Фентаніл М Сандоз 100 мкг, трансдермальний пластырь

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ФЕНТАНИЛ М САНДОЗ ® (FENTANYL M SANDOZ ®)

действующее вещество: фентанил; 1 пластырь со скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч (площадь абсорбции = 10,5 см 2), 50 мкг/ч (площадь абсорбции = 21 см 2), 75 мкг/ч (площадь абсорбции = 31,5 см 2) и 100 мкг/ч (площадь абсорбции = 42 см 2) содержит фентанила 5,78 мг, 11,56 мг, 17,34 мг и 23,12 мг соответственно; вспомогательные вещества: масло соевое рафинированное, канифоль гидрогенизированная, поли-(2-этилгексил-акрилат-ко-винилацетат) полиэтилентерефталат ткань, полиэтилентерефталат кремнийорганическая пленка.

Трансдермальный пластырь. Основные физико-химические свойства: молочно-белый прямоугольный трансдермальный пластырь с закруглёнными краями, на прозрачной защитной плёнке с единичными кристаллами. Надпись на подложке в зависимости от скорости высвобождения: «fentanyl 25 µg/h», «fentanyl 50 µg/h», «fentanyl 75 µg/h» или «fentanyl 100 µg/h».

Анальгетики. Опиоиды. Производные фенилпиперидина. Код АТХ N02A B03.

Фентанил является синтетическим опиоидным анальгетиком, который взаимодействует преимущественно с μ-опиоидным рецептором. Основными терапевтическими эффектами фентанила являются обезболивание и седация.

Безопасность пластырей с фентанилом изучали в ходе трёх открытых исследований с участием 289 детей с хронической болью в возрасте от 2 до 17 лет включительно. 80 детей были в возрасте от 2 до 6 лет включительно. Из 289 пациентов, включённых в эти 3 исследования, у 110 пациентов лечение фентанилом было начато с дозы 12 мкг/ч. Из этих 110 пациентов 23 (20,9 %) пациентов ранее получали эквивалент <30 мг перорального морфина в сутки, 66 (60,0 %) пациентов получали эквивалент 30─44 мг перорального морфина в сутки, а 12 (10,9 %) пациентов получали эквивалент не менее 45 мг перорального морфина в сутки (данные отсутствуют для 9 [8,2 %] пациентов). Начальные дозы 25 мкг/ч и выше применяли другим 179 пациентам, 174 (97,2 %) из которых получали опиоиды в дозе не менее эквивалентной 45 мг перорального морфина в сутки. Из остальных 5 пациентов при начальной дозе не менее 25 мкг/ч, предыдущие дозы опиоидов которых составляли эквивалент <45 мг перорального морфина в сутки, 1 (0,6 %) пациент получал ранее эквивалент <30 мг перорального морфина в сутки, а 4 (2,2 %) пациента – эквивалент 30─44 мг перорального морфина в сутки.

Абсорбция. Фентанил М САНДОЗ ® обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после аппликации. После нанесения пластыря с фентанилом кожа под пластырем абсорбирует фентанил, а депо фентанила концентрируются в верхних слоях кожи. Затем фентанил поступает в системный кровоток. Скорость высвобождения относительно постоянна, что обусловлено полимерной матрицей и диффузией фентанила через слои кожи. Градиент концентрации, существующий между матрицей и более низкой концентрацией в коже, стимулирует высвобождение лекарственного средства. Средняя биодоступность фентанила после наложения трансдермального пластыря составляет 92 %. После первого применения Фентанила М САНДОЗ ® концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно повышается в течение первых 12─24 часов и остается относительно постоянной в течение оставшегося 72-часового периода применения, до снятия пластыря. Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря. К концу второго 72-часового периода аппликации достигается равновесная концентрация в сыворотке крови, которая поддерживается при последующих наложениях пластыря такого же размера. Вследствие кумуляции значения AUC и Сmax в течение интервала между применениями в равновесном состоянии примерно на 40 % выше, чем после однократного применения. Достижение и поддержание постоянной концентрации в сыворотке крови определяется индивидуальной проницаемостью кожи у пациента и клиренсом фентанила в организме. Наблюдалась высокая межиндивидуальная вариабельность концентрации фентанила в плазме крови. Фармакокинетическая модель предполагает, что концентрация фентанила в сыворотке крови может увеличиться на 14 % (в пределах 0─26 %), если новый пластырь применять через 24 часов, а не после рекомендованных 72 часов применения предыдущего пластыря. Повышение температуры кожи может увеличить абсорбцию фентанила при трансдермальном применении (см. раздел «Особенности применения»). Повышение температуры кожи вследствие применения электрической грелки, настроенной на низкую температуру, в месте нанесения пластыря Фентанил М САНДОЗ ® в течение первых 10 часов однократного нанесения пластыря повышало среднее значение AUC фентанила в 2,2 раза, а среднюю концентрацию в конце периода применения грелки – на 61 %. Распределение. Фентанил быстро распределяется в различных тканях и органах, на что указывает большой объем распределения (3─10 л/кг при внутривенном применении у пациентов). Фентанил накапливается в скелетных мышцах и жировой ткани, после чего медленно высвобождается в кровь. В ходе исследования с участием онкологических пациентов, получавших фентанил для трансдермального применения, связывание с белками плазмы крови составляло в среднем 95 % (диапазон: 77─100 %). Фентанил легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Он также проникает через плаценту и в грудное молоко. Метаболизм. Фентанил имеет высокий клиренс и быстро и интенсивно метаболизируется в основном с участием CYP3A4 в печени. Основной метаболит – норфентанил, другие метаболиты являются неактивными. Кожа не участвует в превращении трансдермально применяемого фентанила. Это было установлено по результатам анализа кератиноцитов клеток человека в ходе клинических исследований, где 92 % дозы, поступающей из пластыря, определялось в виде неизмененного фентанила в системном кровотоке. Выведение. После применения пластыря в течение 72 часов средний период полувыведения фентанила находится в пределах 20─27 часов. Вследствие длительной абсорбции фентанила из кожи после снятия пластыря период полувыведения фентанила при трансдермальном применении примерно в 2─3 раза длиннее, чем при внутривенном применении. При внутривенном применении среднее значение общего клиренса фентанила в исследованиях варьировало от 34 до 66 г/ч. В течение 72-часового периода внутривенного применения примерно 75 % дозы выводится с мочой и около 9 % дозы – с калом. Фентанил выводится преимущественно в виде метаболитов, при этом менее 10 % препарата выводится в неизмененном виде. Линейность/нелинейность. Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру пластыря. Фармакокинетика трансдермального фентанила не меняется при повторном применении. Соотношение фармакокинетики/фармакодинамики. Существует высокая межиндивидуальная вариабельность фармакокинетики фентанила, взаимосвязи между концентрацией фентанила, терапевтическими и побочными эффектами, а также толерантностью к опиоидам. Минимальная эффективная концентрация фентанила зависит от интенсивности боли и предшествующего применения опиоидов. Как минимальная эффективная концентрация, так и токсическая концентрация повышаются с толерантностью. Таким образом, оптимальный диапазон терапевтической концентрации фентанила не может быть установлен. Коррекция индивидуальной дозы фентанила должна основываться на реакции пациента и уровне толерантности. Следует также учитывать период замедленного действия, составляющий от 12 до 24 часов с момента аппликации первого пластыря или после повышения дозы. Особые категории пациентов. Пациенты пожилого возраста. Данные исследований внутривенного применения фентанила позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста может быть снижен клиренс, длительный период полувыведения и они могут быть более чувствительны к действующему веществу, чем более молодые пациенты. Фармакокинетика фентанила у здоровых пациентов пожилого возраста незначительно отличалась от фармакокинетики у здоровых молодых пациентов, хотя пиковые концентрации в сыворотке крови оказались ниже, а средние показатели полувыведения были удлинены примерно до 34 часов. Следует внимательно наблюдать за пациентами пожилого возраста на предмет признаков токсичности фентанила и снижать дозу, если необходимо. Пациенты с нарушением функции почек. Ожидается, что влияние нарушения функции почек на фармакокинетику фентанила будет ограниченным, поскольку выделение с мочой неизмененного фентанила составляет менее 10 %, а неизвестные активные метаболиты выводятся почками. Однако, поскольку влияние нарушения функции почек на фармакокинетику фентанила не изучено, следует проявлять осторожность. Пациенты с заболеванием печени. Следует внимательно наблюдать за пациентами с нарушением функции печени на предмет признаков токсичности фентанила и снижать дозу, если необходимо. Данные о пациентах с циррозом печени и данные моделирования о пациентах с различной степенью нарушения функции печени, применявших трансдермальный фентанил, свидетельствуют о том, что концентрация фентанила может повышаться, а клиренс фентанила может снижаться по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Моделирование показывает, что AUC пациентов с заболеванием печени класса B по шкале Чайлда–Пью в равновесном состоянии (балл по шкале Чайлда–Пью = 8) примерно в 1,36 раза превышает AUC пациентов с нормальной функцией печени (балл по шкале Чайлда–Пью = 5,5). Что касается пациентов с заболеванием печени класса C по шкале Чайлда–Пью (балл по шкале Чайлда–Пью = 12,5), результаты свидетельствуют о том, что концентрация фентанила накапливается с каждым применением, в результате чего у этих пациентов AUC в равновесном состоянии больше примерно в 3,72 раза.

Лечение тяжёлой хронической боли у взрослых пациентов, которым требуется непрерывное длительное применение опиоидов. Длительная терапия тяжёлой хронической боли у детей в возрасте от 2 лет, получающих лечение опиоидными анальгетиками.

Известная гиперчувствительность к фентанилу или к любому компоненту пластыря. Острая или послеоперационная боль, из-за отсутствия возможности титрования дозы при кратковременном применении и из-за риска развития тяжелой или угрожающей для жизни дыхательной недостаточности. Тяжелая дыхательная недостаточность. Из-за риска летального угнетения дыхания Фентанил М САНДОЗ ® противопоказан: - пациентам, которые не являются опиоидоустойчивыми; - пациентам с острой или тяжелой астмой; - пациентам с кишечной непроходимостью; - для лечения боли средней степени.

Взаимодействия, связанные с фармакодинамикой. Лекарственные средства центрального действия и алкоголь. Одновременное применение других препаратов, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС), включая опиоиды, седативные средства, бензодиазепины и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, седативные антигистаминные препараты и алкогольные напитки, применение миорелаксантов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) может оказывать аддитивное угнетающее действие; может возникать гиповентиляция, снижение артериального давления, чрезмерная седация, кома, в т. ч. с летальным исходом. Применение любого из указанных препаратов одновременно с применением Фентанила М САНДОЗ ® требует особого наблюдения за пациентом. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Трансдермальный пластырь с фентанилом не рекомендуется для применения пациентам, которым необходимо одновременное применение ингибиторов МАО. Сообщали о серьезных и непредсказуемых взаимодействиях с ингибиторами МАО, в том числе об усилении опиатного эффекта или усилении серотонинергических эффектов. Поэтому Фентанил М САНДОЗ ® нельзя использовать в течение 14 дней после прекращения применения ингибиторов МАО. Серотонинергические лекарственные средства. Одновременное применение трансдермального фентанила с серотонинергическими средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина – норэпинефрина (ИОЗСН), или ингибиторы МАО может повышать риск возникновения серотонинового синдрома, который является потенциально опасным для жизни состоянием. Одновременное использование смешанных агонистов/антагонистов опиоидов. Одновременное использование бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется. Они имеют высокое сродство к опиоидным рецепторам с относительно низкой внутренней активностью, поэтому частично вызывают антагонизм с анальгетическим эффектом фентанила и могут вызвать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью. Взаимодействия, связанные с фармакокинетикой. Ингибиторы CYP3A4. Фентанил – это лекарственное средство с высокой скоростью высвобождения, которое быстро и интенсивно метаболизируется, главным образом ферментами CYP3A4. Одновременное использование трансдермального фентанила с ингибиторами цитохрома Р450 (CYP) 3A4 может приводить к повышению концентрации фентанила в плазме крови. Следствием этого является усиление или продление как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, включая значительное угнетение дыхания. В таких случаях за пациентом требуется особое наблюдение. Ожидается, что степень взаимодействия с мощными ингибиторами CYP3A4 является большей, чем с слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. Сообщали о случаях тяжелого угнетения дыхания после одновременного применения ингибиторов CYP3A4 с трансдермальным фентанилом, включая летальный случай после одновременного применения с умеренным ингибитором CYP3A4. Одновременное назначение ингибиторов CYP3A4 и трансдермального фентанила не рекомендуется, за исключением случаев, когда за пациентом установлено особое наблюдение. Такие действующие вещества, как амиодарон, циметидин, кларитромицин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, нефазодон, ритонавир, верапамил и вориконазол (этот перечень не является исчерпывающим), могут повышать концентрацию фентанила. После кратковременного применения фентанила для внутривенного введения одновременно со слабыми, умеренными или мощными ингибиторами CYP3A4 снижение клиренса фентанила составляло в целом ≤25 %; однако при применении одновременно с ритонавиром (мощным ингибитором CYP3A4) клиренс фентанила снижался в среднем на 67 %. Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 на фоне длительного применения трансдермального фентанила неизвестна, но может быть большей, чем при кратковременном внутривенном введении. Индукторы CYP3A4. Одновременное использование с индукторами CYP3A4 может приводить к снижению концентрации фентанила в плазме крови и уменьшению терапевтического эффекта. Следует быть особенно осторожным при одновременном применении индукторов CYP3A4 и препарата Фентанил М САНДОЗ ® . Доза препарата может повышаться или может потребоваться переход на другой обезболивающий лекарственный препарат. Перед прекращением одновременного применения индуктора CYP3A4 следует обеспечить уменьшение дозы фентанила и тщательный мониторинг. После прекращения лечения индукторами CYP3A4 их эффекты постепенно снижаются и могут привести к повышению концентрации фентанила в плазме крови и к усилению или продлению продолжительности его терапевтических эффектов и нежелательных реакций. Возможно тяжелое угнетение дыхания. Тщательный мониторинг за пациентом следует продолжить до достижения стабильного эффекта от препарата. Такие действующие вещества, как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин (этот перечень не является исчерпывающим), могут привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови.

Пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под пристальным наблюдением в течение по меньшей мере 24 часов после удаления пластыря Фентанил М САНДОЗ ® или дольше в зависимости от клинических симптомов, поскольку концентрация фентанила в плазме крови снижается постепенно и достигает 50 % в пределах 20 ─ 27 часов. Следует проинформировать пациентов и лиц, которые за ними ухаживают, о том, что Фентанил М САНДОЗ ® содержит действующее вещество в концентрации, которая может быть летальной, особенно для детей. Поэтому лекарственное средство необходимо хранить в недоступном для детей месте как до, так и после использования. Пациенты, которым ранее не применяли опиоидную терапию и которые не переносят опиоиды. Применение Фентанила М САНДОЗ ® пациентам, которым опиоиды применяют впервые, связывается с очень редкими случаями значительного угнетения дыхания и/или летальными случаями при применении фентанила в качестве начальной опиоидной терапии, особенно у пациентов, у которых боль не была вызвана онкологическими заболеваниями. Потенциал серьезной гиповентиляции легких или такой, что угрожает жизни, существует даже при использовании самой низкой дозы трансдермальной системы с фентанилом в начале терапии у пациентов, которым опиоиды применяют впервые, особенно у пациентов пожилого возраста или пациентов с нарушением функции почек и печени. Тенденция развития толерантности различна для разных пациентов. Рекомендуется использовать трансдермальный пластырь с фентанилом у пациентов, которые демонстрируют толерантность к опиоидам. Угнетение дыхания. У некоторых пациентов может возникать значительное угнетение дыхания при применении пластыря Фентанила М САНДОЗ ® ; следует наблюдать за пациентами на предмет таких эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться даже после удаления трансдермального пластыря. Частота возникновения угнетения дыхания повышается с увеличением дозы фентанила. ЦНС-активные вещества могут усиливать угнетение дыхания. Хронические заболевания легких. У пациентов с хронической обструктивной или другой болезнью легких трансдермальный пластырь с фентанилом может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов. У таких пациентов опиоиды могут снижать активность дыхательного центра и повышать резистентность вентиляции. Долгосрочный эффект лечения и толерантность. Толерантность к обезболивающим эффектам, гипералгезия, физическая и психологическая зависимость могут развиться у всех пациентов при повторном применении опиоидов, тогда как при некоторых побочных реакциях, таких как запор, вызванный опиоидами, развивается неполная толерантность. В частности, сообщалось, что у пациентов с хронической болью, не связанной с онкологическими заболеваниями, длительное лечение опиоидами может не привести к значительному уменьшению интенсивности боли. Во время терапии врачу следует поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Когда решено, что пользы от продолжения терапии нет, следует постепенно уменьшать дозу для избежания симптомов отмены. Не прекращайте применение внезапно Фентанил М САНДОЗ ® у пациента с физической зависимостью от опиоидов. Синдром отмены может возникнуть при резком прекращении терапии или уменьшении дозы. Были сообщения о том, что быстрое уменьшение дозы Фентанил М САНДОЗ ® у пациента с физической зависимостью от опиоидов может привести к серьезным симптомам отмены и неконтролируемой боли (см. раздел «Способ применения» и «Побочные реакции»). Когда пациент больше не нуждается в терапии, рекомендуется постепенно снижать дозу, чтобы минимизировать симптомы отмены. Снижение высокой дозы может длиться от недель до месяцев. Синдром отмены опиоидов характеризуется некоторыми или всеми следующими симптомами: беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потливость, озноб, миалгия, мидриаз и учащенное сердцебиение. Также могут развиваться другие симптомы, включая раздражительность, возбуждение, тревогу, гиперкинез, тремор, слабость, бессонницу, анорексию, спазмы в животе, тошноту, рвоту, диарею, повышение артериального давления, увеличение частоты дыхания или сердцебиения. Расстройство применения опиоидов (зависимость и злоупотребление). При повторном применении Фентанил М САНДОЗ ® может развиться расстройство, связанное с употреблением опиоидов (РУО). Более высокая доза и более длительная продолжительность лечения опиоидами могут повысить риск развития РУО. Злоупотребление или неправильное применение Фентанил М САНДОЗ ® может приводить к передозировке и/или смерти. Риск развития РУО выше у пациентов с наличием в личном или семейном анамнезе (родителей или братьев и сестер) расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), у тех, кто в настоящее время употребляет табачные изделия, или у пациентов с имеющимися другими психическими расстройствами (например, тяжелая депрессия, тревога и расстройства личности). Перед началом лечения и во время лечения лекарственным средством Фентанил М САНДОЗ ® с пациентом следует согласовать цели лечения и план прекращения лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). Перед началом и во время лечения пациента также следует проинформировать о рисках и признаках РУО. При появлении этих признаков пациентам следует посоветовать обратиться к врачу. Пациенты, получающие опиоиды, должны находиться под наблюдением для выявления признаков наркозависимого поведения, таких как поведение, связанное с поиском наркотических веществ (например, слишком ранние просьбы о повторном назначении лекарственного средства), особенно пациенты с повышенным риском. Это включает пересмотр сопутствующего лечения опиоидами и психоактивными лекарственными средствами (например, бензодиазепинами). Пациентам с признаками и симптомами РУО следует рассмотреть возможность консультации с наркологом. Если необходимо прекратить применение опиоидов см. раздел «Особенности применения». Риск от одновременного применения седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или связанные с ними лекарственные средства, и алкоголя. Одновременное применение фентанила и седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепин, увеличивает риск седации, дыхательной депрессии, комы и летальных исходов из-за угнетающих эффектов в отношении ЦНС. Дозу и продолжительность применения следует ограничить. Нарушения со стороны ЦНС, включая повышенное внутричерепное давление. Фентанил М САНДОЗ ® следует применять с осторожностью пациентам, которые могут быть особенно чувствительными к повышению содержания СО 2 , то есть пациентам, у которых наблюдалось повышение внутричерепного давления, нарушение сознания или кома. Фентанил М САНДОЗ ® нужно применять с осторожностью пациентам с опухолью мозга. Нарушения со стороны сердца. Фентанил может вызвать брадикардию и, таким образом, его с осторожностью следует назначать пациентам с брадиаритмиями. Артериальная гипотензия. Опиоиды могут вызвать гипотензию, особенно у пациентов с острой гиповолемией. Перед началом применения трансдермальных пластырей с фентанилом следует корректировать основную симптоматическую гипотензию и/или гиповолемию. Нарушение функции печени. Поскольку фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке выведения препарата. Если пациенты с печеночной недостаточностью получают Фентанил М САНДОЗ ® , за их состоянием следует внимательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила, при необходимости уменьшать дозу Фентанил М САНДОЗ ® . Нарушение функции почек. Даже если не ожидается, что нарушение функции почек будет иметь клинически значимое влияние на выведение фентанила, следует проявлять осторожность, поскольку фармакокинетику фентанила не изучали в этой популяции пациентов. Если пациенты с почечной недостаточностью получают Фентанил М САНДОЗ ® , за ними следует внимательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила, при необходимости — уменьшать дозу Фентанил М САНДОЗ ® . Дополнительные ограничения применяются к пациентам с нарушением функции почек, которые ранее не принимали опиоиды. Лихорадка/внешние источники тепла. Концентрация фентанила может повышаться при увеличении температуры тела. Таким образом, за пациентами с лихорадкой следует наблюдать на предмет побочных эффектов опиоидов и при необходимости корректировать дозу трансдермального пластыря с фентанилом. Существует потенциал зависимых от температуры повышений количества фентанила, высвобождаемого из системы, что может привести к передозировке и летальному исходу. Клиническое фармакологическое исследование с участием здоровых взрослых добровольцев показало, что применение тепла к участку с пластырем приводит к увеличению средних значений AUC фентанила на 120 % и C max на 61 %. Всем пациентам рекомендуется избегать воздействия внешних источников тепла, таких как электрогрелки, грелки, электрические одеяла, водяные матрасы с подогревом, нагревательные лампы, солярии, длительные горячие ванны, сауны и горячие джакузи, на места аппликации пластыря Фентанил М САНДОЗ ® , поскольку вероятно температурозависимое повышение высвобождения фентанила из пластыря. Серотониновый синдром. Следует проявлять осторожность при одновременном применении трансдермальных пластырей с фентанилом с лекарственными средствами, влияющими на серотонинергические нейромедиаторные системы. Возникновение потенциально угрожающего жизни серотонинового синдрома может наблюдаться при одновременном применении серотонинергических действующих веществ, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина – норэпинефрина (ИОЗСН), и действующих веществ, негативно влияющих на метаболизм серотонина (в частности, ингибиторов МАО). Это может произойти в пределах рекомендуемой дозы. Серотониновый синдром может включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (например, тахикардия, лабильное артериальное давление, гипертермия), нервно-мышечные аномалии (например, гиперрефлексия, нарушение координации, ригидность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея). При подозрении на серотонинергический синдром следует немедленно прекратить применение Фентанил М САНДОЗ ® . Взаимодействия с другими лекарственными средствами. Ингибиторы CYP3A4. Одновременное применение пластыря Фентанил М САНДОЗ ® с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) может вызвать повышение концентрации фентанила в плазме крови, что может увеличить или продлить терапевтический и побочный эффекты и вызвать серьезное угнетение дыхания. Поэтому одновременное применение препарата Фентанил М САНДОЗ ® с ингибиторами CYP3A4 не рекомендуется и возможно только тогда, когда ожидаемая польза от терапии превышает повышенный риск побочных реакций. В целом применение первого пластыря с фентанилом следует проводить через 2 дней после прекращения лечения ингибиторами CYP3A4. Однако продолжительность ингибирования может меняться, а для некоторых ингибиторов CYP3A4 с длительным периодом полувыведения, таких как амиодарон, или ингибиторов, активность которых меняется во времени, таких как эритромицин, идешалисиб, никардипин и ритонавир, этот период может быть дольше. Таким образом, следует изучить информацию об ингибиторе CYP3A4 и периоде полувыведения активного вещества и продолжительности угнетающего действия перед первым применением пластыря с фентанилом. Пациентам, получающим лечение препаратом Фентанил М САНДОЗ ® , следует начинать лечение ингибиторами CYP3A4 через 1 неделю после удаления последнего пластыря. Если невозможно избежать одновременного применения фентанила с ингибиторами CYP3A4, следует обеспечить тщательный мониторинг для выявления симптомов и признаков усиления или продления как терапевтического действия, так и побочных реакций фентанила (в частности, депрессии дыхания). При необходимости следует уменьшить дозу препарата Фентанил М САНДОЗ ® или прекратить лечение. Случайное применение пластыря Фентанил М САНДОЗ ® . Случайное наклеивание Фентанил М САНДОЗ ® на кожу другого человека (в частности, ребенка) во время сна или близком физическом контакте с носителем пластыря может привести к передозировке опиоидами. Следует немедленно снять пластырь при его случайном наклеивании на кожу. Пациенты пожилого возраста. Данные исследований внутривенного применения фентанила позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста может быть снижен клиренс, удлинен период полувыведения, и они могут быть более чувствительными к действующему веществу, чем более молодые пациенты. Если пациенты пожилого возраста получают Фентанил М САНДОЗ ® , за ними следует внимательно наблюдать на предмет признаков токсичности фентанила и при необходимости уменьшать дозу Фентанил М САНДОЗ ® . Влияние на желудочно-кишечный тракт. Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В результате этого время желудочно-кишечного транзита увеличивается, что может быть причиной запора. Пациентам следует рекомендовать средства профилактики запора, а также нужно рассмотреть необходимость назначения слабительных средств с профилактической целью. Очень осторожно следует назначать Фентанил М САНДОЗ ® пациентам с хроническим запором. Применение пластыря Фентанил М САНДОЗ ® следует прекратить при наличии или подозрении на развитие паралитической кишечной непроходимости. Пациенты с миастенией гравис. Могут возникать неэпилептические миоклонические реакции. Следует проявлять осторожность при лечении пациентов с миастенией. Одновременное применение со смешанными агонистами/антагонистами. Одновременное применение бупренорфина, налбуфина или пентазоцина не рекомендуется.

Беременность. Нет достаточных данных об использовании пластыря у беременных женщин. Исследования на животных показали определённую репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для людей неизвестен, однако в других лекарственных формах фентанил, в том числе для внутривенного введения, проникал через плаценту на ранних стадиях беременности. У новорождённых детей, матери которых хронически применяли трансдермальный пластырь с фентанилом в период беременности, сообщали о неонатальном синдроме отмены. Фентанил М САНДОЗ ® не следует применять в период беременности, если в этом нет очевидной необходимости. Применение Фентанила М САНДОЗ ® во время родов не рекомендуется, поскольку его не применяют для коррекции острой или послеоперационной боли. Более того, поскольку фентанил проникает через плаценту, применение Фентанила М САНДОЗ ® во время родов может вызвать угнетение дыхания у новорождённого. Грудное вскармливание. Фентанил проникает в грудное молоко и может вызвать седацию и угнетение дыхания у ребёнка, которого кормят грудью. Поэтому при лечении Фентанилом М САНДОЗ ® грудное вскармливание следует прекратить, как и, по меньшей мере, в течение 72 часов после удаления пластыря. Фертильность. Нет клинических данных о влиянии фентанила на фертильность. Некоторые исследования на крысах выявили снижение фертильности и повышенную эмбриональную летальность при введении токсичных для матерей доз.

Фентанил М САНДОЗ ® может влиять на умственные и психотические функции, необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление автомобилем или другой техникой.

Тактика и продолжительность лечения

Перед началом терапии препаратом Фентанил М САНДОЗ ® следует согласовать с пациентом стратегию лечения, включая продолжительность и цели лечения, а также план завершения лечения, в соответствии с рекомендациями по лечению боли. В ходе терапии врачу следует поддерживать частый контакт с пациентом, чтобы оценить необходимость продолжения лечения, рассмотреть вопрос о прекращении лечения и, при необходимости, скорректировать дозы. При отсутствии адекватного контроля боли следует учитывать возможность гипералгезии, толерантности и прогрессирования основного заболевания (см. раздел «Особенности применения»). Предназначен для трансдермального применения. Дозы препарата Фентанил М САНДОЗ ® подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента и должны регулярно оцениваться после аппликации пластыря. Следует применять наименьшую эффективную дозу. Пластыри разработаны таким образом, чтобы в системный кровоток высвобождалось 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6, 1,2, 1,8, 2,4 мг в сутки.

Начальная доза. При первом применении дозу препарата Фентанил М САНДОЗ ® следует подбирать в зависимости от режима применения опиоидных анальгетиков. Рекомендуется применять Фентанил М САНДОЗ ® пациентам с толерантностью к опиоидам. Также следует учитывать состояние пациента, массу тела, возраст, степень истощения и уровень толерантности к опиоидам.

Взрослые. Пациенты с толерантностью к опиоидным анальгетикам. Для определения дозирования препарата Фентанил М САНДОЗ ® при переводе пациента с пероральных или внутривенных опиоидов следует руководствоваться таблицей эквианальгетической конверсии дозирования, приведенной ниже. Впоследствии дозу можно титровать, увеличивая или уменьшая на 25 мкг/ч, для достижения наименьшей эффективной дозы в зависимости от ответа на лечение и дополнительных требований к обезболиванию.

Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды. Как правило, применение трансдермального фентанила пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, не рекомендуется. В таких случаях следует рассмотреть альтернативные пути введения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется подбирать наименьшую начальную дозу опиоидов немедленного высвобождения (морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин) и титровать её, пока не будет достигнута доза, эквивалентная 25 мкг/ч препарата Фентанил М САНДОЗ ® . Пациента затем можно перевести на применение пластыря Фентанил М САНДОЗ ® в дозировке 25 мкг/ч. Если в начале лечения нет возможности применять пероральные опиоидные лекарственные средства и использование пластыря Фентанил М САНДОЗ ® является единственным вариантом для лечения пациентов, ранее не принимавших опиоиды, следует применять наименьшую дозу препарата Фентанил М САНДОЗ ® – 25 мкг/ч. В таких случаях пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Существует риск развития тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции, даже при применении наименьшей дозы препарата при начальной терапии.

Эквианальгетическая конверсия дозирования. У пациентов, которые в настоящее время применяют опиоидные анальгетики, начальная доза препарата Фентанил М САНДОЗ ® должна учитывать предыдущую суточную дозу опиоидов. Для расчета соответствующей начальной дозы препарата Фентанил М САНДОЗ ® необходимо следовать инструкциям, приведенным ниже:

1. Подсчитать суточную дозу (мг/сутки) применяемого в настоящее время опиоида.

2. Пересчитать это значение в эквианальгетическую суточную дозу перорального морфина с помощью коэффициентов умножения в Таблице 1 для определения соответствующего способа введения.

3. Для определения дозирования препарата Фентанил М САНДОЗ ® , соответствующего подсчитанной эквианальгетической суточной дозе морфина, использовать конверсию дозирования в Таблице 2 или 3 следующим образом: a. Таблицей 2 следует руководствоваться для определения дозы для взрослых пациентов, которым требуется опиоидная ротация или состояние которых является менее клинически стабильным (коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 150:1). b. Таблицей 3 следует руководствоваться для определения дозы для взрослых пациентов, находящихся на стабильном режиме лечения, который хорошо переносится (коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 100:1).

Таблица 1. Таблица конверсии – коэффициенты умножения для пересчета предыдущей суточной дозы опиоидов в эквианальгетическую суточную дозу перорального морфина (доза в мг/сутки предыдущего опиоида x коэффициент = эквианальгетическая суточная доза перорального морфина)

Предыдущий опиоидный анальгетик | Путь введения | Коэффициент умножения Морфин | перорально 1 a | парентерально 3 Бупренорфин | сублингвально 75 | парентерально 100 Кодеин | перорально 0,15 | парентерально 0,23 b Диаморфин | перорально 0,5 | парентерально 6 b Фентанил | перорально – | парентерально 300 Гидроморфон | перорально 4 | парентерально 20 b Кетобемидон | перорально 1 | парентерально 3 Леворфанол | перорально 7,5 | парентерально 15 b Метадон | перорально 1,5 | парентерально 3 b Оксикодон | перорально 1,5 | парентерально 3 Оксиморфон | ректально 3 | парентерально 30 b Петидин | перорально – | парентерально 0,4 b Тапентадол | перорально 0,4 | парентерально – Трамадол | перорально 0,25 | парентерально 0,3 a

Сила действия перорального/внутримышечного морфина основана на клиническом опыте у пациентов с хронической болью. b Основано на данных исследований однократного применения внутримышечной дозы каждого указанного активного вещества по сравнению с морфином для определения относительной силы действия. Рекомендуемые пероральные дозы соответствуют рекомендациям при переходе с парентерального на пероральное применение.

Литература: Адаптировано из 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84 – 95 и 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1 – 15.

Таблица 2. Рекомендуемая начальная доза пластыря Фентанил М САНДОЗ ® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина 1) для пациентов, которым требуется опиоидная ротация или состояние которых является менее клинически стабильным: коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил соответствует приблизительно 150:1):

1 Пероральная суточная доза морфина (мг/сутки) | Доза пластыря Фентанил М САНДОЗ ® (мкг/ч) 90 – 134 | 25 180 – 224 | 50 225 – 314 | 75 315 – 404 | 100 405 – 494 | 125 495 – 584 | 150 585 – 674 | 175 675 – 764 | 200 765 – 854 | 225 855 – 944 | 250 945 – 1034 | 275 1035 – 1124 | 300 1 | –

Приведенные суточные дозы перорального морфина применялись в ходе клинических исследований для перевода на пластырь Фентанил М САНДОЗ ® .

Таблица 3. Рекомендуемая начальная доза пластыря Фентанил М САНДОЗ ® в зависимости от суточной пероральной дозы морфина 1 (для пациентов, находящихся на стабильной опиоидной терапии, которая хорошо переносится: коэффициент пересчета перорального морфина в трансдермальный фентанил приблизительно равен 100:1):

Пероральная суточная доза морфина (мг/сутки) | Доза пластыря Фентанил М САНДОЗ ® (мкг/ч) 45 – 89 | 25 120 – 149 | 50 150 – 209 | 75 210 – 269 | 100 270 – 329 | 125 330 – 389 | 150 390 – 449 | 175 450 – 509 | 200 510 – 569 | 225 570 – 629 | 250 630 – 689 | 275 690 – 749 | 300

Начальную оценку максимального анальгетического эффекта препарата Фентанил М САНДОЗ ® нельзя сделать менее чем через 24 часов применения пластыря. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови в течение 24 часов после первой аппликации. Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущую болеутоляющую терапию следует отменять постепенно после аппликации начальной дозы пластыря Фентанил М САНДОЗ ® .

Подбор дозы и поддерживающая терапия. Трансдермальный пластырь Фентанил М САНДОЗ ® следует заменять каждые 72 часов. Дозу титровать индивидуально на основе ежедневного использования дополнительных анальгетиков, пока не будет установлен баланс между достижением необходимого обезболивания и переносимостью лечения. Обычно за 1 раз дозу увеличивать на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сутки приблизительно соответствует дозе Фентанила М САНДОЗ ® 25 мкг/ч). После увеличения дозы может потребоваться до 6 дней для достижения равновесия при новом дозировании. Поэтому после увеличения дозы пациенты должны применять пластырь с увеличенной дозой в течение двух 72-часовых промежутков времени перед дальнейшим увеличением дозы. Для достижения дозы свыше 100 мкг/ч можно одновременно применять несколько пластырей. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении внезапной боли. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в дополнительных или альтернативных болеутоляющих средствах при применении дозы Фентанил М САНДОЗ ® , превышающей 300 мкг/ч. Если после аппликации начальной дозы адекватного обезболивания не достигнуто, пластырь можно заменить через 48 часов на пластырь с такой же дозировкой или увеличить дозу через 72 часов. Если существует необходимость замены пластыря (например, пластырь не держится) до 72 часа, пластырь с такой же силой действия необходимо разместить на другом участке тела. Это, в свою очередь, может привести к увеличению концентрации фентанила в крови; в таких случаях следует тщательно контролировать состояние пациента.

Прекращение применения препарата Фентанил М САНДОЗ ® . При необходимости прекращения применения препарата Фентанил М САНДОЗ ® замена данного препарата другими опиоидами должна происходить постепенно, начиная с низкой дозы с медленным повышением. Такой режим замены препаратов необходим из-за постепенного снижения концентрации фентанила после удаления пластыря Фентанил М САНДОЗ ® ; снижение концентрации фентанила в сыворотке крови на 50 % длится 20 часов или более. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для предотвращения развития синдрома отмены. Симптомы отмены опиоидов могут появляться у некоторых пациентов после замены препарата или уменьшения дозы. Таблицы 1, 2 и 3 использовать только для пересчета дозирования при переходе с других опиоидных анальгетиков на Фентанил М САНДОЗ ® , а не при переходе с лечения препаратом Фентанил М САНДОЗ ® на другие опиоидные анальгетики, во избежание неправильного расчета дозирования и возможной передозировки.

Особые группы пациентов. Пациенты пожилого возраста. За пациентами пожилого возраста, получающими Фентанил М САНДОЗ ® , следует вести тщательное наблюдение, дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента. Пациенты пожилого возраста, ранее не принимавшие опиоиды, не должны принимать Фентанил М САНДОЗ ® , за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает потенциальные риски. В таких случаях для начального лечения следует рассматривать только дозировку 12 мкг/ч.

Пациенты с нарушением функций почек и печени. За пациентами с нарушениями функций почек и печени следует вести тщательное наблюдение, а дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента. У пациентов с нарушением функции почек и печени, ранее не принимавших опиоиды, следует рассмотреть возможность лечения, если польза от лечения превышает риски. В таких случаях для начального лечения следует рассматривать только дозировку 12 мкг/ч.

Симптомы. Проявлением передозировки фентанила является усиление его фармакологического действия, самым серьёзным эффектом является угнетение дыхания. Лечение. Для лечения угнетения дыхания неотложные меры безопасности включают как можно более быстрое удаление пластыря Фентанил М САНДОЗ ® , физическую и вербальную стимуляцию пациента. Данные меры можно дополнить введением специфического антагониста опиоидов – налоксона. Угнетение дыхания после передозировки может быть более длительным, чем продолжительность действия опиоидного антагониста. Следует тщательно выбирать интервал между внутривенным введением дозы антагониста, может возникнуть необходимость в повторном введении или продлении инфузии налоксона из-за продолжающейся абсорбции фентанила с кожи после удаления пластыря. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и высвобождению катехоламинов. Следует обеспечить возможность дыхания и контролировать его поддержание. Подачу кислорода следует осуществлять через ротоглоточный дыхательный путь или с помощью эндотрахеальной трубки под постоянным контролем. Необходимо поддерживать адекватную температуру тела и введение жидкости. Если развивается тяжёлая или стойкая гипотензия, следует учитывать гиповолемию. Состояние следует корректировать парентеральным введением соответствующей жидкости. Симптомы и признаки. Проявлениями передозировки фентанилом является продолжение его фармакологического действия, наиболее серьёзный эффект – это угнетение дыхания. Токсическая лейкоэнцефалопатия также наблюдалась при передозировке фентанила.

Безопасность препарата оценивали у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях применения препарата для лечения хронической боли, как связанной, так и не связанной с онкологическим заболеванием. Каждый субъект исследования получил не менее одной дозы лекарственного средства. По объединенным данным по безопасности этих клинических испытаний, нежелательными реакциями, наблюдавшимися наиболее часто (≥ 10 % случаев), были: тошнота (35,7 %), рвота (23,2 %), запор (23,1 %), сонливость (15,0 %), головокружение (13,1 %), головная боль (11,8 %) и бессонница (10,2 %). Побочные реакции, о которых сообщали в ходе этих клинических исследований и в период постмаркетингового наблюдения, приведены ниже. Нежелательные побочные эффекты сгруппированы по частоте: Очень часто: ³ 1/10. Часто: от ³ 1/100 до < 1/10. Нечасто: от ³ 1/1000 до < 1/100. Редко: от ³ 1/10000 до < 1/1000. Очень редко: < 1/10000. Неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным). Со стороны иммунной системы. Часто: гиперчувствительность. Неизвестно: анафилактический шок, анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция. Нарушения метаболизма и пищеварения. Часто: анорексия. Психические расстройства. Очень часто: сонливость, бессонница. Часто: депрессия, тревожность, спутанность сознания, галлюцинации. Нечасто: возбуждение, дезориентация, эйфория. Неизвестно: толерантность, медикаментозная зависимость. Со стороны нервной системы. Очень часто: головокружение, головная боль. Часто: тремор, парестезия. Нечасто: гипестезия, судороги (в том числе клонические судороги и большой эпилептический припадок), амнезия, угнетение сознания, потеря сознания. Неизвестно: бред. Со стороны органов зрения. Нечасто: нечеткость зрения. Редко: миоз. Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата. Часто: вертиго. Со стороны сердечной системы. Часто: пальпитации, тахикардия. Нечасто: брадикардия, цианоз. Редко: аритмия. Со стороны сосудистой системы. Часто: артериальная гипертензия. Нечасто: артериальная гипотензия. Со стороны дыхательной системы. Часто: одышка. Нечасто: угнетение дыхания, респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность. Редко: апноэ, гиповентиляция. Неизвестно: брадипноэ. Со стороны пищеварительной системы. Очень часто: тошнота, рвота, запор. Часто: диарея, сухость во рту, абдоминальная боль, боль в верхних отделах живота, диспепсия. Нечасто: кишечная непроходимость, дисфагия. Редко: частичная кишечная непроходимость. Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Часто: гипергидроз, зуд, сыпь, эритема. Нечасто: экзема, аллергический дерматит, кожные реакции, дерматит, контактный дерматит. Со стороны мышечной и соединительной ткани. Часто: мышечные спазмы. Нечасто: подергивание мышц. Со стороны мочевыделительной системы. Часто: задержка мочи. Со стороны репродуктивной системы. Нечасто: эректильная дисфункция, половая дисфункция. Со стороны эндокринной системы. Неизвестно: андрогенный дефицит. Общие расстройства и нарушения в месте введения. Часто: утомляемость, периферические отеки, астения, недомогание, ощущение холода. Нечасто: реакция в месте применения, гриппоподобное состояние, ощущение изменения температуры тела, реакция гиперчувствительности в месте введения, синдром отмены, пирексия*. Редко: дерматит в месте применения, экзема в месте применения. Неизвестно: толерантность, медикаментозная зависимость. *Определенная частота (нечасто) основана на результатах анализа частоты развития, включая только взрослых и детей-участников клинических исследований с ненаследственной болью. Побочные реакции у детей. Профиль побочных реакций у детей и подростков, получавших лечение препаратом, был схожим с наблюдавшимся у взрослых. При применении по назначению не было выявлено факторов риска, специфичных для детской популяции, кроме тех, что обычно наблюдаются при применении опиоидов для облегчения боли, связанной с тяжелым заболеванием. Не выявлено никакого характерного для детей риска, ассоциированного с применением пластырей фентанила у детей в возрасте от 2 лет по показаниям. Очень частыми побочными явлениями, наблюдавшимися during клинических испытаний у детей, были лихорадка, рвота и тошнота. Безопасность препарата оценивалась у 289 педиатрических пациентов (< 18 лет), участвовавших в 3 клинических испытаниях для лечения хронической или непрерывной боли злокачественного или доброкачественного происхождения. Эти пациенты получили не менее 1 дозы препарата. Хотя критерии включения в педиатрические исследования были ограничены возрастом от 2 лет, 2 пациентов в этих исследованиях получили первую дозу препарата в возрасте 23 месяцев. По обобщенным данным по безопасности, полученным в результате этих 3 клинических испытаний, у детей наиболее частыми побочными реакциями (≥ 10 % случаев) были: рвота (33,9 %), тошнота (23,5 %), головная боль (16,3 %), запор (13,5 %), диарея (12,8 %) и зуд (12,8 %). Результаты были включены в данные по безопасности. Как и в случае с другими опиоидными анальгетиками, при повторном использовании Фентанил М САНДОЗ ® могут развиваться толерантность, физическая зависимость и психологическая зависимость. У некоторых пациентов после перехода с их предыдущего опиоидного анальгетика на Фентанил М САНДОЗ ® или при внезапном прекращении лечения возможны симптомы отмены опиоидов (такие как тошнота, рвота, диарея, тревожность и тремор). Очень редко сообщали о неонатальном синдроме отмены у новорожденных, матери которых постоянно использовали препарат в период беременности. Случаи серотонинового синдрома отмечались при применении фентанила одновременно с высокими дозами серотонинергических препаратов. В очень редких случаях рафинированное соевое масло может вызвать аллергические реакции. Толерантность Толерантность может развиться при повторном применении. Медикаментозная зависимость Повторное применение Фентанил М САНДОЗ ® может привести к медикаментозной зависимости, даже в терапевтических дозах. Риск развития медикаментозной зависимости может варьироваться в зависимости от индивидуальных факторов риска, дозирования и продолжительности лечения опиоидами (см. раздел «Особенности применения»).

2 лет

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте.

По 1 пластыря в пакетике; по 5 пакетиков в коробке.

За рецептом

Гексал АГ.

Индустриштрассе 25, 83607 Хольцкирхен, Германия.