Диклодев 25 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДИКЛОДЕВ ® ( DICLODEV ® )

действующее вещество: диклофенак; 3 мл раствора содержат 75 мг диклофенака натрия (25 мг/мл); вспомогательные вещества: натрия метабисульфит (E 223), маннитол (Е 421), спирт бензиловый, натрия гидроксид, пропиленгликоль, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор, свободный от видимых частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Нестероидный препарат с выраженными анальгезирующими/противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Простагландины играют ведущую роль в возникновении воспаления, боли и жара. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты у человека, не угнетает биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. Если препарат применяют одновременно с опиоидами для снятия послеоперационной боли, существенно уменьшается потребность в опиоидах.

Абсорбция После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией абсорбция начинается немедленно, а средняя максимальная концентрация в плазме крови, составляющая приблизительно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 мин. Объём абсорбции линейно пропорционален величине дозы. Если 75 мг диклофенака вводят внутривенной инфузией в течение 2 часов, средняя максимальная концентрация в плазме крови составляет приблизительно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме крови, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной показателю инфузии, после 3-4 часов. После внутримышечной инъекции или приёма желудочно-резистентных таблеток либо введения суппозиториев концентрация диклофенака в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального применения приблизительно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект «первого прохождения»). Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального применения. Фармакокинетические свойства не меняются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит. Биодоступность AUC после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после перорального или ректального применения, поскольку этот путь позволяет избежать метаболизма первого прохождения через печень. Распределение 99,7 % диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Кажущийся объём распределения по расчётам составляет 0,12−0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3- 6 часов. Через два часа после достижения пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остаётся более высокой в течение периода до 12 часов. Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающее в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сутки. Метаболизм Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов фармакологически активны, однако их действие выражено значительно слабее, чем действие диклофенака. Выведение Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови – 1-2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови – 1-3 часа. Один метаболит, 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак, имеет гораздо более длительный период полувыведения, однако фактически неактивен. Приблизительно 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в виде неизменённого вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с фекалиями. Линейность/нелинейность Концентрация в плазме крови демонстрирует линейную зависимость от дозы. Специальные группы пациентов Пациенты пожилого возраста. Никакой разницы в зависимости от возраста больного в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, кроме того, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации в плазме крови, чем наблюдалось у молодых здоровых добровольцев. Пациенты с нарушениями функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек при соблюдении режима обычного дозирования нельзя ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни гидроксиметаболитов в плазме крови в равновесном состоянии примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью. Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболевания печени. Клинические характеристики.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения: – воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма; – острых приступов подагры; – почечной и желчной колик; – боли и отёка после травм и операций; – тяжёлых приступов мигрени. Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

– Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата. – Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предшествующим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). – Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения). – Активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. – Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, acetylsalicylic acid или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отёка, крапивницы или острого ринита/назальных полипов, либо симптомов, похожих на аллергические. – Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит). – Печёночная недостаточность. – Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл мл/мин/1,73 м 2). – Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV). – Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвёртывания крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений. – Лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения). – Ишемическая болезнь сердца у пациентов со стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда. – Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенёсших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак. – Заболевания периферических артерий. – III триместр беременности. В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям (возрастом до 18 лет). Только для внутривенного применения – Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в том числе низких доз гепарина). – Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтверждённое или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе. – Операции, связанные с высоким риском кровотечения. – Бронхиальная астма в анамнезе. – Умеренное или тяжёлое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови более 160 мкмоль/л). – Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Нижеприведённые взаимодействия наблюдались при применении препарата, раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Сопутствующее применение диклофенака (как и других НПВП) с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, с β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного действия. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно пожилые, должны находиться под тщательным наблюдением в отношении артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, ввиду повышения риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще (см. раздел «Особенности применения»).

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать меры предосторожности, так как сопутствующее введение может повысить риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому, чтобы убедиться, что никаких изменений в дозировании антикоагулянтов не требуется, рекомендуется тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), и кортикостероиды. Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП (см. раздел «Особенности применения»).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее введение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»).

Антидиабетические препараты. Исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического действия после введения диклофенака, требующие изменения дозирования антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться его токсичность. Были зарегистрированы случаи серьёзной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВП.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина через влияние на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВП и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без наличия в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при назначении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Поэтому рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4-6 часа после применения колестипола/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Индукторы CYP2 C9. Необходима осторожность при совместном применении диклофенака с индукторами CYP2 C9 (например, с рифампицином), поскольку это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Общие Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения НПВП, независимо от селективности к ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за возможности развития дополнительных побочных реакций (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Побочные реакции можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов. Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Непосредственная корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 до настоящего времени не установлена. Из-за отсутствия сопоставимых данных клинических исследований по длительному лечению максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Учитывая этот риск, следует вводить наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения. Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями сердечной функции и другими состояниями, вызывающими задержку жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к повышенному риску развития гиповолемии. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Кунниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак. Последствия обычно более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует быть осторожными при назначении препарата пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста с слабым здоровьем и для больных с низким индексом массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений или язвы у пациентов, проходящих лечение препаратом, его применение следует прекратить. Как и при применении других НПВП, благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат может маскировать признаки и симптомы инфекции. Метабисульфит натрия в растворе для инъекций также может привести к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности. Влияние на пищеварительный тракт При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, melena), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны пищеварительного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить. Как и при применении всех НПВП, при приеме диклофенака необходимо тщательное медицинское наблюдение. Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта, или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации (см. раздел «Побочные реакции»). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также больных, нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в пищеварительном тракте). Предостережения также необходимы для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или ИОЗСС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной несостоятельности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операции на желудочно-кишечном тракте. Влияние на печень Необходим тщательный медицинский надзор, если препарат назначают пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться (см. раздел «Побочные реакции»). Как и при применении других НПВП, при применении диклофенака уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (примерно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на границе нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных повышений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась примерно на уровне 1 %. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов обычно была обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, получающих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатит, может протекать без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если препарат применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа. Влияние на почки Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1−10 %) приводит к отекам и артериальной гипертензии. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеке, особое внимание следует уделять больным с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам со значительным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях в качестве предостерегающей меры при применении препарата рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению. Влияние на кожу В связи с применением НПВП, в том числе диклофенака, очень редко регистрировались серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, а также медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после неосторожного подкожного введения). При использовании данного лекарственного средства следует соблюдать рекомендации по соответствующему выбору иглы и технике инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»). По-видимому, наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности. Как и при применении других НПВП, редко без предварительного воздействия диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Лечение НПВП, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт). Лечение препаратом Диклодев ® обычно не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Диклодев ® следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и длительности лечения, его необходимо применять в течение кратчайшего периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 недель. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет. Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется, в случае необходимости применение возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курящих). Пациентов необходимо проинформировать о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупреждающих симптомов. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу. Влияние на гематологические показатели При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови. Препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями. Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе) У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей. Особая осторожность рекомендуется в случае парентерального применения препарата Диклодев ® пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться. Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. Фертильность у женщин Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, стремящимся забеременеть. Следует рассмотреть вопрос об отмене препарата женщинам, которые могут испытывать трудности с зачатием или которые проходят обследование по поводу бесплодия. Данное лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически не содержит натрия.

Беременность

Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Поэтому в течение первого и второго триместра беременности препарат не следует назначать, если в этом нет необходимости. Если препарат применяется женщиной, пытающейся забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче. Дородовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

Ингибирование синтеза простагландинов может неблагоприятно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

В течение III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функции почек (см. выше);

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Препарат противопоказан в течение III триместра беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Период грудного вскармливания

Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, не следует применять препарат в период грудного вскармливания. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Как и другие НПВП, препарат может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуют женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие осложнения с зачатием, или те, которые проходили обследование вследствие инфертильности, должны прекратить применение препарата. На основании соответствующих данных исследований на животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение, головокружение (вертиго), сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение самого короткого времени, необходимого для контроля симптомов. Взрослые Препарат не применяют более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака. Внутримышечная инъекция С целью предотвращения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и гипостезии и медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау). Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую вводят путём глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжёлых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми выдерживают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия. В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с первоначальным применением одной ампулы 75 мг, дозу вводят по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же самый день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных о применении препарата для лечения приступов мигрени более 1 дня. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде разделённых доз, введённых в форме суппозиториев). Внутривенные инфузии Непосредственно перед началом внутривенной инфузии препарат следует разводить в 100-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Оба раствора необходимо буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Использовать можно только прозрачные растворы. Если в растворе есть кристаллы или осадок, его применять нельзя. Раствор для инъекций не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции. Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата, раствора для инъекций: – для лечения умеренной и тяжёлой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; в случае необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки; – для профилактики послеоперационной боли через 15 мин – 1 час после хирургического вмешательства нужно ввести нагрузочную дозу 25-50 мг, после чего необходимо применить непрерывную инфузию примерно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг. При внутримышечном введении диклофенака следует соблюдать соответствующий выбор иглы и технику инъекции. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) Для пациентов пожилого возраста корректировка начальной дозы обычно не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. раздел «Особенности применения»). Подтверждённое сердечно-сосудистое заболевание или серьёзные сердечно-сосудистые факторы риска Лечение диклофенаком в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить диклофенаком только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель (см. раздел «Особенности применения»). Почечная недостаточность Диклофенак противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ < 15 мл мл/мин/1,73 м 2; см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Диклофенак следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек (см. раздел «Особенности применения»). Печеночная недостаточность Диклофенак противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Диклофенак следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени от легкой до умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Препарат в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени. Лечение Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит главным образом из поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Особые мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП, включая диклофенак, вследствие их высокого связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/100, <1/1000); редко (≥ 1000, <1/10000); очень редко (< 10000); частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным). Нижеуказанные побочные реакции включают те, что связаны с введением препарата в условиях как краткосрочного, так и долгосрочного применения. Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции. Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз. Со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица). Психические расстройства: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства. Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусового восприятия, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание. Со стороны органов зрения: очень редко – нарушение зрения, туман перед глазами, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва. Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение (вертиго); очень редко – звон в ушах, нарушения слуха. Со стороны сердца: нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; частота неизвестна – синдром Коуниса. *Частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг в сутки). Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит. Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит. Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без, желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит. Гепатобилиарные нарушения: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожная сыпь; редко – крапивница; очень редко – буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фотočувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна-Геноха, зуд. Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отек; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек. Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции; частота неизвестна – медикаментозная эмболия (синдром Николау). Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция. Данные клинических исследований и фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении (см. раздел «Особенности применения»). Зрительные нарушения Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения, туман перед глазами и диплопия, являются эффектами класса НПВП и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом зрительных нарушений является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которое, нарушая регуляцию ретинального кровотока, вызывает развитие зрительных расстройств. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

3 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке. Хранить в месте, недоступном для детей. Несовместимость. Обычно препарат, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций. Растворы натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % для инфузий без бикарбоната натрия в качестве добавки имеют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие растворы для инфузии, кроме рекомендованных.

По 3 мл раствора в ампуле; по 5 ампул в ячейковой упаковке в картонной коробке.

По рецепту

ДЕМО С.А. Фармасьютикал Индастри.

21-й километр национального шоссе Афины – Ламия, Криони Аттика, 14568, Греция.