Аттенто 40/5, таблетки

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АТТЕНТО® 20/5, АТТЕНТО® 40/5, АТТЕНТО® 40/10 (АТТЕНТО® 20/5, АТТЕНТО® 40/5, АТТЕНТО® 40/10)

действующие вещества: олмесартана медоксомил; амлодипина бесилат; Аттенто® 20/5: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 20 мг и амлодипина бесилата 6,944 мг (что эквивалентно амлодипину 5 мг); Аттенто® 40/5: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина бесилата 6,944 мг (что эквивалентно амлодипину 5 мг); Аттенто® 40/10: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит олмесартана медоксомила 40 мг и амлодипина бесилата 13,888 мг (что эквивалентно амлодипину 10 мг); вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный (кукурузный), целлюлоза микрокристаллическая силицированная (содержит 98 % микрокристаллической целлюлозы (Ph.Eur.) и 2 % кремния диоксида коллоидного безводного (Ph.Eur.)), натрия кроскармеллоза, магния стеарат; пленочная оболочка: Аттенто® 20/5: Opadry II 85F18422 белый (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль, тальк); Аттенто® 40/5: Opadry II 85F22093 желтый (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172), полиэтиленгликоль, тальк); Аттенто® 40/10: Opadry II 85F25467 красный (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172), железа оксид красный (Е 172), полиэтиленгликоль, тальк).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Основные физико-химические свойства. Аттенто® 20/5: белые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С73» с одной стороны; Аттенто® 40/5: кремовые круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С75» с одной стороны; Аттенто® 40/10: коричневато-красные круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с тиснением «С77» с одной стороны.

Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов. Код АТХ С09D В02.

Аттенто® – это комбинированный лекарственный препарат, в состав которого входит олмесартана медоксомил – антагонист рецепторов ангиотензина II, и амлодипина бесилат – блокатор кальциевых каналов. Комбинация этих двух действующих веществ проявляет синергический эффект и способствует снижению артериального давления в большей степени, чем каждое действующее вещество отдельно. В 8-недельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом факториальном исследовании с участием 1940 пациентов (71 % пациентов принадлежали к европеоидной расе и 29 % – к другим расам) было показано, что лечение препаратом Аттенто® приводило к существенно более выраженному снижению диастолического и систолического артериального давления по сравнению с монотерапией соответствующими компонентами. Среднее снижение систолического/диастолического давления характеризовалось зависимостью от дозы: -24/-14 мм рт. ст. (20 мг/5 мг), -25/-16 мм рт. ст. (40 мг/5 мг) и -30/-19 мм рт. ст. (40 мг/10 мг). Аттенто® 40/5 снижал систолическое/диастолическое давление в положении пациента сидя дополнительно на 2,5/1,7 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто® 20/5. Аналогично, Аттенто® 40/10 снижал систолическое/диастолическое давление в положении пациента сидя дополнительно на 4,7/3,5 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто® 40/5. Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составила 42,5 %, 51,0 % и 49,1 % при применении препаратов Аттенто® 20/5, Аттенто® 40/5 и Аттенто® 40/10 соответственно. Основной гипотензивный эффект Аттенто®, как правило, достигался в течение первых 2 недель терапии. Во втором двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность добавления амлодипина к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартана медоксомилом в дозе 20 мг в течение 8 недель. У пациентов, продолжавших получать только олмесартана медоксомил в дозе 20 мг, систолическое/диастолическое давление снизилось на 10,6/7,8 мм рт. ст. в течение последующих 8 недель. При добавлении 5 мг амлодипина за 8 недель удалось достичь снижения систолического/диастолического давления на -16,2/-10,6 мм рт. ст. (p = 0,0006). Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составила 44,5 % при применении препарата Аттенто® 20/5 по сравнению с 28,5 % при применении 20 мг олмесартана медоксомила. В ходе дальнейших исследований оценивали эффективность добавления различных доз олмесартана медоксомила к схеме лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию амлодипином в дозе 5 мг в течение 8 недель. У пациентов, продолжавших получать только 5 мг амлодипина, систолическое/диастолическое давление снизилось на 9,9/5,7 мм рт. ст. в течение последующих 8 недель. Добавление 20 мг олмесартана медоксомила привело к снижению систолического/диастолического артериального давления на -15,3/-9,3 мм рт. ст., добавление 40 мг олмесартана медоксомила – на -16,7/-9,5 мм рт. ст. (p < 0,0001). Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений артериального давления (< 140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и < 130/80 мм рт. ст. у диабетиков), составила 29,9 % в группе монотерапии амлодипином 5 мг, 53,5 % в группе применения Аттенто® 20/5 и 50,5 % в группе применения Аттенто® 40/5. Рандомизированные данные о пациентах с неконтролируемой артериальной гипертензией, позволяющие сравнить результаты комбинированной терапии Аттенто® в средних дозах с эффектом от повышения дозы амлодипина и олмесартана при монотерапии, отсутствуют. Результаты трех исследований подтверждают, что гипотензивный эффект Аттенто® при частоте приема один раз в сутки сохранялся при интервале между приемами 24 часов, при этом соотношение между минимальными и максимальными значениями систолического и диастолического давления варьировало от 71 до 82 %. Эффективность препарата в течение суток была подтверждена при амбулаторном мониторировании артериального давления. Гипотензивный эффект Аттенто® не зависел от возраста и пола, а также от наличия у пациентов сахарного диабета. В двух открытых нерандомизированных расширенных исследованиях стойкая эффективность препарата Аттенто® 40/5 была показана у 49 – 67 % пациентов через один год применения. Олмесартана медоксомил (действующее вещество Аттенто®) Олмесартана медоксомил, входящий в состав препарата Аттенто®, является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II первого типа (AT1). В организме олмесартана медоксомил быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан. Ангиотензин II – это первичный вазоактивный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющий важную роль в патофизиологии артериальной гипертензии. Ангиотензин II приводит к сужению сосудов, стимуляции синтеза и выделения альдостерона, кардиостимуляции и почечной реабсорбции натрия. Олмесартан подавляет сосудосуживающее и альдостеронсекретирующее действие ангиотензина II путем блокирования рецепторов AT1 в тканях, в том числе в гладких мышцах сосудов и надпочечников. Действие олмесартана не зависит от источника и пути синтеза ангиотензина II. Избирательный антагонизм в отношении рецепторов AT1 ангиотензина II приводит к увеличению уровня ренина в плазме крови и концентрации ангиотензина I и ангиотензина II, а также к некоторому уменьшению уровня альдостерона в плазме крови. При артериальной гипертензии олмесартана медоксомил вызывает продолжительное снижение артериального давления, зависящее от дозы. При его применении не отмечалось развития артериальной гипотензии после приема первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном применении и рецидива артериальной гипертензии после прекращения применения. При применении олмесартана медоксомила больным артериальной гипертензией 1 раз в сутки происходит эффективное и плавное снижение артериального давления в течение 24-часового интервала между применениями. Уровень антигипертензивного действия при применении препарата 1 или 2 раза в сутки в одной и той же суточной дозе был одинаковым. Максимальное снижение артериального давления достигается через 8 недель после начала лечения, хотя существенный гипотензивный эффект наблюдается уже через 2 недели лечения. Влияние олмесартана медоксомила на заболеваемость и смертность не установлено. Рандомизированное исследование применения олмесартана для профилактики диабетической микроальбуминурии (ROADMAP) с участием 4447 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний проводилось с целью выяснить, может ли терапия олмесартаном задержать время первого появления микроальбуминурии. В течение среднего периода наблюдения продолжительностью 3,2 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, за исключением ингибиторов АПФ или БРА. Первичная конечная точка, время до появления микроальбуминурии, была увеличена на 23 % при применении олмесартана (коэффициент риска для начала микроальбуминурии 0,77; 95,1 % доверительный интервал [ДИ] 0,63–0,94; Р = 0,01). После корректировки незначительных исходных различий в индексе массы тела, АД, уровнях липопротеинов высокой плотности коэффициент риска для первичной конечной точки составил 0,75 (95,1 % ДИ 0,62–0,92; Р = 0,006). Схожие результаты были получены в предварительно определенном анализе по протоколу и post hoc анализе, исключавшем пациентов, досрочно прекративших исследуемое лечение. Снижение первичной конечной точки при применении олмесартана осталось после корректировки на различия в АД. У 8,2 % (у 178 из 2160) пациентов группы олмесартана и у 9,8 % (у 210 из 2139) пациентов группы плацебо развилась микроальбуминурия. По вторичной конечной точке сердечно-сосудистые события отмечались у 96 пациентов (4,3 %), получавших олмесартан, и у 94 пациентов (4,2 %), получавших плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе олмесартана по сравнению с группой плацебо (15 пациентов (0,7 %) и 3 пациентов (0,1 %)), несмотря на схожую частоту возникновения инсульта без летального исхода (14 пациентов (0,6 %) и 8 пациентов (0,4 %)), инфаркта миокарда без летального исхода (17 пациентов (0,8 %) и 26 пациентов (1,2 %)) и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами (11 пациентов (0,5 %) и 12 пациентов (0,5 %)). Общая смертность в группе олмесартана была выше (26 пациентов (1,2 %) и 15 пациентов (0,7 %)), главным образом за счет более высокой смертности от сердечно-сосудистых причин. В исследовании ORIENT (The Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) изучали влияние олмесартана на исход почечных и сердечно-сосудистых заболеваний у 577 рандомизированных пациентов в Японии и Китае с сахарным диабетом 2 типа и выраженной нефропатией. В течение среднего периода наблюдения продолжительностью 3,1 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, включая ингибиторы АПФ. Первичная объединенная конечная точка (время первого удвоения показателя сывороточного креатинина, почечное заболевание в терминальной стадии, смерть от всех причин) была достигнута у 116 пациентов в группе олмесартана (41,1 %) и у 129 пациентов, получавших плацебо (45,4 %) (HR 0,97 (95 % ДИ от 0,75 до 1,24); p = 0,791). Вторичная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута у 40 пациентов, получавших олмесартан (14,2 %), и у 53 пациентов, получавших плацебо (18,7 %). Эта объединенная сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у 10 (3,5 %) пациентов, получавших олмесартан, и у 3 (1,1 %) пациентов, получавших плацебо; общий показатель смертности составил 19 (6,7 %) и 20 (7,0 %), инсульт без летального исхода – 8 (2,8 %) и 11 (3,9 %), а инфаркт миокарда без летального исхода – 3 (1,1 %) и 7 (2,5 %) соответственно. Амлодипин (действующее вещество Аттенто®) Амлодипин, входящий в состав препарата Аттенто®, является блокатором кальциевых каналов и тормозит трансмембранный перенос ионов кальция через потенциалзависимые каналы L-типа в сердце и гладкой мускулатуре. Экспериментальные данные свидетельствуют, что амлодипин взаимодействует как с участками связывания дигидропиридина, так и с другими участками. Амлодипин обладает относительной вазоселективностью и наибольшее влияние оказывает на клетки гладких мышц сосудов, чем на кардиомиоциты. Гипотензивный эффект амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкомышечные клетки артерий, что способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и, следовательно, снижению артериального давления. При артериальной гипертензии амлодипин вызывает продолжительное снижение артериального давления, зависящее от дозы. Развития артериальной гипотензии после приема первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном лечении или рецидива артериальной гипертензии после прекращения лечения не отмечалось. После приема в терапевтических дозах у пациентов с артериальной гипертензией амлодипин обеспечивает эффективное снижение артериального давления в положениях пациента лежа, сидя и стоя. Длительное применение амлодипина не связано с существенными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме. У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах уменьшал сопротивление почечных сосудов и повышал скорость клубочковой фильтрации и эффективную скорость почечного плазмотока, не изменяя фильтрационной фракции и не провоцируя развития протеинурии. В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях со стресс-тестом при сердечной недостаточности (классы II–IV по NYHA) амлодипин не ухудшал состояния участников исследования, оцениваемого по переносимости нагрузок, фракции выброса левого желудочка, а также по клиническим признакам и симптомам. В плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE) с участием пациентов с сердечной недостаточностью (классы III–IV по NYHA), получавших дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, было показано, что амлодипин не увеличивает риска летального исхода или риска заболеваемости и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью. В последующем долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина с участием пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) без клинических симптомов или объективных данных, свидетельствующих об ишемической болезни сердца, при лечении ингибиторами АПФ, препаратами наперстянки и диуретиками в постоянных дозах амлодипин не влиял на смертность в целом и смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В этой группе пациентов отмечалось увеличение случаев развития отека легких, связанного с приемом амлодипина, однако статистически значимых различий частоты усиления сердечной недостаточности по сравнению с применением плацебо не наблюдалось. Профилактическая терапия инфаркта миокарда (ALLHAT) Для сравнения новых видов лекарственной терапии было проведено двойное слепое рандомизированное исследование влияния на заболеваемость и смертность под названием «Испытание по применению антигипертензивной и липидснижающей терапии для профилактики инфаркта миокарда» (ALLHAT): амлодипин в дозе 2,5–10 мг/сутки (блокатор кальциевых каналов) или лизиноприл в дозе 10–40 мг/сутки (ингибитор АПФ) как терапия первого выбора и тиазидный диуретик хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сутки при гипертензии от легкой до умеренной степени. Всего 33357 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 55 лет были рандомизированы и наблюдались в среднем в течение 4,9 года. У пациентов был как минимум один дополнительный фактор риска развития ИБС, включая перенесенные ранее инфаркт миокарда или инсульт (более 6 месяцев до отбора) или наличие других ССЗ атеросклеротического характера (всего 51,5 %), сахарный диабет 2 типа (36,1 %), уровень ЛПВП-холестерина < 35 мг/дл (11,6 %), гипертрофию левого желудочка, диагностированную с помощью электрокардиографии или эхокардиографии (20,9 %), курение в настоящее время (21,9 %). Первичной конечной точкой исследования было сочетание ИБС с летальным исходом или инфаркт миокарда без летального исхода. Значимых различий по первичной конечной точке исследования между терапией амлодипином и хлорталидоном не было: ОР 0,98 95 % ДИ (0,90–1,07) р = 0,65. Что касается вторичных конечных точек исследования, частота развития сердечной недостаточности (компонент комбинированной конечной точки сердечно-сосудистого заболевания) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлорталидона (10,2 % и 7,7 %, ОР 1,38, 95 % ДИ [1,25–1,52], p < 0,001). Однако значимых различий по смертности от всех причин между терапией амлодипином и хлорталидоном не было (ОР 0,96, 95 % ДИ [0,89–1,02], p = 0,20). Прочая информация Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)). ONTARGET представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, сопровождающимся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не выявили значимого благоприятного влияния на исход почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и на смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая сходство фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы к другим ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов ангиотензина II. Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией. ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) представляло собой исследование, проведенное для выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек, сердечно-сосудистым заболеванием или тем, у кого имеются оба заболевания. Это исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском нежелательных явлений. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и случаи инсульта были более частыми в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо, а сообщения о нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушения функции почек) были более частыми в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо.

После перорального применения Аттенто® максимальная концентрация олмесартана медоксомила и амлодипина в плазме крови достигается через 1,5–2 и 6–8 часов соответственно. Скорость и степень всасывания двух действующих веществ препарата Аттенто® соответствуют скорости и всасыванию при их раздельном применении. Биодоступность олмесартана и амлодипина в составе лекарственного средства Аттенто® не зависит от приема пищи. Олмесартана медоксомил (действующее вещество Аттенто®) Всасывание и распределение Олмесартана медоксомил – это пролекарство. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием эстераз в слизистой оболочке кишечника и в портальной крови во время всасывания в желудочно-кишечном тракте. В плазме крови или продуктах выведения неизмененный олмесартана медоксомил или боковая цепь медоксомильной группы не обнаруживались. Средняя абсолютная биодоступность олмесартана в виде таблеток составила 25,6 %. Средняя максимальная концентрация (Cmax) олмесартана в плазме крови достигается примерно через 2 часа после перорального применения. Концентрация олмесартана в плазме крови увеличивается примерно линейно с увеличением однократной дозы до 80 мг. Пища оказывает минимальное действие на биодоступность олмесартана, поэтому олмесартана медоксомил можно применять независимо от ее приема. Клинически значимой разницы в фармакокинетике олмесартана в зависимости от пола пациента не выявлено. Олмесартан активно связывается с белками крови (99,7 %), однако риск клинически значимого конкурентного взаимодействия с другими препаратами, активно связывающимися с белками крови, достаточно низок. Подтверждением этого является отсутствие такого взаимодействия между олмесартана медоксомилом и варфарином. Олмесартан в значительной степени связывается с клетками крови. Средний объем распределения после внутривенного введения невысокий (16 – 29 л). Метаболизм и выведение Общий плазменный клиренс олмесартана обычно составляет 1,3 л/час (коэффициент вариации 19 %) и относительно невелик по сравнению с печеночным кровотоком (примерно 90 л/час). После однократного перорального применения олмесартана медоксомила, меченного изотопом 14С, 10–16 % радиоактивного вещества обнаруживалось в моче (большая часть в течение 24 часов после применения), а остальная радиоактивность выводилась с калом. На основе системной доступности, составляющей 25,6 %, можно рассчитать, что абсорбированный олмесартан выводится как почками (примерно 40 %), так и гепатобилиарной системой (примерно 60 %). Вся обнаруженная радиоактивность была идентифицирована как олмесартан. Других значимых метаболитов обнаружено не было. Кишечно-печеночная рециркуляция олмесартана минимальна. Поскольку большая часть олмесартана выводится с желчью, его применение больным с билиарной обструкцией противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Конечный период полувыведения олмесартана после многократного перорального применения колеблется от 10 до 15 часов. Состояние равновесия достигается после первых нескольких доз, а после 14 суток многократного применения дальнейшей кумуляции не наблюдается. Почечный клиренс составлял примерно 0,5 – 0,7 л/час и не зависел от дозы препарата. Взаимодействие лекарственных средств Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты Совместный прием 40 мг олмесартана медоксомила и 3750 мг колесевелама гидрохлорида у здоровых добровольцев приводил к снижению Cmax на 28 % и к снижению AUC на 39 % для олмесартана. Меньшее воздействие, снижение Cmax и AUC на 4 % и 15 % соответственно, наблюдалось, когда олмесартана медоксомил назначали за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида. Период полувыведения олмесартана снижался на 50 – 52 % независимо от того, назначались ли препараты совместно или прием олмесартана происходил за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Амлодипин (действующее вещество Аттенто®) Всасывание и распределение После перорального применения в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается с достижением пиковой концентрации в крови через 6 – 12 часов после приема. Абсолютная биодоступность неизмененного соединения составляет примерно 64 – 80 %. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что почти 97,5 % циркулирующего амлодипина связываются с белками плазмы. Прием пищи на процесс всасывания амлодипина не влияет. Метаболизм и выведение Период полувыведения из плазмы крови колеблется от 35 до 50 часов и остается неизменным при ежедневном однократном применении. Амлодипин в значительной степени метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Около 60 % принятой дозы выводится с мочой, из них 10 % – в неизмененном виде. Олмесартана медоксомил и амлодипин (действующие вещества Аттенто®) Отдельные группы пациентов Дети (в возрасте до 18 лет) Данных о фармакокинетике у детей нет. Пациенты пожилого возраста (в возрасте 65 лет и старше) Доказано, что при артериальной гипертензии AUC (площадь под кривой «концентрация-время») олмесартана в стадии равновесия у пациентов пожилого (65–75 лет) и старческого возраста (в возрасте от 75 лет) больше на 35 % и примерно на 44 % соответственно по сравнению с более молодыми пациентами (см. раздел «Способ применения и дозы»). Это можно объяснить наличием почечной недостаточности умеренной степени тяжести у таких пациентов. Однако для пациентов пожилого возраста рекомендуется тот же режим дозирования, что и для других пациентов, но при этом рекомендуется с осторожностью повышать дозу препарата. Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у пациентов пожилого возраста и у молодых пациентов одинаково. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к уменьшению клиренса амлодипина, что приводит к повышению AUC и продолжительности периода полувыведения. Повышение AUC и продолжительность периода полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали прогнозам относительно пациентов этой возрастной группы (см. раздел «Особенности применения»). Нарушение функции почек У пациентов с нарушением функции почек AUC в стадии равновесия была больше примерно на 62 %, 82 % и 179 % в случае легкого, умеренного и тяжелого нарушения соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»). Амлодипин в значительной степени метаболизируется до неактивных метаболитов. 10 % вещества выводится с мочой в неизмененном состоянии. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью нарушения функции почек. Таким больным амлодипин можно назначать в обычных дозах. Амлодипин не выводится с помощью гемодиализа. Нарушение функции печени После однократного перорального применения значения AUC олмесартана были на 6 % и на 65 % выше у больных с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Несвязанная фракция олмесартана через 2 часа после применения у здоровых добровольцев, у больных с легким или умеренным нарушением функции печени составила 0,26 %, 0,34 % и 0,41 % соответственно. При многократном применении средняя AUC олмесартана у больных с нарушением функции печени умеренной степени тяжести была на 65 % выше, чем у здоровых добровольцев. Среднее значение Cmax олмесартана у больных с нарушением функции печени и здоровых добровольцев были сходными. Олмесартана медоксомил не оценивали у больных с тяжелым нарушением функции печени (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»). Доступны лишь очень ограниченные клинические данные о применении амлодипина больным с тяжелыми нарушениями функции печени. У больных с нарушением функции печени наблюдается снижение клиренса амлодипина и удлинение периода полувыведения, что приводит к увеличению AUC примерно на 40–60 % (см. разделы «Способ применения и дозы», «Особенности применения»). Доклинические данные по безопасности С учетом доклинического профиля токсичности каждого действующего вещества повышение токсичности для комбинированного препарата не ожидается, поскольку эти вещества воздействуют на разные органы: олмесартана медоксомил действует на почки, а амлодипин – на сердце. В 3-месячном исследовании токсичности комбинированного препарата олмесартана медоксомила/амлодипина на крысах при многократном приеме внутрь были отмечены следующие изменения: снижение эритроцитарных параметров и изменения в почках (оба эти эффекта могут быть вызваны олмесартана медоксомилом), изменения в кишечнике (увеличение просвета и диффузное утолщение слизистой оболочки подвздошной и ободочной кишки), надпочечников (гипертрофия клеток клубочковой зоны коры и вакуолизация клеток пучковой зоны), а также гипертрофия протоков молочных желез, которая может быть вызвана амлодипином. Эти изменения не дополняют ранее полученные данные о токсичности отдельных компонентов препарата и не свидетельствуют о появлении новых токсических эффектов или о наличии синергической токсичности. Олмесартана медоксомил (действующее вещество Аттенто®) В исследованиях хронической токсичности на крысах и собаках эффекты олмесартана медоксомила были схожи с таковыми других антагонистов рецепторов AT1 и ингибиторов АПФ: повышение уровня мочевины (BUN) и креатинина в крови, снижение массы сердца, снижение эритроцитарных параметров (концентрация эритроцитов и гемоглобина, гематокрит), гистологические признаки поражения почек (регенеративные поражения почечного эпителия, утолщение базальной мембраны, расширение канальцев). Эти побочные реакции, вызванные фармакологическим действием олмесартана медоксомила, наблюдались также в доклинических исследованиях с другими антагонистами рецептора AT1 и ингибиторами АПФ и могут быть уменьшены путем перорального приема натрия хлорида. У обоих видов животных наблюдали повышенную активность ренина в плазме и гипертрофию/гиперплазию юкстагломерулярных клеток почек. Эти изменения, являющиеся типичным эффектом класса ингибиторов АПФ и других антагонистов рецептора AT1, вероятно, не имеют клинического значения. Подобно другим антагонистам рецептора AT1, олмесартана медоксомил увеличивает частоту хромосомных разрывов в культуре клеток in vitro. Однако подобные эффекты были воспроизведены в нескольких исследованиях in vivo, где олмесартана медоксомил применяли в очень высоких пероральных дозах, вплоть до 2000 мг/кг. В целом данные всестороннего исследования на генотоксичность говорят о том, что генотоксическое действие олмесартана при клиническом применении маловероятно. В рамках 2-летнего исследования на крысах или 6-месячного исследования канцерогенности на трансгенных мышах не было выявлено канцерогенных свойств олмесартана медоксомила. В исследованиях токсичности в отношении репродуктивных органов у крыс олмесартана медоксомил не влиял на фертильность и не оказывал тератогенного действия. Как и в случае применения других антагонистов рецепторов ангиотензина II, после экспозиции олмесартана медоксомила выживание потомства было снижено, а у самок, получавших препарат на поздних сроках беременности и во время лактации, отмечалась дилатация почечных лоханок. Как и другие гипотензивные препараты, олмесартана медоксомил был более токсичен для беременных кроликов, чем для беременных крыс, однако при этом не оказывал фетотоксического действия. Амлодипин (действующее вещество Аттенто®) Репродуктивная токсичность Исследования репродуктивной функции на крысах и мышах выявили задержку наступления родов, увеличение времени родовых схваток и снижение выживаемости потомства при приеме доз, примерно в 50 раз больших, чем максимальная рекомендуемая доза для человека, основанная на расчете на 1 кг массы тела (мг/кг). Нарушение фертильности Влияния на фертильность у крыс, получавших амлодипин (самцы в течение 64 дней, самки за 14 дней до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сутки (в 8 раз* превышает максимальную рекомендуемую дозу для человека, составляющую 10 мг в пересчете на мг/м2), выявлено не было. В ходе другого исследования, в котором самцы крыс получали амлодипина бесилат в течение 30 дней в дозах, сравнимых с дозой для человека в пересчете на мг/м2, было отмечено снижение концентраций фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в плазме, а также снижение плотности спермы, уменьшение количества зрелых сперматид и клеток Сертоли. Канцерогенез, мутагенез Испытания на крысах и мышах, получавших амлодипин с пищей в течение двух лет в концентрациях, рассчитанных для воспроизведения доз 0,5, 1,25 и 2,5 мг/кг/сутки, не выявили признаков канцерогенности. Наибольшая доза (для мышей эквивалентна максимальной рекомендуемой дозе 10 мг в пересчете на мг/м2, а для крыс – вдвое выше максимальной рекомендуемой дозы) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не для крыс. Исследования мутагенности не выявили связанных с препаратом эффектов на уровне генов или хромосом. *При массе тела пациента 50 кг. Клинические характеристики.

Лечение эссенциальной гипертензии. Аттенто® показан взрослым пациентам, у которых монотерапия олмесартана медоксомилом или амлодипином не обеспечивает необходимого контроля артериального давления (см. разделы «Способ применения и дозы», «Фармакодинамика»).

· Повышенная чувствительность к действующим веществам, производным дигидропиридина или к любому из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»). · Беременность и планирование беременности (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). · Тяжелая печеночная недостаточность и обструкция желчных путей (см. раздел «Фармакокинетика»). · Совместное применение Аттенто® и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»). · Из-за наличия в составе амлодипина лекарственный препарат Аттенто® также противопоказан пациентам, у которых: – тяжелая артериальная гипотензия; – шок (включая кардиогенный шок); – нарушение оттока крови из левого желудочка (например, при стенозе аорты тяжелой степени); – гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Потенциальные взаимодействия, вызванные сочетанием с лекарственным средством Аттенто® Следует соблюдать осторожность при одновременном применении Другие гипотензивные средства Гипотензивный эффект Аттенто® может быть усилен при одновременном применении других гипотензивных лекарственных средств (например, альфа-блокаторов, диуретиков). Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом Аттенто® олмесартана медоксомилом Совместное применение не рекомендуется Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или алискирен Данные клинических испытаний показывают, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), связанная с совместным применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена, приводит к повышению частоты нежелательных явлений, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в том числе острая почечная недостаточность), по сравнению с применением одного средства, действующего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения», «Фармакодинамика»). Препараты, влияющие на уровень калия Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, калиевыми добавками, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (например, гепарин, ингибиторы АПФ), может привести к увеличению концентрации калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»). При назначении препаратов, влияющих на уровень калия, в сочетании с Аттенто® рекомендуется контроль сывороточной концентрации калия. Препараты лития При совместном применении лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и редко с антагонистами рецепторов ангиотензина II наблюдалось обратимое увеличение сывороточной концентрации лития и токсичности его препаратов. В связи с этим не рекомендуется совместное применение Аттенто® и препаратов лития (см. раздел «Особенности применения»). При необходимости одновременного применения Аттенто® и препаратов лития рекомендуется регулярный контроль уровня лития в сыворотке. Совместное применение требует осторожности Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (> 3 г/сутки) и неселективные НПВС При назначении антагонистов ангиотензина II совместно с НПВС возможно ослабление гипотензивного эффекта. Кроме того, одновременное применение антагонистов ангиотензина II и НПВС может повышать риск ухудшения функции почек и приводить к увеличению сывороточной концентрации калия. Поэтому при такой совместной терапии сначала рекомендуется регулярно оценивать функцию почек, а также следить за надлежащей гидратацией пациента. Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты Совместное применение колесевелама гидрохлорида, связывающего желчные кислоты, уменьшает системное воздействие и пиковую концентрацию олмесартана в плазме, а также снижает период полувыведения. Прием олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида снижал эффект лекарственного взаимодействия. Следует рассмотреть возможность приема олмесартана медоксомила как минимум за 4 часа до приема колесевелама гидрохлорида (см. раздел «Фармакокинетика»). Дополнительная информация Отмечено умеренное снижение биодоступности олмесартана медоксомила после лечения антацидами (гидроксиды магния и алюминия). Олмесартана медоксомил значимо не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина или фармакокинетику дигоксина. Совместное применение олмесартана медоксомила с правастатином не приводит к клинически значимым изменениям фармакокинетики этих препаратов у здоровых добровольцев. Не выявлено клинически значимого ингибирующего действия олмесартана на ферменты 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрома Р450 у человека in vitro, и отмечен минимальный или нулевой индуцирующий эффект в отношении активности цитохрома Р450 у крыс. Таким образом, клинически значимых взаимодействий между олмесартаном и лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется вышеуказанными ферментами группы цитохромов P450, ожидать не следует. Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом препарата Аттенто® амлодипином Влияние других лекарственных средств на действие амлодипина Ингибиторы CYP3A4 При одновременном применении амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, азольными фунгицидами, макролидами типа эритромицина или кларитромицина, верапамилом или дилтиаземом) воздействие амлодипина может значительно усиливаться, что также может привести к повышению риска развития гипотензии. Клинические проявления этих вариаций фармакокинетики у пациентов пожилого возраста могут быть более выраженными. Существует повышенный риск гипотензии. Рекомендуется тщательное обследование пациентов. Поэтому может потребоваться клиническое наблюдение и коррекция дозы. Индукторы CYP3A4 При одновременном применении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме может различаться. Поэтому следует контролировать артериальное давление и регулировать дозу как во время, так и после сопутствующей терапии, особенно в отношении сопутствующей терапии с сильными индукторами CYP3A4 (такими как рифампицин, зверобой продырявленный). Прием амлодипина вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность препарата, что проявляется в усилении его гипотензивного действия. Дантролен (инфузия): в опытах на лабораторных животных после приема верапамила и внутривенного введения дантролена наблюдались фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс с летальным исходом в связи с развитием гиперкалиемии. Ввиду риска развития гиперкалиемии у пациентов, склонных к злокачественной гипертермии, а также на фоне терапии злокачественной гипертермии рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин. Влияние амлодипина на действие других лекарственных средств Гипотензивный эффект амлодипина суммируется с гипотензивным эффектом других препаратов, снижающих артериальное давление. В ходе клинических исследований лекарственных взаимодействий амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина. Симвастатин. Сопутствующее применение многократных доз амлодипина по 10 мг и симвастатина по 80 мг характеризовалось увеличением воздействия симвастатина на 77 % по сравнению с приемом только симвастатина. Доза симвастатина для пациентов, принимающих амлодипин, не должна превышать 20 мг в сутки. Такролимус. Существует риск повышения уровней такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать эффектов токсичности такролимуса при сопутствующем применении амлодипина, требуется регулярный мониторинг уровней такролимуса в крови и, при необходимости, коррекция дозирования. Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина). Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин – слабый ингибитор CYP3A. При одновременном применении ингибиторов mTOR амлодипин может повышать воздействие ингибиторов mTOR. Циклоспорин. Во время проспективного клинического исследования с участием пациентов с трансплантацией почки наблюдалось увеличение минимального уровня циклоспорина в среднем на 40 % при одновременном применении его с амлодипином. Сопутствующее применение Аттенто® с циклоспорином может усилить воздействие циклоспорина. При сопутствующем применении с амлодипином следует рассмотреть необходимость контроля минимального уровня циклоспорина в крови, а при необходимости – снизить дозу циклоспорина.

Пациенты с гиповолемией или нехваткой натрия У пациентов с гиповолемией и/или гипонатриемией, возникших в результате интенсивной терапии диуретиками, ограничения потребления соли с пищей, диареи или рвоты, может возникнуть симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Рекомендуется устранить эти состояния до начала лечения препаратом Аттенто® или установить тщательное наблюдение за состоянием пациента в начале лечения. Другие состояния, сопровождающиеся стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Пациенты, у которых сосудистый тонус и функция почек во многом зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или с болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), могут реагировать на другие препараты, влияющие на эту систему (такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II), острой гипотензией, азотемией, олигурией или редко – острой почечной недостаточностью. Реноваскулярная гипертензия Применение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, у больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки связано с повышенным риском тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. Нарушение функции почек и трансплантация почки При применении препарата Аттенто® пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический контроль концентрации калия и креатинина в сыворотке. Применение Аттенто® не рекомендуется при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина < 20 мл/мин). Опыт применения препарата Аттенто® пациентам, недавно перенесшим трансплантацию почки, или пациентам с терминальной почечной недостаточностью (например, клиренс креатинина < 12 мл/мин) отсутствует (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»). Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Есть свидетельства, что совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому двойная блокада РААС на фоне совместного применения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если терапия с двойной блокадой абсолютно необходима, то она должна проводиться только под наблюдением специалиста, а также на фоне тщательного наблюдения за функцией почек, уровнем электролитов и артериальным давлением. Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией. Нарушение функции печени У пациентов с нарушением функции печени увеличивается экспозиция амлодипина и олмесартана медоксомила (см. раздел «Фармакокинетика»). Аттенто® следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени легкой или умеренной степени. Для пациентов с умеренным нарушением функции печени доза олмесартана медоксомила не должна превышать 20 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»). Пациентам с нарушением функции печени прием амлодипина следует начинать с наименьшей дозы и соблюдать осторожность как при начале лечения, так и при повышении дозы. Аттенто® противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции печени (см. раздел «Противопоказания»). Гиперкалиемия Как и при применении других антагонистов ангиотензина II и ингибиторов АПФ, при лечении препаратом Аттенто® может возникнуть гиперкалиемия, особенно при нарушении функции почек и/или сердечной недостаточности (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам из этой группы риска рекомендуется частый контроль уровня сывороточного калия. Препарат с осторожностью назначают в сочетании с калиевыми добавками, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (гепарин и др.); при этом рекомендуется регулярный контроль уровня калия в крови. Препараты лития Как и при применении других антагонистов ангиотензина II, одновременное применение Аттенто® и препаратов лития не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Стеноз устья аорты или митрального клапана; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия В связи с наличием в составе препарата Аттенто® амлодипина, как и в отношении других сосудорасширяющих средств, рекомендуется соблюдать особую осторожность при назначении пациентам со стенозом устья аорты или митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Первичный альдостеронизм Пациенты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на гипотензивные препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому применение Аттенто® таким пациентам не рекомендуется. Сердечная недостаточность В связи с подавлением ангиотензин-альдостероновой системы возможно нарушение функции почек у предрасположенных к этому пациентов. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых возможна зависимость почечной функции от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией и (редко) острой почечной недостаточностью и/или смертью. Пациентам с сердечной недостаточностью терапию следует проводить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) количество сообщений о развитии отека легких в группе амлодипина было большим по сравнению с группой плацебо (см. раздел «Фармакодинамика»). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью применять пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать риск возникновения сердечно-сосудистых событий в будущем и смертность. Спру-подобная энтеропатия В очень редких случаях сообщали о тяжелой хронической диарее со значительной потерей массы тела, развившейся через несколько месяцев или лет после начала лечения у пациентов, принимавших олмесартан; причиной ее возникновения, вероятно, является местная отсроченная реакция гиперчувствительности. Результаты биопсии слизистой оболочки кишечника у таких пациентов часто демонстрировали атрофию кишечных ворсинок. Если такие симптомы возникают у пациента во время лечения олмесартаном и при отсутствии других явных причин, следует немедленно отменить применение олмесартана и не начинать его прием снова. Если диарея не проходит в течение недели после отмены препарата, следует рассмотреть необходимость консультации у соответствующего специалиста (например, гастроэнтеролога). Ангионевротический отек кишечника. Сообщалось о случаях ангионевротического отека кишечника у пациентов, принимавших блокаторы рецепторов ангиотензина II, [включая олмесартан] (см. раздел «Побочные реакции»). У этих пациентов наблюдались боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Симптомы проходили после отмены блокаторов рецепторов ангиотензина II. При диагностировании ангионевротического отека кишечника применение олмесартана следует прекратить и начать соответствующее наблюдение до полного исчезновения симптомов. Этнические различия Как и в отношении других антагонистов рецепторов ангиотензина II, гипотензивный эффект Аттенто® у представителей негроидной расы может быть несколько меньшим, чем у других пациентов, возможно, вследствие большей распространенности низкого уровня ренина в этой популяции. Пациенты пожилого возраста При лечении пациентов пожилого возраста повышать дозу препарата следует с осторожностью (см. раздел «Фармакокинетика»). Беременность Антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует начинать применять во время беременности. Пациенткам, планирующим беременность, следует заменить антигипертензивную терапию на альтернативную, которая имеет доказанный профиль безопасности для применения беременным. Если установлена беременность, лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости назначить альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»). Прочее Как и при применении любых гипотензивных средств, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической болезнью сердца или с нарушением мозгового кровообращения может привести к инфаркту миокарда или инсульту. Данное лекарственное средство содержит менее чем 1 ммоль натрия (23 мг) в 1 таблетке, покрытой пленочной оболочкой, а потому считается практически свободным от натрия.

Беременность (см. раздел «Противопоказания») Данные о применении препарата Аттенто® беременным женщинам отсутствуют. Исследования токсичности Аттенто® в отношении репродуктивных органов на животных не проводились. Олмесартана медоксомил (действующее вещество Аттенто®) Применение антагонистов ангиотензина II противопоказано беременным и женщинам, планирующим беременность (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Эпидемиологические данные о риске тератогенного действия ингибиторов АПФ в первом триместре беременности не позволяют сделать конкретные выводы, однако риск подобных эффектов полностью исключить нельзя. Можно предположить, что существует аналогичный риск в отношении антагонистов рецепторов ангиотензина II, поскольку контролируемые эпидемиологические исследования этих препаратов не проводились. Пациенткам, планирующим беременность, рекомендуется перейти на другие гипотензивные препараты, безопасность которых при беременности доказана, если только в применении антагонистов рецепторов ангиотензина II нет неотложной необходимости. При выявлении беременности следует немедленно отменить антагонисты рецепторов ангиотензина II и при необходимости назначить альтернативное лечение. Во втором и третьем триместрах антагонисты рецепторов ангиотензина II оказывают токсическое действие на плод (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка осификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»). В случае приема антагонистов рецепторов ангиотензина II во втором или третьем триместре необходим контроль функции почек и процесса осификации костей черепа у плода с помощью УЗИ. За состоянием новорожденных, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует наблюдать на предмет возможной артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Амлодипин (действующее вещество Аттенто®) Данные, полученные в ходе наблюдения за ограниченным количеством беременных женщин, не показали, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное влияние на здоровье плода. Однако при этом существует риск удлинения продолжительности родов. С учетом вышесказанного Аттенто® противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Кормление грудью Олмесартан проникает в молоко лактирующих крыс. Однако неизвестно, проникает ли олмесартан в грудное молоко у женщин. Амлодипин экскретируется в грудное молоко человека. Долю материнской дозы, полученной младенцем, оценивали по межквартильному диапазону 3 – 7 % с максимумом 15 %. Влияние амлодипина на младенца неизвестно. Во время кормления грудью применение Аттенто® не рекомендуется, и предпочтение отдается альтернативным терапиям с лучшим доказанным профилем безопасности в период кормления грудью, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных младенцев. Фертильность Сообщалось о случаях, когда у некоторых пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, возникали обратимые биохимические изменения в головке сперматозоида. Клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. В исследовании на крысах было выявлено нежелательное действие на фертильность самцов (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»).

Аттенто® может незначительно или умеренно влиять на способность управлять транспортными средствами и обслуживать другие механизмы. Иногда у пациентов, принимающих гипотензивные средства, могут возникать головные боли, головокружение, тошнота и повышенная утомляемость, вследствие чего может снижаться реакция. Следует соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Взрослые Рекомендуемая доза препарата Аттенто® – 1 таблетка в сутки. Аттенто® 20/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартана медоксомилом в дозе 20 мг или амлодипином в дозе 5 мг. Аттенто® 40/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на терапию препаратом Аттенто® 20/5. Аттенто® 40/10 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на терапию препаратом Аттенто® 40/5. До назначения комбинированного препарата с фиксированными дозами активных компонентов рекомендуется поэтапный подбор доз этих компонентов как монопрепаратов. При необходимости возможна прямая замена монопрепаратов на комбинированный препарат. Для удобства пациенты, получающие олмесартана медоксомил и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут быть переведены на таблетки Аттенто®, содержащие эти компоненты в аналогичных дозах. Препарат Аттенто® можно принимать независимо от приема пищи. Пациенты пожилого возраста (в возрасте 65 лет и старше) Как правило, для пациентов пожилого возраста не требуется изменение рекомендуемой дозы препарата, однако повышать дозу препарата следует с осторожностью (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»). При увеличении дозы олмесартана медоксомила до максимальной (40 мг в сутки) у пациента следует тщательно контролировать артериальное давление. Нарушение функции почек Максимальная доза олмесартана медоксомила для пациентов с нарушением функции почек от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина 20 - 60 мл/мин) составляет 20 мг один раз в сутки, поскольку опыт применения более высоких доз этой группе пациентов ограничен. Аттенто® не рекомендуется пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 20 мл/мин) (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»). При применении препарата пациентам с нарушением функции почек умеренной степени рекомендуется контролировать концентрацию калия и креатинина. Нарушение функции печени Аттенто® с осторожностью назначают пациентам с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени (см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»). При умеренном нарушении функции печени олмесартана медоксомил назначают в начальной дозе 10 мг один раз в сутки. Максимальная доза для таких пациентов не должна превышать 20 мг один раз в сутки. В случае сопутствующей терапии диуретиками и/или другими гипотензивными препаратами пациентам с нарушением функции печени рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем артериального давления и функцией почек. Опыт применения олмесартана медоксомила пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени отсутствует. Как и при применении других антагонистов кальция, у пациентов с дисфункцией печени удлиняется время полувыведения амлодипина; рекомендации по дозированию не установлены. Поэтому таким пациентам препарат Аттенто® следует назначать с осторожностью. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не изучена. Прием амлодипина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени следует начинать с наименьшей дозы и медленно ее повышать. Аттенто® противопоказан пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени (см. раздел «Противопоказания»). Способ применения Таблетки глотать целиком, запивая достаточным количеством жидкости (например, стаканом воды). Таблетки не следует разжевывать. Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время.

Безопасность и эффективность применения Аттенто® детям и подросткам (в возрасте до 18 лет) не изучались. Данные отсутствуют.

Симптомы Случаев передозировки препарата Аттенто® не зарегистрировано. Наиболее вероятными эффектами передозировки олмесартана медоксомила являются гипотензия и тахикардия; также возможна брадикардия в случае парасимпатической стимуляции (блуждающего нерва). Передозировка амлодипина может привести к чрезмерному расширению периферических сосудов, что сопровождается выраженным снижением артериального давления и, возможно, рефлекторной тахикардией. Есть сообщения о длительной тяжелой генерализованной гипотензии, вплоть до шока с летальным исходом. Редко сообщалось о некардиогенном отеке легких как следствии передозировки амлодипином, который может проявляться с отсроченным началом (через 24–48 часов после приема) и требовать искусственной вентиляции легких. Ранние реанимационные мероприятия (включая перегрузку жидкостью) для поддержания перфузии и сердечного выброса могут быть провоцирующими факторами. Лечение Если препарат был принят недавно, показано промывание желудка. У здоровых добровольцев назначение активированного угля немедленно или в течение 2 часов после приема амлодипина внутрь существенно снижает всасывание этого вещества. При возникновении клинически значимой гипотензии вследствие передозировки Аттенто® необходима активная поддержка сердечно-сосудистой системы, включая тщательный мониторинг функции сердца и легких, приподнятое положение нижних конечностей, контроль объема циркулирующей крови и диуреза. Для восстановления сосудистого тонуса и артериального давления может быть полезным применение сосудосуживающих средств при отсутствии противопоказаний. Для устранения блокады кальциевых каналов рекомендуется кальция глюконат внутривенно. Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками крови, его выведение с помощью диализа маловероятно. Информация о возможности выведения олмесартана с помощью диализа отсутствует.

Аттенто® Наиболее частыми побочными реакциями, возникавшими при применении препарата Аттенто®, были периферические отеки (11,3 %), головная боль (5,3 %) и головокружение (4,5 %). Побочные реакции, наблюдавшиеся при применении Аттенто® во время клинических исследований и в ходе послерегистрационных исследований безопасности, а также побочные реакции, о которых поступали спонтанные сообщения, представлены в приведенной ниже таблице. Кроме этого, в таблице приведены побочные реакции, наблюдавшиеся при применении каждого из действующих компонентов препарата отдельно (олмесартана медоксомила и амлодипина) с учетом их установленного профиля безопасности. Для классификации частоты возникновения побочных реакций использовалась следующая терминология: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); не установлено (частоту установить невозможно по имеющимся данным). Органы или системы органов (по MedDRA) Побочные реакции Частота Комбинация олмесартана и амлодипина Олмесартан Амлодипин Со стороны крови и лимфатической системы Лейкопения Очень редко Тромбоцитопения Нечасто Очень редко Со стороны иммунной системы Аллергические реакции/реакции гиперчувствительности Редко Очень редко Анафилактическая реакция Нечасто Нарушения обмена веществ и питания Гипергликемия Очень редко Гиперкалиемия Нечасто Редко Гипертриглицеридемия Часто Гиперурикемия Часто Со стороны психики Спутанность сознания Редко Депрессия Нечасто Бессонница Нечасто Раздражительность Нечасто Снижение либидо Нечасто Изменение настроения, в том числе состояние тревожности Нечасто Со стороны нервной системы Головокружение Часто Часто Часто Дисгевзия Нечасто Головная боль Часто Часто Часто (особенно в начале лечения) Гипертонус Очень редко Гипостезия Нечасто Нечасто Сонливость Нечасто Парестезия Нечасто Нечасто Периферическая нейропатия Очень редко Постуральное головокружение Нечасто Нарушение сна Нечасто Сонливость Часто Синкопе Редко Нечасто Тремор Нечасто Экстрапирамидные расстройства Не известно Со стороны органов зрения Нарушение зрения (в том числе диплопия) Часто Со стороны органов слуха и равновесия Шум в ушах Нечасто Головокружение Нечасто Нечасто Со стороны сердца Стенокардия Нечасто Нечасто (в том числе ее обострение) Аритмии (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия) Нечасто Инфаркт миокарда Очень редко Сердцебиение Нечасто Часто Тахикардия Нечасто Со стороны сосудов Артериальная гипотензия Нечасто Редко Нечасто Ортостатическая гипотензия Нечасто Приливы Редко Часто Васкулит Очень редко Со стороны органов дыхания Бронхит Часто Кашель Нечасто Часто Нечасто Диспноэ Нечасто Часто Фарингит Часто Ринит Часто Нечасто Со стороны пищеварительной системы Абдоминальная боль Часто Часто Нарушение функции кишечника (в том числе запор и диарея) Часто Запор Нечасто Диарея Нечасто Часто Сухость во рту Нечасто Нечасто Диспепсия Нечасто Часто Часто Гастрит Очень редко Гастроэнтерит Часто Гиперплазия десен Очень редко Тошнота Нечасто Часто Часто Панкреатит Очень редко Боль в верхней части живота Нечасто Рвота Нечасто Нечасто Нечасто Ангионевротический отек кишечника Редко Спру-подобная энтеропатия (см. раздел «Особенности применения») Очень редко Со стороны печени и желчевыводящих путей Повышение уровня ферментов печени Часто Очень редко (в большинстве на фоне холестаза) Гепатит Очень редко Желтуха Очень редко Аутоиммунный гепатит* Не известно Со стороны кожи и её придатков Алопеция Нечасто Ангионевротический отек Редко Очень редко Аллергический дерматит Нечасто Полиморфная эритема Очень редко Экзантема Нечасто Нечасто Эксфолиативный дерматит Очень редко Повышенное потоотделение Нечасто Фотосенсибилизация Очень редко Зуд Нечасто Нечасто Геморрагические высыпания Нечасто Отек Квинке Очень редко Высыпания Нечасто Нечасто Нечасто Изменение цвета кожи Нечасто Синдром Стивенса – Джонсона Очень редко Токсический эпидермальный некролиз Не известно Крапивница Редко Нечасто Нечасто Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани Отек голеней Часто Артралгии Нечасто Артрит Часто Боль в спине Нечасто Часто Нечасто Мышечный спазм Нечасто Редко Часто Миалгия Нечасто Нечасто Боль в конечностях Нечасто Боль в костях Часто Со стороны почек и мочевыводящих путей Острая почечная недостаточность Редко Гематурия Часто Увеличение частоты мочеиспускания Нечасто Нарушение мочеиспускания Нечасто Никтурия Нечасто Поллакиурия Нечасто Почечная недостаточность Редко Инфекции мочевыводящих путей Часто Со стороны половой системы и молочных желез Эректильная дисфункция/импотенция Нечасто Нечасто Гинекомастия Нечасто Нарушения общего характера Астения Нечасто Нечасто Часто Боль в груди Часто Нечасто Отек лица Редко Нечасто Утомляемость Часто Часто Часто Гриппоподобные состояния Часто Сонливость Редко Недомогание Нечасто Нечасто Отек Часто Очень часто Боль Часто Нечасто Периферический отек Часто Часто Отек мягких тканей Часто Результаты дополнительных исследований Повышение уровня креатинина в крови Нечасто Редко Повышение уровня креатининфосфокиназы в крови Часто Снижение уровня калия в крови Нечасто Повышение уровня мочевины в крови Часто Повышение уровня мочевой кислоты в крови Нечасто Повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в крови Нечасто Снижение массы тела Нечасто Увеличение массы тела Нечасто * В пострегистрационный период сообщали о случаях возникновения аутоиммунного гепатита с латентным периодом от нескольких месяцев до лет, которые были обратимы после отмены применения олмесартана. Сообщалось о нескольких случаях рабдомиолиза, который по времени развития был связан с приемом блокаторов рецепторов ангиотензина II. У пациентов, принимавших амлодипин, сообщалось о нескольких случаях развития экстрапирамидного синдрома. Сообщения о возможных нежелательных реакциях Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях предполагаемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

5 лет.

Специальные условия хранения не требуются.

По 14 таблеток в блистере; по 1 или по 2 блистера в картонной коробке.

По рецепту. Производители. Даичи Санкё Ю роп ГмбХ. БЕРЛИН-ХЕМИ АГ. Лабораториос Менарини С.А. Местонахождение производителей и адреса мест осуществления их деятельности. Луитпольдштрассе 1, 85276 Пфаффенхофен, Германия. Глиникер Вег 125, 12489 Берлин, Германия. Альфонс XII, 587, Бадалона, Барселона, 08918, Испания. Заявитель. Менарини Интернешнл Оперейшнс Люксембург С.А. Местонахождение заявителя. 1, Авеню де ла Гар, Л-1611 Люксембург, Люксембург. По лицензии фирмы Даичи Санкё Юроп ГмбХ.