Долоксен, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДОЛОКСЕН (DOLOXEN)

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия; 1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг; вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, метакрилатного сополимера дисперсия, магния стеарат, натрия крахмалгликолят (тип А), гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е 171), тальк очищенный, дихлорметан, спирт изопропиловый, вода очищенная.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Основные физико-химические свойства: капсулообразные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого или почти белого цвета, с линией для деления с одной стороны.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01А В55.

Долоксен – комбинированный препарат, который обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием. Фармакологическая активность лекарственного средства обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, которые входят в состав Долоксена. Основной механизм действия диклофенака заключается в торможении синтеза простагландинов – эндогенных веществ, играющих важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки. Парацетамол относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) из группы производных пара-аминофенола. Обезболивающее и жаропонижающее действие парацетамола обусловлено его влиянием на гипоталамические центры головного мозга. При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгетические свойства Долоксена обеспечивают клинический эффект, который характеризуется уменьшением выраженности суставной боли, утренней скованности и отёка суставов, а также улучшением функции последних. При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях Долоксен быстро устраняет боль, уменьшает воспалительный отёк послеоперационной раны. Долоксен обладает анальгетическим эффектом также при болевом синдроме неревматического генеза, в частности при первичной альгодисменорее и приступах мигрени.

После внутреннего применения Долоксена диклофенак и парацетамол быстро и полностью абсорбируются. Пища не влияет на абсорбцию препарата. Концентрации активных веществ в плазме крови имеют линейную зависимость от дозы препарата, максимальные уровни достигаются через 60–90 мин после приёма Долоксена. Связывание диклофенака с белками сыворотки крови (преимущественно с альбумином) достигает 99,7 %. Кажущийся объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2–4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Диклофенак метаболизируется путём глюкуронизации неизменённой молекулы и метоксилирования, которое приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, биологическая активность которых значительно уступает активности исходного вещества. Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет приблизительно 300 мл/мин. Конечный период полувыведения – 1–2 часа. 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизменённого диклофенака, остальное – с желчью и калом. Парацетамол метаболизируется в печени и выводится в основном с мочой. После повторного применения Долоксена фармакокинетические показатели активных веществ не меняются. При соблюдении рекомендованных интервалов между введениями кумуляция препарата не отмечается. Клинические характеристики.

Острая боль (мышечная, головная, зубная, с локализацией в позвоночнике), при внесуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите. Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Гиперчувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту лекарственного средства. Острая язва желудка или кишечника; гастроинтестинальное кровотечение или перфорация. Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения). Печеночная недостаточность. Почечная недостаточность. Установленная застойная сердечная недостаточность [функциональный класс II–IV по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)], ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания. Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возникают приступы бронхиальной астмы («аспириновая астма»), ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы. Наличие в анамнезе пациента желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс III–IV). Нарушения кроветворения неясного генеза. Лейкопения. Анемия средней и тяжелой степени. Врожденная гипербилирубинемия. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Алкоголизм. Не применять для лечения послеоперационной боли после операции аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения). Лекарственное средство противопоказано в период беременности или кормления грудью.

Диклофенак. Литий, дигоксин. Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг лития и дигоксина в плазме крови. Диуретические и антигипертензивные средства. Препарат, как и другие НПВП, при сопутствующем применении с диуретиками или антигипертензивными препаратами, например бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может снижать их антигипертензивный эффект. Поэтому сочетание таких препаратов следует назначать с осторожностью, а пациентам (особенно пожилого возраста) следует периодически контролировать артериальное давление. Пациентам следует употреблять достаточное количество воды, а после начала и после окончания сопутствующей терапии следует периодически контролировать функцию почек, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за повышенного риска развития нефротоксичности. Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови, уровень которого следует контролировать. Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить частоту нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует избегать одновременного применения препарата с другими НПВП, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств возможной пользы от синергического действия. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты. Регулярное одновременное применение диклофенака с антикоагулянтами, особенно варфарином и другими кумаринами, и антитромбоцитарными средствами повышает риск кровотечений. Хотя в клинических исследованиях не было доказано, что применение диклофенака влияет на эффективность антикоагулянтов, есть данные о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, одновременно применявших диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательный надзор за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и при необходимости коррекция дозирования антикоагулянтов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения. Противодиабетические препараты. При одновременном применении препарата и противодиабетических средств эффективность последних не меняется. Однако известны отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии в таких случаях, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих средств во время применения препарата. Поэтому во время терапии лекарственным средством Долоксен следует контролировать уровень глюкозы в крови. Также известны отдельные случаи метаболического ацидоза при одновременном применении противодиабетических средств с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек. Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина. Метотрексат. Диклофенак может подавлять канальцевый почечный клиренс метотрексата, что повышает уровень метотрексата. Следует с осторожностью назначать НПВП, включая диклофенак, при их применении менее чем за 24 часов до применения метотрексата, поскольку уровни метотрексата в крови могут возрастать и токсичность метотрексата может усиливаться. Известны случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВП, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП. Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны уменьшать концентрации диклофенака в плазме крови. Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение абсорбции диклофенака. Учитывая это, рекомендуется применять диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после введения колестипола/холестирамина. Циклоспорин. Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому препарат следует назначать в меньших дозах, чем при назначении пациентам циклоспорина. Антибактериальные средства – производные хинолона. Из-за взаимодействия антибиотиков хинолонового ряда и НПВП возможно появление судорог. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе, так и у пациентов без такого анамнеза. Таким образом, следует проявлять осторожность, рассматривая применение хинолонов пациентам, которые уже получают НПВП. Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендовано с осторожностью назначать диклофенак одновременно с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), поскольку возможно значительное увеличение максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет подавления метаболизма диклофенака. Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином), поскольку возможно значительное снижение концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака. Такролимус. Если НПВП назначать одновременно с такролимусом, повышается риск нефротоксичности. Это может быть опосредовано механизмом подавления почечных простагландинов как НПВП, так и ингибитора кальциневрина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не получающим такролимус. Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может способствовать усилению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышению концентрации гликозида в плазме крови. Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее применение НПВП и СИОЗС увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака. Парацетамол. Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может усиливаться при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола с повышением риска кровотечения. Периодический прием не оказывает значительного эффекта. Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола. Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), стимулирующие активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое воздействие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксичные метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксичными средствами увеличивается токсическое воздействие препаратов на печень. Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков. Одновременный прием парацетамола и этанола повышает риск развития гепатотоксических эффектов и острого панкреатита. Не применять одновременно с алкоголем. Барбитураты, рифампицин, салициламид, противоэпилептические препараты, карбамазепин, фенитоин, этанол, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты и другие стимуляторы микросомального окисления – эти лекарственные средства увеличивают образование гидроксилированных активных метаболитов, влияющих на функцию печени, обусловливая возможность развития тяжелых интоксикаций при небольших передозировках лекарственного средства. Парацетамол может снижать биодоступность ламотриджина, уменьшая его эффект, предположительно в связи с индукцией его метаболизма в печени. При одновременном применении парацетамола и зидовудина повышается риск развития нейтропении. Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) – снижают риск гепатотоксического действия Долоксена. Метоклопрамид и домперидон – увеличивают всасывание парацетамола. Длительный одновременный прием лекарственного средства с ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными средствами может привести к поражению почек. Производные кумарина (варфарин) – при длительном применении парацетамола повышается риск развития кровотечений. Прием разовых доз не оказывает значительного эффекта. Холестирамин – снижает всасывание парацетамола. Под влиянием парацетамола время выведения хлорамфеникола увеличивается в 5 раз. Пробенецид влияет на концентрацию парацетамола в плазме крови и его экскрецию. При одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином следует соблюдать осторожность, поскольку одновременный прием этих препаратов был связан с метаболическим ацидозом с высоким анионным промежутком вследствие пироглутаминового ацидоза, особенно у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять его одновременно с другими препаратами, содержащими парацетамол и применяемыми, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к необходимости пересадки печени или к летальному исходу. При заболеваниях печени или почек перед применением лекарственного средства нужно посоветоваться с врачом. Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания глюкозы и мочевой кислоты в крови. Пациентам, которые принимают анальгетики ежедневно при артритах легкой формы, перед применением парацетамола необходимо проконсультироваться с врачом. Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, имевших пониженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела или хроническом алкоголизме. Сообщалось о случаях метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком вследствие пироглутаматного ацидоза у пациентов с тяжелыми заболеваниями, такими как тяжелое нарушение функции почек и сепсис, а также у пациентов, у которых было недостаточное питание или другие причины дефицита глутатиона (например, хронический алкоголизм), и которые длительное время лечились парацетамолом в терапевтических дозах или комбинацией парацетамола и флуклоксациллина. При подозрении на метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком вследствие пироглутаматного ацидоза рекомендуется немедленное прекращение применения парацетамола и тщательное наблюдение за состоянием пациента. Измерение уровня 5-оксопролина в моче может быть полезным для выявления пироглутаматного ацидоза как основной причины метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком у пациентов с множественными факторами риска. У пациентов со сниженным уровнем глутатиона, например при тяжелых инфекциях, таких как сепсис, при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу при появлении таких симптомов. Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу. Если головная боль становится постоянной, следует обратиться к врачу. Перед применением препарата необходимо посоветоваться с врачом, если пациент применяет варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект. Не превышать указанных доз. Желудочно-кишечные язвы, кровотечения или перфорации могут возникнуть в любой период лечения НПВП, независимо от селективности ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с некоторыми селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск непосредственно от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. На данный момент нет доступных данных о длительном лечении максимальной дозой диклофенака, возможность аналогично повышенного риска не может быть исключена. Пока такие данные не станут доступны, следует проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, табакокурением). В связи с этим следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения. Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак необходимо применять с осторожностью пациентам с дисфункцией сердца и другими состояниями, приводящими к задержке жидкости. Внимания также требуют пациенты, которые применяют одновременно диуретики или ингибиторы АПФ, или которые имеют повышенный риск возникновения гиповолемии. Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Если во время лечения НПВП у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, лекарственное средство необходимо отменить. С осторожностью назначать лечение пациентам в возрасте от 65 лет, учитывая рекомендации для этой группы пациентов. В частности, пациентам пожилого возраста со слабым здоровьем и пациентам с низкой массой тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы. При применении диклофенака, как и других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак. В связи с применением НПВП, в том числе диклофенака, очень редко сообщалось о серьезных реакциях кожи, некоторые из которых летальны, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев на 1-м месяце лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции. Необходимо посоветоваться с врачом относительно возможности применения лекарственного средства пациентам с нарушениями функций почек и печени. Следует учитывать, что у больных, имеющих заболевания печени, увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки. В дозах более 6 – 8 г в сутки парацетамол может быть токсичным для печени, однако негативное влияние на печень может возникать и при значительно меньших дозах при употреблении алкоголя, применении индукторов печеночных ферментов или других веществ, оказывающих токсическое действие на печень; также это влияние выше у пациентов с нецирротическим алкогольным заболеванием печени. Длительное употребление алкоголя значительно повышает риск развития гепатотоксических эффектов парацетамола. У пациентов с нарушением функции печени, а также у тех, кто принимает большие дозы парацетамола в течение длительного времени, рекомендуется регулярно проводить функциональные печеночные пробы. Перед применением лекарственного средства пациенту необходимо посоветоваться с врачом, если он принимает варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект. Ограничения по применению лекарственного средства таким пациентам в первую очередь обусловлены содержанием парацетамола. При лечении пероральными антикоагулянтами с одновременным приемом больших доз парацетамола необходим контроль протромбинового времени. Лекарственное средство может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты. Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, имевших пониженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе. У пациентов с пониженным уровнем глутатиона при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу при появлении этих симптомов. Предостережения Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов. Следует избегать одновременного применения лекарственного средства с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, ввиду отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять наименьшую эффективную дозу слабым пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела. Бронхиальная астма в анамнезе У пациентов, больных бронхиальной астмой, с сезонным аллергическим ринитом, с отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/аналгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например, сыпь, зуд или крапивница) на другие вещества. Препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, в частности диклофенак натрия и другие НПВП, могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. Воздействие на желудочно-кишечный тракт При применении НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, применяющих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение лекарственного средства необходимо прекратить. При применении НПВП, включая диклофенак, пациенты с симптомами, свидетельствующими о нарушении со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, нуждаются в медицинском наблюдении и особой осторожности. Риск возникновения кровотечения в желудочно-кишечном тракте увеличивается с повышением дозы, а также у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у людей пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также тех, кому требуется одновременное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из желудочно-кишечного тракта). Предостережения также необходимы для больных, получающих одновременно лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, например системные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, антитромботические средства, такие как ацетилсалициловая кислота, или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Тщательный медицинский надзор и особая осторожность необходимы пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку эти состояния могут обостряться. Применение НПВП, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастомозных кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций. Воздействие на печень Тщательный медицинский надзор необходим в случае, когда диклофенак нужно назначить пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышенные уровни фермента, как правило, восстанавливаются после прекращения применения препарата. Во время длительного лечения препаратом следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов в качестве мер предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, когда препарат применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа. Воздействие на почки Длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отеку и артериальной гипертензии. Особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам со значительным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению. Воздействие на кожу В связи с применением диклофенака, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и генерализованный буллезный фиксированный медикаментозный высыпания. Наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев – в течение первого месяца лечения. Применение диклофенака необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности. СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани наблюдается повышенный риск развития асептического менингита. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты Пациентам с застойной сердечной недостаточностью (функциональный класс I по классификации NYHA) и пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (например: гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) лечение диклофенаком следует проводить только после тщательной оценки. Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности умеренной степени тяжести необходимы соответствующий мониторинг и консультации, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном лечении, в некоторой степени увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо периодически повторно оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении состояния и ответ на терапию. Пациентов следует проинформировать о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу. Воздействие на гематологические показатели Лекарственное средство рекомендуется только для краткосрочного лечения. При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови. Как и другие НПВП, лекарственное средство может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями. Не превышать указанных доз. Учитывать, что у больных алкогольными нецирротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований содержания в крови глюкозы и мочевой кислоты. Не принимать препарат одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол или диклофенак.

Большое количество данных о беременных женщинах не указывает на мальформативную и фето/неонатальную токсичность. Результаты эпидемиологических исследований нейроразвития у детей, подвергавшихся воздействию парацетамола внутриутробно, неопределённы. Лекарственное средство противопоказано в период беременности или грудного вскармливания. С 20-й недели беременности применение диклофенака натрия может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может наблюдаться вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения применения препарата. Кроме того, сообщалось о случаях сужения артериальной протоки после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения.

Пациентам, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально, в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и терапевтической эффективности препарата. Взрослым и детям старше 14 лет – по 1 таблетке 2–3 раза в сутки после еды. Продолжительность лечения составляет не более 5–7 дней и зависит от течения заболевания. Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей старше 14 лет составляет не более 3 таблеток.

Препарат противопоказан детям в возрасте до 14 лет.

Диклофенак. Типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, диарею, головокружение, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны в случае тяжелой интоксикации. Парацетамол. Поражение печени может возникнуть у взрослых, принявших 10 г и более парацетамола, и у детей, принявших свыше 150 мг/кг массы тела. У пациентов с факторами риска (длительный прием карбамазепина, фенобарбитона, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя или других препаратов, индуцирующих печеночные ферменты; злоупотребление алкоголем; недостаточность глутатионовой системы, например неправильное питание, СПИД, голодание, муковисцидоз, кахексия) прием 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени. Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и абдоминальная боль. Поражение печени может стать явным через 12–48 часов после передозировки. Могут возникать нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжелом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать в энцефалопатию, кровотечения, гипогликемию, кому и привести к летальному исходу. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в области поясницы, гематурией, протеинурией и развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Отмечались также сердечная аритмия и панкреатит. При длительном применении препарата в больших дозах со стороны органов кроветворения может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. При приеме больших доз со стороны нервной системы – головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы – нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз); со стороны системы пищеварения – гепатонекроз. Лечение: срочные мероприятия поддерживающей и симптоматической терапии. Если избыточная доза препарата была принята в пределах 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4 часов или позже после приема (более ранние концентрации недостоверны). Лечение N-ацетилцистеином может быть применено в течение 24 часов после приема препарата, но максимальный защитный эффект можно получить при его применении в течение 8 часов после приема. Эффективность антидота резко снижается после этого времени. При необходимости пациенту внутривенно вводят N-ацетилцистеин согласно установленной схеме доз. В случае отсутствия рвоты может быть применен перорально метионин как соответствующая альтернатива в отдаленных районах вне больницы. Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия эффективны для выведения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), поскольку активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения; нейтропения; лейкопения; анемия, включая апластическую анемию, гемолитическую анемию (особенно у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), сульфгемоглобинемию и метгемоглобинемию (цианоз, одышка, боль в сердце); агранулоцитоз; панцитопения. Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию, бронхоспазм и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица). Психические нарушения: дезориентация, депрессия, нарушения сна, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, беспокойство, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение. Со стороны нервной системы: головная боль; головокружение; нарушения чувствительности, включая парестезии; нарушения сна; ночные кошмары; сонливость; бессонница; нарушения памяти; дезориентация; судороги; депрессия; повышенная раздражительность; тревожность; тремор; асептический менингит; нарушения вкуса; нарушения мозгового кровообращения; психотические реакции; повышенная утомляемость; спутанность сознания; галлюцинации; нарушения чувствительности; общее недомогание. Со стороны органов зрения: зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия, нечеткость зрения; неврит зрительного нерва. Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, шум в ушах, нарушения слуха. Со стороны сердечно-сосудистой системы: * ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; васкулит; синдром Коуниса. Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (включая одышку), бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте), боль в груди, пневмониты. Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастриты, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорации), колиты (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в т. ч. афтозный), глоссит, расстройства со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, спазмы кишечника, панкреатит, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктиты, ишемический колит. Со стороны гепатобилиарной системы: повышенный уровень трансаминаз, печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени, желтуха, расстройства печени, молниеносный гепатит. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: ощущение зуда, кожные высыпания, эритема, высыпания на слизистых оболочках, крапивница, буллезные высыпания, экзема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эритродермия, эксфолиативный дерматит, аллергический дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенлейна — Геноха; частота неизвестна – фиксированная медикаментозная сыпь, генерализованная буллезная фиксированная медикаментозная сыпь. Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, отеки, задержка жидкости, тубулоинтерстициальный нефрит. Общие расстройства: отек, общая слабость, усиленное потоотделение, гипогликемия, вплоть до комы. Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и при длительном применении, повышает риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например, инфаркта миокарда или инсульта). Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция. Нарушения обмена веществ, метаболизма: метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком (частота неизвестна)**. *Информация основана на данных долгосрочного применения в высокой дозе (150 мг/сутки). Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении. **В пострегистрационный период, при одновременном применении парацетамола с флуклоксациллином; обычно при наличии факторов риска. Описание отдельных побочных реакций Зрительные нарушения Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены лекарственного средства. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию указанных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин. Если будут иметь место тяжелые побочные эффекты, лечение следует прекратить. Метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком При применении парацетамола наблюдались случаи метаболического ацидоза с высоким анионным промежутком вследствие пироглутаматного ацидоза у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»). Пироглутаматный ацидоз может возникать из-за низкого уровня глутатиона у этих пациентов.

3 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ° С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере; по 2 или 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

Галфа Лабораторис Лтд. Юнит 1.

Вилладж-Тхана (Бадди), Тесил-Налагарх, Дистрикт-Солан, Химачал-Прадеш, 173205, Индия. ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДОЛОКСЕН (DOLOXEN)