Диклоберл 50, суппозитории

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДИКЛОБЕРЛ — 50 (DICLOBERL 50)

действующее вещество: diclofenac sodium; 1 суппозиторий содержит диклофенака натрия 50 мг; вспомогательные вещества: пропилгаллат, этанол 96 %, крахмал кукурузный, жир твердый.

Суппозитории. Основные физико-химические свойства: торпедообразные суппозитории от почти белого до желтоватого цвета с вогнутым основанием.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные вещества. Код АТХ М01А В05.

Диклоберл ® 50 содержит диклофенак натрия – вещество нестероидной структуры, оказывающее выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы).

Всасывание. Всасывание быстрое, но медленнее, чем при применении таблеток с кишечнорастворимым покрытием. После применения суппозиториев Диклоберл® в дозе 50 мг максимальная концентрация в плазме крови Cmax достигается примерно через 1 часа, но максимальная концентрация на единицу дозы составляет около двух третей от концентрации, достигаемой после применения таблеток с кишечнорастворимым покрытием (1,95 ± 0,8 мкг мкг/мл (1,9 мкг мкг/мл = 5,9 мкмоль/л)). Биодоступность. Как и при применении пероральных лекарственных форм препарата, площадь под кривой концентрации (AUC) составляет примерно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. После многократного применения препарата его фармакокинетика не меняется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендованной дозировки. Распределение. Связывание диклофенака с белками сыворотки крови составляет 99,7 %, главным образом с альбумином – 99,4 %. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2-4 часа позже, чем в плазме крови. Кажущийся период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через 2 часа после достижения Cmax в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остаётся выше, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 часов. Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающее в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сутки. Метаболизм. Диклофенак метаболизируется частично путём глюкуронизации неизменённой молекулы, но главным образом путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно менее, чем диклофенак. Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СО). Конечный период полувыведения из плазмы крови составляет 1-2 часа. Период полувыведения из плазмы крови четырёх метаболитов, в том числе двух фармакологически активных, также недолог и составляет 1-3 часа. Около 60 % применённой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. В неизменённом виде выводится менее 1 % диклофенака. Остальная часть применённой дозы препарата выводится в виде метаболитов с калом. Фармакокинетика в отдельных группах больных. Влияния возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, за исключением того факта, что у пяти пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к более высокой на 50 % концентрации препарата в плазме крови, чем это ожидалось у молодых здоровых добровольцев. У пациентов с нарушениями функции почек, получавших терапевтические дозы, нельзя ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин расчётные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме были примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью. Пациенты с нарушениями функции печени. У больных хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики и метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени. Клинические характеристики.

Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит; · болевые синдромы со стороны позвоночника; · ревматические заболевания внесуставных мягких тканей; · посттравматические и послеоперационные болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением и отёком, в том числе после стоматологических и ортопедических операций; · гинекологические заболевания, которые сопровождаются болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит; · приступы мигрени; · острые приступы подагры; · как вспомогательное средство при тяжёлых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, которые сопровождаются болезненными ощущениями, например при фарингotonзиллите, отите. В соответствии с общими терапевтическими принципами основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием для применения препарата.

· Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу лекарственного средства, перечисленным в разделе «Состав»; · Диклоберл® 50, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противопоказан пациентам, у которых в ответ на приём ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы бронхиальной астмы, крапивница, ангионевротический отёк, острый ринит или полипы в носу; · неуточнённые нарушения кроветворения; · активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения); · кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предшествующим лечением НПВП; · воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит); · острая язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация; · цереброваскулярные или другие активные кровотечения; · тяжёлые нарушения функции печени или почек, печёночная недостаточность, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <15 мл/мин/1,73 м 2) (см. раздел «Особенности применения»); · лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения); · застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV); ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенёсших инфаркт миокарда; заболевания периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенёсших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак; · последний триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»); · проктит.

Другие НПВП, включая салицилаты. Одновременное применение нескольких НПВП может повысить риск желудочно-кишечных язв и кровотечения вследствие синергического действия. Поэтому одновременное применение диклофенака с другими НПВП не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Дигоксин, фенитоин, литий. Одновременное применение препарата Диклоберл® и дигоксина, фенитоина или лития может повысить концентрацию этих лекарственных средств в крови. Необходимо проверять уровень концентрации лития в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина и фенитоина в сыворотке крови. Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут уменьшать действие диуретиков и антигипертензивных лекарственных средств (например, β-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II), поэтому уровень артериального давления следует периодически измерять. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (например, пациенты с обезвоживанием или пациенты пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и веществ, которые подавляют циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Таким образом, комбинацию применяют с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациентам следует обеспечивать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после неё, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ, вследствие повышения риска нефротоксичности. Препараты, как известно, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто. Сопутствующее применение препарата Диклоберл® и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Поэтому при сопутствующей терапии рекомендуется частый мониторинг уровня калия. Кортикостероиды. Повышают риск желудочно-кишечных язв или кровотечений (см. раздел «Особенности применения»). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Повышают риск желудочно-кишечных язв и кровотечений (см. раздел «Особенности применения»). Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Диклоберл® в течение 24 часов до или после применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Были зарегистрированы случаи серьёзной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП. Циклоспорин. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, такие как диклофенак натрия, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина через воздействие на почечные простагландины. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не применяющих циклоспорин. Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина; в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не применяющим такролимус. Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку сопутствующее применение может усилить действие антитромботических средств или антикоагулянтов, таких как варфарин (см. раздел «Особенности применения»). Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку сопутствующее применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска геморрагии у пациентов, одновременно применяющих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательно наблюдать за такими пациентами. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут тормозить выведение диклофенака. Антидиабетические лекарственные средства. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их терапевтический эффект. Однако имеются отдельные сообщения как о гипогликемии, так и о гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы антидиабетических средств в процессе лечения диклофенаком. По этой причине в качестве меры предосторожности рекомендуется в процессе комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек. Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные сообщения о судорогах, которые, возможно, возникли вследствие сопутствующего применения производных хинолона и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием в предыдущем анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о назначении хинолона пациентам, которые уже получают НПВП. Колестипол и холестирамин. Эти средства могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется применять диклофенак по меньшей мере за 1 час до или через 4-6 часов после применения колестипола/холестирамина. Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усилить сердечную недостаточность, снизить СКФ и повысить уровни гликозидов в плазме крови. Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить эффект мифепристона. Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с такими как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значительному увеличению C max в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления метаболизма диклофенака. Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному снижению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Общие положения Следует избегать одновременного применения препарата Диклоберл Ò с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы - 2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Чтобы минимизировать нежелательные эффекты, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы в течение самого короткого периода времени, необходимого для контроля симптомов (см. раздел «Способ применения и дозы» и желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски). Плацебо-контролируемые исследования указали на повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Связан ли этот риск непосредственно с селективностью ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП, все еще остается неизвестным. Следует избегать одновременного применения Диклоберл Ò с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Поскольку в настоящее время отсутствуют сопоставимые данные клинических исследований относительно долгосрочного лечения с использованием максимальной дозы диклофенака, возможность подобного повышения риска не может быть исключена. До появления таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку соотношения польза-риск у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением). Из-за этого риска следует применять минимальную эффективную дозу в течение самого короткого периода времени. Пациенты пожилого возраста Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела. У пациентов пожилого возраста существует повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно таких как желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация. Такие желудочно-кишечные реакции, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста и могут быть летальными (см. раздел «Способ применения и дозы»). В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам Диклоберл Ò, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции. Желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации О желудочно-кишечных (ЖК) кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными, сообщалось при применении всех НПВП в любое время лечения, с наличием или без предупреждающих симптомов или серьезных ЖК явлений в анамнезе. Риск ЖК кровотечения, язвы или перфорации повышается при увеличении дозы НПВП у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если осложнена геморрагией или перфорацией (см. раздел «Противопоказания»), и у пациентов пожилого возраста. Такие пациенты должны начинать и поддерживать лечение наименьшими доступными дозами. Для таких пациентов, а также для тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы аспирина, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы) (см. ниже и раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентов с ЖК токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует информировать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно ЖК кровотечениях), особенно на начальной стадии лечения. Предостережения также необходимы для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромботические средства (например, аспирин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если у пациентов, получающих Диклоберл ®, возникло ЖК кровотечение или язва, применение препарата необходимо прекратить. НПВП следует применять с осторожностью и под тщательным медицинским наблюдением пациентам с симптомами, свидетельствующими о возможных ЖК нарушениях, в анамнезе с допустимой желудочной или кишечной язвой, кровотечением или перфорацией, либо в анамнезе с ЖК заболеваниями (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут ухудшиться (см. раздел «Побочные реакции»). НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. При применении диклофенака после желудочно-кишечных операций рекомендуется пристальное медицинское наблюдение и осторожность. Влияние на сердечно-сосудистую систему Пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (например, сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий) или неконтролируемой гипертензией применение препарата Диклоберл ® обычно не рекомендуется. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки и только в дозах до 100 мг в сутки, если продолжительность терапии составляет более 4 недель. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимы соответствующий мониторинг и рекомендации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Необходимо периодически оценивать потребность пациента в облегчении симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии составляет более 4 недель. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости контролировать появление симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышки, слабости, невнятной речи), которые могут возникнуть без предупреждения. В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу. Кожные реакции Очень редко сообщалось о серьезных кожных реакциях, некоторые из них летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), которые возникали в связи с применением НПВП (см. раздел «Побочные реакции»). У пациентов наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклоберл ® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности. Как и при применении других НПВП, в отдельных случаях могут возникнуть аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предшествующего воздействия диклофенака. Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани У пациентов с системной красной волчанкой и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможно повышение риска развития асептического менингита. Влияние на печень Тщательный медицинский надзор требуется в случае, когда диклофенак назначается пациентам и с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Если Диклоберл ® применять длительно или повторно, в качестве меры предосторожности рекомендуется регулярно наблюдать за функцией печени. Следует немедленно прекратить применение препарата Диклоберл ® при возникновении клинических признаков нарушения функции печени. При применении препарата Диклоберл ® гепатит может возникнуть без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, если диклофенак применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа. При длительном лечении лекарственным средством Диклоберл ® 50 назначается регулярное наблюдение за функциями печени в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, признаки кожной сыпи), применение препарата Диклоберл ® 50 следует прекратить. Помимо повышения уровней печеночных ферментов, были получены единичные сообщения о тяжелых печеночных реакциях, включая желтуху и молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, когда Диклоберл ® 5 0 применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа. Влияние на почки Ввиду важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение большими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и гипертензии. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции почек, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях в качестве меры предосторожности при применении диклофенака рекомендуется контролировать функцию почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению. Влияние на гематологические показатели При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг всех показателей крови. Диклофенак может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями. Астма в анамнезе У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергическими реакциями (например, зуд или крапивница) на другие вещества. Как и другие препараты, угнетающие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении пациентам, страдающим бронхиальной астмой или имеющим бронхиальную астму в анамнезе. Прочие данные Диклоберл ® следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск: - при врожденном нарушении метаболизма порфирина (например, острой перемежающейся порфирии); - при системной красной волчанке (СКВ) и смешанном заболевании соединительной ткани (см. раздел «Побочные реакции»). Врачу особенно тщательно следует контролировать таких пациентов (готовность к чрезвычайной ситуации): - пациентов с астмой, сенной лихорадкой, назальными полипами или хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно такими, которые связаны с аллергическими, подобными ринитам, симптомами), поскольку для них существует повышенный риск возникновения аллергических реакций. Это может проявляться приступами астмы (так называемая аналгетическая астма), отеком Квинке или крапивницей; - пациентов, имеющих аллергические реакции на другие вещества, например кожные реакции, зуд или крапивницу, поскольку повышенный риск возникновения реакций гиперчувствительности существует для них так же, как и при применении препарата Диклоберл ®. Тяжелые острые реакции повышенной чувствительности (например, анафилактический шок) наблюдались редко. Терапию следует прекратить при первых признаках реакций повышенной чувствительности после применения препарата Диклоберл ®. В соответствии с симптомами специализированный персонал должен начать необходимые медицинские мероприятия. Реакции повышенной чувствительности также могут развиться в синдром Коуниса, серьезную аллергическую реакцию, которая может вызвать инфаркт миокарда. Имеющиеся симптомы таких реакций могут включать боль за грудиной, возникающую при аллергической реакции на диклофенак. Диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов, поэтому пациенты с нарушениями коагуляции должны находиться под тщательным наблюдением. Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции из-за его фармакодинамических свойств. Если возникают признаки инфекции или ухудшение состояния во время применения препарата Диклоберл ®, пациенту рекомендовано немедленно обратиться к врачу. Следует определить необходимость в противоинфекционной/антибиотикотерапии. При длительном применении препарата Диклоберл ® следует регулярно проверять функцию почек и показатели крови. При длительном применении обезболивающих средств может возникнуть головная боль, которую не следует лечить увеличением дозы лекарственного средства. В целом, привычное применение обезболивающих средств, особенно комбинация нескольких обезболивающих активных веществ, может привести к постоянному поражению почек с риском почечной недостаточности (анальгетическая нефропатия). При сопутствующем употреблении алкоголя побочные реакции, связанные с действием активного вещества, особенно те, которые влияют на желудочно-кишечный тракт или на центральную нервную систему, могут усиливаться при применении НПВП. Относительно женской фертильности см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью».

Беременность

Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока у плода после лечения НПВП во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Поэтому при отсутствии абсолютной необходимости не следует применять диклофенак в первом или втором триместре беременности. В первом и втором триместрах беременности препарат Диклоберл ® 50 можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразным дородовой мониторинг на предмет олигогидрамниона и сужения артериального протока, если имело место воздействие диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлены олигогидрамнион или сужение артериального протока. Как и другие НПВП, препарат противопоказан в последнем триместре беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода). Подавление синтеза простагландинов может неблагоприятно повлиять на течение беременности и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития врождённых пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Не исключено, что риск возрастает с дозой и продолжительностью лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых. Если Диклоберл ® 50 применяет женщина, планирующая беременность, или беременная в первом триместре, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче. В течение первого и второго триместров беременности диклофенак нельзя применять, если только для этого нет несомненной необходимости. В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут воздействовать на плод следующим образом: - кардиопульмональная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия); - нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше); на мать в конце беременности и новорождённого: - возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах; - торможение сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов. Итак, Диклоберл ® 50 противопоказан в течение третьего триместра беременности (см. раздел «Противопоказания»).

Период грудного вскармливания

Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим Диклоберл ® 50 не следует применять женщинам в период грудного вскармливания, чтобы избежать нежелательного воздействия на грудного ребёнка. Если лечение жизненно необходимо, следует перевести ребёнка на искусственное вскармливание.

Фертильность у женщин

Как и другие НПВП, Диклоберл ® 50 может неблагоприятно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Диклоберл ® 50. Что касается животных, с учётом соответствующих данных, не может быть исключено нарушение фертильности у самцов. Значимость этих данных для людей неясна.

Поскольку при применении препарата Диклоберл ® в высоких дозах могут возникать нежелательные воздействия на центральную нервную систему, такие как усталость и головокружение, способность реагировать и способность активно участвовать в дорожном движении и управлять машинами могут быть нарушены в отдельных случаях. Это касается в большей степени при применении препарата в сочетании с алкоголем. Пациенты, которые испытывают такие последствия, должны воздерживаться от управления автомобилем или использования машин.

Небочатели эффекты можно минимизировать путём применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов. Не применять внутрь, только для ректального введения. Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника. Начальная доза обычно составляет 100-150 мг в сутки. При невыраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточно дозы 75-100 мг в сутки. Суточную дозу разделить на 2-3 приёма. Для предотвращения ночной боли или утренней скованности до применения препарата днём назначать Диклоберл Ò 50 в виде ректальных суппозиториев перед сном (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг). При первичной дисменорее суточную дозу подбирать индивидуально, обычно она составляет 50-150 мг в сутки. Начальная доза может быть 50-100 мг в сутки, но при необходимости её можно увеличить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 150 мг в сутки. Применение препарата следует начинать после появления первых болевых симптомов и продолжать несколько дней, в зависимости от динамики регресса симптомов. Для лечения приступов мигрени курс начинать в дозе 100 мг при появлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день могут быть применены следующие суппозитории (100 мг диклофенака). При необходимости в последующие дни лечение можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг, дозу разделить на 2-3 применения). При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть установлена до 3 мг/кг, которая является максимальной суточной дозой и не должна превышать 150 мг в сутки. Детям в возрасте от 14 лет можно назначать суппозитории по 50 мг. Пациенты пожилого возраста Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата Диклоберл Ò 50 не ухудшается до какой-либо клинически значимой степени, НПВП необходимо применять с особой осторожностью таким пациентам, поскольку они обычно более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста или пациентам с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы; также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП. Нарушение функции почек Применение Диклоберл Ò 50 противопоказано пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м 2; см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Диклоберл Ò 50 пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»). Нарушение функции печени Применение Диклоберл Ò 50 противопоказано пациентам с печёночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы не могут быть даны. Следует с осторожностью применять Диклоберл Ò пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Диклоберл Ò 50 не применять детям в возрасте до 14 лет из-за высокого содержания в нём действующего вещества. Лекарственное средство можно применять детям старше 14 лет.

а) Симптомы передозировки Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Центральные нервные нарушения, такие как головная боль, головокружение, головокружение, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах и потеря сознания (также миоклонические судороги у детей), как и абдоминальная боль, диарея, тошнота и рвота, могут возникнуть как симптомы передозировки. Дополнительно возможно возникновение ЖК кровотечения, как и нарушение функции печени и почек, острая почечная недостаточность и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации. Также может быть артериальная гипотензия, угнетение дыхания и цианоз. б) Терапевтические мероприятия при передозировке Специфического антидота не существует. Помощь при остром отравлении НПВП, включая диклофенак, по существу состоит из вспомогательных мероприятий и симптоматического лечения. При осложнениях, таких как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные расстройства и угнетение дыхания, следует применять вспомогательные мероприятия и симптоматическое лечение. Специальные мероприятия, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, вероятно, не помогают в ликвидации НПВП, включая диклофенак, из-за высокого связывания с белками и активного метаболизма. В течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, взрослым следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия.

При оценке побочных реакций применялась следующая частота: Очень часто: ³ 1/10, Часто: ³ 1/100, < 1/10, Нечасто: ³ 1/1000, < 1/100, Редко: ³ 1/10000, < 1/1000, Очень редко: < 1/10000, Частота неизвестна: невозможно оценить по имеющимся данным. Следует учитывать, что нижеуказанные побочные реакции дозозависимы и изменчивы. Чаще всего наблюдаются побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможны пептическая язва, перфорация или ЖКТ кровотечение, иногда летальное, особенно у людей пожилого возраста (см. раздел «Особенности применения»). После применения препарата сообщалось о тошноте, рвоте, диарее, вздутии, запоре, диспепсии, абдоминальной боли, мелене, гематемезисе, гастрите, язвенном стоматите, обострении язвенного колита и болезни Крона (см. раздел «Особенности применения»). В частности, риск возникновения ЖКТ кровотечений зависит от дозы и продолжительности применения. Сообщалось об отеке, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, что связано с применением НПВП. Клинические исследования и эпидемиологические данные последовательно указывают на повышенный риск артериальных тромботических случаев (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном лечении (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Инфекции и инвазии Очень редко описано обострение инфекционно-связанных воспалений (например, развитие некротического фасциита), совпадающее с системным применением НПВП. Возможно, это связано с механизмом действия НПВП. Если при применении Диклоберл ® возникают признаки инфекции или состояние ухудшается, пациенту рекомендуется незамедлительный визит к врачу. Необходимо исследовать, есть ли показание для противоинфекционной/антибиотикотерапии. Очень редко при применении диклофенака наблюдались симптомы асептического менингита с ригидностью шеи, головной болью, тошнотой, рвотой, лихорадкой или помутнением сознания. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани) возможно предрасположены к этому. Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы Очень редко: нарушения кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая и апластическая анемия. Первыми признаками могут быть лихорадка, боль в горле, поверхностные язвочки во рту, гриппоподобные симптомы, серьёзная апатия, кровотечение из носа и кожное кровотечение. В ходе длительной терапии следует регулярно проверять количество крови. Нарушения со стороны иммунной системы Часто: реакции повышенной чувствительности, такие как высыпания на коже и зуд. Нечасто: крапивница. Пациент должен быть проинформирован о том, что в таком случае следует немедленно обратиться к врачу и больше не применять Диклоберл ® . Редко: повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая сужение дыхательных путей, остановку дыхания, учащённое сердцебиение, артериальную гипотензию и шок). Очень редко: ангионевротический отёк (включая отёк лица). Если один из этих симптомов возник, даже впервые, применение препарата Диклоберл ® не следует продолжать и необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Очень редко: аллергический васкулит и пневмония. Нарушения со стороны психики Очень редко: психотические расстройства, депрессия, чувство тревоги, бессонница, ночные кошмары, дезориентация, раздражительность. Нарушения со стороны нервной системы Часто: центральные нервные нарушения, такие как головная боль, головокружение, головокружение, возбуждение, раздражительность или сонливость. Редко: сонливость, утомляемость. Очень редко: парестезия, нарушения вкусовых ощущений, нарушения памяти, беспокойство, дезориентация, судороги, тремор, цереброваскулярные нарушения, асептический менингит, инсульт. Частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушения чувствительности, общее недомогание. Нарушения со стороны органов зрения Очень редко: нарушения зрения (затуманивание зрения и диплопия). Частота неизвестна – неврит зрительного нерва. Нарушения со стороны органов слуха и лабиринта Часто: головокружение (вертиго). Очень редко: звон в ушах, нарушения слуха. Нарушения со стороны сердца Часто: артериальная гипертензия. Нечасто: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия. Очень редко: васкулит. Частота неизвестна: синдром Коуниса. Нарушения со стороны сосудов Очень редко: гипертензия. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Редко: астма (включая одышку). Очень редко: пневмонит. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Часто: желудочно-кишечные жалобы, такие как тошнота, рвота и диарея, а также лёгкая желудочно-кишечная кровопотеря, которая в исключительных случаях может привести к анемии, диспепсия, вздутие, абдоминальная боль, анорексия, снижение аппетита, а также желудочно-кишечные язвы, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста). Часто при применении суппозиториев может возникать выделение кровянистой слизи и болезненная дефекация. Нечасто: гематемезис, мелена или геморрагическая диарея. Редко: гастрит, желудочно-кишечные геморрагии, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктит. Очень редко: стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, поражения пищевода, жалобы в нижней части живота, такие как колит (включая геморрагический колит или обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, панкреатит, диафрагмоподобный стеноз кишечника, обострение геморроя. Частота неизвестна: ишемический колит. Пациент должен быть проинформирован о необходимости прекратить применение лекарственного средства и незамедлительно обратиться к врачу, если возникли выраженная боль в верхней части живота или мелена либо гематемезис. Нарушения со стороны гепатобилиарной системы Часто: повышение уровня трансаминаз, желтуха. Нечасто: поражения печени, особенно при длительной терапии, гепатит с желтухой или без неё (очень редко при применении быстрого курса, даже без продромальных симптомов). Редко: нарушения функции печени. Очень редко: молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность. При длительном лечении показатели функции печени следует регулярно контролировать. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Часто: высыпания. Редко: крапивница. Нечасто: выпадение волос. Очень редко: высыпания в виде пузырей, экзантема, экзема, эритема, мультиформная эритема, реакции фоточувствительности, пурпура (в том числе аллергическая пурпура) и буллёзные высыпания, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, в т. ч. аллергическая, пурпура Шенлейна–Геноха, зуд. Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы Часто: задержка жидкости. Нечасто: образование отёков, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью. Очень редко: поражение почечных тканей (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз), которое может сопровождаться острой почечной недостаточностью, протеинурией и/или гематурией. Нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почки. Поэтому функцию почек следует регулярно контролировать. Общие нарушения и нарушения в месте введения Часто: раздражение в месте введения. Редко: отёк. Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз: очень редко – импотенция. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении. Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию зрительных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин. Сообщение о возможных побочных реакциях Сообщения о возможных побочных реакциях очень важны в пострегистрационный период применения лекарственного средства. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск применения лекарственного средства. К работникам здравоохранения обращаются с просьбой сообщать о любых возможных побочных реакциях.

3 лет. Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Лекарственное средство хранить в недоступном для детей месте.

5 суппозиториев в блистере; 1 или 2 блистера в картонной коробке.

По рецепту

БЕРЛИН-ХЕМИ АГ.

Глинигер Вег 125, 12489 Берлин, Германия.