Еліквіс 2,5 мг, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ЭЛИКВИС (ELIQUIS ®)

действующее вещество: апиксабан; 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 2,5 мг апиксабана; вспомогательные вещества: лактоза безводная, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, натрия лаурилсульфат, магния стеарат, Opadry® II Yellow (гипромеллоза 15 сР; лактоза, моногидрат; титана диоксид (Е 171); триацетин; железа оксид желтый (Е 172)).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Основные физико-химические свойства: желтые, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с гравировкой «893» с одной стороны и «2 1/2» – с другой.

Антитромботические средства. Прямые ингибиторы фактора Ха. Код АТХ B01 AF02.

Механизм действия. Апиксабан является мощным обратимым прямым и высокоселективным ингибитором активного центра фактора Ха, предназначенным для перорального приема. Для антитромботического действия он не требует антитромбина III. Апиксабан подавляет свободный и связанный с тромбом фактор Ха, а также подавляет активность протромбиназы. Апиксабан не оказывает непосредственного влияния на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно подавляет процесс агрегации тромбоцитов, индуцированный тромбином. За счет подавления фактора Ха апиксабан препятствует образованию тромбина и формированию тромба. Доклинические исследования апиксабана на животных показали эффективность антитромботического действия препарата для профилактики артериального и венозного тромбоза при приеме в дозах, которые не нарушали процессов гемостаза.

Фармакодинамические эффекты. Фармакодинамика апиксабана отражает его механизм действия (подавление фактора Xa). В результате подавления фактора Ха апиксабан увеличивает значения таких показателей, как протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Изменения, наблюдаемые в показателях свертывания крови при применении в терапевтических дозах, являются незначительными и чрезвычайно вариабельными, и их не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических свойств апиксабана. При проведении анализа образования тромбина апиксабан снижал эндогенный потенциал тромбина — количественный показатель образования тромбина в плазме крови человека. Апиксабан также проявляет активность в отношении подавления фактора Ха, что подтверждается снижением ферментативной активности фактора Ха по результатам оценки с применением различных коммерческих наборов для выявления подавления активности фактора Ха, хотя конкретные результаты для различных наборов различались. Результаты клинических исследований имеются только для хромогенного анализа Rotachrom® heparin (результаты приведены ниже). Активность в отношении подавления фактора Ха связана с концентрацией апиксабана в плазме. Этот взаимосвязь носит приблизительно линейный характер, максимальная активность в отношении ингибирования фактора Ха наблюдается при достижении пиковых концентраций апиксабана в плазме. Взаимосвязь между концентрацией апиксабана в плазме крови и активностью в отношении ингибирования фактора Ха имеет приблизительно линейный характер в широком диапазоне доз апиксабана. Таблица 1 демонстрирует прогнозируемую равновесную концентрацию и активность в отношении ингибирования фактора Ха для каждого показания. У пациентов, которым применяли апиксабан для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после хирургического вмешательства по протезированию коленного или тазобедренного сустава, наблюдалось менее чем 1,6-кратное колебание между пиковым и минимальным уровнями. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым применяли апиксабан для профилактики инсультов и системной эмболии, полученные результаты свидетельствуют о менее чем 1,7-кратном колебании между пиковым и минимальным уровнями. У пациентов, которым применяли апиксабан для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА, наблюдалось менее чем 2,2-кратное колебание между пиковым и минимальным уровнями. Таблица 1 Прогнозируемая равновесная концентрация апиксабана и активность в отношении ингибирования фактора Ха Дозирование Апиксабан, C max (нг/мл) Апиксабан, C min (нг/мл) Максимальная активность апиксабана в отношении ингибирования фактора Xa (МЕ/мл) Минимальная активность апиксабана в отношении ингибирования фактора Xa (МЕ/мл) Медиана [5-й, 95-й перцентиль] Профилактика ВТЭ после плановой операции по протезированию коленного или тазобедренного сустава 2,5 мг 2 р. д. 77 [41, 146] 51 [23, 109] 1,3 [0,67; 2,4] 0,84 [0,37; 1,8] Профилактика инсультов и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий 2,5 мг 2 р. д.* 123 [69, 221] 79 [34, 162] 1,8 [1,0; 3,3] 1,2 [0,51; 2,4] 5 мг 2 р. д. 171 [91, 321] 103 [41, 230] 2,6 [1,4; 4.8] 1,5 [0,61; 3,4] Лечение ТГВ, лечение ТЭЛА и профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА (ВТЭл) 2,5 мг 2 р. д. 67 [30, 153] 32 [11, 90] 1,0 [0,46; 2,5] 0,49 [0,17; 1,4] 5 мг 2 р. д. 132 [59, 302] 63 [22, 177] 2,1 [0,91; 5,2] 1,0 [0,33; 2,9] 10 мг 2 р. д. 251 [111, 572] 120 [41, 335] 4,2 [1,8; 10,8] 1,9 [0,64; 5,8] * Дозирование для популяции корректировалось с учётом 2 из 3 критериев снижения дозы в исследовании ARISTOTLE. 2 р. д. – 2 раза в день. Хотя лечение апиксабаном не требует регулярного контроля уровней экспозиции, в исключительных ситуациях, когда информация об уровне экспозиции апиксабана может помочь принять клиническое решение (например, в случае передозировки и неотложного оперативного вмешательства), можно использовать калибровочный метод количественного определения активности ингибирования фактора Ха Rotachrom®. Клиническая эффективность и безопасность. Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭп) при протезировании коленного или тазобедренного сустава. Клиническая программа исследований апиксабана была разработана с целью демонстрации эффективности и безопасности применения апиксабана для профилактики венозной тромбоэмболии у различных групп взрослых пациентов, которым проводится плановая замена тазобедренного или коленного сустава. Всего 8464 пациентов прошли рандомизацию в двух базовых двойных слепых многонациональных исследованиях для сравнения применения 2,5 мг апиксабана перорально два раза в день (4236 пациентов) и эноксапарина 40 мг 1 раз в день (4228 пациентов). В общее количество входили 1262 пациентов в возрасте от 75 лет (из них 618 в группе лечения апиксабаном), 1004 пациентов с низкой массой тела (≤ 60 кг) (из них 499 в группе лечения апиксабаном), 1495 пациентов с индексом массы тела ≥ 33 кг/м 2 (из них 743 в группе лечения апиксабаном) и 415 пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (из них 203 в группе лечения апиксабаном). У исследовании ADVANCE-3 участвовали 5407 пациентов, которым проводили плановую замену тазобедренного сустава, а в исследовании ADVANCE-2 участвовали 3057 пациентов, которым проводили плановую замену коленного сустава. Участники получали либо 2,5 мг апиксабана перорально два раза в день (п/о 2 р. д.), либо 40 мг эноксапарина 1 раз в день подкожно (п/к 1 р. д.). Первую дозу апиксабана применяли через 12 – 24 часов после операции, тогда как эноксапарин начинали вводить за 9 – 15 часов до начала операции. Апиксабан и эноксапарин в исследовании ADVANCE-3 применяли пациентам в течение 32 – 38 дней, а в исследовании ADVANCE-2 – в течение 10 – 14 дней. Согласно анамнезу 8464 пациентов, которые участвовали в исследованиях ADVANCE-3 и ADVANCE-2, 46% пациентов имели гипертензию, у 10% была выявлена гиперлипидемия, у 9% – диабет, а у 8% – атеросклероз коронарных сосудов. Апиксабан статистически достоверно обеспечивает более выраженное снижение показателей первичной конечной точки (объединённая конечная точка всех случаев венозного тромбоза и общей смертности) и показателей конечной точки «Значимые случаи венозного тромбоза» (объединённая конечная точка для показателей проксимального тромбоза глубоких вен, нелетальной эмболии лёгких и смертельных случаев, связанных с возникновением венозного тромбоза) по сравнению с эноксапарином у пациентов обеих групп – плановой замены тазобедренного и коленного суставов (см. таблицу 2). Таблица 2 Результаты определения эффективности в базовых исследованиях фазы III Исследование ADVANCE-3 (тазобедренный сустав) ADVANCE-2 (коленный сустав) Исследуемое лечение Доза Продолжительность лечения Апиксабан 2,5 мг п/о 2 р. д. 35 ± 3 дни Эноксапарин 40 мг п/ к 1 р. д. 35 ± 3 дни Значение р Апиксабан 2,5 мг п/о 2 р. д. 12 ± 2 дни Эноксапарин 40 мг п/ к 1 р. д. 12 ± 2 дня Значение р Суммарное количество случаев венозной тромбоэмболии / общая смертность Количество случаев / участников Частота возникновения 27/1949 1,39% 74/1917 3,86% <0,0001 147/976 15,06% 243/997 24,37% <0,0001 Относительный риск 95% ДИ 0,36 (0,22, 0,54) - - 0,62 (0,51, 0,74) - Значимые случаи венозной тромбоэмболии Количество случаев / участников Частота возникновения 10/2199 0,45% 25/2195 1,14% 0,0107 13/1195 1,09% 26/1199 2,17% 0,0373 Относительный риск (%) 0,40 0,50 95% ДИ (0,15; 0,80) (0,26; 0,97) У пациентов, которым применяли 2,5 мг апиксабана или 40 мг эноксапарина, наблюдали схожую частоту для таких конечных точек безопасности, как сильное кровотечение, объединённая конечная точка сильного и клинически значимого несильного кровотечения (КЗНК), а также конечная точка всех кровотечений. Все критерии кровотечения включали кровотечение из места оперативного вмешательства. В исследованиях II и III фазы с участием пациентов, которым проводили плановые операции по замене тазобедренного или коленного сустава, общая частота таких нежелательных явлений, как кровотечение, анемия и отклонения показателей уровней трансаминаз (например, уровня аланин-аминотрансферазы), у пациентов в группе лечения апиксабаном была численно ниже по сравнению с группой лечения эноксапарином. Среди пациентов, которым проводили операции по замене коленного сустава, в группе лечения апиксабаном в течение запланированного периода лечения было зарегистрировано 4 случая эмболии лёгких против ни одного случая в группе лечения эноксапарином. Объяснить такое увеличение количества случаев эмболии лёгких невозможно. Профилактика инсультов и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. В клинической программе (исследование ARISTOTLE: апиксабан по сравнению с варфарином и AVERROES: апиксабан по сравнению с ацетилсалициловой кислотой) было рандомизировано 23 799 пациентов, из которых 11 927 – в группы лечения апиксабаном. Программа была разработана таким образом, чтобы показать эффективность и безопасность применения апиксабана для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и наличием одного или нескольких дополнительных факторов риска, а именно: • наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки; • возраст ≥ 75 лет; • артериальная гипертензия; • сахарный диабет; • симптоматическая сердечная недостаточность (класс ≥ II по классификации NYHA). Исследование ARISTOTLE. В исследовании ARISTOTLE всего было рандомизировано 18 201 пациента; участников распределяли между группами двойного слепого лечения апиксабаном по 5 мг 2 раза в день (или для некоторых пациентов (4,7%) по 2,5 мг 2 раза в день, см. раздел «Способ применения и дозы») или варфарином (целевой уровень МНО в пределах 2,0 – 3,0). Пациенты получали действующее вещество в среднем в течение 20 месяцев. Средний возраст участников составлял 69,1 года, средний индекс CHADS – 2 – 2,1. В анамнезе у 18,9% пациентов был инсульт или транзиторная ишемическая атака. В этом исследовании лечение апиксабаном обеспечивало статистически достоверное преимущество по первичной конечной точке профилактики инсульта (геморрагического или ишемического) и системной эмболии (см. таблицу 3) по сравнению с применением варфарина. Таблица 3 Эффективность у пациентов с фибрилляцией предсердий, участвовавших в исследовании ARISTOTLE Показатель Апиксабан N=9120 n (%/год) Варфарин N=9081 n (%/год) Отношение рисков (95% ДИ) Значение р Инсульт или системная эмболия 212 (1,27) 265 (1,60) 0,79 (0,66; 0,95) 0,0114 Ишемический или неуточнённый инсульт 162 (0,97) 175 (1,05) 0,92 (0,74; 1,13) Геморрагический инсульт 40 (0,24) 78 (0,47) 0,51 (0,35; 0,75) Системная эмболия 15 (0,09) 17 (0,10) 0,87 (0,44; 1,75) У пациентов, которые были распределены в группу лечения варфарином, медиана времени (%), в течение которого МНО было в пределах 2,0 – 3,0 при применении препарата в терапевтическом окне, составила 66%. Апиксабан продемонстрировал снижение частоты возникновения инсульта и системной эмболии (по сравнению с лечением варфарином) при различных значениях среднего времени терапевтического окна. Для самого высокого квартиля относительно среднего значения соотношение рисков для апиксабана и варфарина достигало 0,73 (95% ДИ 0,38, 1,40). Основные вторичные конечные точки сильного кровотечения и общей смертности изучали с помощью предварительно выбранной стратегии иерархической проверки гипотез для контроля суммарной ошибки I типа в исследовании. Для основных вторичных конечных точек сильного кровотечения и общей смертности также была получена статистически достоверная效果 превосходство (см. таблицу 4). При более тщательном контроле МНО преимущества апиксабана над варфарином в отношении общей смертности уменьшались. Таблица 4 Вторичные конечные точки у пациентов с фибрилляцией предсердий в исследовании ARISTOTLE Показатель Апиксабан N = 9088 n (%/год) Варфарин N = 9052 n (%/год) Соотношение рисков (95% ДИ) Значение р Конечные точки кровотечения Сильные* 327 (2,13) 462 (3,09) 0,69 (0,60; 0,80) <0,0001 Летальные 10 (0,06) 37 (0,24) Внутричерепные 52 (0,33) 122 (0,80) Сильные + КВНК † 613 (4,07) 877 (6,01) 0,68 (0,61; 0,75) <0,0001 Все случаи 2356 (18,1) 3060 (25,8) 0,71 (0,68; 0,75) <0,0001 Другие конечные точки Общая смертность 603 (3,52) 669 (3,94) 0,89 (0,80; 1,00) 0,0465 Инфаркт миокарда 90 (0,53) 102 (0,61) 0,88 (0,66; 1,17) *Сильное кровотечение, определенное согласно критериям Международного общества по изучению проблем тромбоза и гемостаза (ISTH). † Клинически значимые несильные кровотечения. Суммарная частота прекращения лечения из-за нежелательных реакций в исследовании ARISTOTLE составила 1,8% при применении апиксабана и 2,6% при применении варфарина. Результаты эффективности в предварительно выбранных подгруппах (включая подгруппы по таким показателям, как индекс CHADS 2, возраст, масса тела, пол, состояние функции почек, наличие в анамнезе инсульта, транзиторной ишемической атаки и диабета) соответствовали первичным результатам эффективности для общей популяции исследования. Частота возникновения значительных желудочно-кишечных кровотечений по классификации ISTH (включая кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечения из прямой кишки) составила 0,76% в год при применении апиксабана и 0,86% в год при применении варфарина. Показатели частоты сильных кровотечений в предварительно выбранных подгруппах (включая подгруппы по таким показателям, как индекс CHADS 2, возраст, масса тела, пол, состояние функции почек, наличие в анамнезе инсульта, транзиторной ишемической атаки и диабета) соответствовали результатам общей популяции.

Исследование AVERROES. Всего в исследовании AVERROES было рандомизировано 5598 пациентов, которым было невозможно применять лечение антагонистами витамина К. Участники исследования были распределены в группы лечения апиксабаном по 5 мг два раза в день (или для некоторых пациентов (6,4%) по 2,5 мг два раза в день (см. раздел «Способ применения и дозы»)) или ацетилсалициловой кислотой. Ацетилсалициловую кислоту применяли 1 раз в день в дозе 81 мг (64%), 162 мг (26,9%), 243 мг (2,1%) или 324 мг (6,6%). Величину дозы определял исследователь. Пациенты получали действующее вещество в среднем в течение 14 месяцев. Средний возраст участников составил 69,9 года, средний индекс CHADS 2 – 2,0. 13,6% пациентов в прошлом перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Обычно к причинам невозможности применения терапии антагонистами витамина К относили: невозможность/низкую вероятность достижения необходимых уровней международного нормализованного отношения в необходимый срок (42,6%), отказ пациента от лечения антагонистами витамина К (37,4%), индекс CHADS2 = 1 и рекомендацию врача не проводить лечение антагонистами витамина К (21,3%), невозможность обеспечить соблюдение пациентом инструкций по применению антагониста витамина К (15%) и сложность/прогнозируемую сложность выхода на связь с пациентом в случае необходимости незамедлительного изменения дозировки (11,7%). Исследование AVERROES было завершено досрочно по рекомендации независимого Комитета по мониторингу данных в связи с получением убедительных доказательств снижения частоты возникновения инсульта и системной эмболии в сочетании с благоприятным профилем безопасности препарата. Суммарная частота прекращения лечения из-за нежелательных реакций в исследовании AVERROES составила 1,5% при применении апиксабана и 1,3% при применении ацетилсалициловой кислоты. В этом исследовании лечение апиксабаном обеспечивало статистически достоверное преимущество по первичной конечной точке профилактики инсульта (геморрагического, ишемического или неуточнённого) или системной эмболии (см. таблицу 5) по сравнению с применением ацетилсалициловой кислоты. Таблица 5 Ключевые результаты эффективности у пациентов с фибрилляцией предсердий, участвовавших в исследовании AVERROES

Показатель | Апиксабан N = 2807 n (%/год) | Ацетилсалициловая кислота N = 2791 n (%/год) | Отношение рисков (95% ДИ) | Значение р Инсульт или системная эмболия* | 51 (1,62) | 113 (3,63) | 0,45 (0,32; 0,62) | <0,0001 Ишемический или неуточнённый инсульт | 43 (1,37) | 97 (3,11) | 0,44 (0,31; 0,63) | Геморрагический инсульт | 6 (0,19) | 9 (0,28) | 0,67 (0,24; 1,88) | Системная эмболия | 2 (0,06) | 13 (0,41) | 0,15 (0,03; 0,68) | Инсульт, системная эмболия, инфаркт миокарда или смерть от сосудистых причин*† | 132 (4,21) | 197 (6,35) | 0,66 (0,53; 0,83) | 0,003 Инфаркт миокарда | 24 (0,76) | 28 (0,89) | 0,86 (0,50; 1,48) | Смерть от сосудистых причин | 84 (2,65) | 96 (3,03) | 0,87 (0,65; 1,17) | Общая смертность† | 111 (3,51) | 140 (4,42) | 0,79 (0,62; 1,02) | 0,068

* Оценка с помощью стратегии последовательной проверки гипотез, разработанной таким образом, чтобы контролировать суммарную ошибку I типа в исследовании. † Вторичная конечная точка. Статистически достоверной разницы в частоте сильных кровотечений при применении апиксабана и ацетилсалициловой кислоты не было.

Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП) с острым коронарным синдромом (ОКС) и/или подлежащие чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ)

В исследование AUGUSTUS – открытое рандомизированное контролируемое исследование, имевшее факторный дизайн 2 на 2, – было включено 4614 пациентов с НФП, которые имели ОКС (43%) и/или перенесли ЧКВ (56%). Все пациенты получали основное лечение ингибитором P2Y12 (клопидогрел: 90,3%), назначавшимся в соответствии с местными стандартами лечения. Пациентов до 14 суток после ОКС и/или ЧКВ рандомизировали для получения апиксабана в дозе 5 мг два раза в сутки (2,5 мг два раза в сутки, если пациент соответствовал двум или более критериям снижения дозы; 4,2% получали более низкую дозу) или антагониста витамина К (АВК) и ацетилсалициловой кислоты (АСК) (81 мг раз в сутки) или плацебо. Средний возраст пациентов составлял 69,9 года, 94% рандомизированных пациентов имели балл > 2 по шкале CHA 2 DS 2 -VASc, и 47% пациентов имели балл > 3 по шкале HAS-BLED. Для пациентов, рандомизированных для получения АВК, доля времени в терапевтическом диапазоне (ВТД) (МНО 2-3) составила 56%, при этом 32% имели время менее ВТД и 12% имели время более ВТД. Первичной целью исследования AUGUSTUS была оценка безопасности, а первичной конечной точкой было большое или клинически значимое небольшое кровотечение по критериям ISTH. В группе сравнения апиксабана и АВК первичная конечная точка – большое или клинически значимое небольшое кровотечение по критериям ISTH через 6 месяцев – отмечалась у 241 (10,5%) и 332 (14,7%) пациентов соответственно в группах апиксабана и АВК (ОР = 0,69, 95% ДИ: 0,58, 0,82, 2-стороннее р<0,0001 для не меньшей эффективности и р< 0,0001 для высшей эффективности). Для АВК дополнительный анализ с использованием подгрупп ВТД показал, что наибольшая частота кровотечений была ассоциирована с наименьшим квартилем ВТД. Частота кровотечений была одинаковой при сравнении применения апиксабана с применением АВК в подгруппе с наибольшим квартилем ВТД. При сравнении АСК с плацебо первичная конечная точка – массивное или немассивное клинически значимое кровотечение по критериям ISTH через 6 месяцев – отмечалась у 367 (16,1%) и 204 (9,0%) пациентов соответственно в группах АСК и плацебо (ОР = 1,88, 95% ДИ: 1,58, 2,23, двустороннее р<0,0001). В частности, у пациентов, получавших лечение апиксабаном, большое или клинически значимое небольшое кровотечение наступало у 157 (13,7%) и 84 (7,4%) пациентов соответственно в группах АСК и плацебо. У пациентов, получавших лечение АВК, большое или клинически значимое небольшое кровотечение наступало у 208 (18,5%) и 122 (10,8%) пациентов соответственно в группах АСК и плацебо. Другие эффекты лечения оценивались как вторичная цель исследования с комбинированными конечными точками. При сравнении апиксабана с АВК комбинированная конечная точка – смерть или повторная госпитализация – отмечалась у 541 (23,5%) и 632 (27,4%) пациентов соответственно в группах апиксабана и АВК. Комбинированная конечная точка – смерть или ишемическое осложнение (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз стента или неотложная реваскуляризация) – отмечалась у 170 (7,4%) и 182 (7,9%) пациентов соответственно в группах апиксабана и АВК. При сравнении АСК с плацебо комбинированная конечная точка смерть или повторная госпитализация отмечалась у 604 (26,2%) и 569 (24,7%) пациентов соответственно в группах АСК и плацебо. Комбинированная конечная точка – смерть или ишемическое осложнение (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз стента или неотложная реваскуляризация) – отмечалась у 163 (7,1%) и 189 (8,2%) пациентов соответственно в группах АСК и плацебо. Пациенты, которым проводится кардиоверсия. EMANATE – открытое многоцентровое исследование, в котором приняли участие 1500 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП), которые не принимали антикоагулянты или получали лечение менее 48 часов и которым была запланирована кардиоверсия. Рандомизация пациентов была проведена в соотношении 1:1 на группы, принимавшие апиксабан или гепарин и/или антагонисты витамина К для профилактики сердечно-сосудистых событий. Электрическую и/или фармакологическую кардиоверсию проводили после как минимум 5 доз апиксабана по 5 мг 2 раз в день (или по 2,5 мг два раза в день у отдельных пациентов)* или как минимум через 2 часов после 10 мг нагрузочной дозы (или 5 мг нагрузочной дозы у отдельных пациентов)*, если было необходимо провести кардиоверсию раньше (* см. раздел «Способ применения и дозы»). В группе лечения апиксабаном 342 пациентов получали нагрузочную дозу (331 пациент получал дозу 10 мг, а 11 получали дозу 5 мг). В группе лечения апиксабаном (n = 753) не было инсультов (0%), в группе лечения гепарином и/или антагонистами витамина К (n = 747, RR 0,00, 95% CI 0,00, 0,64) наблюдали 6 (0,80%) инсультов. Смерть от всех причин наблюдалась у 2 пациентов (0,27%) в группе лечения апиксабаном и у 1 пациента (0,13%) в группе лечения гепарином и/или антагонистами витамина К. Случаев системной эмболии не сообщалось. Случаи тяжёлых и клинически значимых нетяжёлых кровотечений наблюдались у 3 (0,41%) и 11 (1,50%) пациентов соответственно в группе лечения апиксабаном по сравнению с 6 (0,83%) и 13 (1,80%) пациентами в группе лечения гепарином и/или антагонистами витамина К. Проведённое поисковое исследование показало сопоставимую эффективность и безопасность между группами лечения апиксабаном и гепарином и/или антагонистами витамина К во время кардиоверсии. Лечение ТГВ, лечение ТЭЛА и профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА (ВТЭО). Клиническая программа (AMPLIFY: апиксабан по сравнению с эноксапарином/варфарином; AMPLIFY-EXT: апиксабан по сравнению с плацебо) была разработана с целью демонстрации эффективности и безопасности апиксабана для лечения ТГВ и/или ТЭЛА (AMPLIFY) и расширенных возможностей препарата в профилактике рецидивов ТГВ и/или ТЭЛА после 6 – 12 месяцев лечения ТГВ и/или ТЭЛА с помощью антикоагулянтов (AMPLIFY-EXT). Оба исследования были рандомизированными двойными слепыми международными испытаниями в параллельных группах, проводившимися с участием пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ или симптоматической ТЭЛА. Все основные конечные точки безопасности и эффективности оценивались независимым комитетом на основе замаскированных данных. Исследование AMPLIFY. В исследовании AMPLIFY 5 395 пациентов были рандомизированы в: группу лечения апиксабаном перорально по 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующим применением апиксабана перорально по 5 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, группу лечения эноксапарином по 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно в течение не менее 5 дней (до достижения показателя МНО (международное нормализованное отношение) ³ 2) и группу лечения варфарином (целевой диапазон значений МНО 2,0 – 3,0) перорально в течение 6 месяцев. Средний возраст пациентов составлял 56,9 лет, и у 89,8% рандомизированных пациентов наблюдались неспровоцированные явления ВТЭ. У пациентов, вошедших в группу лечения варфарином, средний процент времени пребывания в терапевтическом диапазоне показателя МНО (2,0 – 3,0) составил 60,9. Апиксабан продемонстрировал снижение частоты возникновения рецидивирующей симптоматической ВТЭ или летальных случаев, связанных с ВТЭ, при различных значениях среднего времени терапевтического окна МНО. Для наивысшего квартиля относительно среднего значения соотношение рисков для апиксабана и эноксапарина / варфарина составило 0,79 (95% ДИ 0,39; 1,61). В этом исследовании было показано, что апиксабан не уступает эноксапарину / варфарину по такой комбинированной первичной точке, как классифицированная рецидивирующая симптоматическая ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА без летальных последствий) или летальный исход, связанный с ВТЭ. Эффективность апиксабана во время начального курса лечения ВТЭ была сопоставимой у пациентов, получавших препарат с целью лечения ТЭЛА [относительный риск 0,9; 95% ДИ (0,5, 1,6)] и ТГВ [относительный риск 0,8; 95% ДИ (0,5, 1,3)]. Эффективность для различных подгрупп, в том числе классифицированных по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), функции почек, величине показателя ТЭЛА, месту расположения тромба при ТГВ, а также предшествующему применению парентерального гепарина, в целом была схожей. Основной первичной конечной точкой для анализа безопасности было кровотечение. В этом исследовании апиксабан показал статистически значимые преимущества по сравнению с эноксапарином / варфарином по первичной конечной точке безопасности [относительный риск 0,31, 95% ДИ (0,17, 0,55), величина P <0,0001] (см. таблицу 6). Таблица 6 Результаты анализа кровотечений в исследовании AMPLIFY Показатель Апиксабан N=2676 n (%) Эноксапарин / варфарин N=2689 n (%) Относительный риск (95% ДИ ) Значительное 15 (0,6) 49 (1,8) 0,31 (0,17; 0,55) Значительное + КНКК 115 (4,3) 261 (9,7) 0,44 (0,36; 0,55) Незначительное 313 (11,7) 505 (18,8) 0,62 (0,54; 0,70) Все виды 402 (15,0) 676 (25,1) 0,59 (0,53; 0,66) Установленное значительное кровотечение и КНКК (клинически значимое несильное кровотечение) в любой анатомической области, как правило, были ниже в группе апиксабана по сравнению с группой эноксапарина / варфарина. Классифицированное по системе ISTH значительное желудочно-кишечное кровотечение отмечалось у 6 пациентов (0,2%), получавших апиксабан, и у 17 пациентов (0,6%), принимавших эноксапарин / варфарин. Исследование AMPLIFY-EXT. В исследовании AMPLIFY-EXT 2482 пациентов были рандомизированы в группу лечения апиксабаном по 2,5 мг два раза в сутки перорально, в группу лечения апиксабаном по 5 мг два раза в сутки перорально или в группу плацебо в течение 12 месяцев после завершения начального курса лечения антикоагулянтами в течение 6 – 12 месяцев. Среди них 836 пациентов (33,7%) участвовали в исследовании AMPLIFY перед включением в исследование AMPLIFY-EXT. Средний возраст пациентов составлял 56,7 года, и у 91,7% рандомизированных пациентов наблюдались непровоцированные явления ВТЭ. В этом исследовании обе дозы апиксабана показали статистически значимые преимущества по сравнению с плацебо по такой первичной конечной точке, как симптоматическая рецидивирующая ВТЭ (ГБВ или ТЭЛА без летальных исходов) или летальные исходы по любой причине (см. таблицу 7). Таблица 7 Результаты оценки эффективности в исследовании AMPLIFY-EXT

Показатель | Апиксабан 95 | Апиксабан 2,5 мг | Плацебо | Относительный риск (840% ДИ) апиксабан 5,0 мг по сравнению с плацебо | апиксабан 813 по сравнению с плацебо n (%) | (N=829) | (N=2,5 мг) | (N=5,0 мг) |

Летальный исход из-за рецидива ВТЭ или по любым причинам | 19 (2,3) | 14 (1,7) | 77 (9,3) | 0,24 (0,15; 0,40) ¥ | 0,19 (0,11; 0,33) ¥ ВТЭ * | 6 (0,7) | 7 (0,9) | 53 (6,4) | | ТГВ * | 7 (0,8) | 4 (0,5) | 13 (1,6) | | Летальный исход по любым причинам | 6 (0,7) | 3 (0,4) | 11 (1,3) | | Летальный исход, связанный с рецидивом ВТЭ или с ВТЭ | 14 (1,7) | 14 (1,7) | 73 (8,8) | 0,19 (0,11, 0,33) | 0,20 (0,11; 0,34) Летальный исход, связанный с рецидивом ВТЭ или сердечно-сосудистыми нарушениями | 14 (1,7) | 14 (1,7) | 76 (9,2) | 0,18 (0,10; 0,32) | 0,19 (0,11; 0,33) ТГВ † без летального исхода | 6 (0,7) | 8 (1,0) | 53 (6,4) | 0,11 (0,05; 0,26) | 0,15 (0,07; 0,32) ТЭЛА † без летального исхода | 8 (1,0) | 4 (0,5) | 15 (1,8) | 0,51 (0,22; 1,21) | 0,27 (0,09; 0,80) Летальный исход, связанный с ВТЭ | 2 (0,2) | 3 (0,4) | 7 (0,8) | 0,28 (0,06; 1,37) | 0,45 (0,12; 1,71)

¥ Значение p <0,0001. * Для пациентов, у которых наблюдалось более одного явления – составляющего комплексной конечной точки, в отчете указывали только первое явление (например, если у участника исследования наблюдалось сначала ТГВ, а затем ТЭЛА, в отчет вносили только ТГВ). † У отдельных лиц могло возникнуть более одного явления, и они могли быть указаны в обеих классификациях.

Эффективность апиксабана для профилактики рецидива ВТЭ оставалась стабильной в различных подгруппах, в том числе классифицированных по таким признакам, как возраст, пол, индекс массы тела и функция почек. Первичной конечной точкой безопасности было значительное кровотечение в течение периода лечения. В этом исследовании частота значительных кровотечений для обеих доз апиксабана не имела статистических отличий от плацебо. Не было выявлено статистически значимой разницы по частоте возникновения значительных, незначительных кровотечений, КВНК и всех кровотечений между группами применения апиксабана по 2,5 мг два раза в сутки и плацебо. Классифицированное по системе ISTH значительное желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось у 1 (0,1%) пациента, принимавшего апиксабан в дозе 5 мг два раза в сутки, не наблюдалось ни у одного из пациентов, принимавших апиксабан в дозе 2,5 мг два раза в сутки, и было отмечено у 1 пациента (0,1%), принимавшего плацебо. Применение у педиатрических пациентов В настоящее время нет утвержденных педиатрических показаний (см. раздел «Дети»). Профилактика ВТЭ у педиатрических пациентов с острым лимфобластным лейкозом или лимфобластной лимфомой (ОЛЛ, ЛЛ) В исследовании PREVAPIX-ALL 512 пациентов в возрасте ≥ 1 до < 18 лет, у которых недавно был диагностирован ОЛЛ или ЛЛ и которые получали индукционную химиотерапию, включая аспарагиназу, вводимую через венозный катетер, были рандомизированы в соотношении 1: 1 для проведения открытой тромбопрофилактики апиксабаном или применения стандартной терапии (без системной антикоагуляции). Апиксабан применяли в режиме фиксированной дозы, зависящей от массы тела пациента, и был разработан для достижения экспозиций, сопоставимых с таковыми у взрослых, получавших 2,5 мг данного лекарственного средства два раза в сутки (см. таблицу 8). Апиксабан применялся в лекарственной форме таблеток 2,5 мг и 0,5 мг или раствора для приема внутрь 0,4 мг/мл. Средняя продолжительность экспозиции в группе апиксабана составила 25 дней. Таблица 8 Дозирование апиксабана в исследовании PREVAPIX-ALL Масса тела Режим дозирования от 6 до 10 , 5 кг 0 , 5 мг два раза в сутки 10, 5 до 18 кг 1 мг два раза в сутки 18 до 25 кг 1 , 5 мг два раза в сутки 25 до 35 кг 2 мг два раза в сутки ≥ 35 кг 2 , 5 мг два раза в сутки Первичной конечной точкой эффективности была совокупность установленных случаев симптоматического и бессимптомного нелетального тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза церебрального венозного синуса и смерти, связанной с венозной тромбоэмболией. Частота первичной конечной точки эффективности составила 31 (12,1 %) в группе апиксабана против 45 (17,6 %) в группе стандартного лечения. Относительное снижение риска не достигло значимости. Конечные точки безопасности оценивались в соответствии с критериями ISTH (Международное общество по изучению проблем тромбоза и гемостаза). Основная конечная точка безопасности – большое кровотечение – возникло у 0,8 % пациентов в обеих группах лечения. Клинически значимое небольшое кровотечение (КЗНК) возникло у 11 пациентов (4,3 %) в группе апиксабана и у 3 пациентов (1,2 %) в группе стандартного лечения. Наиболее распространенными КЗНК, повлиявшими на различие в лечении, были носовые кровотечения от легкой до умеренной степени интенсивности. Незначительные кровотечения возникли у 37 пациентов в группе апиксабана (14,5 %) и у 20 пациентов (7,8 %) в группе стандартного лечения. Профилактика тромбоэмболии (ТЭ) у детей с врожденными или приобретенными пороками сердца SAXOPHONE – это рандомизированное открытое многоцентровое сравнительное исследование 2:1 с участием пациентов в возрасте от 28 дней до 18 лет с врожденными или приобретенными пороками сердца, которым требуется применение антикоагулянтов. Пациенты получали апиксабан или стандартную тромбопрофилактику антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином. Апиксабан применялся в режиме фиксированной дозы, зависящей от массы тела пациента и разработанной для достижения экспозиции, сопоставимой с таковой у взрослых, получавших дозу 5 мг этого лекарственного средства два раза в сутки (см. таблицу 9). Апиксабан применялся в лекарственной форме таблеток 5 мг, 0,5 мг или раствора для приема внутрь 0,4 мг/мл. Средняя продолжительность экспозиции в группе апиксабана составляла 331 день. Таблица 9 Дозирование апиксабана в исследовании SAXOPHONE Масса тела Режим дозирования от 6 до 9 кг 1 мг два раза в сутки 9 до 1 2 кг 1 ,5 мг два раза в сутки 1 2 до 18 кг 2 мг два раза в сутки 18 до 25 кг 3 мг два раза в сутки 25 до < 35 кг 4 мг два раза в сутки ≥ 35 кг 5 мг два раза в сутки Первичная конечная точка безопасности, совокупность кровотечений, определенных ISTH как сильные и КВНК, возникла у 1 (0,8 %) из 126 пациентов в группе апиксабана и у 3 (4,8 %) из 62 пациентов в группе стандартного лечения. Вторичные конечные точки безопасности: установленное большое кровотечение, КВНК и все случаи кровотечений были сходными по частоте в обеих группах лечения. Вторичная конечная точка безопасности – прекращение приема лекарственного средства из-за побочной реакции, непереносимости или кровотечения – была зарегистрирована у 7 (5,6 %) пациентов в группе апиксабана и у 1 (1,6 %) пациента в группе стандартного лечения. Ни у одного пациента в обеих группах лечения не было случаев тромбоэмболии. В обеих группах лечения не было летальных случаев. Это исследование было проспективно разработано для описания эффективности и безопасности ввиду ожидаемо низкой частоты ТЭ и кровотечений в данной популяции. Из-за наблюдаемой низкой частоты возникновения ТЭ в этом исследовании не удалось окончательно оценить соотношение польза-риск. Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов отложило обязательное предоставление результатов исследований применения препарата Эликвис для лечения венозной тромбоэмболии с участием пациентов одной или нескольких подгрупп детского возраста (информацию о применении детям см. в разделе «Способ применения и дозы»).

Всасывание. Абсолютная биодоступность апиксабана при применении доз до 10 мг включительно составляет приблизительно 50%. Апиксабан быстро всасывается, максимальная концентрация (C max ) препарата достигается через 3 – 4 часа после приёма таблетки. Приём с пищей не влияет на AUC или C max апиксабана при применении дозы 10 мг. Апиксабан можно принимать с пищей или без пищи. При пероральном приёме в дозах, не превышающих 10 мг, фармакокинетика апиксабана демонстрирует линейный характер с дозопропорциональным ростом экспозиции. В дозах ³ 25 мг для апиксабана характерно всасывание, ограниченное растворимостью, и пониженная биодоступность. Показателям экспозиции апиксабана присуща низкая или умеренная вариабельность, что отражается внутренней вариабельностью у одного участника в пределах ~20% коэффициента вариативности (КВ) и межиндивидуальной вариабельностью в пределах ~30% КВ. После перорального применения 10 мг апиксабана в виде 2 измельчённых таблеток по 5 мг, суспендированных в 30 мл воды, экспозиция была сопоставима с экспозицией после перорального применения 2 цельных таблеток по 5 мг. После перорального применения 10 мг апиксабана в виде 2 измельчённых таблеток по 5 мг с 30 г яблочного пюре показатели C max и AUC были ниже на 20 % и 16 % соответственно по сравнению с применением 2 цельных таблеток по 5 мг. Снижение экспозиции не считается клинически значимым. После применения измельчённой таблетки апиксабана по 5 мг, суспендированной в 60 мл 5 % водного раствора глюкозы и введённой через назогастральный зонд, экспозиция была подобна экспозиции, наблюдавшейся в других клинических исследованиях с участием здоровых добровольцев, которым перорально применяли одну таблетку апиксабана по 5 мг. Учитывая прогнозируемый фармакокинетический профиль апиксабана, имеющий дозопропорциональную зависимость, результаты проведённых исследований биодоступности применимы к более низким дозам апиксабана. Распределение. Связывание с белками плазмы у людей составляет приблизительно 87%. Объём распределения составляет приблизительно 21 литра. Биотрансформация и выведение. Апиксабан выводится из организма несколькими путями. Приблизительно 25% введённой в организм человека дозы апиксабана выводилось в виде метаболитов, причём большая часть метаболитов выводилась с калом. Почечный клиренс апиксабана обеспечивает приблизительно 27% общего клиренса. В клинических и доклинических исследованиях наблюдали дополнительную роль билиарного и прямого кишечного путей выведения препарата. Общий клиренс апиксабана составляет приблизительно 3,3 л/ч, а период полувыведения приблизительно равен 12 часам. Основными путями биотрансформации являются О-деметилирование и гидроксилирование 3-оксопиперидинилового ядра. Метаболизм апиксабана происходит преимущественно за счёт CYP3A4/5. Незначительную роль в метаболизме препарата играют CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 и 2J2. В плазме крови человека неизменённый апиксабан является основным циркулирующим соединением, связанным с этим лекарственным препаратом. Циркулирующих активных метаболитов препарата в плазме крови нет. Апиксабан является субстратом транспортных белков P-gp и белка резистентности рака молочной железы. Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) наблюдали более высокую концентрацию препарата в плазме крови по сравнению с более молодыми пациентами; средние значения AUC у пациентов пожилого возраста были выше приблизительно на 32 % и без изменения C max . Нарушение функции почек. Нарушение функции почек не влияло на пиковую концентрацию апиксабана. По результатам оценки клиренса креатинина было выявлено, что рост экспозиции апиксабана коррелирует со снижением функции почек. У лиц с лёгким (клиренс креатинина 51 – 80 мл/мин), умеренным (клиренс креатинина 30 – 50 мл/мин) и тяжёлым (клиренс креатинина 15 – 29 мл/мин) нарушением функции почек концентрация апиксабана в плазме по сравнению с лицами с нормальным клиренсом креатинина возрастала на 16%, 29% и 44% соответственно. Нарушение функции почек не оказывало выраженного влияния на взаимосвязь между концентрацией апиксабана в плазме крови и выраженностью подавления фактора Ха. Нарушение функции печени. В исследовании, где 8 участников с лёгким нарушением функции печени (класс А по шкале Чайлда – Пью с индексом 5 (n = 6) и 6 (n = 2)) и 8 участников с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлда – Пью с индексом 7 (n=6) и 8 (n=2)) сравнивали с 16 здоровыми добровольцами контрольной группы, фармакокинетика и фармакодинамика разовой дозы апиксабана (5 мг) не менялась при наличии нарушения функции печени. Изменения активности подавления фактора Ха и изменения международного нормализованного отношения были сопоставимы у здоровых добровольцев и пациентов с лёгким или умеренным нарушением функции печени. Пол. Уровень экспозиции апиксабана у женщин был приблизительно на 18% выше, чем у мужчин. Этническое происхождение и расовая принадлежность. Результаты исследований I фазы свидетельствуют об отсутствии заметной разницы между показателями фармакокинетики апиксабана у представителей европеоидной, монголоидной и негроидной рас. Результаты популяционного анализа фармакокинетики, проведённого с участием пациентов, получавших апиксабан после плановой операции замены тазобедренного или коленного сустава, соответствовали результатам исследований I фазы. Масса тела. При сравнении экспозиции апиксабана у лиц с разной массой тела при массе тела свыше 120 кг экспозиция снижалась приблизительно на 30% по сравнению с таковой при нормальной массе (65 – 85 кг), а для массы тела ниже 50 кг был характерен рост экспозиции приблизительно на 30%. Фармакодинамическая / фармакокинетическая взаимосвязь. Фармакокинетическое / фармакодинамическое (ФК/ФД) соотношение между концентрацией апиксабана в плазме и некоторыми ФД конечными точками (активность по подавлению фактора Ха, МНО, ПИ, аЧТВ) оценивали после введения различных доз апиксабана в широком диапазоне от 0,5 до 50 мг. Наилучшим образом взаимосвязь между концентрацией апиксабана в плазме крови и активностью подавления фактора Ха описывает линейная модель. Соотношение фармакокинетических / фармакодинамических параметров, выявленные у пациентов, получавших апиксабан после плановой операции замены тазобедренного или коленного сустава, соответствовали показателям у здоровых добровольцев. Клинические характеристики. Показания. Профилактика венозной тромбоэмболии у взрослых пациентов, перенёсших плановую операцию по протезированию коленного или тазобедренного сустава. Профилактика инсультов и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска, таких как наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки, возраст от 75 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, симптоматическая сердечная недостаточность (не ниже класса II по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации). Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых (информация о пациентах, страдающих ТЭЛА и имеющих нестабильную гемодинамику, приведена в разделе «Особенности применения»).

Гиперчувствительность к активному веществу или к любому вспомогательному компоненту. Клинически значимое активное кровотечение. Заболевания печени, сопровождающиеся коагулопатией и клинически существенным риском кровотечения. Патология или состояние, сопровождающееся значительным риском сильного кровотечения (например, имеющаяся или недавно перенесенная язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, свежие травмы головного или спинного мозга, недавно перенесенные операции на головном, спинном мозге или офтальмологические вмешательства, недавние внутричерепные кровотечения, диагностированное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, аневризмы сосудов, выраженные внутрипозвоночные или внутричерепные сосудистые аномалии). Одновременное применение любых других антикоагулянтов, например нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, дальтепарин и т. д.), производных гепарина (фондапаринукс и т. д.), пероральных антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан, дабигатран и т. д.), за исключением специфических случаев изменения антикоагулянтной терапии (см. раздел «Способ применения и дозы»): введение нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для обеспечения проходимости центрального венозного или артериального катетера, либо введение нефракционированного гепарина во время катетерной аблации для лечения фибрилляции предсердий (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Ингибиторы CYP3A4 и Р-gp. Одновременное применение апиксабана и кетоконазола (400 мг 1 раз в день), который является мощным ингибитором CYP3A4 и Р-gp, приводило к 2-кратному увеличению средней AUC и 1,6-кратному увеличению средней C max апиксабана. Апиксабан не рекомендуется назначать пациентам, получающим системное лечение мощными ингибиторами CYP3A4 и Р-gp, такими как азольные антимикотики (например кетоконазол, итраконазол, вориконазол и посаконазол) или ингибиторы протеазы ВИЧ (например ритонавир) (см. раздел «Особенности применения»). Ожидается, что активные вещества, которые не считаются мощными ингибиторами CYP3A4 и P-gp (например амиодарон, кларитромицин, дилтиазем, флуконазол, напроксен, хинидин, верапамил), будут в меньшей степени повышать концентрацию апиксабана в плазме. Нет необходимости в коррекции дозы апиксабана при его одновременном применении с веществами, которые не являются сильными ингибиторами CYP3A4 и/или Р-gp. Например, дилтиазем (в дозировке 360 мг 1 раз в день), который считается умеренным ингибитором CYP3A4 и слабым ингибитором Р-gp, приводил к 1,4-кратному увеличению средней AUC и 1,3-кратному увеличению средней C max апиксабана. Напроксен (разовая доза 500 мг) является ингибитором Р-gp, но не влияет на CYP3A4. Этот препарат приводил к 1,5-кратному увеличению средней AUC и 1,6-кратному увеличению средней C max апиксабана. Кларитромицин (500 мг, дважды в день), ингибитор Р-gp и сильный ингибитор CYP3A4, приводил к 1,6-кратному и 1,3-кратному увеличению среднего уровня AUC и C max апиксабана соответственно.

Индукторы CYP3A4 и Р-gp. Одновременное применение апиксабана и рифампицина (мощный индуктор CYP3A4 и Р-gp) приводило к снижению средних AUC и C max апиксабана примерно на 54% и 42% соответственно. Одновременное применение апиксабана и других мощных препаратов-индукторов CYP3A4 и Р-gp (например фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или препаратов зверобоя) также может привести к снижению концентрации апиксабана в плазме крови. Коррекция дозы апиксабана не требуется при его одновременном применении с подобными препаратами. Однако для профилактики ВТЭ во время плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава, профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП) и для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА пациентам, которые одновременно получают лечение мощными индукторами CYP3A4 и P-gp, апиксабан следует применять с осторожностью. Апиксабан не рекомендуется для лечения ТГВ и ТЭЛА у пациентов, которым одновременно назначено системное лечение мощными индукторами CYP3A4 и P-gp, поскольку его эффективность может быть нарушена (см. раздел «Особенности применения»).

Антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина (ИОЗСН) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В связи с ростом риска кровотечения одновременное применение пациентам любых других антикоагулянтов противопоказано, за исключением конкретных обстоятельств смены антикоагулянтной терапии, когда нефракционированный гепарин вводится в дозах, необходимых для обеспечения проходимости центрального венозного или артериального катетера, или нефракционированный гепарин вводится во время катетерной абляции для лечения фибрилляции предсердий (см. раздел «Противопоказания»). После комбинированного введения эноксапарина (разовая доза 40 мг) и апиксабана (разовая доза 5 мг) наблюдался аддитивный эффект по активности фактора анти-Ха. При одновременном применении апиксабана и ацетилсалициловой кислоты (325 мг 1 раз в день) выраженные фармакокинетические или фармакодинамические взаимодействия отсутствовали. Одновременное применение апиксабана с клопидогрелем (75 мг 1 раз в день) или с комбинацией 75 мг клопидогрела и 162 мг ацетилсалициловой кислоты 1 раз в день, или с прасугрелем (начальная доза – 60 мг, последующее дозирование – 10 мг 1 раз в сутки) в исследованиях I фазы не выявило значимого увеличения модельного времени кровотечения или дополнительного ингибирования агрегации тромбоцитов по сравнению с применением антитромбоцитарных препаратов без апиксабана. Повышение показателей свертывания крови (ПВ, МНО и аЧТВ) соответствовало эффектам апиксабана как монотерапии. Напроксен (500 мг), который является ингибитором Р-gp, приводил к 1,5-кратному увеличению средней AUC и 1,6-кратному увеличению средней C max апиксабана. Апиксабан вызывал соответствующее повышение показателей свертывания крови. Одновременное применение напроксена и апиксабана не изменяло эффекта напроксена на агрегацию тромбоцитов, обусловленную влиянием арахидоновой кислоты, и не приводило к клинически значимому увеличению времени кровотечения. Тем не менее, у отдельных лиц может развиваться более выраженный фармакодинамический ответ на одновременное введение антитромбоцитарных препаратов и апиксабана. Апиксабан следует с осторожностью применять в сочетании с СИОЗС/ИОЗСН, НПВП, ацетилсалициловой кислотой и/или ингибиторами P2Y12, поскольку эти лекарственные средства, как правило, повышают риск возникновения кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Имеется ограниченный опыт одновременного применения с другими ингибиторами агрегации тромбоцитов (такими как антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa, дипиридамол, декстран или сульфинпиразон) или тромболитическими средствами. Поскольку такие средства повышают риск кровотечений, одновременное их применение вместе с апиксабаном не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Другие сопутствующие препараты. При одновременном применении апиксабана и атенолола или фамотидина клинически выраженные фармакокинетические или фармакодинамические взаимодействия не наблюдались. Одновременное применение 10 мг апиксабана и 100 мг атенолола не оказывало клинически важного влияния на фармакокинетику апиксабана. После последующего приема двух лекарственных средств одновременно средние значения AUC и C max апиксабана были ниже на 15% и 18% соответственно по сравнению с применением в качестве монотерапии. Одновременное применение 10 мг апиксабана и 40 мг фамотидина не влияло на значения AUC или C max апиксабана.

Влияние апиксабана на другие лекарственные препараты. Исследования апиксабана in vitro показали отсутствие угнетающего влияния этого препарата на активность CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 или CYP3A4 (ИК50 > 45 мкмоль/л) и наличие слабого ингибирующего влияния на активность CYP2C19 (ИК50 > 20 мкмоль/л) в концентрациях, значительно превышающих пиковые концентрации препарата в плазме крови пациентов. Апиксабан в концентрациях до 20 мкмоль/л не индуцирует активность CYP1A2, CYP2B6 или CYP3A4/5. Поэтому считается, что апиксабан не будет изменять показатели метаболического клиренса сопутствующих препаратов, метаболизм которых происходит с участием этих ферментов. Апиксабан не угнетает в значительной мере активность Р-gp. Как описано ниже, в исследованиях с участием здоровых добровольцев апиксабан не приводил к значимым изменениям фармакокинетики дигоксина, напроксена или атенолола. Дигоксин. Одновременное применение апиксабана (20 мг 1 раз в сутки) и дигоксина, который является субстратом Р-gp (0,25 мг 1 раз в сутки), не изменяло AUC или C max дигоксина. Таким образом, апиксабан не угнетает транспорт субстратов, обусловленный Р-gp. Напроксен. Одновременное применение разовых доз апиксабана (10 мг) и типичного НПВП напроксена (500 мг) не влияло на AUC или C max напроксена. Атенолол. Одновременное применение разовых доз апиксабана (10 мг) и типичного бета-блокатора атенолола (100 мг) не влияло на фармакокинетику атенолола. Активированный уголь. Применение активированного угля снижает уровни экспозиции апиксабана (см. раздел «Передозировка»).

Риск кровотечения. Как и при приёме других антикоагулянтов, пациенты, принимающие апиксабан, нуждаются в тщательном наблюдении с целью выявления признаков кровотечения. Препарат необходимо применять с осторожностью при состояниях, сопровождающихся повышенным риском кровотечения. В случае возникновения тяжёлого кровотечения применение апиксабана следует прекратить (см. раздел «Побочные реакции» и «Передозировка»). Хотя лечение апиксабаном не требует регулярного контроля уровней экспозиции, в исключительных ситуациях, когда информация об уровне экспозиции апиксабана может помочь принять клиническое решение (например, при передозировке и неотложном оперативном вмешательстве), может быть использован метод количественного определения активности ингибирования фактора Ха Rotachrom® (см. раздел «Фармакодинамика»). Существует лекарственное средство для нейтрализации активности ингибитора фактора Ха. Памятку пациента при применении препарата Эликвис можно найти по ссылке www.pfizer.ua/node/2196. Взаимодействия с другими лекарственными средствами, влияющими на свёртывание крови. В связи с ростом риска кровотечения параллельное лечение пациентов любыми другими антикоагулянтами противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Применение апиксабана одновременно с антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Следует проявлять осторожность, если пациенты параллельно получают лечение СИОЗС или ИОЗСН, или НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту. После оперативного вмешательства не рекомендуется одновременно с апиксабаном назначать другие ингибиторы агрегации тромбоцитов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Для пациентов с фибрилляцией предсердий и состояниями, требующими проведения моно- или двойной антитромбоцитарной терапии, до начала комбинирования такой терапии с апиксабаном следует тщательно взвесить потенциальную пользу и риски. Во время клинического исследования с участием пациентов с фибрилляцией предсердий одновременное применение ацетилсалициловой кислоты повышало риск возникновения сильного кровотечения, связанного с лечением апиксабаном, – с 1,8% в год до 3,4% в год, а риск, связанный с варфарином, – с 2,7% в год до 4,6% в год. В этом клиническом исследовании сопутствующее применение двойной антитромбоцитарной терапии было ограниченным (2,1%) (см. раздел «Фармакодинамика»). В клиническое исследование были включены пациенты с фибрилляцией предсердий с ОКС и/или подлежащие ЧКВ с плановым периодом лечения ингибитором P2Y12, с или без АСК, и пероральным антикоагулянтом (апиксабан или антагонист витамина К (АВК)) в течение 6 месяцев. Одновременный приём АСК у субъектов, получавших апиксабан, повышал риск массивного или немассивного клинически значимого кровотечения по критериям Международного общества по изучению проблем тромбоза и гемостаза (ISTH) на 16,4–33,1% в год (см. раздел «Фармакодинамика»). В ходе клинического исследования с участием пациентов группы высокого риска после перенесённого острого коронарного синдрома без фибрилляции предсердий, имевших одновременно несколько сопутствующих заболеваний кардиологического и некардиологического характера и получавших ацетилсалициловую кислоту или комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, применение апиксабана сопровождалось значительным ростом риска сильных кровотечений по классификации ISTH – 5,13% в год по сравнению с группой плацебо, для которой этот риск составлял 2,04% в год. Применение тромболитических препаратов для лечения острого ишемического инсульта. Опыт применения тромболитических препаратов для лечения острого ишемического инсульта у пациентов, принимавших апиксабан, крайне ограничен (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациенты с искусственным клапаном сердца. Безопасность и эффективность апиксабана не изучались у пациентов, имеющих искусственный клапан сердца с или без артериальной фибрилляции. Поэтому применение апиксабана в этом случае не рекомендуется. Пациенты с антифосфолипидным синдромом. Пероральные антикоагулянты прямого действия, включая апиксабан, не рекомендованы пациентам с тромбозом в анамнезе, у которых диагностирован антифосфолипидный синдром. В частности, у пациентов, положительных по трём факторам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину I), лечение пероральными антикоагулянтами прямого действия может быть связано с увеличением частоты повторных тромботических событий по сравнению с терапией антагонистами витамина К. Хирургические вмешательства и инвазивные процедуры. Лечение апиксабаном следует прекратить не менее чем за 48 часов до проведения плановой операции или инвазивных процедур с умеренным или высоким риском развития кровотечения. Это касается вмешательств, при которых развитие клинически значимых кровотечений не может быть исключено, и процедур, для которых риск развития кровотечения неприемлем. Лечение апиксабаном следует прекратить не менее чем за 24 часов до проведения плановой операции или инвазивных процедур с незначительным риском развития кровотечения. Это касается вмешательств, во время которых любые возможные кровотечения ожидаются незначительными по объёму, некритичными для этой области или легко контролируемыми. Если операцию или инвазивную процедуру невозможно отложить, необходимо принять соответствующие меры предосторожности с учётом повышенного риска кровотечения. Следует взвесить риск возникновения кровотечения и степень неотложности вмешательства. Лечение апиксабаном следует возобновить как можно скорее после хирургического вмешательства или инвазивной процедуры, при условии, что это позволяет клиническая ситуация и были приняты надлежащие меры для обеспечения гемостаза (для кардиоверсии см. раздел «Способ применения и дозы»). Пациентам, проходящим катетерную аблацию для лечения фибрилляции предсердий, нет необходимости прерывать лечение апиксабаном (см. разделы «Способ применения и дозы», «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Временное прекращение лечения препаратом. Прекращение лечения антикоагулянтами (в том числе апиксабаном) в связи с активным кровотечением, проведением плановой операции или инвазивных процедур повышает риск развития тромбоза у пациентов. Следует избегать перерыва в лечении, а в случае, когда лечение апиксабаном необходимо временно прекратить (по любым причинам), следует как можно скорее возобновить приём препарата. Спинальная/эпидуральная анестезия или пункция. При применении нейроаксиальной (спинномозговой или эпидуральной) анестезии или проведении спинальной или эпидуральной пункции пациенты, получающие лечение антитромбоцитарными препаратами с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, имеют повышенный риск образования эпидуральной или спинальной гематомы, которая может привести к длительному или окончательному параличу. Риск возникновения этих явлений может увеличиваться из-за использования постоянных катетеров в послеоперационный период или сопутствующего применения лекарственных препаратов, влияющих на процессы свёртывания крови. Постоянный эпидуральный или подоболочечный катетер необходимо удалить не менее чем за 5 часов до приёма первой дозы апиксабана. Также риск может увеличиваться вследствие травматичной или неоднократной эпидуральной или спинномозговой пункции. Необходимо постоянно контролировать состояние пациентов для выявления симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость в ногах, нарушения функций кишечника или мочевого пузыря). Если у пациента появляются признаки неврологических нарушений, обязательно следует незамедлительно провести диагностику и лечение. Перед нейроаксиальным вмешательством врач должен взвесить потенциальную пользу и риски для пациентов, получающих антикоагулянты или будущих получать антикоагулянты с целью профилактики образования тромбов. Клинический опыт применения апиксабана пациентам с постоянными подоболочечными или эпидуральными катетерами отсутствует. При необходимости такого применения препарата следует, опираясь на данные фармакокинетики, выдержать интервал между последним приёмом апиксабана и удалением катетера в 20 – 30 часов (то есть вдвое больше периода полувыведения). Кроме того, перед удалением катетера необходимо пропустить не менее одной дозы апиксабана. Следующую дозу препарата можно применять не ранее чем через 5 часов после удаления катетера. Как и в отношении всех новых антикоагулянтных препаратов, опыт применения апиксабана пациентам с нейроаксиальной блокадой ограничен. Поэтому применение апиксабана этим пациентам требует особой осторожности. Пациенты, страдающие ТЭЛА и имеющие нестабильную гемодинамику, или пациенты, которым требуется тромболизис или лёгочная эмболэктомия. Апиксабан не рекомендуется применять как альтернативу нефракционированному гепарину пациентам, страдающим тромбоэмболией лёгочной артерии и имеющим нестабильную гемодинамику или могущим проходить тромболизис или лёгочную эмболэктомию, поскольку безопасность и эффективность апиксабана в указанных клинических ситуациях не установлены. Пациенты с активным раком. Пациенты с активным раком могут иметь высокий риск развития как венозной тромбоэмболии, так и кровотечений. Когда апиксабан рассматривается для лечения ТГВ или ТЭЛА у больных раком, следует тщательно оценить преимущества и риски (см. раздел «Противопоказания»). Пациенты с нарушением функции почек. Некоторые клинические данные свидетельствуют о том, что концентрация апиксабана в плазме крови повышена у пациентов с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15 – 29 мл/мин), что может повышать риск кровотечений. Для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава (ВТЭп), для лечения ТГВ, лечения ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА (ВТЭл) апиксабан следует применять с осторожностью пациентам с тяжёлым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15 – 29 мл/мин) (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»). Для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с НФП, у которых имеются тяжёлые нарушения функции почек (клиренс креатинина 15 – 29 мл/мин) или уровень сывороточного креатинина ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) в сочетании с такими факторами, как возраст старше 80 лет или масса тела менее 60 кг, необходимо применять более низкую дозу апиксабана – 2,5 мг два раза в сутки (см. раздел «Способ применения»). Клинический опыт применения апиксабана пациентам с клиренсом креатинина < 15 мл/мин или пациентам, находящимся на диализе, отсутствует, поэтому апиксабан не рекомендован к применению этой категории пациентов (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»). Пациенты пожилого возраста. С возрастом может повышаться риск возникновения кровотечений (см. раздел «Фармакокинетика»). Также апиксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для лечения пациентов пожилого возраста следует применять с осторожностью из-за повышения риска кровотечения. Масса тела. Сниженная масса тела (< 60 кг) повышает риск возникновения кровотечений (см. раздел «Фармакокинетика»). Пациенты с нарушением функции печени. Апиксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, которые сопровождаются коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения (см. раздел «Противопоказания»). Препарат не рекомендуется применять для лечения пациентов с тяжёлым нарушением функции печени (см. раздел «Фармакокинетика»). Препарат следует с осторожностью применять для лечения пациентов с лёгкими или умеренными нарушениями функции печени (класс А или В по Чайлду – Пью) (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»). Пациентов с повышенными уровнями ферментов печени (аланинаминотрансфераза/аспартатаминотрансфераза (АЛТ/АСТ) превышают верхнюю границу нормы более чем в 2 раза) или общим билирубином, выше верхней границы нормы в 1,5 или более раз, не допускали к участию в клинических исследованиях. Поэтому апиксабан следует с осторожностью применять для лечения этой популяции пациентов (см. раздел «Фармакокинетика»). До начала лечения апиксабаном необходимо провести исследование функций печени. Взаимодействия с ингибиторами как цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), так и Р-гликопротеина (P-gp). Апиксабан не рекомендуется назначать пациентам, получающим системное лечение мощными ингибиторами одновременно CYP3A4 и P-gp, такими как азольные антимикотики (например, кетоконазол, итраконазол, вориконазол и посаконазол) или ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир). Эти лекарственные средства могут увеличить экспозицию апиксабана вдвое (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий») или даже более при наличии дополнительных факторов повышения экспозиции апиксабана (таких как тяжёлое нарушение функции почек). Взаимодействия с препаратами, которые одновременно являются индукторами CYP3A4 и P-gp. Одновременное применение апиксабана и мощных препаратов-индукторов CYP3A4 и P-gp (например, рифампицина, фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или препаратов зверобоя) может привести к снижению экспозиции апиксабана примерно на 50%. В клиническом исследовании с участием пациентов с фибрилляцией предсердий одновременное применение апиксабана и мощных индукторов CYP3A4 и P-gp снижало эффективность антикоагулянта и повышало риск кровотечения по сравнению с применением апиксабана в виде монотерапии. Для пациентов, одновременно получающих лечение мощными индукторами CYP3A4 и P-gp, применяются следующие рекомендации (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»): - апиксабан следует применять с осторожностью для профилактики ВТЭ во время плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава, профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с НФП и для профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА; - не следует применять апиксабан для лечения ТГВ и ТЭЛА, поскольку его эффективность может быть нарушена. Хирургическое лечение перелома бедра. Клинические исследования эффективности и безопасности применения апиксабана пациентам, проходящим хирургическое лечение перелома бедра, не проводились. Таким образом, применение препарата таким пациентам не рекомендуется. Лабораторные показатели. Результаты анализов свёртывания крови (например, протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ)) изменяются в соответствии с ожиданиями в связи с механизмом действия апиксабана. Изменения, выявленные в результатах этих анализов при применении терапевтических доз, незначительны и крайне вариабельны (см. раздел «Фармакодинамика»). Информация о вспомогательных веществах. Эликвис содержит лактозу. Этот препарат не следует принимать пациентам с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью галактозы, полной недостаточностью лактазы или синдромом нарушения всасывания глюкозы и галактозы. Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть практически не содержит натрия. Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Данных о применении апиксабана беременным женщинам нет. Исследования на животных не выявили непосредственного или опосредованного вредного воздействия на репродуктивную функцию. В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения апиксабана во время беременности. Период кормления грудью. В настоящее время неизвестно, выделяется ли апиксабан или его метаболиты с грудным молоком человека. Информация, полученная в ходе исследований на животных, свидетельствует о выделении апиксабана в молоко. Нельзя исключить риск для ребёнка, которого кормят грудью. Следует принять решение о прекращении кормления грудью или прекращении/отказе от лечения апиксабаном, учитывая преимущества грудного вскармливания для ребёнка и преимущества лечения для женщины. Влияние на репродуктивную функцию. Исследования на животных, которым непосредственно вводили апиксабан, не выявили влияния этого препарата на фертильность.

Эликвис не влияет или почти не влияет на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения. Препарат применяют перорально. Эликвис следует принимать, запивая водой, с пищей или без пищи. Для пациентов, которые не могут проглотить целые таблетки, таблетки препарата Эликвис можно измельчить и суспендировать в воде, 5%-ном водном растворе глюкозы или в яблочном соке, а также можно смешать с яблочным пюре; после этого сразу применить препарат перорально (см. раздел «Фармакокинетика»). Также таблетки препарата Эликвис можно измельчить и суспендировать в 60 мл воды или 5%-ном водном растворе глюкозы и сразу ввести через назогастральный зонд (см. раздел «Фармакокинетика»). Препарат Эликвис в форме таблеток после измельчения стабилен в воде, 5%-ном водном растворе глюкозы, яблочном соке или яблочном пюре до 4 часов. Дозирование. Профилактика венозной тромбоэмболии при плановом протезировании коленного или тазобедренного сустава. Рекомендуемая доза препарата Эликвис составляет 2,5 мг перорально два раза в день. Первую дозу следует принять через 12 – 24 часа после операции. Выбирая время для первого введения препарата в пределах этого окна, врачи должны учитывать потенциальную пользу от более раннего начала введения антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии и потенциальный риск возникновения послеоперационного кровотечения. Для пациентов, перенесших операцию с целью замены тазобедренного сустава, рекомендуемая продолжительность лечения составляет 32 – 38 дней, а для пациентов, перенесших операцию с целью замены коленного сустава, – 10 – 14 дней. Профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Рекомендуемая доза препарата Эликвис составляет 5 мг перорально два раза в день. Снижение дозы. Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и по меньшей мере двумя из следующих характеристик: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг или уровень креатинина сыворотки ≥ 1,5 мг/ дл (133 мкмоль/л), рекомендуемая доза препарата Эликвис составляет 2,5 мг перорально два раза в день. Лечение следует проводить в течение длительного времени. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Рекомендуемая доза препарата Эликвис для лечения ТГВ и ТЭЛА составляет 10 мг перорально два раза в день в течение первых 7 дней. Затем препарат применяют в дозировке 5 мг перорально два раза в день. Согласно действующим медицинским рекомендациям, короткая продолжительность лечения (по меньшей мере 3 месяца) должна учитывать преходящие факторы риска (например, недавнее хирургическое вмешательство, травма, иммобилизация). Рекомендуемая доза препарата Эликвис для профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА составляет 2,5 мг перорально два раза в сутки. Если пациенту показана профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА, дозу 2,5 мг два раза в сутки следует начинать принимать после завершения 6-месячного курса лечения препаратом Эликвис в дозе 5 мг два раза в сутки или курса лечения другим антикоагулянтом, как указано в таблице 10 (также см. «Фармакодинамика»). Таблица 10 Рекомендации по дозированию (ВТЭл) Показание Схема применения Максимальная суточная доза Лечение ТГВ или ТЭЛА первые 7 дней – 10 мг два раза в сутки 20 мг последующее применение дозы 5 мг два раза в сутки 10 мг Профилактика рецидива ТГВ и/или ТЭЛА после завершения 6-месячного курса лечения ТГВ или ТЭЛА 2,5 мг два раза в сутки 5 мг Продолжительность общего курса лечения определяют индивидуально после тщательной оценки преимуществ лечения и риска кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Пропуск приема дозы. Если прием препарата был пропущен, пациенту следует немедленно принять Эликвис и продолжать лечение в обычном режиме два раза в день. Замена препаратов. Переход с парентерального введения антикоагулянтов на лечение апиксабаном (и наоборот) можно проводить в момент приема следующей запланированной дозы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Эти лекарственные средства не следует применять одновременно. Переход с лечения антагонистами витамина K на лечение препаратом Эликвис. При переводе пациентов со схемы лечения антагонистом витамина K на лечение препаратом Эликвис следует прекратить применение варфарина или другого антагониста витамина K и начать лечение препаратом Эликвис, когда международное нормализованное отношение станет < 2,0. Переход с лечения препаратом Эликвис на лечение антагонистами витамина K. При переводе пациентов с лечения препаратом Эликвис на лечение антагонистом витамина K следует продолжать прием Эликвиса по меньшей мере в течение 2 дней после назначения антагониста витамина K. После двух дней одновременного приема апиксабана и антагониста витамина K перед приемом следующей дозы Эликвиса определяют международное нормализованное отношение. Комбинированное лечение Эликвисом и антагонистом витамина K продолжают, пока международное нормализованное отношение не достигнет уровней ≥ 2,0. Пациенты пожилого возраста. Профилактика венозной тромбоэмболии при плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава, лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых: нет необходимости в коррекции дозы (см. разделы «Фармакокинетика» и «Особенности применения»). Неклапанная фибрилляция предсердий: коррекция дозы не требуется, за исключением случаев, указанных выше (см. «Снижение дозы» в разделе «Способ применения и дозы»). Нарушение функции почек. Что касается пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек, существуют такие рекомендации: - для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава (ВТЭп), для лечения ТГВ, лечения ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ или ТЭЛА (ВТЭл) коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»); - для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП) и уровнем сывороточного креатинина ≥ 1,5 мг/ дл (133 мкмоль/л) в сочетании с такими факторами, как возраст старше 80 лет или масса тела менее 60 кг, следует применять более низкую дозу апиксабана, как описано выше. При отсутствии других критериев для снижения дозы (возраст, масса тела) коррекция дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»). Пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15 – 29 мл/мин) применяют следующие рекомендации (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»): - для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава (ВТЭп), для лечения ТГВ, лечения ТЭЛА и профилактики рецидивов ТГВ или ТЭЛА (ВТЭл) апиксабан следует применять с осторожностью; - для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП) следует применять более низкую дозу апиксабана – по 2,5 мг два раза в сутки. Клинический опыт применения апиксабана пациентам с клиренсом креатинина < 15 мл/мин или пациентам, находящимся на диализе, отсутствует, поэтому апиксабан не рекомендован для применения этой категории пациентов (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Нарушение функции печени. Эликвис противопоказан пациентам с заболеваниями печени, которые сопровождаются коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения (см. раздел «Противопоказания»). Препарат не рекомендуется применять для лечения пациентов с тяжелым нарушением функции печени (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Эликвис следует с осторожностью применять для лечения пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени (класс А или В по классификации Чайлд–Пью); такие пациенты не нуждаются в коррекции дозы препарата (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Пациентов с повышенными уровнями ферментов печени (АЛТ/АСТ превышают верхнюю границу нормы (ВГН) более чем в 2 раза) или общего билирубина (превышение ВГН в 1,5 и более раз) не допускали к участию в клинических исследованиях. Поэтому Эликвис следует с осторожностью применять для лечения этой группы пациентов (см. раздел «Особенности применения» и «Фармакокинетика»). Перед началом лечения апиксабаном необходимо провести исследование функций печени. Масса тела. Профилактика венозной тромбоэмболии при плановой операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава, лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых: нет необходимости в коррекции дозы (см. раздел «Фармакокинетика» и «Особенности применения»). Неклапанная фибрилляция предсердий: коррекция дозы не требуется, за исключением случаев, указанных выше (см. «Снижение дозы» в разделе «Способ применения и дозы»). Пол. Нет необходимости в коррекции дозы (см. раздел «Фармакокинетика»). Пациенты, проходящие процедуру катетерной абляции. Пациенты могут продолжать получать апиксабан во время катетерной абляции (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациенты, которым проводят кардиоверсию. Пациенты с НФП, которым необходимо проводить кардиоверсию, могут начинать или продолжать прием апиксабана. У пациентов, ранее не получавших антикоагулянты, следует исключить наличие тромба левого предсердия с помощью методов визуализации (например, трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ) или компьютерная томография (КТ)) перед кардиоверсией в соответствии с установленными медицинскими рекомендациями. Пациентам, начинающим лечение апиксабаном, следует назначать 5 мг препарата два раза в сутки в течение по меньшей мере 2,5 дня (5 разовых доз) перед кардиоверсией, чтобы обеспечить адекватную антикоагуляцию (см. раздел «Фармакодинамика»). Если пациент соответствует критериям снижения дозы (см. выше подразделы «Снижение дозы» и «Нарушение функции почек»), дозу необходимо снизить до 2,5 мг апиксабана два раза в сутки в течение по меньшей мере 2,5 дня (5 разовых доз). Если необходима кардиоверсия, перед приемом 5 доз апиксабана следует назначить нагрузочную дозу 10 мг, затем принимать 5 мг два раза в сутки. Режим дозирования нужно снизить до нагрузочной дозы 5 мг, а затем 2,5 мг два раза в сутки, если пациент соответствует критериям снижения дозы (см. выше подразделы «Снижение дозы» и «Нарушение функции почек»). Нагрузочную дозу следует принимать по меньшей мере за 2 часов до кардиоверсии (см. раздел «Фармакодинамика»). Для всех пациентов, проходящих процедуру кардиоверсии, следует иметь подтверждение того, что пациент получал апиксабан согласно назначению. Решение о начале и продолжительности лечения необходимо принимать в соответствии с установленными рекомендациями по применению антикоагулянтов пациентам, проходящим процедуру кардиоверсии. Пациенты с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП) или острым коронарным синдромом (ОКС) и/или чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) Существует ограниченный опыт применения апиксабана в рекомендуемой дозе пациентам с НФП в комбинации с антитромбоцитарными средствами – пациентам с ОКС и/или тем, кто подлежит ЧКВ после достижения гемостаза (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).

Эффективность и безопасность применения препарата Эликвис детям (в возрасте до 18 лет) не установлены. Имеющиеся данные по профилактике тромбоэмболии описаны в разделе «Фармакодинамика», однако рекомендации по дозировкам не приводятся.

Передозировка апиксабана может привести к повышению риска развития кровотечения. В случае возникновения геморрагических осложнений необходимо прекратить лечение и провести обследование источника кровотечения. Следует рассмотреть возможность инициации соответствующего лечения, например проведения хирургического гемостаза, переливания свежезамороженной плазмы или применения нейтрализующего средства для ингибитора фактора Ха. В ходе контролируемых клинических исследований пероральное применение апиксабана здоровым добровольцам в дозах до 50 мг в сутки ежедневно в течение 3–7 дней (25 мг дважды в день в течение 7 дней или 50 мг 1 раз в день в течение 3 дней) не приводило к возникновению клинически важных нежелательных реакций. У здоровых добровольцев применение активированного угля через 2 и 6 часов после приема 20 мг апиксабана приводило к снижению средней AUC апиксабана на 50% и 27% соответственно и не влияло на Cmax препарата. Применение активированного угля через 2 или 6 часов после приема апиксабана приводило к снижению периода полувыведения апиксабана, который при монотерапии составлял 13,4 часа, до 5,3 и 4,9 часа соответственно. Таким образом, применение активированного угля может быть полезным для лечения передозировки апиксабана или случайного приема этого препарата. Для нейтрализации при необходимости антикоагуляции из-за угрожающего жизни кровотечения или неконтролируемого кровотечения существует нейтрализующий лекарственный препарат ингибитора фактора Ха (см. раздел «Особенности применения»). Можно также рассмотреть введение концентратов факторов протромбинового комплекса или рекомбинантного фактора VIIa. Обратимость фармакодинамических эффектов апиксабана, подтвержденная изменениями в анализе образования тромбина, была очевидна в конце инфузии и достигала исходных значений у здоровых добровольцев в течение 4 часов после начала 30-минутной инфузии концентрата 4 факторов протромбинового комплекса. Однако клинический опыт применения концентрата 4 факторов протромбинового комплекса для устранения кровотечения у лиц, получавших апиксабан, отсутствует. Опыт применения рекомбинантного фактора VIIa для лечения лиц, получающих апиксабан, в настоящее время отсутствует. Следует рассмотреть возможность повторного введения рекомбинантного фактора VIIa и подбора дозы в зависимости от нормализации кровотечения. При значительном кровотечении необходимо рассмотреть возможность консультации врача-гематолога. При однократном применении 5 мг апиксабана перорально гемодиализ снижал AUC апиксабана на 14% у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Поэтому маловероятно, что гемодиализ будет эффективным средством для лечения передозировки апиксабана.

Безопасность апиксабана изучали в ходе 7 клинических исследований фазы III с участием более 21 000 пациентов: более 5 000 пациентов в исследованиях ВТЭп, более 11 000 пациентов в исследованиях НФП и более 4 000 пациентов в исследованиях лечения ВТЭ (ВТЭл); средняя общая продолжительность применения составила 20 дней, 1,7 года и 221 день соответственно (см. раздел «Фармакодинамика»). Частыми нежелательными реакциями были кровотечение, контузия, носовое кровотечение и гематома (профиль нежелательных явлений и частота, классифицированные по показаниям, приведены в таблице 11). В ходе исследований ВТЭп в целом у 11% пациентов, принимавших апиксабан в дозе 2,5 мг два раза в сутки, наблюдались побочные реакции. Общая частота побочных реакций, связанных с кровотечениями, в исследованиях сравнения апиксабана и эноксапарина составила 10% в группе апиксабана. В исследованиях НФП общая частота нежелательных реакций, связанных с кровотечениями, в группе апиксабана составила 24,3% в исследовании сравнения апиксабана с варфарином и 9,6% в исследовании сравнения апиксабана с аспирином. В исследовании сравнения апиксабана с варфарином частота значимых желудочно-кишечных кровотечений по классификации ISTH (Международное общество по тромбозу и гемостазу) (в том числе из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, а также прямой кишки) у пациентов, получавших апиксабан, составила 0,76%/год. Частота значимых внутриглазных кровотечений по классификации ISTH у пациентов, получавших апиксабан, составила 0,18%/год. В исследованиях ВТЭл общая частота побочных реакций, связанных с кровотечениями, в группе апиксабана составила 15,6% в исследовании сравнения апиксабана с эноксапарином/варфарином и 13,3% в исследовании сравнения апиксабана с плацебо (см. раздел «Фармакодинамика»). В таблице 11 приведены нежелательные реакции, наблюдавшиеся при применении препарата для профилактики венозной тромбоэмболии, неклапанной фибрилляции предсердий, для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых, по классам систем органов и частоте: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно установить по имеющейся информации). Таблица 11 Нежелательные реакции ВТЭп НФП с одним или несколькими факторами риска ВТЭл Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Анемия Часто Часто Часто Тромбоцитопения Нечасто Нечасто Часто Нарушения иммунной системы Гиперчувствительность, аллергический отек и анафилаксия Редко Нечасто Нечасто Зуд Нечасто Нечасто Нечасто * Ангионевротический отек Неизвестно Неизвестно Неизвестно Нарушения со стороны нервной системы Кровоизлияние в мозг † Неизвестно Нечасто Редко Нарушения со стороны органа зрения Кровоизлияние в глаз (включая конъюнктивальную геморрагию) Редко Часто Нечасто Нарушения со стороны сосудистой системы Кровотечения, гематома Часто Часто Часто Гипотензия (в том числе гипотензия при выполнении процедур) Нечасто Часто Нечасто Внутрибрюшное кровотечение Неизвестно Нечасто Неизвестно Нарушения со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения Кровотечение из носа Нечасто Часто Часто Кровохаркание Редко Нечасто Нечасто Кровотечения из дыхательных путей Неизвестно Редко Редко Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Тошнота Часто Часто Часто Желудочно-кишечное кровотечение Нечасто Часто Часто Гематохезия Нечасто Нечасто Нечасто Геморроидальные кровотечения Неизвестно Нечасто Нечасто Кровотечения в ротовой полости Неизвестно Нечасто Часто Кровотечение из прямой кишки, кровотечение из десен Редко Часто Часто Кровотечение в забрюшинное пространство Неизвестно Редко Неизвестно Нарушения со стороны гепатобилиарной системы Отклонения в результатах печеночных проб, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы крови, повышение уровня билирубина крови Нечасто Нечасто Нечасто Повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы Нечасто Часто Часто Повышение уровня аланинаминотрансферазы Нечасто Нечасто Часто Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Высыпания на коже Неизвестно Нечасто Часто Алопеция Редко Нечасто Нечасто Мультиформная эритема Неизвестно Очень редко Неизвестно Кожный васкулит Неизвестно Неизвестно Неизвестно Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани Кровоизлияние в мышцы Редко Редко Нечасто Нарушения почек и мочевыделительной системы Гематурия Нечасто Часто Часто Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез Патологические вагинальные кровотечения, кровотечения из мочеполового тракта Нечасто Нечасто Часто Общие расстройства Кровотечение в месте введения препарата Неизвестно Нечасто Нечасто Лабораторные исследования Положительный результат теста на скрытую кровь Неизвестно Нечасто Нечасто Травмы, отравления и осложнения процедур Синяки Часто Часто Часто Кровянистые выделения из раны после медицинской процедуры (включая гематому после медицинской процедуры, кровотечение из послеоперационной раны, гематому в месте прокола сосуда и кровотечение из места установки катетера), выделения из раны, кровотечение из места хирургического разреза (включая гематому в месте хирургического разреза), оперативное кровотечение Нечасто Нечасто Нечасто Травматическое кровотечение Неизвестно Нечасто Нечасто * В исследовании CV185057 (долгосрочная профилактика ВТЭ) случаи генерализованного зуда не наблюдались. † Термин «Кровоизлияние в мозг» объединяет все внутричерепные или внутриспинальные кровоизлияния (например, геморрагический инсульт, путаменальные, церебеллярные, интравентрикулярные или субдуральные кровоизлияния). Применение апиксабана может быть связано с повышением риска скрытого или явного кровотечения из любой ткани или органа, что может привести к постгеморрагической анемии. Симптомы и их тяжесть будут варьировать в зависимости от локализации и выраженности или масштабов кровотечения (см. разделы «Особенности применения» и «Фармакодинамика»). Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения между пользой и рисками, связанными с применением лекарственного средства. Просим медицинских работников сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

3 лет.

Не требует специальных условий хранения.

Таблетки по 2,5 мг, по 10 таблеток в блистере. По 2 блистера в картонной упаковке. Таблетки по 2,5 мг, по 20 таблеток в блистере. По 1 блистера в картонной упаковке.

По рецепту

Каталент Анагни С.р.л. / Catalent Anagni S.r.l. Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Локалита Фонтана дель Черасо СНЦ, Страда Провинциале Казилина, 41, Анагни (ФР), 03012, Италия / Localita' Fontana del Ceraso SNC, Strada Provinciale Casilina, 41, Anagni (FR), 03012, Italy. или ٭