким содержанием калия (печеный картофель, бананы, томаты, шпинат, сухофрукты). Следует помнить, что при применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница может возникнуть необходимость в медикаментозной компенсации дефицита калия. В плацебо-контролируемых исследованиях рисперидона среди пациентов пожилого возраста со слабоумием более высокий уровень летальности наблюдался у пациентов, получавших фуросемид одновременно с рисперидоном, по сравнению с пациентами, которые получали только рисперидон или только фуросемид. Следует проявлять осторожность и тщательно взвешивать риски и пользу перед тем, как принять решение о применении такой комбинации или одновременного лечения с применением других мощных диуретиков. Следует избегать обезвоживания. Следует избегать одновременного употребления алкоголя и лекарственного средства Фуросемид-Дарница.

Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Фуросемид проникает через плацентарный барьер. Его не следует назначать в период беременности, за исключением случаев проведения лечения по жизненным показаниям. Лечение лекарственным средством в период беременности требует наблюдения за ростом и развитием плода. Период кормления грудью. Фуросемид проникает в грудное молоко и может подавлять лактацию. Женщинам следует прекратить кормление грудью на период лечения фуросемидом.

Способность влиять на скорость реакций при управлении автотранспортом или другими механизмами. При применении лекарственного средства Фуросемид-Дарница некоторые побочные эффекты (например неожиданное значительное снижение артериального давления) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и скорость его реакции. Поэтому следует воздерживаться на период лечения от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы. Режим применения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от выраженности нарушений водно-электролитного баланса, величины клубочковой фильтрации, тяжести состояния пациента. В процессе применения лекарственного средства следует корректировать показатели водно-электролитного баланса с учетом диуреза и динамики общего состояния пациента. Фуросемид назначают внутривенно только в том случае, когда прием внутрь нецелесообразен или неэффективен (например при нарушении всасывания в кишечнике) или в случае необходимости быстрого эффекта. В случае применения внутривенной терапии рекомендуется как можно более быстрый переход к терапии лекарственным средством для перорального применения. Для достижения оптимальной эффективности и угнетения встречной регуляции в целом отдается предпочтение непрерывной инфузии фуросемида по сравнению с повторными болюсными инъекциями. В случаях, когда непрерывная инфузия фуросемида является нецелесообразной для дальнейшего лечения после введения одной или нескольких болюсных доз, отдается предпочтение дальнейшей схеме лечения с назначением низких доз, которые вводятся через короткие временные интервалы (примерно 4 часа), по сравнению с большими болюсными дозами, вводимыми через большие промежутки времени. Для взрослых рекомендуемая максимальная суточная доза фуросемида 1500 мг. Для детей рекомендованная доза фуросемида для парентерального введения составляет 1 мг/кг массы тела, но максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг.

Специальные рекомендации по дозировке. Дозировка для взрослых в целом базируется на использовании нижеприведённых рекомендаций. Отеки при хронической застойной сердечной недостаточности. Рекомендованная начальная доза лекарственного средства составляет от 20 мг до 50 мг в сутки. В случае необходимости можно регулировать дозу в соответствии с терапевтическим ответом пациента. Рекомендуется принимать суточную дозу, распределенную на 2 или 3 приема.

Отеки при острой застойной сердечной недостаточности. Рекомендованная начальная доза лекарственного средства составляет от 20 до 40 мг и назначается в виде болюсной инъекции. В случае необходимости можно регулировать дозу исходя из терапевтического ответа пациента.

Отеки при хронической почечной недостаточности. Натрийуретическое действие фуросемида зависит от определенного количества факторов, включая степень тяжести почечной недостаточности и баланс натрия. Таким образом, невозможно точно предсказать эффективность дозы. Пациентам с хронической почечной недостаточностью следует осторожно титровать дозу для обеспечения постепенной начальной потери жидкости. Для взрослых пациентов это означает применение такой дозы, что приводит к суточному уменьшению массы тела примерно на 2 кг (примерно 280 ммоль Na+). В случае внутривенного введения дозу фуросемида можно определять следующим образом: лечение начинается с введения непрерывной внутривенной инфузии 0,1 мг в течение 1 минуты, затем скорость введения инфузии увеличивается каждые полчаса в зависимости от ответа пациента.

При острой почечной недостаточности перед тем как начать применение фуросемида, следует компенсировать гиповолемию, гипотензию и значимый электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс. Рекомендуется как можно скорее перейти от внутривенного введения к пероральному приему. Рекомендованная начальная доза составляет 40 мг и назначается в виде внутривенной инъекции. Если назначение данной дозы не приводит к желаемому увеличению выведения жидкости, фуросемид можно назначать в виде непрерывной внутривенной инфузии, начиная с введения от 50 мг до 100 мг лекарственного средства за 1 час.

Отеки при заболеваниях печени. Фуросемид назначают как дополнение к терапии антагонистами альдостерона в тех случаях, когда применение лишь антагонистов альдостерона недостаточно. Для предотвращения осложнений, таких как ортостатическая гипотензия или нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса, дозу следует осторожно титровать, чтобы обеспечить постепенную начальную потерю жидкости. Для взрослых пациентов это означает введение такой дозы, что приводит к суточному уменьшению массы тела примерно на 0,5 кг. Если внутривенное введение является абсолютно необходимым, начальная разовая доза составляет 20–40 мг.

Гипертензивный криз. Рекомендуемую начальную дозу от 20 мг до 40 мг назначают в виде внутривенной болюсной инъекции. В случае необходимости можно регулировать дозу в зависимости от терапевтического ответа пациента.

Поддержка форсированного диуреза в случае отравления. Фуросемид назначают внутривенно дополнительно до введения инфузий электролитных растворов. Доза зависит от терапевтического ответа на фуросемид. Потерю жидкости и электролитов следует регулировать в период инициирования и во время лечения. В случае отравления кислотными или щелочными веществами выведение жидкости можно ускорить путем алкализации или окисления мочи соответственно. Рекомендованная начальная доза составляет 20 мг до 40 мг и назначается внутривенно.

Специальные рекомендации по применению. Внутривенная инъекция/инфузия: в случае внутривенного введения фуросемид необходимо назначать в виде медленной инъекции или инфузии со скоростью не более 4 мг за 1 минуту. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени (креатинин сыворотки крови > 5 мг/дл) рекомендуется проводить инфузию со скоростью не более 2,5 мг за 1 минуту. Внутримышечная инъекция: назначение лекарственного средства в виде внутримышечной инъекции следует ограничивать только исключительными случаями, когда нецелесообразен прием внутрь и внутривенное введение. Следует учесть, что способ введения лекарственного средства в виде внутримышечной инъекции не показан для лечения острых состояний, таких как отек легких. Инфузию лекарственного средства Фуросемид-Дарница не следует осуществлять вместе с другими лекарственными средствами! Фуросемид-Дарница представляет собой раствор с уровнем рН от 8,8 до 9,8, что не имеет буферной емкости. Таким образом, активный компонент может выпасть в осадок при значениях уровня рН ниже 7. В случае разведения данного раствора следует обратить внимание на обеспечение пребывания рН разбавленного раствора в пределах от слабо щелочного к нейтральному. 0,9 % раствор натрия хлорида можно применять как растворитель. Рекомендуется применять разбавленные растворы как можно скорее.

Дети. Для детей дозу нужно уменьшать согласно массе тела (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Передозировка. Симптомы: клиническая картина острой или хронической передозировки зависит главным образом от степени и последствий потери электролитов и жидкости и включает такие признаки как гиповолемия, обезвоживание организма, гемоконцентрация, сердечные аритмии (включая AV-блокаду и фибрилляцию желудочков). К симптомам этих нарушений относятся тяжелая артериальная гипотензия (прогрессирующая до шока), острая почечная недостаточность, тромбоз, бред, периферический паралич, апатия и спутанность сознания. Лечение: специфических антидотов фуросемида нет. Терапия симптоматическая.

Побочные реакции. Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: нарушения слуха, которые обычно являются проходящими, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, гипопротеинемией (например, при нефротическом синдроме) и/или в случае слишком быстрого внутривенного введения фуросемида. Сообщалось о случаях глухоты, иногда необратимой, после перорального приема или введения фуросемида. Звон в ушах. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, острый панкреатит. Со стороны печени и желчевыводящих путей: холестаз, повышение уровней трансаминаз. Со стороны почек и мочевыводящей системы: тубуло-интерстициальный нефрит, увеличение объема мочи, повышение уровня натрия в моче, повышение уровня хлора в моче, задержка мочи (у пациентов с частичной обструкцией оттока мочи), нефрокальциноз/нефролитиаз у недоношенных младенцев, почечная недостаточность. Со стороны обмена веществ, метаболизма: нарушения электролитного баланса (в том числе с клиническими проявлениями), обезвоживание и гиповолемия, особенно у пациентов пожилого возраста, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, повышение уровня триглицеридов в крови, повышение уровня холестерина в крови, повышение уровня креатинина в крови, повышение уровня мочевой кислоты в крови, приступы подагры, повышение уровня мочевины в крови, снижение толерантности к глюкозе, течение сахарного диабета может перейти из латентной формы в выраженную, псевдосиндром Бартера на фоне неправильного и/или длительного применения фуросемида. Со стороны нервной системы: парестезии, печеночная энцефалопатия у пациентов с гепатоцеллюлярной недостаточностью. Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, в том числе ортостатическая гипотензия, васкулит, тромбоз. Со стороны крови и лимфатической системы: гемоконцентрация, тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, агранулоцитоз, апластическая анемия или гемолитическая анемия. Со стороны иммунной системы: тяжелые анафилактические и анафилактоидные реакции (в частности, сопровождающиеся шоком). Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, крапивница, сыпь, буллезный дерматит, мультиформная эритема, пемфигоид, эксфолиативный дерматит, пурпура, реакция фоточувствительности, синдром Стивена–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез и DRESS-синдром (медикаментозная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой). Общие нарушения и реакции в месте введения: повышение температуры тела, местные реакции, например боль после инъекции. Врожденные и наследственные/генетические нарушения: повышенный риск незаращения артериальной протоки, если фуросемид назначать недоношенным младенцам в течение первых дней жизни.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке, при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.