Диклофенак натрію 2,5%, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (Diclofenac sodium)

действующее вещество: диклофенак; 1 мл раствора содержит диклофенака натрия 25 мг; вспомогательные вещества: маннит, натрия метабисульфит (Е 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, 1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или со слабым желтоватым оттенком раствор с лёгким специфическим запахом бензилового спирта, практически свободный от частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код ATX M01A B05.

Диклофенак натрия – нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Подавление биосинтеза простагландинов, продемонстрированное в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки. При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства препарата обусловливают клинический ответ, который характеризуется выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в покое и при движении, утренней ригидности и отёка суставов, а также заметным улучшением функций. Диклофенак способен усилить выраженное обезболивающее действие при умеренных и тяжёлых болях неревматического происхождения в течение 15-30 минут. Диклофенак продемонстрировал также существенное влияние на приступы мигрени. При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли при движении и уменьшает отёки, вызванные воспалением и ранами. Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия послеоперационной боли, диклофенак существенно уменьшает их необходимость. Диклофенак натрия, раствор для инъекций в ампулах, особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний и болевого состояния вследствие воспаления неревматического происхождения.

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме крови, составляющие приблизительно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются примерно через 20 минут. Объём абсорбции может линейно зависеть от величины дозы. В случае, когда 75 мг диклофенака вводят путем внутривенной инфузии в течение 2 часов, средние максимальные концентрации в плазме крови составляют приблизительно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высоким максимальным концентрациям в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, которые пропорциональны показателю инфузии после 3-4 часов. После внутримышечной инъекции или приёма желудочно-резистентных таблеток либо применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней. Площадь под кривой «концентрация-время» после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, поскольку примерно половина активного вещества метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения») в случае, если препарат вводить перорально или ректальным путём. Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит. Распределение 99,7 % диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Кажущийся объём распределения составляет 0,12-0,17 л/кг. Диклофенак попадает в синовиальную жидкость, где максимальные концентрации устанавливаются через 2-4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составлял от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови концентрации диклофенака в синовиальной жидкости превышают этот показатель в плазме крови и остаются более высокими в течение 12 часов. Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгат глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака. Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови составляет 1-2 часа. Четыре из метаболитов, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови 1-3 часа. Один метаболит имеет намного более длительный период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит фактически неактивен. Примерно 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в виде неизменённого вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с фекалиями. Специальные группы пациентов. Никакой разницы по возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации в плазме крови, чем наблюдалось у молодых здоровых лиц. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования накопления активного вещества можно не ожидать. При клиренсе креатинина < 10 мл/мин уровни гидрокси-метаболитов в плазме крови при достижении стационарного состояния примерно в 4 раз выше, чем у здоровых пациентов. Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью. У пациентов с хроническим гепатитом или некомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у здоровых пациентов. Клинические характеристики.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения: – воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма; – острых приступов подагры; – почечной и желчной колик; – боли и отёка после травм и операций; – тяжёлых приступов мигрени. Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

– Повышенная гиперчувствительность к диклофенаку, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата. – Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). – Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения). – Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отёк, крапивницу, острый ринит/назальные полипы, бронхоспазм или другие аллергические реакции. – Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит). – Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. – Печёночная недостаточность (класса С по классификации Чайлд–Пью, цирроз печени и асцит). – Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл мл/мин). – Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV). – Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвёртываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений. – Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения). – Ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенесённый инфаркт миокарда. – Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенёсших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак. – Заболевания периферических артерий. – В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям. – III триместр беременности. Только в отношении внутривенного применения. – Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина). – Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтверждённое или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе. – Операции, связанные с высоким риском кровотечения. – Бронхиальная астма в анамнезе. – Умеренное или тяжёлое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови более 160 мкмоль/л). – Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови. Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови. Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного действия вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Поэтому такую комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, также рекомендуется мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности. Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще. Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП. Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать меры предосторожности, поскольку сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и при необходимости коррекция дозирования антикоагулянтов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее применение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического действия, требующие изменения дозирования антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. В таких случаях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии. Также есть отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек. Колестипол и холестирамин. Одновременное применение диклофенака и колестипола или холестирамина может вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака примерно на 30 % и 60 % соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина. Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови. Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При применении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрасти концентрация метотрексата в крови и увеличиться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьёзной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП. Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксичность циклоспорина через воздействие на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для больных, не получающих циклоспорин. Такролимус. При применении НПВП с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВП и ингибитора кальциневрина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не применяющим такролимус. Антибактериальные хинолоны. Есть отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без наличия в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВП. Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина. Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови. Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить его эффект. Мощные ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма. Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Небажаемые эффекты можно минимизировать путём применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов. Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ввиду отсутствия какой-либо синергической пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов. Следует быть осторожными при назначении препарата пациентам в возрасте от 65 лет. В частности, для лиц пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низким индексом массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы. Как и при применении других НПВП, редко без предварительного контакта с диклофенаком могут также возникать аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьёзной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак. Применение НПВП, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастомотических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций. Воздействия НПВП на почки включают задержку жидкости с отёками и/или артериальную гипертензию. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ или склонных к развитию гиповолемии. Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки инфекции. Реакции в месте инъекции Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечному введению, чтобы избежать побочных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии, медикаментозной эмболии (синдрому Николау) и некрозу в месте инъекции. При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»). Влияние на желудочно-кишечный тракт При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьёзных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. У больных пожилого возраста эти явления обычно имеют более серьёзные последствия. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить. Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, либо с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Диклофенак необходимо с осторожностью назначать больным, в анамнезе которых есть воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифические язвенные колиты, и устанавливать тщательное медицинское наблюдение и соответствующие меры предосторожности, в связи с тем, что их состояние может обостряться. Влияние на печень Тщательное медицинское наблюдение необходимо в случае, если диклофенак назначают пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться. Как и при применении других НПВП, уровень одного и более печёночных ферментов может повышаться. При длительном лечении препаратом (таблетками или суппозиториями) следует назначать регулярный контроль функций печени в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Помимо повышения уровня печёночных ферментов, были редкие сообщения о тяжёлых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печёночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к летальным исходам. Предостережения необходимы в случае, когда диклофенак применяют пациентам с печёночной порфирией из-за вероятности провокации приступа. Влияние на почки Поскольку при лечении НПВП сообщалось о задержке жидкости и отёке, особое внимание следует уделять больным с нарушением функции сердца или почек (в т. ч. функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротическим синдромом, волчаночной нефропатией и декомпенсированным циррозом печени), артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объёма жидкости по любой причине, например, до или после серьёзного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве мер предосторожности рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению. Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВП, включая диклофенак, часто приводит к отёкам и артериальной гипертензии. Влияние на кожу Очень редко в связи с применением НПВП, включая диклофенак, наблюдались серьёзные реакции со стороны кожи, некоторые из них летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск возникновения данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении высыпаний на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и длительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет. Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности лёгкой или умеренной степени тяжести необходимы соответствующий мониторинг и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отёков. Данные исследований свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, связано с некоторым увеличением риска развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недель. Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением). Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьёзных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут произойти в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу. Исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений и с некоторыми селективными ингибиторами ЦОГ-2. До сих пор неизвестно, находится ли этот риск в прямой зависимости от ЦОГ-1/ЦОГ-2 селективности отдельных НПВП. В настоящее время нет данных исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения таких данных необходимо проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентам с клинически подтверждённой ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском следует применять наименьшую эффективную дозу в течение наиболее короткого курса лечения. Влияние на гематологические показатели При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови. Как и другие НПВП, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать больных с нарушениями гемостаза. Астма в анамнезе У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение астмы (которые также связаны с непереносимостью анальгетиков/анальгетической астмой), отёк Квинке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к больным с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей. Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. Особые предостережения относительно неактивных ингредиентов Спирт бензиловый: не применять недоношенным детям и новорождённым. Может вызвать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей до 3 лет. Метабисульфиты могут вызвать реакции аллергического типа, включая анафилактические симптомы и бронхоспазм у чувствительных людей, особенно у тех, кто имеет в анамнезе астму и аллергию. Натрий: содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, то есть практически не содержит натрия.

Беременность. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Эта патология может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратима после прекращения лечения. В течение I и II триместров беременности диклофенак можно назначать только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, длительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразен дородовой мониторинг на предмет олигогидрамниона, если воздействие диклофенака имело место в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода). Ингибирование синтеза простагландинов может неблагоприятно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Не исключено, что риск возрастает с увеличением дозы и длительности лечения. Если диклофенак применяют женщинам, planирующим забеременеть, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а длительность лечения – как можно короче. В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут воздействовать на плод следующим образом: – кардиопульмональная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией); – нарушения функций почек, которые могут прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом; на мать в конце беременности и новорождённого: – удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах; – торможение сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов. Следовательно, препарат противопоказан в III триместре беременности. Период грудного вскармливания. Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, диклофенак не следует применять в период грудного вскармливания. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить грудное вскармливание. Фертильность. Как и другие НПВП, диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с зачатием, или те, кто проходил обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата.

Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или усталость, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и следует принимать в течение наименьшего возможного срока. Взрослые. Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не применяют дольше 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака. Каждая ампула предназначена только для однократного применения. Раствор следует применять сразу же после вскрытия ампулы. Любой неиспользованный остаток необходимо утилизировать. Внутримышечная инъекция С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции нужно соблюдать следующие правила. Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдать интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия. В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводят по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же самый день (в случае необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных о применении диклофенака для лечения приступов мигрени более одного дня. Внутривенные инфузии Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции. Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака, в зависимости от необходимой ее продолжительности, следует развести в 100-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, буферизованного раствором бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 % или соответствующий объем другой концентрации), взятых из только что вскрытого контейнера; добавить к этому раствору содержимое 1 ампулы препарата. Применять можно только прозрачные растворы. Если в растворе есть кристаллы или осадок, для инфузии его применять нельзя. Рекомендованы два альтернативных режима дозирования препарата: – для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов. В случае необходимости лечение можно повторить через 4-6 часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки; – для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25-50 мг, после этого необходимо применить непрерывную инфузию приблизительно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг. Препарат следует применять в наименьших эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента. Пациенты пожилого возраста Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью таким пациентам, которые, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы (см. раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП. Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг. Имеющиеся кардиоваскулярные заболевания или значительные факторы риска Диклофенак противопоказан пациентам с установленной застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий и/или нарушением мозгового кровообращения (см. раздел «Противопоказания»). Пациентам с застойной сердечной недостаточностью или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует назначать диклофенак только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе (см. раздел «Особенности применения»).

Препарат в данной лекарственной форме не применяют детям.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Симптомы: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, головная боль, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Лечение. Лечение острого отравления НПВП складывается, в первую очередь, из поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания. В течение 1 часа после применения потенциально токсичного количества препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсичного количества препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз. Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица). Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, инсомния, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство вкусового ощущения, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание. Со стороны органов зрения: нарушение зрения, затуманивание зрения, диплопия, неврит зрительного нерва. Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, нарушения слуха. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия/гипотензия, васкулит, синдром Коунdistance. Со стороны дыхательной системы: астма (включая диспноэ), бронхоспазм; пневмонит. Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена; язва желудка или кишечника с кровотечением или без него, либо с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит; глоточное расстройство, подобное диафрагме интестинальных структур; расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит; ишемический колит. Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенляйна–Геноха. Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз. Общие расстройства и реакции в месте введения: реакция в месте инъекции, боль, уплотнение, отек, некроз или абсцесс в месте инъекции. Медикаментозная эмболия (синдром Николау). Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении. Зрительные нарушения. Такие зрительные нарушения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом зрительных нарушений является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию зрительных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

3 лет. Приготовленные растворы для инфузии подлежат немедленному применению.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. Как правило, Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций. Растворы для инфузии натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % без бикарбоната натрия в качестве добавки представляют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие растворы для инфузии не применять.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1, 2, 3, 4 или 20 блистеров в картонной пачке. По 3 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в картонной пачке с перегородками.

По рецепту

АО «Лубнифарм».

Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвинковая, 16.