Амбіт 30 мг/мл, раствор для инъекций

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства АМБИТ ® (AMBIT)

действующее вещество: кеторолак ; 1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг ; вспомогательные вещества: этанол 96 %, натрия хлорид, кислота хлористоводородная разведенная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или бледно-желтая жидкость.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01A В15.

Кеторолака трометамол является сильным нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), проявляющим анальгетическую активность. Он не является опиоидом и не имеет известных эффектов на опиоидные рецепторы. Механизм его действия заключается в ингибировании системы фермента циклооксигеназы, таким образом подавляя синтез простагландинов. При применении обезболивающей дозы демонстрирует минимальное противовоспалительное действие.

Внутримышечное применение. После внутримышечного введения кеторолака трометамол быстро и полностью абсорбируется, средняя пиковая концентрация в плазме крови составляет 2,2 мкг/мл, достигается в среднем через 50 минут после однократной дозы 30 мг. Влияние возраста, функции почек и печени на конечный период полувыведения в плазме крови и средний общий клиренс приведено в таблице ниже (оценивается после однократной дозы кеторолака 30 мг внутримышечно). Категория пациентов Общий клиренс (л/ч/кг) среднее значение (диапазон) Конечный период полувыведения (часы) среднее значение (диапазон) Обычные пациенты (n = 54) 0,023 (0,010–0,046) 5,3 (3,5–9,2) Пациенты с нарушением функции печени (n = 7) 0,029 (0,013–0,066) 5,4 (2,2–6,9) Пациенты с почечной недостаточностью (n=25) (креатинин сыворотки крови 160–430 мкмоль/л) 0,016 (0,005–0,043) 10,3 (5,9–19,2) Пациенты на диализе (n = 9) 0,016 (0,003–0,036) 13,6 (8,0–39,1) Здоровые пациенты пожилого возраста (n = 13) (средний возраст 72) 0,019 (0,013–0,034) 7,0 (4,7–8,6) Внутривенное применение. После внутривенного введения однократной дозы 10 мг кеторолака трометамола средняя пиковая концентрация в плазме крови достигала 2,4 мкг/мл в среднем через 5,4 минуты после введения дозы, при конечном периоде полувыведения в плазме крови 5,1 часа, средний объем распределения составлял 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс – 0,35 мл/мин/кг. Фармакокинетика кеторолака у людей после однократного или многократных введений является линейной. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются после введения дозы каждые 6 часов в течение одного дня. При постоянном применении клиренс не меняется. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов – почечный: 91,4 % (в среднем) введенной дозы определяется в моче и 6,1 % (в среднем) выводится с калом. Более 99 % кеторолака связывается с белками плазмы крови в широком диапазоне концентраций. Клинические характеристики.

Купирование умеренной и сильной послеоперационной острой боли в течение непродолжительного времени. Лечение следует начинать только в больницах. Максимальная продолжительность лечения – 2 дня.

Кеторолак противопоказан: - пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, к любому из вспомогательных веществ или к другим НПВС, а также пациентам с аллергическими реакциями на аспирин или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). Такие реакции включали астму, ринит, ангионевротический отек или крапивницу; - пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе; - детям младше 16 лет; - пациентам с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением, язвенной болезнью или перфорацией; - как и другие НПВС, пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью; - пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости или дегидратации; - в период беременности, во время родовых схваток и родов, в период кормления грудью; - в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией из-за подавления агрегации тромбоцитов и во время операции из-за повышенного риска кровотечения; - из-за подавления функции тромбоцитов пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечений, таких как геморрагические диатезы, включая нарушения коагуляции; - пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов); - при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2); - для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения из-за содержания алкоголя; - в комбинации с оксипентифиллином; - одновременное лечение с пробенецидом или солями лития; - пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %), и его связывание не зависит от концентрации. Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с кеторолаком Кеторолак не следует применять с другими препаратами ацетилсалициловой кислоты или с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку в таком случае может повыситься риск индукции серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия после приема аспирина, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после отмены кеторолака. Не рекомендуется кеторолак в сочетании с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов может вызывать усиление антикоагулянтного эффекта. Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное использование кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения. По имеющимся данным, при применении некоторых ингибиторов синтеза простагландинов наблюдается подавление почечного клиренса лития, что приводит к увеличению концентрации лития в плазме крови. Во время терапии кеторолаком были зарегистрированы случаи повышенных концентраций лития в плазме крови. Сопутствующее применение кеторолака и пробенецида приводило к повышению плазменных уровней и Т½ кеторолака. Поэтому одновременное применение кеторолака и пробенецида противопоказано. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку может снижаться эффективность мифепристона. При одновременном введении кеторолака и оксипентифиллина существует повышенная склонность к кровотечению. Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует принимать с осторожностью. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью назначать одновременно с кортикостероидами из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При одновременном применении НПВС с антитромбоцитарными средствами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. Сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность. Кеторолак трометамол не изменяет связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, демонстрируя потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывание кеторолака с белками плазмы крови. У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности необходимо особое внимание. Одновременное применение с мочегонными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС. Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска нефротоксического действия. Существует также риск развития нефротоксичности, если НПВС применять совместно с такролимусом. НПВС могут ослаблять эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. При применении ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС риск острой почечной недостаточности, как правило, обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов пожилого возраста). Поэтому такие комбинации следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Необходимо провести соответствующее титрование и уделить внимание мониторингу функции почек перед началом одновременного применения таких препаратов с периодическим контролем в дальнейшем. НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними. При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетиков. Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС могут повышать риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог. Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и получающих одновременно зидовудин и ибупрофен. В исследованиях на животных или человеке не было доказательств того, что кеторолак трометамол индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак может изменить фармакокинетику других препаратов в результате механизмов индукции или подавления фермента.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с некоторыми другими НПВС, особенно при использовании не по зарегистрированным показаниям и/или в течение длительного времени. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения. Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Нежелательные эффекты можно свести к минимуму при использовании наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Язвы, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или отсутствии предупреждающих симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В нерандомизированном постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из ЖКТ наблюдались у пациентов младше 65 лет, получавших среднюю суточную дозу более 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоид. У пациентов пожилого возраста наблюдается повышенная частота побочных реакций на фоне применения НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, в некоторых случаях с летальным исходом. Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при приеме более высоких доз НПВС, в том числе внутривенно кеторолака. Риск увеличивается также у пациентов, которые ранее имели язву, особенно с осложнениями: кровотечением или перфорацией, а также у людей пожилого возраста. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Таким пациентам следует начинать лечение по возможности с наименьшей дозы. В таких случаях, а также при приеме аспирина в малых дозах или других лекарственных средств с повышенным риском нежелательных побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта можно рассматривать дополнительное применение гастропротекторов, например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы. Возрастной риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации является общим для всех НПВС. По сравнению с молодыми людьми пациенты пожилого возраста имеют увеличенный период полувыведения в плазме крови и сниженный плазменный клиренс кеторолака. Рекомендуется более длительный интервал дозирования. НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться. Пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно в пожилом возрасте, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях из ЖКТ), в том числе на начальных этапах лечения. Если у пациента, получающего лечение внутривенно кеторолаком, обнаружилось желудочно-кишечное кровотечение или язвы, лечение необходимо прекратить. Особой осторожности следует придерживаться пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, способные повысить риск появления язвы или кровотечения: например, при применении внутрь кортикостероидов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антитромботических средств (например, аспирина). Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано. Как и в случае с другими НПВС, частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений могут повышаться с увеличением дозы и продолжительности лечения внутривенно кеторолаком. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, получающих среднюю суточную дозу внутривенно кеторолака более 60 мг/сутки. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений во время терапии кеторолаком. НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском расхождения желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте. Влияние на гемостаз Пациенты с нарушениями свертывания крови не должны получать лечение кеторолаком. При сопутствующем применении кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводилось, поэтому такой режим также может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или которым требуется введение низких доз гепарина, не должны получать кеторолак. За состоянием пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака следует пристально наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1 %. Кеторолак подавляет агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечение его время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2–11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема аспирина, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после отмены кеторолака. В пострегистрационный период получены сообщения о кровотечениях из послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака внутривенно или внутримышечно во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполная остановка кровотечения. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например, при косметических или амбулаторно проводимых операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует учитывать его сходство с другими НПВС, ингибирующими циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста. Кожные реакции При применении НПВС очень редко сообщали о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса–Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Наибольший риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Амбит ® следует отменить при первых проявлениях высыпаний на коже, повреждений слизистой оболочки или других признаков гиперчувствительности. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное заболевание соединительной ткани У пациентов с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита. Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках Следует проявлять осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС. Задержка жидкости, гипертензия и отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших НПВС, в том числе кеторолак, поэтому кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности, гипертонией или аналогичными заболеваниями. Влияние на сердечно-сосудистую систему и кровообращение головного мозга Необходимо пристально наблюдать за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках на фоне терапии НПВС. По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании кеторолака. Кеторолак назначать пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков такого лечения. Так же следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курящим). Пациенты с нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени Необходимо с осторожностью назначать пациентам с патологиями, которые могут привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может дозозависимо стать причиной снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. Риск такой реакции наибольший у пациентов с нарушением водного баланса вследствие потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у людей пожилого возраста и пациентов, принимающих диуретики. В этой группе необходимо контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВС состояние пациента возвращается к такому, каким оно было до начала лечения. Нарушенное восполнение утраченной жидкости/крови во время операции, вызывающее гиповолемию, может стать причиной почечной дисфункции, которая, в свою очередь, может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака примерно в два раза меньше нормы, а конечный период полувыведения увеличен примерно в 3 раза. Влияние на почки Как и другие НПВС, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Следует соблюдать осторожность, поскольку при применении кеторолака и других НПВС наблюдалась нефротоксичность у пациентов с патологиями, которые могли привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль при поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение кеторолака или других НПВС может дозозависимо стать причиной снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. В группу риска входят пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени, пациенты, применяющие диуретики, и пациенты пожилого возраста. Обычно после прекращения лечения кеторолаком или другими НПВС состояние пациента возвращается к тому, каким оно было до начала лечения. Также, как и с другими препаратами-ингибиторами синтеза простагландина, на фоне применения кеторолака трометамола сообщали о повышении сывороточной мочевины, креатинина и калия, которые могут возникнуть после применения однократной дозы препарата. Применение пациентам с нарушением функции почек: поскольку кеторолака трометамол и его метаболиты выводятся в основном почками, кеторолак нельзя вводить пациентам с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке крови >160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек. Применение пациентам с заболеваниями печени: у пациентов с нарушенной функцией печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и конечный период полувыведения клинически значимо не меняются. Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение АЛТ или АСТ (более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить. Анафилактические (анафилактоидные) реакции Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, высыпание, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут возникнуть как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Данные реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции, как анафилаксия, могут иметь летальный исход. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе, пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя. Меры безопасности, связанные с фертильностью Как и при применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов, применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака. Задержка жидкости и отек Задержка жидкости, гипертензия и отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших кеторолак, поэтому кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности, гипертонией или аналогичными заболеваниями. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата с препаратами, подавляющими синтез простагландинов, поскольку они уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность. Злоупотребление и зависимость от лекарств Кеторолак не вызывает зависимость. Никаких симптомов, связанных с отменой препарата, после внезапного прекращения применения внутривенно кеторолака не наблюдалось. Данное средство содержит 10 об. % этанола (алкоголя), то есть 100 мг/мл, что эквивалентно 3 мл пива, 1,25 мл вина в дозе. Вреден для пациентов, страдающих алкоголизмом. Следует соблюдать осторожность при применении беременным и женщинам, кормящим грудью, детям и пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией. 1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.

В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока) кеторолак противопоказан в период беременности, родовых схваток или родов. Безопасность применения кеторолака беременным женщинам не подтверждена. В исследованиях на крысах и кроликах в токсичных для матери дозах препарата тератогенное действие не выявлено. У крыс отмечено удлинение срока гестации и/или задержка родов. Врожденные аномалии регистрировались на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низка и не наблюдается какой-либо заметной тенденции. Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых пороков развития возрастает с менее чем 1 % до примерно 1,5 %. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к до- и послеимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщалось о повышенном количестве врожденных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза. Начиная с 20-й недели беременности, применение кеторолака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и, как правило, обратимо после его прекращения. Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во II триместре, которое в основном проходило после прекращения лечения. Поэтому в I и II триместре беременности кеторолак не следует назначать без неотложной необходимости. Если кеторолак применяют женщины, пытающиеся забеременеть, или в I и II триместре беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения – как можно короче. Дородовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия кеторолака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение лекарственного средства Амбит ® следует прекратить, если выявлены олигогидрамнион или сужение артериального протока. В III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию у плода следующих нарушений: - сердечно-легочной токсичности (преждевременное сужение/закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия); - почечной дисфункции (см. выше); ближе к концу беременности у матери и новорожденного: - возможность увеличения времени кровотечения, поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах; - ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам. Итак, кеторолак противопоказан в III триместре беременности. Кормление грудью Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты проникают к плоду и в молоко у животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому он противопоказан матерям, кормящим грудью.

У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, утомляемость, нарушения зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия после применения кеторолака. Если такие расстройства наблюдаются, пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Кеторолак предназначен для внутримышечной или болюсной внутривенной инъекции. Болюсные внутривенные дозы следует вводить в течение не менее 15 секунд. Кеторолак не следует применять для эпидурального или спинального введения. Время начала обезболивающего эффекта после инъекций схожее и составляет около 30 минут с его максимальной интенсивностью в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность аналгезии составляет 4–6 часов. Подбор и коррекцию дозы следует проводить в соответствии с интенсивностью боли и соответствующей реакцией на введение препарата. Постоянное внутримышечное или внутривенное введение многократных суточных доз кеторолака должно продолжаться не более 2 дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии. Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Взрослые Рекомендуемая начальная доза кеторолака составляет 10 мг с последующим введением по 10–30 мг каждые 4–6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном периоде кеторолак при необходимости можно вводить каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с массой тела менее 50 кг. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2 дней. Пациентам с массой тела менее 50 кг дозу необходимо уменьшить. Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина) для оптимального анальгетического эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее острая. Кеторолак не оказывает негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При использовании в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, меньше обычной. Тем не менее, побочные эффекты опиоидов все еще следует учитывать, особенно при хирургическом вмешательстве. Пациенты пожилого возраста У людей пожилого возраста повышен риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВС считается необходимым, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего времени. Во время терапии НПВС следует регулярно контролировать у пациента появление кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг. Нарушение функции почек Препарат противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сутки внутривенно или внутримышечно).

Безопасность и эффективность применения у детей не установлены. Поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям младше 16 лет.

Симптомы Однократная передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Могут наблюдаться гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома после приема НПВС, хотя такие симптомы возникают редко. Кроме того, возможны головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок, а также редкие случаи диареи или единичные конвульсии. Регистрировались анафилактоидные реакции при приеме терапевтических доз НПВС, которые также могут возникать при передозировке. Лечение Пациенты должны получать симптоматическое лечение и лечение, поддерживающее жизненно важные функции после передозировки НПВС. Специфического антидота не существует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками крови. Если передозировка, способная вызвать токсичность, выявляется в течение первого часа, можно использовать активированный уголь или промывание желудка в качестве терапии взрослых пациентов при угрозе жизни. Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Также следует проводить мониторинг функции печени и почек, пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 4 часов после приема такого количества препарата, которое может вызвать токсичность. При возникновении повторных или продолжительных судорог следует использовать диазепам. Также возможно применение других терапевтических мер в зависимости от клинического состояния пациента.

Постмаркетинговый период Следующие нежелательные эффекты могут возникать у пациентов, получающих внутривенно кеторолак; частота неизвестна, поскольку это были добровольные сообщения из популяции неопределенного размера. Со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдаемые побочные явления имеют желудочно-кишечный характер. Может возникать пептическая язва, язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у людей пожилого возраста. Сообщалось о тошноте, рвоте, диарее, запоре, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, мелене, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальных кровотечениях, панкреатите, сухости во рту, ощущении переполнения желудка, обострении язвенного колита и болезни Крона. Реже наблюдался гастрит. Инфекции. А септический менингит (особенно у пациентов с существующими аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация. Со стороны крови и лимфатической системы. Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдаются пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия. Со стороны иммунной системы. Анафилаксия, анафилактоидные реакции, подобные анафилаксии анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальный исход; реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой или полипами в носу). Нарушения метаболизма и питания. А норексия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Психические расстройства. П атологическое мышление, депрессия, бессонница, беспокойство, нервозность, психотические реакции, необычные сны, галлюцинации, эйфория, нарушение способности к концентрации, сонливость. Наблюдались спутанность сознания и возбуждение. Со стороны нервной системы. Г оловная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, изменение вкусового восприятия. Со стороны органов зрения. Р асстройства зрения, нечеткость зрения, неврит зрительного нерва. Со стороны органов слуха . Ощущение постоянного шума в ушах, потеря слуха, головокружение. Со стороны почек и мочевыделительной системы . Острая почечная недостаточность, повышение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с или без крови в моче, с или без азотемии). Также, как и для других ингибиторов синтеза простагландина, сообщалось о признаках почечной недостаточности, включая, но не ограничиваясь, повышение уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после внутривенного введения однократной дозы препарата. Со стороны сердца . Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность. Со стороны сосудистой системы. Г ипертензия, гипотензия, гематомы, приливы, бледность, кровотечения из послеоперационных ран. По результатам клинических и эпидемиологических исследований применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании кеторолака. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Женское бесплодие. Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения. А стма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдалось носовое кровотечение. Гепатобилиарные нарушения. Г епатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность. Со стороны кожи и подкожных тканей. Э ксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезный дерматит, включая синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко). Кроме того, наблюдались полиморфная эритема и повышенная светочувствительность кожи. Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани. М иалгия, функциональные расстройства. Общие нарушения и осложнения в месте введения препарата. Чрезмерная жажда, астения, отеки, реакции и боль в месте инъекции, лихорадка, боль в груди. Также отмечались недомогание, повышенная утомляемость и увеличение массы тела. Лабораторные исследования . П ролонгированное время кровотечения, повышенный уровень мочевины в сыворотке крови, повышенный уровень креатинина, нарушения функциональных печеночных проб. Сообщения о предполагаемых побочных реакциях Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях предполагаемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

2 лет. Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке.

Хранить в оригинальной упаковке. Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте. Несовместимость. Амбит ® не следует смешивать в одном шприце со следующими лекарственными средствами: морфина сульфат, петидина гидрохлорид, прометазина гидрохлорид, гидроксизина гидрохлорид, поскольку кеторолак выпадет в осадок. Амбит ® совместим с физиологическим раствором, раствором декстрозы 5 %, раствором Рингера, раствором Рингера лактата, раствором Плазмалита. Совместимость кеторолака с другими лекарственными средствами неизвестна.

По 1 мл в ампуле. По 10 ампул в блистере; по 1 блистера в пачке. По 5 ампул в блистере; по 1 или 2 блистера в пачке.

По рецепту.

АО «Фармак».

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кирилловская, 74.