Баклофен 10 мг, таблетки (С.А)

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства БАКЛОФЕН (BACLOFEN)

действующее вещество: баклофен; 1 таблетка содержит 10 мг или 25 мг баклофена; вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал картофельный, желатин, тальк, магния стеарат, этилцеллюлоза.

Таблетки. Основные физико-химические свойства: таблетки по 10 мг: белого цвета, круглые, двояковыпуклые с разделительной риской; таблетки по 25 мг: белого цвета, круглые, двояковыпуклые.

Миорелаксанты центрального действия. Код ATX M03B X01.

Баклофен является миорелаксантом, действующим на уровне спинного мозга; производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). С химической точки зрения баклофен не относится к другим миорелаксантам. Баклофен уменьшает повышенный тонус мышц, обусловленный поражением спинного мозга. Препарат одновременно и в равной мере подавляет кожные рефлексы и тонус мышц, при этом только незначительно снижает амплитуду сухожильных рефлексов. Механизм этого действия состоит, вероятнее всего, из гиперполяризации восходящих нервов и торможения как моно-, так и полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга за счет стимуляции ГАМК B -рецепторов, благодаря чему блокируется высвобождение аминокислот – глутамата и аспартата. Баклофен не влияет на нервно-мышечную передачу. В экспериментах на животных баклофен увеличивал метаболизм допамина, однако у людей под влиянием препарата концентрация ацетата 5-гидроксииндола или метаболитов допамина в спинномозговой жидкости не менялась. Поскольку баклофен в больших дозах может подавлять функции ЦНС, существует вероятность действия препарата на центры, расположенные выше спинного мозга. Преимущества применения баклофена связаны с его способностью уменьшать болезненные флексорные спазмы и спонтанные мышечные сокращения, благодаря чему улучшается подвижность пациента и уменьшается зависимость от помощи других людей, улучшается реабилитация. Баклофен также уменьшает болевую чувствительность. Улучшение, таким образом, общего самочувствия пациента и успокоение менее затруднены, чем при применении других лекарственных препаратов, влияющих на ЦНС. Баклофен стимулирует желудочную секрецию.

Всасывание Баклофен быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Значительных различий показателей T max , C max и биодоступности при применении баклофена в виде раствора и твердых лекарственных форм нет. После перорального применения разовой дозы (10–30 мг) пиковая концентрация в плазме крови достигается через 0,5–1,5 часа, при этом площадь под кривой концентрации пропорциональна дозе. Степень всасывания уменьшается при применении более высоких доз. Терапевтическая концентрация составляет 80–395 нг/мл. В экспериментах на животных выявлено, что баклофен распределяется во многих тканях, но только небольшая его часть проникает через гематоэнцефалический барьер. У пациентов максимальная концентрация (C max 500–600 нг/мл) достигается через 2–3 часа после приема, а концентрация свыше 200 нг/мл сохраняется в течение 8 часов. Распределение Баклофен проникает через плацентарный барьер. Минимальное количество препарата проникает в грудное молоко. Объем распределения баклофена составляет 0,7 л/кг, а связывание с белками плазмы крови – примерно 30 %, такой уровень остается неизменным при концентрациях баклофена от 10 нг/мл до 300 мкг/мл. В спинномозговой жидкости концентрация действующего вещества в 8,5 раза меньше, чем в плазме крови. Биотрансформация Примерно 15 % принятой дозы подвергается биотрансформации в печени путем дезаминирования. В результате дезаминирования образуется основной метаболит, β-(p-хлорфенил)-4-гидроксимасляная кислота, не проявляющая фармакологической активности. Выведение Период полувыведения составляет 3–4 часа. Баклофен выводится с мочой, 70–80 % – в неизменном виде или в форме метаболитов. Остальное выводится с калом. При применении внутрь баклофен выводится почти полностью в течение 72 часов. Пациенты пожилого возраста Фармакокинетика у пациентов пожилого возраста практически такая же, как у взрослых. Максимальная концентрация баклофена в плазме незначительно ниже, чем у здоровых молодых добровольцев, но показатель AUC сходен в обеих группах пациентов. Дети У детей (в возрасте 2-12 лет) после применения баклофена в форме таблеток по 2,5 мг уровень C max составляет 62,8±28,7 нг/мл, а T max – 0,95–2 часа. Сообщалось, что средний плазматический клиренс (Cl) равен 315,9 мл/ч/кг, объем распределения (Vd) – 2,58 л/кг, а период полувыведения (T 1⁄2 ) – 5,1 часов. Пациенты с печеночной недостаточностью Фармакокинетические данные о применении баклофена пациентам с печеночной недостаточностью отсутствуют. Однако, поскольку печень не играет значительной роли в трансформации и выведении баклофена, клинически значимых изменений фармакокинетики баклофена у пациентов с печеночной недостаточностью не ожидается. Пациенты с почечной недостаточностью Контролируемых клинических исследований фармакокинетики баклофена при применении пациентам с почечной недостаточностью не проводилось. Основная часть баклофена выводилась с мочой в неизмененном виде. Существуют ограниченные данные, согласно которым концентрация препарата в плазме крови у пациенток, находящихся на постоянном гемодиализе, и пациенток с компенсированной почечной недостаточностью указывает на значительное снижение клиренса и увеличение периода полувыведения в этих группах. Пациентам с нарушением функции почек следует проводить коррекцию дозы препарата в зависимости от уровня баклофена в системном кровотоке, немедленное проведение гемодиализа является эффективным методом удаления избыточного количества баклофена из системного кровообращения. Клинические характеристики.

Спастические состояния при: · рассеянном склерозе; · других поражениях спинного мозга (например, опухоли спинного мозга, сирингомиелия, болезнь двигательного нейрона, поясничный миелит, травмы спинного мозга); · мозговых инсультах; · церебральном параличе; · воспалении оболочек спинного и головного мозга; · травмах головы. Дети Баклофен применяют детям при симптоматическом лечении спастических состояний церебрального генеза, возникших в результате детского церебрального паралича, а также вследствие церебральных сосудистых инцидентов из-за новообразований или заболеваний головного мозга дегенеративного генеза. Баклофен также показан при симптоматическом лечении спастичности мышц, возникшей вследствие инфекции и заболеваний спинного мозга, дегенеративных изменений, травм, новообразований и поражений неизвестного происхождения, таких как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингомиелия, поясничный миелит, травматическое поражение, нижний парапарез или компрессия спинного мозга.

Повышенная чувствительность к баклофену или к любому вспомогательному веществу препарата. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Порфирия.

Одновременное применение баклофена с другими препаратами, угнетающими активность ЦНС, такими как другие миорелаксанты (тизанидин), синтетическими опиатами или с алкоголем усиливает их седативное действие. У пациентов, применяющих баклофен, повышается риск развития дыхательной депрессии. Кроме того, сообщалось о гипотензии при одновременном применении морфина и интратекально баклофена. Следует проводить тщательный мониторинг сердечной деятельности и функционирования дыхательной системы, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сосудистой и дыхательной систем и со слабостью дыхательной мускулатуры. Баклофен может усиливать гиперкинезию у пациентов, принимающих одновременно соли лития. Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие баклофена и значительно снизить мышечный тонус. Баклофен потенцирует действие антигипертензивных средств (может потребоваться коррекция дозирования). Лекарственные средства, влияющие на функцию почек (например ибупрофен), замедляют выведение баклофена, что является причиной возникновения симптомов отравления (см. раздел «Особенности применения»). У пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих препараты с леводопой и карбидопой, при комбинированном применении с баклофеном возможно возникновение спутанности сознания, галлюцинаций, тошноты и психического возбуждения. Сообщалось об усилении симптомов паркинсонизма. Поэтому следует с осторожностью применять одновременно баклофен и леводопу или карбидопу. Баклофен усиливает аналгезию, вызванную фентанилом.

Психические расстройства и нарушения со стороны нервной системы Во время лечения баклофеном усугубляются психотические синдромы, шизофрения, депрессивные или маниакальные расстройства, судорожные состояния, состояния головокружения и симптомы паркинсонизма, поэтому препарат следует применять с осторожностью, а пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача. Сообщалось о случаях самоубийства и суицидального поведения у пациентов, которым применяли баклофен. В большинстве случаев пациенты имели дополнительные факторы риска, связанные с повышенным риском самоубийств, включая расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем, депрессию и/или случаи попыток самоубийства в анамнезе. Пациенты с дополнительными факторами риска должны находиться под постоянным наблюдением врача во время лечения баклофеном. Пациентов (и ухаживающих за пациентами) следует предупредить о применении баклофена и необходимости наблюдения за клиническими ухудшениями, суицидальным поведением или мыслями либо необычными изменениями поведения и немедленно обратиться к врачу при их выявлении. Сообщалось о случаях неправильного применения, злоупотребления и зависимости во время лечения баклофеном. Следует с осторожностью назначать пациентам со случаями злоупотребления в анамнезе и наблюдать за признаками неправильного применения, злоупотребления и зависимости во время лечения баклофеном, такими как повышение дозы, поведение, указывающее на манипулирование с целью получения препарата, развитие привыкания. Эпилепсия Пациенты с эпилепсией, которым необходима одновременная терапия баклофеном, требуют постоянного клинического наблюдения и проведения ЭЭГ, поскольку отмечено снижение эффективности применяемых противосудорожных препаратов и изменений в картине ЭЭГ. Энцефалопатия Сообщалось о случаях развития энцефалопатии у пациентов, получавших баклофен в терапевтических дозах, которая была обратимой после прекращения лечения. Среди симптомов были: сонливость, угнетенный уровень сознания, спутанность сознания, миоклонус и кома. При появлении признаков энцефалопатии прием баклофена следует прекратить. Прочее Следует проявлять осторожность при применении баклофена пациентам, у которых поддержание вертикального положения тела и равновесия или увеличение амплитуды движений зависит от выраженного напряжения мышц. Баклофен необходимо назначать с особой осторожностью пациентам, применяющим антигипертензивные препараты (возможно возникновение взаимодействий) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Препарат следует с осторожностью применять пациентам с инсультом, нарушениями дыхательной функции, нарушениями функций печени. Нарушения со стороны почек Баклофен выводится с мочой, преимущественно в неизмененном виде, поэтому лицам с нарушением функции почек препарат следует назначать с осторожностью. Для этих пациентов дозу препарата следует уменьшать. У пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности (ХБП – 5 стадия, СКФ < 15 мл/мин) баклофен можно применять только в случае, когда потенциальная польза превышает риск (см. раздел «Способ применения и дозы»). Неврологические симптомы передозировки, включая клинические проявления токсической энцефалопатии (например спутанность сознания, дезориентация, сонливость и угнетение сознания), наблюдались у пациентов с нарушениями функции почек, применявших перорально баклофен в дозах выше 5 мг в сутки и в дозе 5 мг в сутки у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, проходящих лечение постоянным гемодиализом. Следует тщательно наблюдать за пациентами с почечной недостаточностью для быстрого диагностирования ранних симптомов токсичности. Следует быть особенно осторожным при применении баклофена в комбинации с другими препаратами, влияющими на функцию почек. Следует также тщательно контролировать функцию почек и установить такую суточную дозу баклофена, которая позволит избежать отравления. Случаи отравления баклофеном отмечены у пациентов с острой почечной недостаточностью (см. раздел «Передозировка»). Кроме того, после прекращения лечения гемодиализ может быть альтернативным методом лечения пациентов, отравленных баклофеном. Гемодиализ эффективно выводит баклофен из организма, уменьшает проявление клинических симптомов передозировки и ускоряет выздоровление пациентов. Нарушения со стороны мочевыводящих путей Следует проявлять осторожность пациентам с повышенным тонусом сфинктера мочевого пузыря (возможна задержка мочеиспускания). Улучшение состояния после применения баклофена наблюдается у пациентов с нейрогенным нарушением опорожнения мочевого пузыря. Лабораторные исследования У некоторых пациентов, находящихся на терапии баклофеном, наблюдалось повышение активности аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и уровня глюкозы в сыворотке крови. Рекомендуется проводить лабораторные исследования, особенно у пациентов с нарушением функции печени и больных сахарным диабетом. Внезапная отмена Во время внезапной отмены препарата (особенно после длительного периода лечения) возможно возникновение состояния тревоги и спутанности сознания, галлюцинаций, психотических реакций, маниакальных, параноидальных и судорожных состояний, дискинезий, тахикардии, гипертермии, рабдомиолиза, также могут усилиться спастические состояния, поэтому дозу препарата следует уменьшать постепенно, в течение 1–2 недель. Пациенты в возрасте от 65 лет Следует быть особенно осторожным при лечении пациентов пожилого возраста (повышение риска возникновения побочных эффектов). Вспомогательные вещества. Лекарственный препарат не применять пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы (по типу Лаппа) или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Отсутствуют контролируемые исследования применения препарата беременным женщинам. Баклофен проникает через плацентарный барьер. Баклофен можно применять во время беременности (особенно в I триместре беременности) только в случае, если польза для беременной превышает возможный риск для плода. Отмечен только один случай синдрома отмены (судороги) у семидневного новорожденного, мать которого принимала баклофен в дозе 80 мг в сутки в период беременности. Судороги, которые пытались лечить стандартными противосудорожными препаратами, исчезли через 30 минут после введения баклофена. Баклофен проникает в грудное молоко, но если препарат принимают в терапевтических дозах, в чрезвычайно малых количествах, поэтому не ожидается появления нежелательных реакций у новорожденного.

Баклофен может вызывать головокружение, седацию, сонливость и зрительные нарушения (см. раздел «Побочные реакции»), что может снижать концентрацию и внимание. Пациентам, у которых наблюдались такие побочные реакции, не следует управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

Дозу устанавливают индивидуально, определяя наименьшую эффективную дозу, которая не вызывает побочных эффектов. Препарат следует принимать во время еды. До начала лечения следует определить максимальную эффективность лечения баклофеном. Следует с осторожностью повышать дозу препарата (особенно лицам в возрасте от 65 лет) до нормализации общего состояния пациента. Если применять достаточно высокую начальную дозу или повышать дозу быстро, то могут возникнуть побочные эффекты. Это особенно важно для пациентов, которые ходят, с целью уменьшения ослабления мышц в здоровых конечностях или при необходимости снижения мышечного напряжения. Если при применении максимальных рекомендованных доз в течение 6 недель лечения терапевтического эффекта не будет достигнуто, следует решить вопрос о продлении/прекращении лечения препаратом. Отмену лечения всегда следует проводить постепенно, снижая дозу в течение периода 1–2 недели, кроме неотложных состояний, связанных с передозировкой или возникновением серьезных побочных реакций. Рекомендуется нижеприведенная схема дозирования. Взрослые Лечение начинать с суточной дозы 15 мг, распределенной на несколько равных приемов. Предлагается следующая схема постепенного увеличения дозы, однако всегда следует учитывать особенности каждого пациента: в первые 3 дня по 5 мг (1 / 2 таблетки по 10 мг) 3 раза в сутки, в течение следующих 3 дней – по 1 таблетке 10 мг 3 раза в сутки, в течение следующих 3 дней – 1 ½ таблетки 10 мг 3 раза в сутки, в течение следующих 3 дней – по 2 таблетки 10 мг 3 раза в сутки. У большинства пациентов терапевтический эффект наступает при дозе от 30 мг до 75 мг в сутки. Вышеуказанный режим применения обеспечивает хорошую переносимость препарата. При необходимости дозу можно с осторожностью повышать. Пациентам, которым необходимо принимать большие дозы препарата (75–100 мг в сутки), можно применять баклофен в форме таблеток по 25 мг. Не следует превышать дозу 100 мг в сутки. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Не следует внезапно прекращать лечение баклофеном из-за риска возникновения галлюцинаций и обострения спастических состояний. Пациенты пожилого возраста Для пациентов пожилого возраста дозу препарата следует повышать с особой осторожностью в связи с повышенным риском возникновения побочных эффектов. Дети Лечение следует начинать с очень низкой дозы (соответствующей дозе приблизительно 0,3 мг/кг массы тела в сутки), которую применяют за 2–4 приема (лучше за 4 равных приема). Для детей дозу следует повышать с осторожностью, с интервалом в одну неделю, до достижения оптимального терапевтического эффекта. В целом суточная доза поддерживающей терапии должна составлять 0,75–2 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг для детей в возрасте до 8 лет. Для детей в возрасте от 8 лет максимальная суточная доза составляет 60 мг. Баклофен в форме таблеток не следует назначать детям с массой тела менее 33 кг. Пациенты с нарушением функции почек Для таких пациентов, а также для пациентов на диализе рекомендованные дозы следует уменьшить до 5 мг в сутки. Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности баклофен можно применять, когда потенциальная польза превышает риск. Для таких пациентов следует проводить мониторинг симптомов раннего отравления (таких как сонливость, кома) (см. разделы «Особенности применения» и «Передозировка»). Пациенты со спастическими состояниями церебрального происхождения Нежелательные эффекты наблюдаются чаще всего в этой группе пациентов, поэтому следует соответственно установить режим дозирования для этих пациентов, и они должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Баклофен в форме таблеток не следует назначать детям с массой тела менее 33 кг. Информацию о применении детям см. в разделе «Способ применения и дозы».

В случае передозировки лекарственного средства могут развиться следующие побочные явления со стороны центральной нервной системы, в частности проявления энцефалопатии: сонливость, потеря сознания, кома, угнетение дыхания. Могут появиться другие симптомы, такие как: состояния спутанности сознания, галлюцинации, психическое возбуждение, нарушения аккомодации, отсутствие зрачковых рефлексов, шум в ушах, гипотония мышц, клонические судороги, угнетение или отсутствие рефлексов, судороги, изменения в ЭЭГ (подавление вспышек и трехфазные волны, генерализованное замедление на ЭЭГ), расширение периферических сосудов, артериальная гипотензия или гипертензия, брадикардия, тахикардия или тахиаритмия, гипотермия, тошнота, рвота, диарея, повышенное слюноотделение, повышение активности лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы. У пациентов с почечной недостаточностью симптомы передозировки могут возникать при применении более низких доз баклофена (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»). Общее состояние может ухудшаться у пациентов, одновременно применяющих другие препараты и вещества, влияющие на центральную нервную систему (например алкоголь, диазепам, трициклические антидепрессанты). Лечение. Специфического антидота нет. Следует применять симптоматическое лечение, направленное на устранение осложнений, связанных с артериальной гипотензией, артериальной гипертензией, судорогами, депрессией нервной системы или системы кровоснабжения. Следует как можно быстрее вызвать рвоту или провести промывание желудка, а также применить активированный уголь. Пациенты в коматозном состоянии перед промыванием желудка должны быть интубированы. При необходимости применить солевые слабительные. Пациентам с остановкой дыхания провести искусственное дыхание и обеспечить поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Некоторые опубликованные данные указывают, что при более легких отравлениях физостигмин, введенный внутривенно (в дозе 1–2 мг в течение 5–10 минут), устраняет побочные действия со стороны ЦНС, особенно сонливость и угнетение дыхания. При отсутствии улучшения после первой дозы физостигмина следующую дозу можно ввести через 30–60 минут. Показано также вводить вещества одновременно с диуретиками с целью увеличения выведения баклофена с мочой. В случае тяжелого отравления пациентам с почечной недостаточностью можно назначить гемодиализ (см. раздел «Особенности применения»). Если возникнут судороги, следует с большой осторожностью ввести внутривенно диазепам.

Нежелательные эффекты чаще всего наблюдаются в начале лечения (например сонливость и тошнота), при быстром повышении дозы или применении высоких доз баклофена, а также у пациентов пожилого возраста. В основном они носят транзиторный характер и исчезают после снижения дозы. В случае тяжелых побочных реакций следует отменить препарат. Если тошнота отмечается и после уменьшения дозы, рекомендуется применять баклофен с пищей или запивать молоком. У пациентов с психическими заболеваниями в анамнезе или цереброваскулярными заболеваниями (например, инсульт), а также у пациентов пожилого возраста нежелательные эффекты могут протекать с более серьезными последствиями. Возможно снижение судорожного порога и судороги, особенно у пациентов с эпилепсией. У некоторых пациентов отмечалась повышенная спастичность как парадоксальная реакция на лекарственное средство. Может возникать неблагоприятная мышечная гипотония, что затрудняет пациентам прогулку или уход за собой и, как правило, может облегчаться путем повторного пересмотра режима дозирования (то есть путем уменьшения доз, принимаемых днем, и увеличения дозы вечером). Во время применения баклофена наблюдались следующие нежелательные эффекты: Психические расстройства Спутанность сознания, бессонница, дезориентация, эйфория, возбуждение, депрессия, галлюцинации, кошмарные сновидения, бред, снижение судорожной готовности и увеличение количества судорожных приступов (особенно у пациентов с эпилепсией), синдром апноэ во сне*. Со стороны нервной системы Сонливость, седация, дыхательная депрессия, ощущение пустоты в голове, энцефалопатия, утомляемость, головная боль, атаксия, парестезии, нарушения речи, нарушение вкуса, головокружение, шум в ушах. Со стороны органов зрения Нарушения зрения, нарушения аккомодации, нистагм. Со стороны сердечно-сосудистой системы Угнетение сердечно-сосудистой системы, снижение минутного объема сердца, чувство удушья, очень частое сердцебиение, боль в грудной клетке. Со стороны сосудов Снижение артериального давления, головокружение, отеки стоп. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Тошнота, сухость во рту, нарушение вкуса, отвращение к пище, позывы к рвоте, рвота, запор, диарея, боли в животе. Со стороны печени и желчевыводящих путей Нарушения функции печени. Со стороны кожи и подкожной клетчатки Высыпания, повышенное потоотделение, зуд, крапивница. Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани Слабость, боль в мышцах, тремор, мышечное дрожание. Со стороны почек и мочевыводящих путей Полиурия, недержание мочи, мочеиспускание с болью, задержка мочеиспускания, ночной энурез, гематурия, анурия. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез Нарушения эякуляции, нарушения эрекции, импотенция. Со стороны метаболизма и обмена веществ Увеличение массы тела. Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и органов средостения Угнетение дыхания, ощущение заложенности носа. Общие нарушения и реакции в месте введения Слабость, утомляемость, истощение, гипотермия. Диагностические исследования Положительный результат анализа на скрытую кровь в кале, изменения сахара в крови. *При применении баклофена в высоких дозах (≥ 100 мг) у больных с алкогольной зависимостью наблюдались случаи синдрома апноэ во сне. У некоторых пациентов наблюдалось повышение спастичности (парадоксальная реакция на действие препарата). Нежелательная степень напряжения мышц, создающая для пациентов трудности при хождении или при самообслуживании, которая может возникнуть, обычно проходит после корректировки дозирования (например, путем уменьшения доз, применяемых в течение суток, но увеличения дозы вечернего приема).

3 лет.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 50 таблеток в полиэтиленовом флаконе (HDPE) с крышкой (LDPE) с амортизатором и защитным кольцом, по 1 флакону в картонной коробке.

По рецепту.

Фармацевтический завод «Польфарма» С.А., Польша/ Pharmaceutical Works “Polpharma” S.A., Poland Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Ул. Пельплиньска 19, 83-200, Старогард Гданьски, Польша/ 19, Pelplinska Str., 83-200 Starogard Gdanski, Poland